soporte nutricional en sepsis peritoneal y abdómen

SOPORTE NUTRICIONAL EN SEPSIS PERITONEAL Y ABDOMEN
ABIERTO
Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
MSVC – MSVNPE
Servicio de Cirugía I
Hospital Universitario Ángel Larralde IVSS, Valencia, Venezuela
La sepsis es la causa principal del síndrome de disfunción orgánica múltiple, el
cual a su vez, es la causa principal de muerte en pacientes críticamente
enfermos. El soporte nutricional y metabólico conjuntamente con el uso de
antibióticos, debridamiento de los tejidos desvitalizados, drenaje de abscesos, y
la restauración del transporte de oxígeno constituyen la base del tratamiento del
paciente séptico críticamente enfermo para prevenir el síndrome de falla
multiorgánica.
Respuesta metabólica a la enfermedad
La respuesta metabólica al estrés por sepsis se identifica por un patrón de
aberraciones fisiológicas que se mencionan a continuación: Fiebre, taquicardia y
taquipnea, aumento del gasto energético, elevación de los niveles sanguíneos
de glucosa e insulina, aumento en la producción endógena de glucosa,
resistencia periférica a los efectos de la insulina, particularmente a nivel
muscular, movilización y oxidación de grasas, catabolismo del músculo
esquelético, liberación de aminoácidos del músculo esquelético, reconducción
de la síntesis de proteínas a síntesis de proteína de fase aguda, balance
nitrogenado negativo y alteración en el metabolismo de los oligoelementos.
Metabolismo en el estrés hipermetabólico
El metabolismo intermediario en el paciente con sepsis, particularmente con
relación a la utilización prioritaria de substratos y requerimientos de energía, está
altamente influenciado por el estrés hormonal y mediadores inflamatorios
asociados con enfermedad crítica, y la diferencia entre hipermetabolismo o
estrés metabólico y metabolismo en ayuno es esencial para suministrar un
soporte nutricional adecuado.
El metabolismo de los carbohidratos en el paciente séptico se caracteriza por un
aumento en la oxidación de la glucosa, hay un aumento en la neoglucogénesis y
es escasamente suprimida por la infusión de glucosa o insulina. La
hiperglicemia, parece en gran parte debido a un incremento en la producción de
glucosa vía incremento en la gluconeogénesis y en la actividad del ciclo de Cori.
El incremento en la producción de glucosa generalmente es a consecuencia de
un aumento en la disponibilidad de precursores tales como alanina, glicerol,
piruvato y lactato, y al efecto de las hormonas contrarreguladoras de la insulina,
por lo que se recomienda limitar las calorías provenientes de carbohidratos a no
más de 5 mg/kg/min.
El metabolismo proteico durante el estrés se caracteriza por un marcado
incremento en el catabolismo. El resultado es una rápida disminución en la masa
muscular magra y un aumento en la ureagénesis y en la pérdida urinaria de
nitrógeno, esta pérdida de nitrógeno en pacientes sépticos graves o traumados
puede llegar a 30 g/día.
El metabolismo de las grasas en el paciente séptico hipermetabólico se
caracteriza por aumento en la oxidación de ácidos grasos de todas las cadenas
y un rápido desarrollo de un perfil plasmático de ácidos grasos que consiste en
deficiencia de ácidos grasos esenciales.
Evaluación nutricional
La evaluación nutricional es un proceso dinámico, y el monitoreo metabólico es
esencial en determinar la eficacia del cuidado nutricional suministrado. Desde el
punto de vista clínico, se hace difícil decidir cuales parámetros identifican la
desnutrición y cuales tipos de pacientes se benefician de la intervención
nutricional.
La mejor forma de realizar una valoración nutricional en el paciente crítico aún
no ha sido definida debido a cambios importantes de líquidos celulares y la
respuesta al estrés. Debido a esto, la valoración nutricional de estos pacientes
deberá ser hecha con base a la información clínica, principalmente considerando
el diagnóstico que causa el estado hipermetabólico y la respuesta inflamatoria al
estrés.
Soporte Nutricional en el paciente séptico
La meta del soporte nutricional es evitar la desnutrición progresiva con desgaste
de la masa orgánica vital lo que se asocia a disfunción. Otra meta a lograr es la
prevención de deficiencias de nutrientes específicos, y el soporte de la respuesta
de la fase aguda inflamatoria hasta lograr la salud del paciente y la resolución de
la respuesta hipermetabólica.
El soporte nutricional además de mantener el estado nutricional, ayudar a la
respuesta de fase aguda y a mantener los procesos reparativos, puede resultar
en disminución de la morbilidad infecciosa, particularmente cuando este soporte
se administra por vía enteral y de manera precoz, probablemente por el
mantenimiento de la integridad de la función de la barrera intestinal y mejoría de
la función inmune. Este soporte nutricional debe iniciarse tan pronto se logre la
estabilidad hemodinámica, lo que generalmente se logra en las primeras 48-72
horas de la admisión.
El consenso es utilizar 25 a 30 kcal/kg/día de origen no proteico, este es un
estimado de requerimiento de energía razonable en los pacientes adultos
críticamente enfermos.
Los carbohidratos constituyen la fuente principal de calorías en el paciente
hipermetabólico, sin embargo, es importante recordar que la rata de oxidación
máxima de la glucosa es de aproximadamente 5 mg/kg/min. La insulina exógena
suministrada tiende a ser inefectiva en incrementar la captación celular de
glucosa en pacientes sépticos, en parte debido a que la rata de oxidación de la
glucosa es realmente la máxima y quizá también debido a que los niveles de
insulina endógenos se encuentran extremadamente altos.
Vías de soporte nutricional
Nutrición enteral
El tracto gastrointestinal y el hígado son los más susceptibles a la isquemia
durante la sepsis debido a que el flujo sanguíneo del lecho esplácnico disminuye
y el consumo de oxígeno aumenta.
Estudios en modelos animales han documentado los beneficios de la nutrición
enteral en comparación con la nutrición parenteral. Las bases fisiológicas para
estas mejorías en las complicaciones sépticas constituyen un área excitante de
exploración y las hipótesis incluyen: Mantenimiento de la permeabilidad
intestinal, prevención del éstasis intestinal, mantenimiento de la masa intestinal,
mantenimiento del tejido linfoide asociado al intestino (GALT).
Es conocido que el soporte nutricional, particularmente el soporte nutricional
enteral, reduce el riesgo de complicaciones sépticas subsecuentes en pacientes
quienes están realmente desnutridos o en pacientes quienes tienen un ISS ≥ a
18 ó un ATI ≥ a 22.
Razonamiento para nutrición temprana
Los pacientes que requieren ingreso a UCI generalmente están hipermetabólicos
debido a infección, cirugía o trauma. Tienen niveles elevados de hormonas
contrareguladoras lo que lleva a desgaste de la proteína visceral con la finalidad
de aumentar los niveles de proteína de fase aguda. Además, el ayuno
prolongado conlleva a un aumento en la susceptibilidad a infecciones. La
nutrición enteral precoz ha demostrado que combate este aumento en el riesgo
de infección así como otros beneficios.
Factores que pueden retardar el inicio de nutrición enteral:
1. Inestabilidad hemodinámica. Desafortunadamente, muchos pacientes con
sepsis se encuentran hemodinámicamente inestables, en estos pacientes no se
debe iniciar la nutrición enteral en esta fase hasta tanto se estabilicen, ya que la
nutrición enteral puede agravar la isquemia intestinal
2. Distensión abdominal. Aunque el íleo post operatorio no es una
contraindicación para la nutrición post pilórica, los pacientes con distensión
abdominal importante y edema de la pared intestinal no son los mejores
candidatos. Estos pacientes con frecuencia se encuentran hemodinámicamente
inestables y la nutrición está contraindicada. Una vez que salga de esta etapa se
puede iniciar nutrición enteral a baja velocidad (15 cc/hora), pero se deben
observar muy estrechamente
Nutrición parenteral
La vía enteral es la ruta de administración preferida, sin embargo, durante la
sepsis, la nutrición enteral puede ser complicada por retardo en el vaciamiento
gástrico y diarrea.
Cuando el aporte de nutrientes por vía enteral es inadecuado, se debe iniciar
NP. Se puede combinar NE a baja infusión con NP con la finalidad de mantener
la integridad de la mucosa intestinal.
Abdomen abierto
Los conceptos actuales de cirugía de control de daños o laparotomía abreviada
en casos de trauma o sepsis abdominal obliga en algunos casos a dejar el
“abdomen abierto” con la finalidad de evitar el síndrome de hipertensión
abdominal el cual a su vez puede ser causa de compromiso pulmonar, cardíaco
o falla renal. Existen alternativas para cubrir las vísceras, además de las mallas
especiales se utilizan otras opciones tales como la bolsa de Bogotá o la tela de
paracaídas.
Consideraciones nutricionales
Los requerimientos nutricionales se estiman en base a pacientes crítico, en
cuanto a la vía de acceso la ruta enteral sigue siendo prioritaria de acuerdo a las
consideraciones ya mencionadas, se prefiere la vía nasoyeyunal o en su defecto
la yeyunostomía con aguja y catéter (experiencia en nuestro centro)
comenzando la nutrición enteral al obtener la estabilidad hemodinámica. La vía
parenteral se prefiere cuando exista edema intestinal masivo aumentando los
requerimientos de proteínas hasta 2,5 g/kg/día si hay buena función renal para
compensar las pérdidas de proteínas por el líquido peritoneal
Conclusiones
1. El soporte nutricional especializado se debe iniciar cuando se sospeche que el
paciente séptico críticamente enfermo no va a ser capaz de cumplir sus
necesidades nutricionales por vía oral por un período de 5 a 7 días.
2. La vía enteral es la ruta preferida para soporte nutricional especializado.
3. La nutrición parenteral se debe reservar para pacientes que requieran soporte
nutricional especializado en quienes no es posible utilizar la vía enteral.