FISIOLOGIA DIGESTIVA DEL LACTANTE 2007
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FISIOLOGIA DIGESTIVA DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE Docente: Viviana Araneda Ch. Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil. Universidad de la Frontera. 2007 Durante el periodo intrauterino, el feto se alimenta a través de la circulación placentaria. La placenta extrae de la sangre de la madre todos los nutrientes requeridos, que entran a la circulación fetal en una forma inmediatamente utilizable. Debido a este mecanismo el feto no tiene que ingerir, digerir y absorber alimentos ni tampoco requiere de un sistema excretor. El tracto gastrointestinal y las funciones renales se desarrollan progresivamente antes del nacimiento. Al nacer, el niño debe ingerir los alimentos por boca, digerir y absorber los nutrientes y tener riñones que funcionen para excretar los desechos metabólicos para mantener la homeostasis del agua y los electrolitos. Sin embargo, ya que ni el sistema digestivo ni el excretor están completamente desarrollados, el margen de tolerancia del agua y la carga renal de solutos es muy estrecho comparado con el lactante mayor. Debido a la incapacidad del riñón de concentrar orina, al nacer y durante varios meses después, el neonato y el lactante requieren alimentos con un mayor contenido de agua. Durante este proceso de adaptación a la vida extrauterina, el lactante está creciendo rápidamente, por lo cual tiene requerimientos nutricionales elevados. Las indicaciones de alimentación durante el primer año de vida deben considerar no sólo los requerimientos nutritivos de esta edad, sino también las características de maduración y desarrollo de los sistemas neuromuscular, gastrointestinal, renal e inmunológico, de manera de establecer una transición gradual desde la alimentación al pecho materno hasta la dieta mixta habitual del niño mayor. La capacidad gástrica del lactante aumenta de 10 a 20 mililitros en el nacimiento hasta 200 al primer año. La velocidad de vaciamiento es relativamente lenta, dependiendo del volumen y la composición de la comida. La leche materna es el único alimento capaz de satisfacer todos los requerimientos nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, sin requerir otros alimentos agregados como agua o jugos. El recién nacido no nace sabiendo mamar, nace con la capacidad para aprender a mamar y desarrolla esta capacidad cuando se le facilita la experiencia en las primeras 48 horas de vida. El niño es capaz de mamar y tragar solamente líquidos en los primeros meses de vida por la presencia de los reflejos de succión y deglución que por definición son involuntarios y condicionan al lactante sólo para tragar líquidos. El reflejo de succión tiene su máxima respuesta a los 20 a 30 minutos después del parto y este es el momento debe ser aprovechado. El niño expresa su sensación de hambre llorando y de saciedad durmiendo. Sin embargo, los alimentos sólidos y semi sólidos son rechazados por el empuje de la lengua o reflejo de extrusión, el cual desaparece entre los 4 y 6 meses, haciendo posible el inicio de la alimentación no láctea complementaria. Los reflejos de succión y deglución dirigen una serie de movimientos coordinados de los labios, las mejillas, la lengua y la faringe. De los 4 a 6 meses el lactante es capaz de mantener la cabeza erguida y tiene un control parcial del tronco, lo que facilita el proceso de alimentación. También entre los 5-7 meses hay una sialorrea (salivación abundante) que coincide con el desarrollo de la dentición. Debe permitirse al niño que juegue y pruebe sus manos para que registre nuevas percepciones en la lengua. A esta edad madura completamente la deglución y aparece una masticación rudimentaria, junto con la erupción de los dientes la lengua va adquiriendo una posición más posterior. Alrededor de los 8 meses empiezan a aparecer estos movimientos rítmicos de masticación, lo que junto a la aparición de los primeros dientes (6 a 8 meses) y el desarrollo posterior de las destrezas motoras finas permite la incorporación gradual de alimentos semisólidos y la participación creciente del niño en el acto de alimentarse. Entre los nueve y doce meses coge pequeños alimentos y comienza a autoalimentarse. Así, muestra la capacidad de llevarse comida por sí sólo a la boca, una cuchara o beber de un vaso, aunque es incapaz de comer por sí sólo hasta al menos los dos años de edad, momento en el que también está establecida totalmente la visión lo que permite una coordinación oculo-motora completa. Como ya se señaló alrededor de los 6 meses empieza la erupción dentaria indicando mayor madurez neuro funcional: aumenta el uso de la musculatura masticatoria, se incrementa la percepción sensorio – espacial de la lengua y los labios, se transforma la función deglutoria de instintiva y refleja en deglución somática, se extingue progresivamente el reflejo de extrusión y se desarrolla la discriminación de nuevas texturas, sabores, olor, temperatura y consistencia de alimentos, de modo que el niño puede manifestar preferencia o rechazo. Durante la infancia comienzan los procesos de maduración y aprendizaje. En este período, el niño comienza a demostrar comportamientos específicos frente a los alimentos. Como consecuencia de esto, en esta primera etapa de la vida, concretamente en el segundo semestre, hay que ir enseñando a comer en el sentido más completo del término, desde masticar hasta la adquisición de hábitos alimenticios que deben permanecer el resto de la vida. La capacidad digestiva durante el primer año de vida depende de la eficiencia con que madura el aparato digestivo, tanto en lo motor como en lo enzimático. Se debe tener presente que el cardias adquiere cerca de los tres meses su tono normal, por lo que se puede esperar cierto grado de reflujo hasta esta edad. El reflejo gastrocólico( aumento de los movimientos musculares del tracto digestivo cuando llegan los alimentos a un estómago vacío, lo que puede causar la urgencia de defecar inmediatamente) suele estar presente a esta edad y puede manifestarse en forma más intensa en los niños alimentados al pecho. El tono del esfínter esofágico inferior aumenta progresivamente en los 6 primeros meses, aunque su completa madurez se alcanza a los tres años. El ritmo de vaciamiento gástrico normal se alcanza hacia los 9 meses de edad. El pH gástrico es más alto que el del adulto, alcanza los valores de éste hacia los tres años de edad. Clasificación de los Períodos de maduración nutricional: a) 0-6 días. Adaptación a la vida extrauterina. - Hay necesidad de contacto precoz y persistente. - Las aptitudes para alimentarse son: mamar y tragar. - Capacidad de digestión es inferior a las necesidades. b) 7-28 días. Función de digestión y metabolismo a punto. - Maduración del metabolismo hepático. - Estímulo de la capacidad de depuración renal. - Aumento de sales biliares en el duodeno. - Normalización de las enzimas glucolíticas. - Disminución de la motilidad y del transporte intestinal. - Establecimiento de la flora intestinal. c) 1-6 meses. Maduración de órganos y sistemas. - Mejoría de la función gástrica. - Mejoría de la secreción pancreática. - Desaparición de la permeabilidad intestinal. - Desarrollo de la respuesta inmunológica. - Mejoría del transporte sanguíneo y maduración del enterocito. - Aumento de la movilidad del intestino delgado. - Continencia del cardias. - Desaparece el reflejo de extrusión. d) 6-12 meses. Desarrollo de las aptitudes personales. - Aumento de la secreción salivar. - Inicio del desarrollo del gusto. - Se empiezan a llevar objetos a la boca. Evolución de la alimentación, desarrollo neuromuscular y de la dentición desde los 5 a los 12 meses EDA D DESARROLLO TEXTURA (ME NEUROMUSCULAR ALIMENTARIA SES) 5 - Inicio del movimiento de Más espesa. meses masticación. Aprendizaje en el uso - Coge objetos voluntariamente. de la cuchara. 6 - Cabeza sujeta con un soporte. Más espesa. meses - Desconfía de los extraños. Aprendizaje en el uso - Todo lo quiere volcar. de la cuchara. 7 - Pasar de una mano a otra. meses - Puede comer él solo una galleta. 8 - Golpea objetos contra la mesa. Alimentos triturados meses - Puede sujetar su biberón. o molidos. 9 - Se lleva el alimento a la boca con meses los dedos o con la mano. 10 meses 11 meses 12 meses DENTICIÓN Incisivos inferiores (de 5 a 8 meses). Incisivos superiores (de 6 a 9 meses). Incisivos de leche inferiores (7 a 10 meses). Incisivos de leche superiores (8 a 11 meses). - Quiere sujetar la cuchara. - Empieza a querer comer solo. - Se levanta con ayuda. - Empieza a caminar. - Dice algunas palabras. Primeros molares. Verduras y frutas a trocitos. Inmadurez funcional y metabólica El lactante como ya se ha mencionado, especialmente en la primera etapa de su vida, no posee una maduración completa de muchos órganos y tejidos de su organismo. En este sentido destaca: a) El sistema digestivo presenta algunas deficiencias de enzimas digestivas, así como de hormonas gastrointestinales. A los tres meses aun la producción de ácido por el estómago es inferior al 50% de la del adulto. La pepsina a los tres meses aun no alcanza valores del adulto. b) El páncreas no secreta amilasa y sus niveles de lipasa son bajos. En cuanto a las hormonas gastrointestinales, en el neonato todas ellas son deficitarias, en especial la motilina ( hormona que se secreta en el intestino que gatilla los complejos migratorios que son los que marcan las ondas, estimula la motilidad y vaciamiento gástrico), si bien este déficit transcurridos aproximadamente 40 días es subsanado y llegan prácticamente a la normalidad. c) El hígado está culminando la maduración de muchas funciones como la capacidad de formar glucosa por gluconeogénesis, sintetizar ácidos biliares, metabolizar un exceso de proteínas, biosíntesis de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, etc. d) El sistema renal tampoco está totalmente diferenciado para una excreción aumentada de sustancias o para regular el equilibrio ácido-base. Entre las funciones de los riñones se encuentra mantener la cantidad y la composición de los líquidos corporales así como la excreción de los desechos metabólicos, en el recién nacido, estas funciones se desempeñan a una capacidad limitada. Existe una limitada capacidad de excreción renal de solutos, baja capacidad de concentración renal, disminuída capacidad de reabsorción tubular entre otros. El recién nacido continúa con un metabolismo predominantemente anabólico y sus riñones funcionan bien con un alimento balanceado, de bajos residuos, como es la leche materna. Ingerir leche de vaca no diluída puede producir hiperosmolaridad con hipernatremia y si esto no se controla puede ocasionar letargia, convulsiones e incluso daño al S.N.C. La inmadurez relativa del sistema renal del recién nacido aparentemente se debe a que el nivel de funcionamiento corresponde a la demanda esperada. Después los riñones maduran rápidamente durante los primeros meses de vida y pueden adaptarse a variaciones significativas en la dieta: las modificaciones progresivas en la ingesta alimentaria, con incrementos en la urea y otros solutos a ser excretados, estimulan a los riñones a alcanzar niveles funcionales mayores. Los riñones del recién nacido se caracterizan por una baja tasa de filtración glomerular y una capacidad de concentración limitada. Ambas son suficientes cuando la alimentación aporta una buena cantidad de agua libre y una baja carga renal de solutos, como es el caso de la leche materna. Sin embargo, la ingesta de leche de vaca no diluída o de fórmulas concentradas, en los primeros meses de vida, puede producir alteraciones del equilibrio hidro electrolítico y ácido base que resulten en hiperosmolaridad, hipernatremia, acidosis metabólica y en algunos casos hiperfosfemia e hipocalcemia. La capacidad funcional renal aumenta rápidamente en los primeros meses, preparando al niño para el inicio de alimentos con mayor carga de solutos. e) El sistema nervioso tras el crecimiento, no sólo se sigue desarrollando sino que presenta el importante fenómeno de mielogénesis que comenzó en el período fetal. La gran inmadurez funcional y metabólica habla de la enorme vulnerabilidad del neonato, siendo fundamental una adecuada nutrición que en principio solo la logra, en su totalidad, la leche materna. - Digestión y absorción de Macronutrientes 1. Hidratos de Carbono: El proceso de digestión de los alimentos comienza en la boca; durante la masticación los alimentos se mezclan con la saliva permitiendo que la acción de la amilasa empiece la digestión de los almidones. Aunque se ha encontrado amilasa en la saliva infantil, no se registra digestión de los carbohidratos en la boca o en el esófago durante los primeros meses de vida. La digestión de los Hidratos de Carbono ocurre principalmente en el intestino delgado proximal. El recién nacido de término tiene una actividad adecuada de lactasa, sacarasa-isomaltasa y glucoamilasa, lo que le permite digerir adecuadamente lactosa, sacarosa y algunos oligosacáridos; sin embargo posee bajos niveles de amilasa salival y sólo un 10% de la actividad de amilasa pancreática lo que limita la capacidad para digerir H. de C. complejos como las harinas y cereales antes de los tres o cuatro meses de edad, y recién después de los 6 meses presenta niveles adecuados de amilasa pancreática. La digestión parcial de la lactosa en lactantes alimentados con leche materna cumple un rol fisiológico, ya que el pH ácido intestinal resultante contribuye al desarrollo de una flora intestinal no patógena y evita la implantación de anaerobios y coliformes. 2. Proteínas: La digestión y absorción de proteínas funcionan eficientemente en el recién nacido de término y en prematuros, gracias a la secreción gástrica de ácido clorhídrico y pepsina que ya están bien desarrolladas en el lactante; sin embargo, las concentraciones de ácido clorhídrico y pepsina son bajas, y aumentan progresivamente durante los primeros cuatro meses de vida. La digestión de las proteínas ocurre principalmente en el intestino delgado, en donde la actividad proteolítica en el recién nacido ha alcanzado la misma concentración que en los adultos. Sin embargo, debe evitarse la ingesta muy alta de proteínas porque esto implica un aumento de la carga renal de solutos y puede inducir acidosis metabólica. En este aspecto la digestión proteica no representa ningún problema para el lactante, aunque la pepsina se encuentre en niveles bajos, y tripsina y quimiotripsina tampoco presentan valores de niños mayores y adultos. Así, un neonato es capaz de digerir cantidades de proteína muy superiores a las presentes en la leche humana. El problema no es la digestión proteica, sino aspectos de metabolización y excreción de productos resultantes de esa metabolización. Al ser la secreción de pepsina más baja hasta los tres años ( hasta los 18 meses no alcanza valores del adulto)y al ser el pH gástrico menos ácido, la acción de la pepsina sobre la digestión de proteínas es menor, lo que puede favorecer el paso a la circulación de proteínas enteras. La absorción de algunas proteínas intactas en los primeros meses, permite el paso de inmunoglobulinas de la leche materna, pero esta mayor permeabilidad puede tener consecuencias adversas si se incorporan proteínas extrañas, con capacidad antigénica, que pueden gatillar el desarrollo de alergias alimentarias. En los niños mayores como en los adultos, las proteínas se absorben como aminoácidos y pequeños péptidos. La mayor parte de los péptidos son digeridos aún más durante su paso por la mucosa y son principalmente los aminoácidos libres los que ingresan a la circulación. Las moléculas grandes, que pueden actuar como antígenos no atraviesan la mucosa intestinal, pero durante el período neonatal y por un tiempo variable, el lactante puede absorber estas grandes moléculas y desarrollar una reacción alérgica. 3. Grasas: La digestión y absorción de grasas es insuficiente en el recién nacido de término y en el prematuro, debido a que la actividad de lipasa pancreática y el pool de sales biliares son insuficientes. En el recién nacido de término, las funciones pancreáticas y hepáticas todavía no están plenamente desarrolladas y las concentraciones tanto de la lipasa pancreática como de las sales biliares son muy bajas. La digestión y absorción de las grasas de la leche materna son adecuadas, a pesar de que las gotas de grasa en la leche son particularmente resistentes a la actividad lipolítica de las lipasas pancreáticas porque están cubiertas por una capa de fosfolípidos y proteínas. Pero ello está parcialmente compensado con una mayor actividad de la lipasa lingual y gástrica y especialmente por una lipasa específica contenida en la leche materna que se activa al llegar al duodeno, lo que no ocurre cuando la leche materna es reemplazada por fórmulas lácteas. Las lipasas linguales son secretadas por las papilas de la parte posterior de la lengua; comienzan a actuar en el estómago y los productos de la lipólisis (ácidos grasos y monoglicéridos) contribuyen a la emulsificación de la mezcla, compensando de este modo el bajo contenido de sales biliares. La lipasa de la leche materna también tiene actividad de estearasas, lo que es importante para la utilización de la vitamina A que está presente en la leche en forma de ésteres de retinol. Estos mecanismos compensatorios para la utilización de las grasas son menos eficientes cuando se introduce grasa de leche de vaca u otras en la dieta infantil. - Alternativas de alimentación láctea artificial si no es posible la leche materna 1era. Opción: Fórmulas comerciales, adaptadas, basadas en leche de vaca, que intentan acercarse a la composición de la leche materna para hacerla compatible con la madurez gastrointestinal y necesidades del recién nacido y lactante. Estas fórmulas reconstituidas al 13% (13 g. de polvo en 100 ml. de agua), tienen un aporte de nutrientes similar a la leche materna y cumplen con las recomendaciones establecidas para la preparación de formulas lácteas infantiles. 2da. Opción: Leche de vaca modificada en el hogar. La leche de vaca no modificada es inadecuada para los lactantes menores de 1 año, ya que contiene una concentración excesiva de proteínas, calcio, fósforo y sodio, y además es deficiente en ácidos grasos esenciales, vitamina C, E, D y niacina. El hierro, zinc y cobre junto con ser insuficientes en cantidad, se absorben pobremente. La fórmula para los primeros meses de vida, a base de leche de vaca al 26% de materia grasa, debe estar reconstituida al 7,5% con el fin de adecuar el aporte de proteínas, calcio, fósforo y sodio. Para cumplir las recomendaciones de energía para la edad se agrega malto dextrina o sacarosa al 5% y es necesario además, agregar 1,5% de aceite vegetal para cubrir los requerimientos de ácidos grasos esenciales. BIBLIOGRAFIA 1. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP). Alimentación Infantil. Bases fisiológicas. Capítulo 4: Desarrollo fisiológico del infante y consecuencias para la alimentación complementaria. 1992. 2. Guía de alimentación del niño(a) menor de 2 años. Guías de alimentación hasta la adolescencia. Departamento de Nutrición y ciclo vital. División de prevención y control de enfermedades. Ministerio de Salud. Chile. 2005. 3. Nutrición en situaciones fisiológicas. Capítulo 2: Nutrición y Lactación. Fundación Universitaria Iberoamericana. Barcelona España. 2004. 4. www.escuela.med.puc.cl. Publicaciones del Manual de Pediatría. 5. Mataix Verdú, J. Nutrición y Alimentación Humana. Capítulo 28 Lactante. Editorial Ergon. Barcelona España. 2002.
