Tema 10 ANOMALÍAS DENTARIAS - Dental-Book

Tema 10 ANOMALÍAS DENTARIAS
OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO: Restablecer estética y función.
ETIOLOGÍA
- Anomalías genéticas.
- Aberraciones cromosómicas.
- alteraciones hormonales.
- Agresiones durante hormogénesis, organogénesis y peri o postnatales.
CLASIFICACIÓN DE ANOMALÍAS STUART – PRESCOTT
- De nº
- De tamaño.
- De Forma.
- De estructura.
- De color.
1.- ANOMALÍAS DE Nº: son producidas en los periodos más tempranos de
desarrollo.
a) AGENESIA: anomalía por defecto.
. Anodoncia: ausencia total de los gérmenes dentarios.
*Agenodoncia: en temporales.
* Ablastodoncia. En permanentes.
. Oligodoncia: existencia de la mitad o menos de los dientes que debería.
*Oligogenodoncia: tiene ≤ 10 temporales.
* Oligoblastodoncia: tiene ≤ 16 permanentes.
. Hipodoncia: tiene más de la mitad de los dientes que debería tener.
*Atelogenodoncia: tiene más de 10 temporales.
* Ateloblastodoncia: tiene más de 16 permanentes.
FRECUENCIA DE AGENESIAS
- Menor frecuencia en dentición Temporal.
-
75% de los niños con agenesias en temporales presentan agenesias en
permanentes.
-
Más frecuente en niñas.
LOCALIZACIÓN
→ De Temporales:
o más frecuente en maxilar sup.o Generalmente unilateral.
o IL sup, IC inf, IL inf.
→ De Permanentes
o Generalmente afecta a más de un diente.
o 80% de presentación bilateral.
o 3er M, IL sup, 2º PM inf, 2ºPM sup, IC inf.
ETIOLOGÍA
- obstrucción física en el desarrollo de la lámina dental (SD. Orodigitofacial).
- Anomalías funcionales del epitelio Dental. (Displasia ectodérmica).
- Problemas de espacio.
- Falta de inducción sobre mesénquima (alteraciones de la cresta neural).
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
A) DIAGNÓSTICO
- Clínico>: ausencia de erupción 13 meses después de la edad normal:
sospecha.
- Rx: panorámica.
B) TRATAMIENTO: ortodoncico, protésico o restaurador.
b) SUPERNUMERARIOS O HIPERODONCIAS: por exceso.
FRECUENCIA.
- Menos en temporal (0.5%) que en permanentes (1-4%)
- Más frecuente en INC maxilares.
- Más frecuentes en niños que en niñas.
ETIOLOGÍA: existen distintas teorías aunque ninguna se ha demostrado:
- Hiperactividad de la lámina dental.
- División del germen dentario.
- Componente hereditario, asociado a SD.
CLASIFICACIÓN, según Morfología:
-
Suplementarios o Complementarios:
o Similar al diente próximo a él, del que son supernumerarios.
o Puede ser de cualquier diente, siendo más frecuente IL Sup.
-
Rudimentarios:
o Con forma distinta complementa al diente del que son
supernumerarios.
o Los más frecuentes son.
 Tuberculazos: cortos, forma de barril, por palatino de IC sup.
uni o bilateral
 Cónicos: forma de cavo, el más típico es el mesiodens.
→ Según su localización:
-
Mesiodens:
o Entre IC Sup.
o Único o múltiple.
o Tamaño y forma variable.
o Diagnóstico definitivo Rx.
o Alteraciones que puede producir un mesiodens:




-
Retrasos de erupción.
Que desvíe la erupción del diente.
Reabsorción radicular por contacto.
Formación de quistes radiculares.
Otros menos frecuentes:
o Paramolares: premolares extras.
o Distomolares: distales al tercer molar.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SUPERNUMERARIOS
A) DIAGNÓSTICO: CLÍNICO Y Rx oclusal y panorámica.
B) Tto: extracción y tratamiento ortodóncico.
2.- ANOMALÍAS DE TAMAÑO: aparecen en el periodo de morfodiferenciación de los
gérmenes, con morfología normal, si afecta a otro diente:
- Más grande: Macrodoncia.
- más pequeño: Microdoncia.
Ambos pueden ser coronarias o radiculares (Rizo): rizomegalia o rizomicria.
a) MACRODONCIA: por exceso.
ETIOLOGÍA
- hereditaria.
- En ocasiones asociado a alteraciones endocrinas.
- Formas generalizadas asociadas a SD. Congénitos.
FORMAS CLÍNICAS
- Generalizada: rara.
- Localizada. Más frecuente (IC sup, CAN y M Permanentes)
- Rizomegalia: macrodoncia radicular, es más frecuente en Can y M
permanentes Inf.
FUSIÓN: es otra anomalía que puede confundirse con macrodoncia
- Unión de 2 gérmenes dentarios que al final da un diente único de mayor
tamaño.
- Posee 1 ó 2 cámaras pulpares.
- El nº de dientes en la arcada es menor.
- Más frecuente en dentición temporal y sector anterior.
- Herencia autonómica dominante.
GEMELACIÓN:
- división incompleta de un germen: diente anormalmente grande.
- Una sola raíz y un solo conducto.
- Sector ant maxilar.
- Nº de dientes de la arcada no alterado.
b) MICRODONCIA: por defecto
ETIOLOGÍA: debilitamiento del órgano del esmalte durante el periodo de
diferenciación.
FORMAS CLÍNICAS:
- Generalizada: rara (SD. De Down, Enanismo hipofisiario y displasia
ectodérmica anhidrótica).
- Localizada: más frecuenten dentición Permanente. IL Sup, generalmente
bilateral.
- Rizomicria: IC y 3er M sobre todo (Osteopetrosis= rizomicria generalizada).
TRATAMIENTO: manejar el conflicto de espacio y las alteraciones estéticas.
Macrodoncia: falta de espacio y maloclusion. Tto ortodóncicoMicrodoncia:
 Numerosos diastemas.
 Solución protésica si hay muchos dientes afectados.
 Solución conservadora cuando se trata de pocos dientes.
c) ANOMALÍAS DE FORMA
1.- DENS EVAGINATUS (cúspide o tubérculo suplementario):
- pueden aparecer en cualquier diente de la arcada.
- dientes más afectados: INC, CAN, PM y M.
- Tto: (sólo si interfieren en la oclusión): tallado cuidadoso respetando el tejido
pulpar, si esto no es posible tto de conductos previo.
- tto conservador de caries de surcos.
2.- DENS IN DENTE (Diente invaginado):
- Etiología: invaginación del epitelio interno del esmalte durante la formación
del diente.
- Frecuencia: más en IC, IL y CAN Sup Permanentes y supernumerarios
unilateral.
- Tto:
De conductos para pulpitis de presentación precoz.
a. Exodoncia y reposición si no es posible la conservación.
3.- TAURODONTISMO: (da más problemas en ttos protésicos):
- sólo afecta a molares.
- Los dientes afectados presentan;
- coronas alargadas y raíces cortas.
- cámara pulpar muy alongada.
- Furca apical.
- no hay alteraciones clínicas en boca.
- Diagnóstico Rx.
Afecta a ambas denticiones, más en permanentes.
- se asocia a SD.
- Etiología: retraso en la invaginación de la vaina de hertwig.
- No precisa tto.
4.- CINODONCIA: es lo contrario al taurodontismo.
ETIOLOGÍA: adelanto en la invaginación de la vaina.
-
elongación exagerada de las raíces.
Desplazamiento de la furca en sentido oclusal.
Coronas cortas.
Disminución de la cámara pulpar.
Afecta, más a M permanentes.
5.- DILACERACIÓN: se caracteriza por
- Presencia de una curvatura anormal de la raíz a nivel de la unión corono
radicular.
- Etiología: traumatismo en el diente temporal (intrusión de INC).
- Variantes: “Acodaura radicular”: angulación en cualquier punto de la raíz.
“Raíz en bayoneta”: angulación doble.
6.- CONVERGENCIA Y DIVERGENCIA RADICULAR:
- eje radicular con divergencia muy acusada plantean problemas en las
extracciones.
- La convergencia máxima, también llamada “sinostosis”: afecta a raíces
independientes que se unen en su zona apical por aposición de cemento
secundario.
7.- RAÍZ PIRAMIDAL: dientes que presentan una única raíz cuando deberían
ser multiradiculares.
8.- PERLAS DE ESMALTE = NÓDULOS DE ESMALTE: forma redondeada
adosada a la superficie radicular de molares en la zona de la furca.
- Donde se forma no existe cemento.
- la perla está sobre la dentina y no necesita tto.
d) ANOMALÍAS EN LAS ESTRUCTURA
1.- ALTERACIONES DE ESMALTE:
- HEREDIATRIA AMELOGÉNESISI IMPERFECTA: producida por función
anormal de los ameloblastos y alteración en la calcificación del esmalte+ TIPO HIPOPLÁSICO: disminución en la cantidad de esmalte.
 esmalte de color amarillento o marrón oscuro.
 Afecta ambas denticiones.
 Herencia autonómica dominante.
+ TIPO HIPOMADURO: disminución en la calidad del esmalte
(contenido mineral).
 Esmalte blando, rugoso, permeable de color blanco o marrón,
tiende a desprenderse.
 Afecta a ambas denticiones (más sup).
 Herencia autonómica recesiva.

Subtipo: “dientes en sombrerete nevado”: con mancha blanca
en bordes incisales y caras vestibulares próximas a las caras
oclusales.
+ TIPO HIPOCALCIFICADO: es el más frecuente de los 3. Es una
disminución en la calidad del esmalte (calcificación de las sustancias
interprismáticas de la matriz alterada).
 esmalte débil, quebradizo y se desprende.
 Afecta más a bordes incisales y caras oclusales.
 Herencia autonómica dominante.
Aparecen en los 3 tipos:
o Mordida abierta secundaria a la expansión dentaria.
o Tto precoz con corona preformada.
o En casos graves. Rehabilitación protésica.
-
ADQUIRIDAS: se deben factores sistémicos o locales:
a) Sistémicas:
- Alteraciones neonatales:
o Hipoxia, hipocalcemia y nacimiento prematuro.
o Lo más leve; línea de Retzius
o Lo más grave: línea de esmalte hipoplásico.
o Afecta a un 1/3 medio de INC, cúspide de CAN y M Temporales.
o No afecta a la Dentición Permanente,
- Déficit Nutricionales:
o hipovitaminosis de A, C, D y K.
o Déficit de Ca y P
- Enf. Maternas: diabetes.
- Enf. Postnatales severas:
o Que cursen con fiebre alta.
o Exantemáticas.
o Neuropatías.
o Alteraciones congénitas del metabolismo.
o Infecciones prenatales.
- Sífilis Congénitas: hipoplasias de esmalte y dentinas, en los INC Sup
Permanentes, tienen forma piramidal y 1er M en mora.
- Rubéola.
CARACTERÍSTICAS DE ENF.SISTÉMICAS:
- Tendencia a la simetría,
- Afectan a grupos dentarios.
- Circunscribirse a áreas de los dientes que estaban en formación en el
momento de actuación de la causa lesiva.
b)
-
Locales:
Radiación: mujeres embarazadas sometidas a radioterapia.
Infecciones apicales: desde dientes temporales a permanentes proximales.
Iatrogénica: en Qx de pacientes figurados.
Infecciones de los maxilares: maxilitis neonatal aguda y osteomielitis
infantil.
-
2.-
Traumatismos (más frecuentes): temporales impactan contra permanentes
próximos.
ALTERACIONES DE DENTINA
A) HEREDITARIAS:
-
Dentinogénesis imperfecta:
Herencia autonómica dominante.
Afecta a ambas denticiones, Más a Temp.
La dentina más afectada es la más próxima a la pulpa.
Tres tipos (Schrelds), características comunes:
o Coronas bulbosas.
o Cámaras pequeñas u obliteradas.
o Raíces cortas.
o Conductos estrechos o inexistentes.
 TIPO I
 Siempre se asocia a osteogénesis imperfecta.
 Dientes color ámbar, blandos y se fracturan

 TIPO II = “DENTINA OPALESCENTE HEREDITARIA”
 Dientes color pardo, azulado translúcido.
 Rápido desgaste de coronas: grandes abrasiones.
 Pérdida rápida de la dimensión vertical.

B)
-
TIPO III
 Rara.
 Dientes con aspecto de cáscara y muy frágiles.
 Graves exposiciones pulpares.
DISPLASIA DENTINARIA
Grupo de alteraciones dentinarias raras.
Herencia autonómica dominante.
Etiología desconocida.
Afecta a la dentina circunpulpar y morfología radicular.
Tipos:
o 1.- DISPLASIA DENTINARIA RADICULAR:
 Coronas normales: afecta sólo a la raíz.
 A ambas denticiones.
 Imagen Rx típica: raíces muy cortas o inexistentes, cámaras
obliteradas y radiolucideces apicales.
o 2.- DISPLASIA DENTINARIA CORONAL:
 Raíces normales, afecta sólo a la corona.
 Dientes color ámbar.
 Cámaras pulpares obliteradas en temporales y forma de cardo
en permanentes.
 A veces existen pulpositos.
 No existe radiolucidez apical.
C) ADQUYIRIDAS: los factores que inducen a defectos dentinarios son
siempre sistémicos.
a. Déficit nutricionales: hipovitaminosis A.C.D.
b. Alt. Del metabolismo de Ca y P.
3.- ALTERACIONES DE ESMALTE Y DENTINA:
A)
B)
-
ODONTOGÉNESISI IMPERFECTA:
Denominada aplasia de esmalte y dentina.
Ligada a la osteogénesisi imperfecta.
Clínica: dentinogénesis + hipoplasia del esmalte.
ODONTODISPLASIA REGIONAL:
Detención localizada del desarrollo de esmalte y dentina.
Imagen Rx: “dientes fantasma”: contornos borrosos, cámaras muy grandes y
raíces muy cortas.
Pérdida precoz.
4.- ALTERACIONES DEL CEMENTO
-
HEREDITARIAS
o CEMENTOSIS MÚLTIPLE HEREDITARIA:
 Herencia autonómica dominante.
 Diagnóstico Rx. Masa radiopacas y difusas periapicales.
o DISOSTOSIS CLEIDOCRANEAL
 Herencia autonómica dominante.
 Displasias cementarias.
 Retraso en la erupción y supernumerarios.
o DISOSTOSIS HIPOFOSFATOSA
 Herencia autosómica recesiva.
 3 formas clínicas. Infantil (75%), juvenil y adulta.
 El cemento no se forma: movilidad y exfoliación precoz.
-
ADQUIRIDAS:
o CONCRESCENCIA:
 Unión de 2 o más dientes por el cemento radicular.
 Verdadera: se produce durante el desarrollo dental entre 2º y
3º M.
 Adquiridas: por hipercementosis secundaria.
 También existe en la enfermedad ósea de Pager.
5.- ANOMALÍAS DEL COLOR
5.1.- TINCIONES INTRÍNSECAS: se producen durante el desarrollo de los
tejidos dentarios.
-
POR TETRACICLINAS: en los periodos en los que se está mineralizando el
esmalte y la dentina.
o El antibiótico se une a las moléculas de Ca y queda fijado al tejido
dental.
o Atraviesa la barrera placentaria: afecta a dentición temporal si la
madre se trataba con tetraciclinas durante el embarazo.
o Periodos críticos de afectación:
 <temporal: 4º mes i.u. al 9º mes de vida.
 Permanente: desde el nacimiento hasta los 7-8 años.
o Dientes de color amarillo hasta gris oscuro.
o Bandas difusas de distintas anchuras y a distinto nivel de la corona.
o La localización depende de la administración del fármaco.
-
POR FLUOROSIS: por consumo de más de 1.8 ppm de flúor al día.
o Los distintos grados de afectación dependen del momento de
desarrollo de esmalte, dentina y magnitud de ingesta.
o La tinción va desde blanco tiza a marrón.
o Los casos graves presentan defectos estructurales: hipoplasias e
hipocalcificaciones de esmalte.
-
PÒR PIGMENTOS SANGUÍNEOS:
o Son patologías sanguíneas que cursan con hemólisis y liberación de
pigmentos sanguíneos que se fijan al esmalte y dentina, en formación
son:
 Porfirio eritropoyética sanguínea.
 Eritroblastosis fetal.
 Hemólisis postransfusional.
 Enf que cursan con alt. De las vías biliares.
El tto de las tinciones intrínsecas depende del grado de alteración:
- Pigmentación leve en pocos dientes: reconstrucción con RC.
- Pigmentación grave y extensa: carillas o coronas de porcelana.
5.2.- TINCIONES EXTRÍNSECAS: depósitos de placa bacteriana que se tiñen
por bacterias cromógenas. Son:
Depósitos de compuestos férricos.
Exceso de alimentos o bebidas pigmentadas.
- Se incorpora a la superficie de los dientes una vez finalizada su formación y se
elimina con un correcto cepillado o tartrectomía.
TEMA 12 ANESTESIA EN PACIENTE INFANTIL
Uno de los aspectos más importantes de la orientación de la conducta del niño en el
consultorio dental es el control del dolor.
DOLOR: “Sensación desagradable, creada por un estímulo nocivo que es llevada
mediante nervios específicos al SNC, donde es interpretado como tal”.
- El dolor tiene 2 componentes:
o Percepción al dolor. Es un proceso fisioanatómico, en el que
interaccionan nervios periféricos y el SNC.
o Reacción al dolor: respuesta del paciente ante el dolor.
TÉCNICAS PARA CONTROL DEL DOLOR Y ANSIEDAD
Son técnicas que actúan sobre la conducta del paciente (reacción).y técnicas que actúan
sobre el SN (percepción):
1. Premedicación.
2. Óxido Nitroso.
3. Anestesia Local
Los factores que afectan a la reacción del dolor son. Ansiedad, estrés y fatiga.
TÉCNICAS QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO
1.- Premedicación
- Es el control de la ansiedad mediante fármacos.
- se considera la sedación consciente porque el paciente conserva la capacidad para
responder a estímulos físicos y órdenes verbales.
- la preparación con fármacos ansiolíticos es útil sin olvidar:
* elegir el fármaco y la vía de administración.
* El fármaco usado idealmente debe ser de acción rápida.
* Se debe conocer un antagonista específico para revertir sus efectos (antídoto).
* Debe ser retirado paulatinamente.
*la premedicación nos permite tratar al niño pero no modificar su conducta.
- Los principales fármacos ansiolíticos usados son en la actualidad:
Hidroxicina (Atarax)
Es un ansiolítico, relajante muscular, antiespasmódico y antiemético.
Se administra por vía oral
Benzodiacepina (Jalium)
Son fármacos con un amplio espectro de acción sobre el SNC.
Efecto ansiolítico, sedante, hipnótico, amnésico, anticonvulsionante y relajante
de la musculatura esquelética.
2- Óxido Nitroso
-
Sedación consciente por vía inhalatoriaTambién es conocido como gas hilarante o protóxido de azoe.
-
-
Debe ser administrado con oxígeno. controlando la cantidad de este a aplicar,
que no debe ser inferior al 25% (2.5l/min.)
Es un método psicosedante no anestésico.
El nivel de psicosedación se determina por.
o Pupilas (normales)
o Tensión arterial
o Pulso
Datos subjetivos:
o La sensación de hormigueo:” el paciente mantiene la comunicación
verbal y podrá mantener la boca abierta”
3- Anestesia Local
-
Consiste en la administración de drogas que bloquean la transmisión del
impulso nervioso.
- Es reversible.
- El paciente está consciente y no pierde la sensibilidad en otras partes del
cuerpo.
- Los anestésicos añaden sustancias vasoconstrictoras que dan como ventajas:
o Mantener el agente anestésico en el lugar de aplicación más tiempo.
o Reducir la hemorragia en el lugar de la intervención.
o Permite reducir la toxicidad potencial del fármaco.
o Son:
 Aminas simpaticomiméticas: Adrenalina o epinefrina, el
más usado y conocido noradrenalina o norepinefrina, es más
tóxico que el anterior y por eso no se justifica actualmente su
uso.
 Vasopresina: Felipresina, acción vasopresora menos marcada
y más lenta que la adrenalina, pero es más prolongada
(personas con afecciones cardiacas).
OTROS COMPONENTES
ANTIOXIDANTES (Sulfitos): impiden la oxidación y con ello la inactivación de los
vasoconstrictores y baja el ph de estas soluciones.
CONSERVANTES: los más usados son los parabenos, pero son los máximos
responsables de las alergias (más que los esteres incluso.
ESTABILIZANTES DEL PH: hidróxido de Na y el ácido clorhídrico.
AJUSTE DE OSMOLALIDAD: para evitar el dolor y el edema para esto se le agrega al
anestésico cloruro de Na.
ANESTÉSICOS
• AMIDAS
- Tienen menos efectos adversos.
- Son los más usados y los más potentes con menos concentración, lo que
permite un tiempo de trabajo más largo.
- Metabolismo hepático
-
Ejemplos:
o Lidocaína
o Prilocaína
o Mepivacaína
• ESTERES
´
- Es el que más comúnmente produce alergias.
- metabolismo plasmático a través de la enzima plasmática colintesterasa.
- Ejemplos:
o Benzocaína.
o Tetracaína
o Procaína
o Piperocaína
CUALIDADES DE UN BUEN ANESTÉSICO
1.- REVERSIBILIDAD: acción momentánea y temporal.
2.- TOXICIDAD SISTEMÁTICA BAJA: su acción local no debe producir niveles
sanguíneos que causen efectos sistémicos.
3.- TOXICIDAD LOCAL BAJA: no deben producir lesión residual o permanente en el
nervio.
4.- INICIO RÁPIDO DE LA ACCIÓN.
5.- DURACIÓN SUFICIENTE6.- POTENCIA: la concentración de anestésico necesaria para lograr el bloqueo
nervioso deseado.
7.- VERSATILIDAD: aplicable a una gran variedad de situaciones y procedimientos
clínicos.
8.- SIN REACCIONES ADVERSAS
9.- ESTÉRIL
10.- ESTABLE.
11.- METABOLISMO Y ELIMINACIÓN RÁPIDA
INDICACIONES: Todos los procedimientos de odontopediatría menos: exploración,
Rx, impresiones, colocación y extracción de aparatos, fluoraciones y selladores excepto
si usamos un clamp subgingival.
CONTRAINDICACIONES:
-
sólo uno: alérgicos al anestésico que tenemos en consulta o a uno de los
componentes.
El resto son situaciones en las que se deben tomar precauciones durante su
empleo, entre ellas podemos mencionar las s.s.:
o Cuando existan áreas de infección o inflamación donde el ph del
medio está disminuido (5.5-6.5).
o En los casos de alergia a determinado tipo de medicamentos.
o Pacientes con discrasias sanguíneas, como leucemia y hemofilia
(troncular).
o En pacientes con GUNA (infección).
o Deficiencia de colinesterasa.(anestésico tipo éster)
o Trastornos hepáticos (anestésico tipo amida).
DOSIFICACIÓN
El Sistema metabólico del niño es aún inmaduro y durante el desarrollo experimenta
cambios fisiológicos, por esta razón, es necesario prestarle atención y proceder con
cautela cuando se trata de administrar medicamentos.
“El volumen de anestésico a usar se determina según:
o PC: Peso Corporal.
o DMI: Dosis Máxima Individualizada.
o DMI (Mg) – Dosis Umbral (Mg / Kg de PC) X PC (Kg).
Ejemplo: Ponemos lidocaína al 2% en un niño de 20 Kg. La dosis umbral de la
lidocaína es de 7.
Dosis Máxima 7 X 20= 140 mg
1 carpule de lidocaína ------------------------ 36mg
X-------------------------------------------------- 140 mg
X= 3.8 Carpules.
ANESTÉSICOS MÁS USADOS EN PEDIATRÍA
LIDOCAÏNA AL 2% Y ADRENALINA (EPINEFRINA) 1: 100.000: dosis umbral
7mg/kg.
MEPIVACAÍNA AL 2% SIN ADRENALINA: dosis umbral 4.4 mg/kg: sólo se usa en
niños con los que no se puede usar vasoconstrictor.
ANESTÉSICOS MENOS USADOS
LIDOCAÍNA AL 2% CON ADRENALINA 1:50.000: alta concentración de adrenalina,
mayor tiempo de duración de la anestesia (innecesario.
BUPIVACAÍNA 0.5 CON SDRENALINA 1: 200.000: no es muy usado en niños
menores de 12 años por riesgo a autolesión, por su larga duración.
ANESTESIA TÓPICA
Suprime momentáneamente las funciones de los corpúsculos sensitivos cutáneos y
mucosos. Hay distintas formas de presentación:
- Gel
- Líquido.
- Pomada
- Aerosoles a presión: no recomendado.
- Parches.
El uso de sprays no está recomendado por:
 Respuesta imprevisible al sabor y al ruido.
 Posibilidades que el paciente lo inhale provocando espasmos respiratorios.
 No nos permite ni dosificar ni circunscribir la región a anestesiar.
TÉCNICAS DE ANESTESIA
1.- TÉCNICA INFILTRATIVA O SUPRAPERIÓSTICA: la aguja se inserta a nivel del
pliegue muco- vestibular, cerca del ápice de los dientes y sin atravesar el periostio. Es
más efectiva a nivel del maxilar (hueso de tipo laminar y cortical más esponjosa y más
vascularizada que en la mandíbula).
2.- RÉCNICA TRONCULAR, REGIONAL O DE CONDUCCIÓN: consiste en colocar
la anestesia cerca del tronco nervioso. Proporciona una anestesia extensa y profunda
(permite trabajar varios dientes a la vez).
→ COMPLEMENTARIAS:
A) TÉCNICA INTRAÓSEA, INTRASEPTAL O TRANSPAPILAR: a nivel de la
papila interdental y nos permite preparar a la mucosa palatina para la
infiltración.
B) TÉCNICA INTRAPULPAR: par obtener una anestesia profunda en los
tratamientos pulpares. Se anestesia directamente la pulpa dental, lo que suele ser
muy doloroso.
C) TÉCNICA INTRALIGAMENTOSA: esta técnica consiste en ubicar la aguja a
nivel del surco gingival. Solo se usa si han fracasado el resto de las técnicas.
→ ANESTESIA DEL MAXILAR.
- Para INC, CAN y 1º M temporales: usamos técnicas infiltrativas (periapical)
en el fondo del vestíbulo.
- Para 2º M temporales y 1º y 2º M permanente: usamos técnicas infiltrativa
retrotuberositaria o también con la periapical.
- Para tratamientos pulpares y extracciones: la anestesia deberá
complementarse con infiltración palatina por mesial y distal del diente a
tratar.
→ ANESTESIA MANDIBULAR
-
Para cualquier diente de la arcada inferior el tratamiento es troncular del
dentario inferior.
Para tratamiento pulpar o extracciones complementamos con anestesia bucal
y lingual, además de la troncular.
En la arcada mandibular, en niños, es el hueso más esponjoso, por lo que las
periapicales son las más indicadas sobre todo en la zona de INC Temporales.
CONSIDERACIONES Y PRECAUCIONES EN NIÑOS
1.- Usaremos siempre agujas cortas (a más corta, a más fina).
2.- La anatomía del niño difiere de la del adulto:
- Hueso más esponjoso y permeable.
- La rama ascendente de la mandíbula es más corta y estrecha.
- La espina de Spix y el foramen mandibular se encuentra por debajo del `plano
oclusal en niños menores de 6 años. Por eso en niños menores de 6 años se debe
dar una inclinación hacia abajo, atrás y fuera en relación al plano oclusal.
3.- Nunca sobrepasaremos las dosis máximas de anestésico permitidas en función de
edad y peso.
4.- Prepararemos al niño para la anestesia con la técnica de Decir – Mostrar – Hacer.
5.- Usamos siempre anestesia tópica antes de insertar la aguja.
6.- La mano izquierda es tan importante como la derecha, para:
- Retirar tejidos blandos.
. Tapar la visión.
- Controlar los movimientos: evita la rotura de la aguja.
7.- Inyectar lentamente (1 carpule = 1 minuto) e intentar mirarle a los ojos para
controlar el nivel de ansiedad.
8.- Hablar constantemente, no perder el contacto visual y distraerle al mismo tiempo.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y VALORACIÓN DEL EFECTO ANESTÉSICO
Prepararemos al niño para el efecto de la anestesia (pero después de anestesiar), y luego
comprobaremos que realmente está dormido. Una vez comprobado, le explicamos lo
que vamos a hacer y que hay: ruido, agua y vibración, pero que no ocurre nada, para
podernos fiar de su percepción del dolor.
INSTRUCCIONES TRAS LA ANESTESIA
Es muy importante dar las indicaciones a los padres:
- Que no se muerda los labios, mejilla y lengua.
- Que no se presione ni se rasque a nivel de la zona anestesiada.
- Que el niño no coma hasta pasado el efecto, aunque si pueden beber.
- Que mantengan la higiene y que no se metan las manos sucias en la boca.
COMPLICACIONES
A) GENERALES:
SÍNCOPE O HIPOTENSIÓN VASOVAGAL: por un descenso brusco de la tensión
arteria, generalmente de origen psicógeno.
NAUSEAS: la anestesia del paladar blando y pilares de la faringe pueden inducir el
reflejo nauseoso en algunos niños.
COMPLICACIONES DE TIPO TÓXICO: la toxicidad del SNC puede ocurrir por:
- Sobredosis de anestésico.
- Hiperreacción: mareos, nauseas.
COMPLICACIONES ALÉRGICAS: desde una simple erupción cutánea hasta un shock
anafiláctico.
INTERREACCIÓN CON FÁRMACOS
B) LOCALES:
INYECCIÓN DOLOROSA:
- Por inyectar demasiado rápido o demasiado volumen de anestésico.
- Por lacerar el nervio cuando se lesiona la vaina que lo rodea. Latigazo
doloroso momentáneo.
- Por laceración de una arteria o vena (hematoma).
- Por lacerar el periostio.
NECROSIS PALATINA: se produce por inyección poco cuidadosa y a presión en la
fibromucosa palatina.
TRISMO: se produce por la inyección inadecuada del pterigoideo interno.
INFECCIÓN: en el lugar de la punción puede producirse por arrastre de gérmenes con
aguja.
COMPLICACIONES NERVIOSAS
- parálisis facial: por la afectación del nervio facial, por introducirnos en la
región parotídea durante una anestesia troncular del nervio dentario inferior,
desaparece al cesar el efecto de la anestesia.
- Dolor, parestesia o anestesia prolongada: traumatismo mecánico o químico,
por regla general, los síntomas desaparecen espontáneamente en semanas o
meses.
FRACTURA DE LA AGUJA: evitaremos ir contra tejidos duros. No conviene usar la
aguja más de ¾ partes de su longitud y nunca cambiar la dirección de la aguja.
MORDEDURA POSTANESTESIA: es una de las complicaciones locales más comunes
en niños, especialmente disminuidos psíquicas.
TEMA 13 AISLAMIENTO
La necesidad de realizar una técnica de aislamiento surge debido a que en la cavidad
bucal no existen condiciones ideales de trabajo debido a:
- Una visibilidad limitada.
- Una elevada salivación.
- Dificultad de acceso.
Además de ello, también existe otra razón para realizar aislamientos antes de trabajar en
la cavidad oral, y es que los materiales usados son, cada vez más basados en la
adhesión.
OBJETIVOS DEL AISLAMIENTO:
-
Control de la humedad.
Mejorar acceso y visibilidad.
Mantener el medio lo más aséptico posible.
Mantener las propiedades de los materiales usados.
Aumentar el nivel de seguridad en nuestro trabajo, tanto para nosotros como
par el paciente.
TIPOS DE AISLAMIENTO
A) RELATIVO: lo podemos realizar con:
1. ROLLOS DE ALGODÓN: de distinto tamaño y grosor. Separa al diente de las
estructuras que lo rodean (disminuye humedad). Es imprescindible el trabajo a 4
manos (auxiliar).
2. ASPIRADOR: pueden ser de muchos tipos, incluso existen algunos que actúan
como separadores.
3. CONTROL FARMACOLÓGICO DEL VOLUMEN DE SALIVA: no se usa.
B) ABSOLUTO: la única forma posible es el dique de goma, cuando hablamos de
aislamiento, sin más, nos referimos al absoluto siempre.
DIQUE DE GOMA
Ventajas:
-
-
Mejora el acceso al permanecer la boca abierta todo el rato, y la visibilidad
por el contraste del dolor.
Retracción de los tejidos blandos. Como son el caso del opérculo gingival y
la retracción de labios y lengua; esto es muy útil ya que en niños a menor
edad menor control posee sobre la musculatura.
Protección ante posibles lesiones iatrogénicos.
Prevención de la ingestión o aspiración de cuerpos extraños.
Proporción de un campo seco y aséptico.
Ahorro de tiempo en el desempeño del tratamiento, sobre todo en niños al
evitar:
-
o Tendencias interruptivas.
o Práctica de enjuagues
Protección infecciosa para el niño y la terapeuta.
Control de hemorragias en zonas concretas (determinadas papilas dentarias).
Aspectos psicológicos (evita la sensación de invasión de la cavidad oral).
Inconvenientes
-
-
Alergias al látex. Se solucionan con diques de vinilo.
Irritaciones<: se soluciona con una servilleta sobre todo en niños pequeños
que son blanquitos de piel y muy rubios.
Rechazo por parte del niño: sólo es problemático en niños con problemas
respiratorios, en cuyo caso hacemos un agujero en el extremo opuesto de
trabajo.
Que el clamp se retenga mal o poco en determinados dientes como son:
o Molares parcialmente erupcionados.
o 1º Molares Temporales.
Para solucionar este último inconveniente usamos clamps sub o infra gingivales.
-
Pequeñas lesiones de los clamps en las encías.
Presencia de filtración salival: posibles cusas:
o Olvido al pasar las aletas del clamp.
o No coincide el agujero del dique con el tamaño del diente.
o Uso de diques finos que aumentan la posibilidad de filtraciones (es
mejor usar el grueso).
o Uso de agujero corrido o técnica de Slit, que es más problemático
que hacer agujeros independientes.
o Realización de agujeros independientes pero más juntos que los
dientes en los que vamos a colocar.
o Al trabajar en el sector posterior recto y realizar los agujeros más
curvados (o viceversa).
Indicaciones
La colocación del dique de goma para la realización de un tratamiento
odontológico está indicado en todos los tratamientos conservadores realizados en
niños, como son:
- procedimientos pulpares.
- Restauraciones con materiales adhesivos.
- Obturaciones con AP.
- Selladores de fosas y fisuras.
- Con sedación consciente y bajo anestesia general.
- También se usa para tallados por su comodidad.
Instrumental
A) DIQUE DE GOMA: eligiremos entre:
Tamaño: Normal (adulto) 14.5 x 14.5 cm.
Pequeño (niño): 12.5 x 12.5 cm.
Material: Látex o vinilo.
Color: preferible colores oscuros, orientando la zona mate hacia el
operador (cansa menos la vista).
Grosor: fino, medio, grueso, extragrueso y especialmente grueso.
B) ARCO DE SUJECCIÓN: existen 2 tipos:
- Arco de correa o cinturón: no se usan.
- Arco de suspensión: los más usados o conocidos son
o Jifly: redondo, de plástico y con puntas para sujetar e dique.
o Sauveur: con una bisagra que resulta útil a la hora de hacer Rx a
mitad del tratamiento sobre todo en endodoncias.
o Hygenic: es de plástico y con forma de “U”.
o Young: en forma de “U” y metálico. Es el más pequeño y por tanto,
el más usado en pediatría.
o Nygard – Ostby: con forma de hexágono.
C) CLAMPS O GRAPAS:
PARTES DEL CLAMP:
-
Mandíbulas (con o sin aletas): lateral con orificios para sujetar con el
portaclamp.
Uñas: 2 en cada mandíbula.
Arco posterior o conector: une las 2 mandíbulas.
TIPOS DE CLAMPS
-
con o sin aletas: nº solo/ nº + W
Aletas apical o no: nº + A /nº solo.
Con arco posterior largo o hacia distal: nº + D
USO DE LOS DISTINTOS CLAMPS
No hay una teoría para elegir entre usar clamps con o sin aletas, aunque para la
práctica de endodoncias es mejor usarlos sin aletas porque a la hora de hacer Rx
esta se puede superponer al diente.
A la hora de elegir entre clamps apical o no, generalmente se usan los
infragingivales (apical) en casos en los que el clamp no se retiene bien en el
diente como son:
- Molares parcialmente erupcionados.
- 1º Molares temporales.
El clamp de tipo “D” se usa para el tratamiento de la cara distal del molar al
tratar.
Cuanto menor sea el nº del clamp, nos servirá para un diente muy pequeño.
Los clamps siempre deben ir asegurados con un hilo de seda para evitar que
puedan ser ingeridos por el paciente.
D) PORTA CLAMPS:
Tipos: Yvory, Martin y Brewer (estos 2 últimos son iguales).
E) PERFORADORES DE DIQUES: utensilio con punzón y orificios.
Tipos: Ainsvuorth y Ivory.
Realización de perforaciones:
- Usando plantillas.
- Dividiendo el dique.
TÉCNICAS Y COLOCACIÓN DEL DIQUE
*Simultáneas:
1.- Técnica del Ala: la más usada. (Muy útil en niños con
nauseas).
2.- Técnica del conector: se lleva a boca sólo con el conector
pasado.
3.- Técnica dique + Clamp + Arco.
Aunque la más usada es la del Ala, existen inconvenientes:
- solo se puede hacer si usamos clamps con aletas.
- La mala visibilidad: riesgo de pillar encía y hacer daño).
CONSIDERACIONES EN AISLAMIENTO
-
Debe ser lo más corto posible, con el menor nº de agujeros.
Lo ideal es hacerlo con un diente por delante y otro por detrás, del tratado.
El clamp siempre va en el diente más posterior.
Al pasar el dique entre los dientes usamos seda pasándola pegada a la cara
del diente.
SITUACIONES PROBLEMÁTICAS
-
Choque del clamp con la apófisis coronoides. Ocurre cuando el clamp va en
el último molar de la arcada superior. (en este caso giramos el clamp).
Colocación de matriz en diente con clamp (usaremos matrices con
portamatriz para solucionar el problema que son automotriz o seccionados).
Aislamiento en dientes anteriores: ser usan wedjets (goma) para rellenar el
hueco.
TEMA 14 TERAPEUTICA CONSERVADORA EN
DENTICIÓN TEMPORAL
LA conservación de los dientes temporales en boca sin enfermedad hasta su
exfoliación normal.
Devolverle al diente su anatomía y función, sino también prevenir la aparición de
lesiones de caries.
El diagnóstico correcto de las lesiones incluyendo su localización y extensión, es
fundamental para realizar una operatoria correcta.
MATERIALES DENTALES usados en odontopediatría:
1.- BASES, FORROS CAVITARIOS Y BARNICES:
DEFINICIÓN: son todos aquellos cementos usados bajos las restauraciones.
OBJETIVOS:
- Protección pulpar.
- Recuperación pulpar: formación de dentina reparadora o secundaria.
- Proporciona resistencia al diente.
INDICACIONES
- Pérdida importancia de tejido dentario.
- Caries profunda, cercana a la pulpa dental
- Cavidades con paredes muy débiles (para reforzar el diente y garantizar el
sellado).
BASES Y FORROS CAVITARIOS
- Proporcionan aislamiento térmico.
- Promueven la formación de dentina secundaria.
- En dentición temporal están controvertidas debido a las pequeñas dimensiones
de las cavidades.
- Son:
1.- HIDRÓXIDO DE CA
INDICACIONES
- Como base cavitaria: base de baja resistencia.
- Procedimientos pulpares.
- Formación de dentina reparadora.
- <cierre apical y crecimiento de la raíz.
CARACTERÍSTICAS
- Gran alcalinidad; ph básico 9-13
- estimular formación de tejidos duros.
- Poder antibacteriano y antiinflamatorio.
- Carencia de toxicidad.
- Sedante pulpar.
PRESENTACIONES
* Fraguables (como base):
- Sistema pasta – pasta: pasta base y pasta catalizadora.
Life: ácido resistente.
Dycal: No ácido resistente.
- Sistema pasta única: fotopolimeralizable.
*Puro (resto de indicaciones):
- Soluciones acuosas:
Octocanal
Calcipulpe
2.- CIV (Cemento Ionómero de Vidrio)
COMPOSICIÓN
- Base: partículas de silicato de aluminio y calcio.
- Ácido: solución de ácidos polialquenoicos.
VENTAJAS
- Adhesión químicamente al esmalte y la dentina.
- Liberación de flúor anticariogénico.
- Tiene propiedades óticas (estética).
INCONVENIENTES
- Alta solubilidad: sensibles al contacto con el agua durante el fraguado.
- Baja resistencia al desgaste.
INDICACIONES
- Base en todas las restauraciones tanto de amalgamas como de composites.
- Cementación de coronas de acero inoxidable, bandas.
- Restauraciones preventivas y de Clase V.
CLASIFICACIÓN
TIPO I: Ionómeros de cementado.
TIPO II: Ionómeros restauradores:
- Estéticos.
- reforzados.
- Cementos protectores o liners.
1.2.- BARNICES
- intentan controlar la microfiltración.
- Evitan el flujo de fluidos o iones hacia los túmulos dentinarios.
- hoy en día no se usan y fueron sustituidos por adhesivos dentinarios.
MATERIALES PARA OBTURACIONES TEMPORALES
-
mantener una medicación para que actúe sobre la pulpa o la dentina próxima
a la pulpa.
-
Sellar una cavidad hasta que reúna condiciones favorables para realizar una
obturación definitiva.
Mantener un diente en salud: cercano a la exfoliación; sin hacer tratamiento
definitivo.
1.- CEMENTO DE ÓXIDO DE ZINC EUGENOL REFORZADO
COMPOSICIÓN
EL POLVO: óxido de zinc, colofonia blanca, estearato de zinc, acetato de zinc.
EL LÍQUIDO: eugenol y aceite de oliva.
CARACTERÍSTICAS:
- Gran capacidad de adaptación a las superficies de las cavidades.
- Tiene poder analgésico y antimicrobiano.
- Sirve de aislante térmico.
- No irrita la pulpa.
- Alta solubilidad: no cementado definitivo.
INDICACIONES
- base cavitaria: nunca debajo de obturaciones de composite.
- Obturación de dientes temporales próximos a exfoliarse.
- Cemento temporal.
- Obturación de dientes tras realizar una pulpotomía.
- Como material de obturación de conductos en su presentación químicamente
puro.
PRESENTACIONES
- IRM
- Químicamente puro.
FORMA DE ESPATULARLO
- Cementación: fluido.
- Base cavitaria: en forma de pasta.
- Obturación de pulpotomías: pasta que se despega de la superficie donde fue
espatulado y resistente para ser atacado y adaptado a las paredes del diente.
2.- CEMENTOS DE IONÓMERO DE VIDRIO
3.- CEMENTOS DE OXIFOSFATO DE ZINC
COMPOSICIÓN
EL POLVO:
90% de óxido de zinc
10% de óxido de magnesio
Dióxido de silíceo
Trióxido de bismuto
EL LÍQUIDO: ácido fosfórico 40%
Aluminio y Zinc que limitan la acción del ácido: acción buffer.
CONSERVACIÓN
- En ambientes húmedos absorbe agua.
-
En ambientes secos o recipientes abiertos `pierde agua y se hace más
evidente su componente ácido.
MANIPULACIÓN
- Buena proporción polvo líquido obtiene mejores propiedades.
- La mezcla produce una reacción exotérmica que se controla a través del
enfriamiento de la loseta de vidrio.
- Se aconseja una temperatura entre: 18-21º.
INDICACIONES
- Cementación de coronas preformadas en dientes temporales tras pulpotomía
o pulpectomía: mejor CIV.
- Obturación de dientes temporales próximos a exfoliarse.
- Como base cavitaria: tener en cuenta su ph.
MATERIALES PARA OBTURACIONES DEFINITIVAS
1.- AP
DEFINICIÓN: es una aleación de mercurio con otro metal.
VENTAJAS:
- Resistencia a la compresión.
- Biocompatible.
- Indisoluble.
- Fácil manipulación.
- Larga vida de almacenaje.
- Bajo coste – gran longevidad.
INCONVENIENTES:
- No estético.
- No adhesión al esmalte ni a la dentina.
- Se desgasta 1º el diente temporal y después la amalgama.
TIPOS DE AMALGAMA
*Según su composición:
- amalgamas convencionales.
- Amalgamas ricas en cobre.
*Según la forma de las partículas:
- A. de partícula esférica.
- A. De partículas irregulares.
- A: de partículas mixtas.
PROCEDIMIENTO:
1.-Activación: entran en contacto el mercurio y los metales.
2.- Trituración: la mezcla mecánica se realiza a alta frecuencia por un corto espacio de
tiempo.
Trituración insuficiente:
- Mezcla con aspecto granular y seco.
-
Fraguado más lento.
Peor acabado.
Mayor cantidad de mercurio residual.
 Sobretriruración:
- ↓ Tpo de fraguado.
- La mezcla obtenida está excesivamente caliente.
- Sufre contracción durante el fraguado.
 Mezcla correctamente batida:
- mezcla homogénea.
- Superficie ligeramente reflectante.
- Contracción durante el fraguado.
FORMACIÓN CAVITARIA EN CLASE I
1.- Anestesia y aislamiento.
2.- Apertura de la cavidad: con turbina y una fresa de pera 330, recorremos los surcos
desde la fosa más central extendiéndonos a mesial y distal. La profundidad aproximada
es de 0.5 mm por debajo de la unión AD (1.5 mm)
3.- Asegurar el acceso a todas las zonas de la dentina careada.
4.- Eliminación de toda la dentina careada con fresa redonda a baja velocidad o
cucharilla.
5.- Lavado y secado de toda la cavidad.
6.- Trituración de la amalgama y condensación en la cavidad.
7.- Tallado de amalgama. Restaurar la morgología oclusal.
8.- Bruñido final.
9.- Retirada del dique y comprobación de la oclusión.
Errores más frecuentes:
- no incluir todas las fisuras susceptibles.
- Preparar una cavidad demasiado profunda.
- Socavar los rebordes marginales.
- Tallar demasiado profunda la anatomía de la restauración.
- No retirar los residuos de la AP de los márgenes cavosuperficiales.
FORMACIÓN CAVITARIA EN CLASE II: aparecen a partir de los 3 ó 4 años, cuando
se forman los puntos de contacto.
1.- Anestesia y aislamiento.
2.- Preparación de la caja oclusal.
3.- A partir de aquí se profundiza con movimiento pendular para establecer anchura y
profundidad de la caja proximal.
4.- Eliminación de la dentina careada.
MATRICES: se colocan siempre que haya que restaurar una pared oclusal. La matriz
ideal debe:
- reproducir el contorno anatómico.
- Proporcionar un contacto proximal adecuado.
- Ser estable e inflexible durante la condensación.
- Disponer de una superficie lisa y pulida.
- Evitar que durante la condensación haya escapes.
TIPOS:
1.- Matrices seccionales: son muy útiles en las cavidades muy amplias en sentido buco
lingual. La matriz debe colocarse sobre el diente que porta el clamp.
2.- Matrices en T.
3.- Automatrix
CUÑAS: son dispositivos de madera que nos permiten restituir el espacio de la papila
interdentaria en la zona interproximal.
FORMACIÓN CAVITARIA DE CLASE V
1.- Eliminar caries y esmalte periférico desmineralizado.
2.- Forma arriñonada.
3.- Las paredes mesial y distal deben ser divergentes al exterior.
4.- Las paredes incisal y gingival son convergentes al exterior.
2.- COMPOSITES
COMPONENTES:
 Matriz orgánica:
- Monómero Bis-GMA
- Confiere a la molécula sus características de rigidez. Viscosidad y
adherencia.
- Se obtiene a partir de: bisfenol A, alcohol glicólico y ácido metacrilato.
 Relleno inorgánico:
- Fase dispersa de lata resistencia mineral, de granulometría y porcentaje
variable.
- Propiedades mecánicas y físicas superiores.
 Otros:
- Controladotres de viscosidad.
- Agentes de acoplamiento.
- Indicadores, aceleradores e inhibidores.
CLASIFICACIÓN
*Macrorelleno:
- 0.1-100 micras.
- Resinas convencionales.
- Dificultades: desgaste, pulido.
* Microrelleno:
- 0.04 micras.
- 35-50% de relleno.
- Menor resistencia.
* Híbridos:
- Buenas propiedades.
- Carga 80%.
USO: restaurador Universal, para dientes anteriores, para dientes posteriores y
restaurador fluido.
PRESENTACIÓN: jeringas, cápsulas-carpules y jeringas de composite fluido.
VENTAJAS:
- Buena estética.
- Adhesión a esmalte y dentina.
- Resistencia al desgaste.
- Proporciona una superficie lisa y pulida.
CLASE I:
- Más conservadora que la AP:
- No es necesario recorrer surcos.
- Evitar biseles en cara oclusal.
- Piso redondeado en función del avance de la lesión.
CLASE II:
- No se recorren los surcos oclusales.
- No se elimina el punto de contacto.
- Istmo menos problemático.
- No se deben hacer retenciones.
- Piso gingival plano para evitar desplazamientos hacia gingival.
CLASE III
- acceso desde lingual.
- Bisel cóncavo de 0.5 a 1 mm en margen cavosuperficial.
- Eliminar dentina oscura.
CLASE IV
- Traumatismos.
- Lesión clase III no tratada.
- Ángulos mesioincisales de IC e IL Sup.
- Bisel plano y largo en toda su superficie.
CLASE V
- asociado a una higiene oral defectuosa.
- Presencia de hábitos dietéticos erróneos.
- Bisel a nivel del margen muy fino.
CAVIDAD EN TUNEL
- lesión proximal.
- Acceso desde cara oclusal manteniendo cresta marginal intacta.
- Trayectoria oblicua en sentido gingival.
- Cavidades muy conservadoras.
- Escasa visión.
CAVIDAD EN OJAL
- acceso a caries proximal localizado hacia V o L desde la cara vestibular o
lingual respectivamente.
- Manteniendo reborde marginal.
- Sólo recomendable en caries pequeñas por la escasa visibilidad o dificultad
para trabajar en su interior.
CAVIDAD DE ACCESO DIRECTO: son las caras proximales de acceso directo
cuando falta un diente contiguo.
CAVIDAD PREVENTIVA:
- Es la alternativa más conservadora a las cavidades convencionales.
- Caries incipientes.
- Remover caries.
- Grabado ácido de cavidad y esmalte de los surcos susceptibles.
- Adhesivo y obturación con composite.
- Sellador en el resto de las fisuras susceptibles de caries.
TÉCNICA:
1.- Grabado ácido:
- Técnica de grabado total.
- Cavidad limpia y seca.
- Ácido ortofosfórico al 37% durante 15 seg.
2.- Lavado y secado de la cavidad:
- 30 segundos.
- Secamos con chorro de aire limpio.
- No desecar la dentina.
3.- Aplicación del adhesivo:
- Aplicamos el adhesivo y esperamos unos segundos.
- Chorro de aire evitando acumulación en ángulos cavitarios.
- Polimerizar 20 seg.
4.- Insertar el composite:
- Técnica incremental: capas < 2 mm.
- Resinas más claras en el fondo de la cavidad.
- Espátulas o pistolas.
- Conformando la anatomía.
- Evitar sobreobturación.
- Polimerización 30 -40 seg.
5.- Ajuste de la oclusión: con fresas diamante de grano fino.
6.- Acabado y pulido:
- Perfecto ajuste con el esmalte.
- Forma anatómica adecuada.
- Fresas de Arkansas, discos y copas...
7.- Acabado y pulido:
- Eliminar la capa híbrida.
- Mejorar propiedades.
- Aumentar la tolerancia de los tejidos gingivales.
- Minimizar la retención de placa.
- Evitar tinciones.
- Brillo semejante al esmalte.
MATRICES: siempre que la cara proximal deba ser restaurada. Tiene los
mismos objetivos y tipos que la amalgama.
 Matrices de Acetato:
Ventajas: transparencia en la polimerización.
Inconvenientes: finas, peor adaptabilidad, peor punto de contacto y menor
solidez.
En dientes anteriores se usan matrices de acetato y en los posteriores matices
metálicas por su mejor adaptabilidad.
En la elección del material no debemos basarnos sólo en sus ventajas,
propiedades, durabilidad, etc. En el paciente infantil también hay que tener en
cuenta la edad, el riesgo de caries y la cooperación del niño.
3.- CEMENTO IONÓMERO DE VIDRIO
TEMA 15 CORONAS PREFORMADAS
Es la situación terapéutica en situaciones clínicas donde el diente no puede tratarse con
otros métodos conservadores. Son restauraciones integradas en la porción coronaria del
diente.
FUNCIONES
1.- proteger las estructuras dentarias remanentes de los dientes temporales y preservar el
tejido pulpar.
2.- proteger dientes con tratamiento pulpar: lo más usado.
3.- devolverle a un diente su anatomía y función.
4.- restablecer los contactos oclusales.
5.- restablecer la dimensión MD coronaria normal, para el mantenimiento de la longitud
del arco y de las relaciones de espacio: espacio de deriva.
INDICACIONES
-
-
-
Restauraciones de un diente con daño externo. Kennedy establece los
siguientes criterios para definir una restauración externa:
1.- Lesiones extensas que afectan a las 3 superficies del diente.
2.- Cuando 1 o más cúspides estén destruidas o debilitadas.
Dientes temporales sometidos a un tratamiento pulpar (pulpotomía o
pulpectomía) donde existe riesgo de factura del resto de la estructura
dentaria. Esto podemos evitarlo si es clase I.
Cuando es necesario restaurar un molar en combinación con un mantenedor
de espacio.
En los 1º M Temporales, cuando van a estar en contacto con el extremo
distal de un aparato.
Como protección semipermeable en dientes permanentes jóvenes muy
dañados, hasta que el crecimiento del niño permita colocar una corona
definitiva.
Dientes fracturados.
En niños con elevada actividad cariogénica: caries rampante, caries de
biberón.
Reconstrucción de molares temporales en infraoclusión.
En pacientes bruxómanos para evitar el desgaste excesivo de los molares
antes de su exfoliación y levantar la DV.
Dientes temporales o permanentes con anomalías hereditarias como
dentinogénesis o amelogénesis imperfecta. Sobre todo en los casos en los
que pueda producirse una mordida abierta antiálgica (interposición lingual
por sensibilidad).
CONTRAINDICACIONES
- reabsorción radicular fisiológica avanzada (cuando falta poco tiempo para el
recambio).
- Dientes donde está contraindicado el tratamiento pulpar.
- En dientes temporales excesivamente destruidos por caries que no son
reconstruibles.
VENTAJAS
- Mantienen la anatomía y función del diente.
- Impide la aparición de nuevas caries.
- La superficie pulida impide la formación de PB, disminuyendo así la
irritación gingival.
- Se necesita poca preparación del diente.
- La relación calidad precio es buena.
- No es necesaria la intervención de un protésico, lo que supone un ahorro de
tiempo y dinero.
TIPOS DE CORONAS
a) Por Composición:
a. Coronas de acero inoxidable:
i. 70% Fe, 18%Gr y 8% Ni.
ii. Son blandas y maleables: lo que facilita el recortado y la
adaptación. (no se pueden retocar.
b. Coronas de Cromo – Níquel:
i. 70% Ni y un % de Cr similar al de acero inoxidable.
ii. Son más duras y ofrecen mayor resistencia la adaptación, pero
también menos adaptables.
b) Según margen libre:
a. CORONAS CON EL MARGEN PRECONTORNEADO (3m): su
aspecto vestibular en la porción mesial, desciende hacia gingival de
forma semejante a lo que al natural es el tubérculo cervical en los
molares temporales. Son más cortas en sentido ocluso-cervical.
b. CORONAS CON EL MARGEN NO PRECONTORNEADO
(UNITEK,SAUKIN): dimensión MD parecida a la VL tanto en el 1/3
cervical como en el oclusal. Para su ajuste requieren un precontorneado y
un bombeado de los márgenes. Por ser largas en sentido ocluso- gingival
son útiles en los casos de caries interproximales profundas.
TÉCNICAS
1.- ANESTESIA LOCAL
2.- CHEQUEO DE LA OCLUSIÓN:
- si el diente opuesto se ha extraído o se ha extruido.
- si hay inclinación del diente adyacente por la presencia de caries interproximal.
- Qué reducción debemos hacer para devolver el diente a una posición normal: Ej. si
existen espacios de primate los mantiene.
3.- AISLAMIENTO (Opcional): siempre que sea posible debemos mantenerlo para:
- Proteger los tejidos adyacentes.
- Aumentar la visibilidad y eficacia.
- Mejorar el manejo del niño.
- Prevenir la ingestión accidental de la corona.
Para trabajar mejor:
- cortar el dique por interproximal.
- Aislar con técnica de agujero corrido.
Lo que ocurre es que normalmente pondremos la corona en la misma cita en la que
hacemos un previo tratamiento pulpar, en el cual es obligatorio el dique, por lo que
generalmente el dique ya está puesto cuando vamos a tallar la corona.
4.- TTO PULPAR SI FUERA NECESARIO U OBTURACIÓN CAVITARIA.
5.- SELECCIÓN DE LA CORONA
- Medir con un compás el tamaño MD del molar.
- si existen caries interproximales con fracturas del reborde marginal: distancia que
queda desde distal del diente anterior hasta mesial del posterior, considerando la
presencia o ausencia de espacios de primate.
Factores para la selección:
- Las coronas deben tener un diámetro MD y una altura oclusal adecuados.
- Una corona debe ser algo mayor que el diente donde será colocada.
6.- PREPARACIÓN DENTARIA
a) Reducción De la superficie oclusal.
Algunos profesionales antes de eliminar la caries.*****
F cilíndrica de tungsteno o de diamante para turbina.
F 169 L sólo se usa para esto.
Cortes guías en los surcos oclusales, profundidad de 1.5 mm en los 2º M y de 1.2 mm
en los 1º M.
Verificar que existe suficiente espacio.
c) Reducción proximal
–
con la misma fresa o fresa de diamante fina desgastando
entre 1-2mm en mesial y distal. Intentar ser
conservadores.
–
Paralela al eje longitudinal del diente y el desgaste se
extiende de V a L. una vez hecho ese desgaste debe:
a. Liberara completamente el punto de contacto.
b. No lesionar al diente vecino, ni los tejidos
gingivales.
c. No dejar escalones en la preparación: filo de
cuchillo.
 Comprobar con sonda que no hay escalones que
impidan un buen asentamiento de la corona.
d) Reducción de caras libres:
- tallar lo menos posible.
- Eliminando ligeramente su convexidad. La convexidad más marcada en 1º M
temporales.
e) Biselado de los ángulos: se suavizan los ángulos oclusales.
7.- PRUEBA, ADAPTACIÓN Y ACABADO.
A) Seleccionamos la corona más adecuada.
b) Colocamos la corona:
- Movimiento bascular de V a L en inferiores.
- Movimiento de V a P o de P a V en superiores debiéndose notar cierta
resistencia en su asentamiento.
c) Comprobamos si la longitud es la adecuada:
- La corona debe cubrir todos los márgenes de la preparación.
- Si tiene lugar una isquemia mantenida de la encía, deberemos recortarla.
- deberá quedar 0.5-1mm por debajo de la encía.
Si se produce isquemia pero no sé cuanto queda por debajo: marco con una fresa o
sonda hasta donde llega el margen gingival sobre la corona, basta con recortar.
c)
d)
Comprobar la oclusión (retirar dique):
Todos los dientes ocluyen y no hay desviaciones.
Se restaura el contacto con los dientes vecinos (si lo había).
Bombear (con los alicates de bombear): los márgenes de la corona hasta
adaptarlos nuevamente al perímetro dentario.
e) Con un explorador, comprobamos la adaptación de la corona a los márgenes:
una adaptación correcta permite asegurar la salud gingival.
f) Se pulirá con abrasivos de goma las zonas recortadas.
8.- CEMENTADO DE CORONA
- El cemento más indicado en la actualidad es el cemento ionómero de vidrio.
- Secamos el diente y aislamos el campo con rollos de algodón (es preferible
cementar la corona sin dique por la oclusión).
- se limpia la corona con alcohol.
- se prepara cemento según fabricante y se rellena la corona aproximadamente
hasta la mitad.
- Se asienta la corona siguiendo la misma maniobra empleada en la última
prueba. Nos podemos ayudar de mordedores para acabar de asentar la corona.
- Comprobamos la oclusión y esperamos a que fragüe.
- Retirada de cemento sobrante con una sonda y seda dental.
ERRORES FRECUENTES
1.- Al probar la corona se vuelca hacia vestibular o lingual:
- Por falta de una pared, en cuyo caso debe reconstruirse previamente.
- Porque el tamaño de la corona elegido es pequeño. Deberemos seleccionar una
mayor o tallar más las caras V y L.
- por haber producido un margen en una de las paredes libres, que deberá
eliminarse. La preparación debe terminar siempre en filo de cuchillo.
2.- Al probar la corona se observa que no tiente retención y se mueve
extensiblemente:
Estas situaciones no se pueden resolver normalmente con el bombeado de los
márgenes. Por lo general, deberá tallarse el diente para asentar una corona de
mayor tamaño.
Si con ello se perdiera el contacto de los dientes contiguos, deberá bombearse la
cara proximal de la corona en su tercio medio, hasta restaurar el contacto.
COMPLICACIONES
- Inflamación de la encía: por introducirse muy subgingivalmente la corona
rompiendo las fibras de inserción de la encía.
- Ingestión: vigilar las deposiciones de 3-6 días.
FRACASO DEL TRATAMIENTO
- Adaptación insuficiente de la corona y por tanto, escasa retención.
- Cementado inadecuado: perdida de la corona o aparición de márgenes
abiertos.
- Erupción ectópica del 1er M Permenente: por una restauración con coronas
inadecuadas en el 2º M Temporal.
- Caries recurrentes sobre todo en zonas interproximales.
- Abrasión de la corona en la superficie oclusal.
Una corona no da fracaso de dolor, ni inflamación a excepción de que sea muy
subgingival.
Fracaso del tratamiento pulpar: abscesos...
SITUACIONES ESPECIALES
1.- Preparación simultánea de 2 dientes adyacentes:
- Es aconsejable hacer la reducción oclusal completa 1º de un molar y luego del
otro, para mantener la referencia sobre la cantidad de tejido que debe eliminarse.
- la reducción proximal debe completarse por separado asegurando espacio
suficiente para alejar ambas coronas,
- las coronas deben recortarse, bombearse y prepararse de forma simultánea:
recomendable comenzar por la distal.
- las coronas deben cementarse en el mismo orden en que se colocan durante la
última prueba. (De la V...).
2.- Preparación y ajuste de coronas en cuadrantes donde hay pérdida de espacio:
- acortamiento en la longitud de la arcada hace que la adaptación sea mucho más
difícil.
El tamaño de la corona que se ajusta a la dimensión bucolingual no cabe en MD
y el tamaño de la corona que se ajustaría en MD presenta una circunferencia
muy pequeña a nivel gingival.
Solución: escogiendo la corona que se ajusta en VL (pero el tamaño justo, que
cueste meterlo) y disminuyendo su diámetro MD hasta que se adapte al espacio.
Al comprimir con un alicate las paredes M y D de la corona se obtiene una
sobredimensión VL que deberá bombearse para readaptar sus márgenes del
diente.
Si el problema persiste, tallar bucal y lingual del molar para intentar adaptar la
corona de tamaño menor.
3.- Preparación simultánea de una corona preformada y una obturación de Clase
II en 2 dientes contiguos:
-
Si 1º se hace la obturación, esta podría resultar dañada al adaptar la corona y
cementarla. No es la mejor opción.
- Si se efectúa al mismo tiempo el tallado de la corona y la preparación de la
clase II, procediendo 1º al cementado de la corona:
o El cemento sobrante se introduce en la cavidad.
o La corona ocupa parte del espacio que se ha dejado para la
obturación.
- SOLUCIÖN:
o Preparar, ajustar y cementar la corona antes del tallado de la clase II
adyacente. (1ºcorona, 2º obturación).
o Realizamos los ajustes en el diseño cavitario de la clase II durante la
prueba de la corona y colocar una matriz que minimice la entrada de
cemento a la cavidad que será obturada en último lugar.
4.- Preparación y ajuste de una corona preformada sobre un 1er M Temp. Inf con
morfología triangular:
-
El molar no coincide con la morfología rectangular de la corona.
SOLUCIÖN:
o Usar una corona para 1ºM Temp. Sup del lado contralateral.
o Adaptar coronas especiales para los 1º M Temp. Inf con superficie
oclusal triangular, que sólo algunas casas comerciales facilitan
(Existen coronas preformadas estéticas, en las que el tallado es distinto y el
precio elevado).
TEMA 16 TRATAMIENTOS PULPARES
OBJETIVOS DE LA TERAPEUTICA PULPAR
1.- Permitir la permanencia en boca de un diente en un estado no patológico.
2.- Mantener la longitud de la arcada y del espacio dentario.
3.- Recuperar el estado de confort y la capacidad masticatoria.
4.- prevenir la aparición de hábitos y alteraciones de la función.
ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPAR
1.- Bacteriana: la caries es la principal causa de la afectación pulpar.
2.- Traumatismos directos o indirectos que produzcan afectación pulpar.
3.- Mecánica:
- Por un mal diseño de la cavidad.
- Por exposición pulpar iatrogénica.
4.- Química: por ácidos. (Bebidas carbonatadas, zumos perjudiciales o vómitos.)
CARACTERÍSTICAS PULPARES Y RADICULARES DE DENTICIÓN
TEMPORAL Y PERMANENTE JOVEN
A) Dentición Temporal:
-
-
en los molares temporales los cuernos pulpares están muy marcados.
La cámara pulpar es proporcionalmente mayor en la dentición temporal
respecto a la permanente.
Raíces más largas y delgadas en relación con el tamaño de la corona.
Raíces de piezas anteriores más estrechas MD.
Raíces de los molares más divergentes.
El espesor del esmalte en molares es de 1mm aproximadamente y el espesor
de la dentina es variable.
El suelo de la cámara pulpar es más estrecho y presentan gran cantidad de
canales accesorios que van al hueso esponjoso, por lo que la pulpa drena al
hueso
Los abscesos de origen pulpar se sitúan a pocos mm de la encía libre y se
denominan abscesos parúlicos. El niño normalmente no presenta dolor, es
por tanto, una pulpitis asintomática.
B) Dentición Permanente Joven:
-
Ápices abiertos: pulpa y conductos radiculares de mayor tamaño.
Si hace – de 4 años que han hecho erupción: estudiar el estado de formación
de la raíz y si se ha producido o no el cierre apical.
DIAGNÓSTICO EN PATOLOGÍA PULPAR: una evaluación correcta del estado
pulpar es imprescindible para realizar un diagnóstico y un tratamiento adecuado:
- Exploración clínica.
- Exploración Rx.
- Evaluación pulpar directa.
Otros factores:
- Edad.
- Salud general
- Estado del resto de la dentición.
- Posibilidad de restauración de un solo diente.
- Situación socio económica.
- Cooperación del niño, los padres, y grado de aceptación de los programas de
prevención.
- Grado de dificultad anticipado que puede presentar una terapia pulpar
adecuadamente instrumentada.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
-
signos y síntomas clínicos que nos muestran afectación pulpar:
o Hª de dolor: espontáneo u originado por factores externos.
o Existencia de abscesos y fístulas.
o Movilidad dental anormal.
o Vitalidad pulpar.
 En dentición temporal: el valor es cuestionable.
o Exploración Rx: la interpretación es más complicad que en adultos
 Ápices inmaduros: radiolucidez apical fisiológica.
 Reabsorción fisiológica: a menudo ofrecen un cuadro
engañoso o uno que sugiere alteración patológica.
En la exploración Rx debemos valorar:
-
Profundidad de la caries: en relación con pulpa. (normalmente mayor que la
que se ve en la Rx).
Masa calcificada: en la cámara pulpar resultado de una inflamación.
Reabsorciones radiculares internas.
Reabsorciones radiculares externas (patológico).
Reabsorción ósea.
Imágenes radiolúcidas en furca o en ápice.
Ensanchamiento del LPO.
o Evaluación culpar directa; es la inspección de la calidad y la cantidad
de sangrado de la pulpa ( o hemorragia) y la detección de malos
olores que puede despedir esa pulpa, lo cual proporciona indicios
importantes respecto a la profundidad de la lesión y el estado pulpar:

PULPA SANA: color rojo grisáceo y poco sangrado.

PULPITIS REVERSIBLE: poco sangrante y cede a la
presión.

PULPITIS IRREVERSIBLE: hemorragia profusa (no cede a
la presión).

NECROSIS PULPAR: indolora, ausencia de tejido vivo,
puede aparecer exudado amarillento y olor fétido.
No sólo es importante valora la pulpa, también es imprescindible valorar la dentina
cariada y su proximidad a la pulpa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN PATOLOGÍA PULPAR
A) PULPITIS AGUDA:
- Dolor irradiado a zonas limítrofes.
- Dolor intenso y corto provocado por frío, calor. Alimentos hipertónicos,
roce.
- Normalmente es una pulpitis reversible.
B) PULPITIS CRÓNICA
- Dolor pulsátil y localizado.
- Dolor de larga duración.
- Dolor provocado por el calor y lo calma el frío.
- Sensible a la percusión y a la palpación.
- Ligera movilidad.
- Dolor tardío al estímulo.
- En Rx: aumento del espacio periodontal.
- Es una pulpitis irreversible.
C) NECROSIS PULPAR
- Color oscuro y pérdida de translucidez.
- Ligera movilidad.
- No existe respuesta ante el frío, el calor lo provoca.
- En Rx: afectación del espacio periodontal.
- Ausencia de reacción en las pruebas térmicas.
- Es irreversible.
TIPOS DE TRATAMIENTOS PULPARES
DIENTES TEMPORALES: suele optarse por la menos conservadora (cuando hay que
elegir entre 2 opciones), debido al protagonismo que tiene el germen permanente
subyacente.
DIENTES PERMANENTES: se opta por el tratamiento más conservador posible
confiando en una respuesta favorable de la pulpa joven.
A) DIENTES TEMPORALES
1.- Pulpotomía
2.- Pulpectomía
El RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO en D.Temporal está
contraindicado por:
- Porcentaje de éxito menor que en las pulpotomías.
- Posibilidad de reabsorción radicular.
- Optamos por el más agresivo.
El RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO está puesto en duda. La
técnica es igual que en dientes permanentes jóvenes.
1.- PULPOTOMÍA: consiste en eliminar la pulpa cameral, permitiendo que el resto de
la pulpa radicular permanezca vital.
Indicaciones
- Caries profundas que afectan a la pulpa o exposición pulpar indirecta.
- Toda lesión de caries profunda sin exposición pulpar.
- En ausencia de patología pulpar.
- Ausencia de afectación Rx.
- Retracción del cuerno pulpar.
(NOTA: pulpectomía = temporales; endodoncia = permanentes).
Contraindicaciones
- Signos Rx de afectación pulpar.
- Diente no restaurable.
- Diente que se va a exfoliar en un periodo breve de tiempo.
- Signos clínicos de afectación pulpar:
o Hemorragia no controlable a la presión.
o Exudado purulento.
o Tejido óseo necrótico.
o Fístulas, abscesos.
PULPOTOMÍA CON FORMOCRESOL: en la actualidad está retirado del mercado
por ser tóxico.
Se usa al 20%.
Es un medicamento que se caracteriza por su acción cáustica y su capacidad de fijar las
bacterias y el tejido pulpar del tercio superior de la zona no afectada.
Procedimiento:
1.- Anestesia.
2.- aislamiento con dique de goma.
3.- Eliminación de caries4.- Penetración en la cámara pulpar (si hay mucha contaminación,
cambiar la fresa antes).
5.- Retirar techo dentinario, aumentando el acceso a la cámara para
visualizar la entrada de los conductos pulpares.
6.- Eliminar la pulpa cameral que quede (siempre con cucharilla).
7.- Lavar y secar la cámara pulpar con bolitas de algodón para controlar
la hemostasia.
8.- Aplicamos una bolita de algodón humedecida con formocresol
durante 5 minutos.
9.- Retiramos la bolita de algodón y deberemos observar ennegrecimiento
de la entrada de los conductos.
10.- Rellenamos la cavidad con IRM:
11.- Finalizamos la restauración con una corona de acero.
CONTROVERSIA DEL FORMOCRESOL
-
Es un medicamento tóxico, capaz de producir mutaciones genéticas y con
poder carcinógeno.
Retrasa la cicatrización de los tejidos periapicales del diente.
Puede modificar la función de los macrófagos de regular los mecanismos de
reparación.
Efectos negativos sobre el sistema inmune.
En cualquier caso, se considera que la cantidad empleada de formocresol en
una pulpotomía es insuficiente para poder inducir los efectos adversos
anteriormente mencionados.
Se han propuesto métodos alternativos como son las pulpotomías con:
- Glutaraldehido al 2%
- Paramoclorofenol alcanforado.
- Láser Nd: Yag.
- MTA (Agregado trióxido Mineral).
2.- PULPECTOMÍA: consiste en eliminar completamente la pulpa cameral y radicular.
Indicaciones
1.- Cámara pulpar seca, necrótica o con exudado purulento.
2.- Hemorragia excesiva, no controlable.
3.- Afectación ósea interradicular sin pérdida de sostén.
4.- Reabsorción interna que no llega a perforar la raíz.
5.- cuando hay cualquier signo o síntoma adverso a la pulpotomía (abscesos, fístulas).
6.- Dientes anteriores en niños menores de 4 años y 2º M Temp. cuando el 1er M Perm
no ha erupcionado (casos en los que está especialmente indicado).
Contraindicaciones
1.- Reabsorción interna completa (que perfore la raíz).
2.- Afectación ósea interradicular con pérdida de soporte.
3.- Reabsorción externa patológica.
4.- Probabilidad de afectación del germen permanente.
5.- Si hay más de 2/3 de reabsorción fisiológica o faltan de 2 a 3 meses de la erupción
del permanente.
Procedimiento:
1.- Anestesia.
2.- Aislamiento con dique.
3.- Eliminamos caries y penetramos en la pulpa.
4.- Amputamos cámara pulpar y localizamos los conductos.
5.- Rx para determinar la longitud de trabajo (usamos Rx, limas y localizador de ápice).
6.- eliminamos el tejido pulpar con limas que n o deben de ser de grandes grosores
(alrededor del nº 25).
7.- Irrigamos con hipoclorito y secamos la cámara con una bola de algodón y los
conductos con puntas de papel.
8.- Rellenamos la cámara pulpar con IRM.
10.- Tomamos la Rx final.
Siempre se debe advertir que el 1er día el niño puede tener alguna molestia al
masticar. El tratamiento lo podemos hacer en una sola visita tanto el tratamiento como
la corona.
Si ha habido dolor o inflamación, la corona es preferible colocarla en otra sesión.
(Cuando desaparezcan los síntomas: como máx1 mes).
MATERIAL DE RELLENO
-
Cualidades:
o No producir irritación de los tejidos periapicales.
o Poder desinfectante.
o Fácilmente reabsorbible. (proyección periapical).
o Fácil inserción y remoción en caso necesario.
o Adherirse a la pared de los conductos y no contraerse.
o Insoluble en agua.
o Radiopaco.
o No debe ser dañino para el germen del diente permanente.
o No debe alterar el color del diente.
o No debe fijarse como una masa dura.
-
Materiales más usados:
o Óxido de zinc eugenol (no reforzado): mediante léntulos o atacador
muy fino, con jeringas.
o Pasta KRI- 1: mediante léntulos, limas y jeringas.
Si los conductos son muy curvos, hay que tener cuidado con los léntulos: puede
fracturarse fácilmente dentro del conducto.
-
Ventajas del KRI sobre el óxido de zinc eugenol:
o Facilidad de uso.
o Rellena más fácilmente los canales pulpares principales y accesorios.
o Se reabsorbe simultáneamente al hacerlo la raíz de los dientes
temporales.
o Se reabsorbe mejor cuando sale fuera de los conductos.
o Poder antimicrobiano.
-
El éxito es difícil porque:
o Los conductos de los dientes temporales son tortuosos.
o Existe conexión (conductos accesorios) entre el suelo pulpar y la
zona interradicular. Se produce el paso de productos necróticos a la
zona de la furca con gran facilidad.
o Supone la desaparición de las áreas radiolúcidas sin producirse
reabsorciones radiculares. Difícil valoración.
B) DIENTES PERMANENTES (CON ÁPICE ABIERTO): necesitan la
integridad de los tejidos pulpares y periradiculares para que el ápice se desarrolle
y se termine de formar.
1.- RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO.
2.- RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO.
3.- PULPOTOMÍA.
4.- APICOFORMACIÓN
1.- RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO: es el tratamiento de elección
cuando durante la eliminación de una caries profunda puede producirse la
exposición pulpar, pero sin que llegue a producirse.
Se basa en la capacidad de respuesta que tiene la pulpa del diente permanente
joven.
Indicaciones:
- Dientes permanentes jóvenes.
- Dolor sordo (nada de dolor) o dolor tolerable relacionado con la masticación.
- Cuando en el examen clínico vemos 1 caries grande en ausencia de fístula,
flemón o cambio de color.
- En Rx caries grandes con posible afectación de la pulpa.
Contraindicaciones:
- Dolor agudo nocturno y penetrante.
- Movilidad, abscesos, fístulas o cambios de coloración.
- En la Rx observamos la existencia de 1 caries que produce exposición pulpar
definitiva, LPO ensanchado y radiolucidez a nivel de la furca.
Ventajas:
- Mayor facilidad de esterilización de la dentinas cariada residual.
- Eliminación de la necesidad de un tratamiento pulpar más difícil,
permitiendo que exista un proceso pulpar reparativo.
- La comodidad del paciente es inmediata.
Procedimiento:
1.- Anestesia.
2.- Aislamiento.
3.- Eliminación de tejido cariado dejando dentina afecta próxima a la pulpa.
Colocamos el fondo protector:
* Ca (OH)2 puro en polvo mezclado con H2O destilada o concentrados
de hidróxido de Ca puro preparado comercialmente o el catalizador del
Docal o la base del LIFE.
* Encima colocamos la mezcla de Dycal o LIFE.
4.- ponemos una reconstrucción con un material que nos dure 3-4 meses, que
puede ser:
IRM + Amalgama
Sólo amalgama
CIV de refuerzo
5.- Al mes un control clínico y Rx.
6.- A los 3-4 meses se considera que ya se ha formado dentina reaccional y por
ello levantamos el recubrimiento. Podremos encontrar:
- No dentina reaccional: Volver a hacer el RPI.
- Se ha formado dentina reaccional: seca, dura y de color amarillo
parduzco; se elimina con cucharilla y debajo habrá dentina clara sana
recubriendo la pulpa. Limpiaremos bien y obturaremos definitivamente.
- Si hay dentina reaccional pero al limpiar producimos una exposición
pulpar. Haremos una RPD cuyo pronóstico será mejor.
Siempre se debe levantar un RPI: nunca dejamos el H de Ca porque se
reabsorbe.
2.- RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO: es la protección de la pulpa
expuesta bien por fractura traumática o al hacer la cavidad por una caries
profunda, mediante la colocación de un material en contacto con el tejido pulpar,
con el objetivo de favorecer una reacción reparativa.
-
Justificación: capacidad de la pulpa joven y sana de iniciar la formación de
un puente dentinario, aislando el lugar de exposición pulpar.
Indicaciones:
- Dientes permanentes jóvenes.
- Exposición pulpar pequeña: a menos de 1.5 mm.
- Exposición pulpar reciente: menos de 12h.
- Ausencia de signos y síntomas clínicos y Rx indicadores de afectación
pulpar.
- Sangrado mínimo y de color brillante. Debe cesar a la presión a los 3-5
minutos. (Pulpitis reversible).
- Ausencia de dentina cariada en los márgenes de la exposición pulpar.
Contraindicaciones:
- Pulpa con cambios patológicos:
 Odontalgia nocturna.
 Dolor espontáneo.
 Hemorragia excesiva.
 Exudado purulento o seroso.
- Exposición pulpar mayor a 1.5mm
- Tiempo de exposición mayor a 12h.
Técnica:
El hidróxido de calcio produce necrosis por coagulación de la superficie de la
pulpa. El tejido subyacente se diferencia formando odontoblastos que después
evolucionan a una matriz en 4 semanas.
- haremos hemostasia y secaremos con algodón seco y estéril.
- Colocaremos un apósito de hidróxido de calcio puro y encima colocaremos
una mezcla de LIFE o DYCAL.
- Base de CIV y restauración definitiva; con amalgama o composite.
- Control clínico a los 8 días, mes y 3 meses.
-
Nunca se levanta una RPD si va bien.
Para asegurar el éxito del tratamiento, comprobaremos:
 La vitalidad.
 Ausencia de sensibilidad anormal o dolor.
 Reacción pulpar inflamatoria mínima
 Cierre apical y ausencia de signos Rx indicadores de
patología pulpar.
En la actualidad cada vez más autores a favor del grabado directo de la pulpa:
Hacer hemostasia y luego grabado de toda la cavidad: dentina, esmalte y `pulpa
durante 15” y luego hacemos como en un composite normal.
Para estos casos está más indicado el ácido autograbable porque no hay que
lavar ni secar, que serían acciones agresivas para la pulpa.
3.- PULPOTOMÍA CON HIDRÓXIDO DE CALCIO: es la amputación de toda la
pulpa coronaria dejando intacto el tejido vivo de los conductos, de forma que al colocar
un medicamento u apósito adecuado sobre el tejido remanente, se promueve la
reparación y retención del tejido pulpar vivo para que tenga lugar el cierre apical.
Indicaciones:
1.- Dientes permanentes jóvenes con ápice abierto.
2.- Cuando podemos controlar con presión directa la hemorragia pulpar, después de la
amputación cameral.
3.- Exposición pulpar mayor de 1.5 mm.
4.- Tiempo de exposición mayor a 12-24h.
5.- Ausencia de signos Rx de afectación pulpar.
Contraindicaciones:
1.- Dientes permanentes jóvenes con el ápice cerrado.
2.- Signos Rx de afectación pulpar.
3.- Hemorragia no controlable.
Técnica:
1.- Anestesia y aislamiento.
2.- Eliminamos toda la caries: y establecer el contorno de la cavidad antes de entrar en
la pulpa cameral.
3.- Lavamos con agua y secamos con algodón.
4.- Eliminamos el techo de la cámara pulpar a baja velocidad o con cucharilla y
eliminamos la pulpa cameral.
5.- Intentamos controlar la hemorragia, si no lo conseguimos: haremos un tratamiento
más agresivo.
6.- Colocaremos Ca (OH)2 puro en la entrada de los conductos.
7.- Colocamos cemento de óxido de zinc eugenol (IRM) llevando por completo la
cámara pulpar.
8.- Colocamos amalgama o una corona, CIV. (Materiales temporales).
9.- En revisiones vamos a ir viendo el cierre apical, que no existan signos clínicos ni Rx
de afectación pulpar: 1 vez al mes.
Una vez producido el cierre apical, el tratamiento definitivo es la endodoncia.
Se considera éxito cuando:
- no existen procesos infecciosos en la pulpa radicular.
- Se forma un puente dentinario próximo a la amputación,
- Existe crecimiento radicular hasta el cierre apical completo.
- Si dejamos el hidróxido de Ca mucho tiempo, se formara un puente
dentinario en la entrada de la raíz casi imposible de romper.
4.- APICOFORMACIÓN: es la inducción del cierre apical mediante crecimiento o un
tejido similar en dientes permanentes jóvenes en los que la pulpa no es vital.
Indicaciones:
- Hemorragia incontrolable a la presión cuando quitamos la cámara pulpar.
- Signo clínico o Rx de afectación pulpar.
- Dientes con absceso, fístula...
Técnica: se debe ser muy riguroso
1.- Anestesia.
2.- Aislamiento.
3.- Apertura (la misma que para endodoncia).
4.- Determinar la longitud de trabajo, que depende del estado la pulpa:
- si existe necrosis: debemos quedarnos a 1mm de lo que se considera el ápice.
- Si no existe necrosis: debemos terminar a 2mm de lo que se considera el ápice
para facilitar la inducción del cierre apical.
5.- Para la instrumentación se usan limas de alto calibre:
* No instrumentar fuera del ápice Rx.
* Hipoclorito en la primera cita para desinfectar bien y suero fisiológico/ agua
estéril en las citas posteriores.
6.- Obturación de los conductos con hidróxido de calcio por su acción antibacteriano.
7.- El sellado coronal entre las citas es muy importante, sobre el hidróxido de calcio
pondremos IRM y amalgamas o CIV.
Organización de las citas
-
-
-
Revisión cada 3 meses: en cada revisión, miramos la clínica (que no exista
dolor, abscesos, fístulas). Debe haber disminuido el área Rx si existiera o por
lo menos que no haya aumentado, y que se esté formando el ápice. Vaciamos
todo lo que hemos hecho y lo llenamos con hidróxido de calcio nuevo;
porque pierde actividad cada 3 meses.
Hay veces que el hidróxido de calcio se reabsorbe antes, más rápido cuanta
más infección hubiera en el diente. El vaciado se hace con limas de 30-40, y
se deja de hacer cuando se vea un cierre apical rxmente. Aún así le damos 3
meses más cambiando el hidróxido de calcio porque puede haber
reabsorciones. El cierre apical se produce entre los 6 meses – 1 año.
Tras el cierre apical se realiza la obturación con gutapercha caliente y se
pone debajo u tapón de MTA (Agregado de Trióxido mineral)
Formas de cierre apical en apicoformación:
1.- Punto de resistencia pero sin cierre apical.
2.- Formación de un puente calcificado en el ápice.
3.- Cierre apical sin cambios en el canal radicular.
4.- Cierre apical normal.
5.- Aparición de patología en el ápice.
TEMA 17 TRAUMATISMOS DENTARIOS en
Dentición Temporal y D. Permanente Joven
DENTICIÓN PERMANENTE JOVEN: dientes permanentes con ápice
abierto o inmaduro (son los 3 años posteriores a la erupción de cada diente
aproximadamente),
INTRODUCCIÓN
-
Hay que saber que los traumatismos son una patología urgente.
Es una entidad patológica diferente. Por tanto, debemos hacer un examen
clínico y Rx nuevos (no nos valen los datos del niño anteriores).
El tratamiento irá en función de la edad dental. (independientemente de la
edad del paciente).
El manejo de la conducta se hará según la edad psicológica. (normalmente se
emplea la restricción física).
EPIDEMIOLOGÍA:
o Elevada frecuencia.
o Difícil disminuir con medidas preventivas como en la caries.
ETIOLOGÍA
1.- MECANISMO DE PRODUCCIÓN
- FACTOR ETIOLÓGICO:
- Fuerza aplicada directamente o indirectamente sobre un tejido dentario.
- Dicha fuerza supera la capacidad de resistencia de ese tejido.
- FACTORES QUE INFLUYEN:
* Magnitud y dirección de las fuerzas.
* Dureza, forma y agudeza de bordes.
* Protección de tejidos blandos (niño q cierra los labios).
* Etapa de erupción.
* Tipo de oclusión.,
* Estructura del hueso
- Esponjoso (D.Temporal): traumatismo del LPO.
- Compacto (Permanente): traumatismo dentario.
2.- TIPO DE LESIÓN
A) DIRECTAS: provocadas por el objeto que golpea.
B) INDIRECTAS: provocadas por el contragolpe. Las más típicas son en el
mentón, por lo que hay que mirar ATM, cóndilo y fracturas en molares.
3.- AGENTES ETIOLÓGICOS:
A) ACCIDENTES RELACIONADOS CON EL DESARROLLLO MOTOR: de
1 a 3 años.
B) ACCIDENTES POR JUEGOS Y DEPORTES: de 6 a 12 años.
C) MALOS TRATOS: lo más frecuente, menores de 5 años.
4.- FACTORES PREDISPONENTES:
A) RESALTE AUMENTADO: Clase II división 1ª, succión digital.
B) DEFECTOS ESTRUCTURALES DEL DIENTE: fracturas espontáneas.
DIAGNÓSTICO
1.- NECESARIA ATENCIÓN URGENTE.
2.- RECOGER DATOS IMPORTANTES POR TELÉFONO Y DAR
INSTRUCCIONES:
Hay qué preguntar
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Qué diente?
¿Cómo?
3.- EN CONSULTA
a) Anamnesis: sólo casos concretos, más rápido.
- Tiempo transcurrido: ¿cuándo y cuanto tiempo ha pasado?
Tiempos largos: cambios en pulpa y periodonto en exposiciones pulpares
y avulsión: determinan el tratamiento.
-
Modo en qué ocurrió: nos orienta sobre las posibles zonas afectadas.
-
Lugar: influye en la limpieza y contaminación de la lesión. En las zonas más
contaminadas: valorar administración de vacunas y antibióticos.
-
Molestias que contempla el paciente: lo que nos interesa es diferenciar las
molestias inmediatas de las tardías. Dolor espontáneo a estímulos térmicos, a
la masticación, sangrado, movilidad.
-
Antecedentes del traumatismo:
o Alta frecuencia de traumatismos de repetición.
o Diferenciar manifestaciones correspondientes a los distintos estadios
evolutivos.
o Conocer tratamientos previos.
-
Atención hospitalaria: preguntar si la ha recibido.
b) Exploración clínica (sólo del traumatismo), pruebas de vitalidad.
- Exploración Extrabucal:
- Tumefacción, hematoma, laceraciones, heridas.
- Golpes en mentón: lesiones por contragolpe.
- Exploración Intrabucal:
- Mucosa: frenillo, labio.
- Dientes:
*Líneas de fractura dentaria.
* Fractura coronaria o corono-radicular.
* Exposición pulpar.
* Hemorragia pulpar.
* Prolapso pulpar: no puede ser por traumatismo inmediato.
* Hemorragia del surco gingival.
* Cambio de color de los dientes.
* Absceso
* Fístula.
-
Palpación:
o Lo 1º que veremos es si hay o no movilidad dental.
o Hay que diferenciar si hay movilidad por traumatismo o tratamiento
ortodóncico.
o Diagnóstico diferencial entre fractura radicular y lesión de
periodonto.
o “cogemos la corona con una mano y el ápice con la otra y movemos:
si notamos contragolpe—lesión del periodonto.”
-
Percusión:
o Suave con mango de espejo: se puede hacer con el dedo.
o Comparar con diente que no esté implicado en el trauma.
o Dolor: indica lesión periodontal.
-
Oclusión:
o Valorar la oclusión previa y la actual.
o Explorar posibles interferencias.
-
Vitalidad Pulpar:
o Con pruebas térmicas:
 De frío: cloruro de etilo en spray.
 De calor: gutapercha caliente.
o Con pruebes eléctricas:
 Pulpovitalómetro: vamos dando corriente y el niño nos avisa
cuando lo nota. (en función de una escala que va
aumentando). A mayor nº, menor vitalidad.
o Siempre comparar con dientes contralaterales no implicados.
o Evolución de los resultados.
o Dientes permanentes con ápice abierto y temporales reabsorbidos
falsean los resultados.
-
Exploración Rx
o Periapical.
 Relación fractura – pulpa.
 Líneas de fractura.
 Desarrollo radicular.
 Espacio periodontal.
 Áreas de infección: radiolúcido.
o Oclusal: desplazamientos dentarios.
o Lateral Extraoral o Intraoral:
 Relación del diente temporal con el germen permanente.
 Indicado en luxación INC de un diente temporal.
o Rx de tejidos blandos:
 ¼ ó 1/3 del tiempo de exposición habitual.
 Indicación: búsqueda de cuerpos extraños.
CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
1.- Lesión de los tejidos duros dentarios.
2.- Lesiones de los tejidos periodontales.
3.- lesión del hueso de sostén.
4.- lesiones de la mucosa.
LESIONES DE TEJIDOS DUROS DENTARIOS
a) Fracturas Coronarias
-
Infracción:
o Sin pérdida de tejido dentario.
o Muy frecuentes.
o No suelen demandar atención.
o Tto:
 Sellar con adhesivo dentinario: evitar la infección pulpar.
 Aplicar flúor posteriormente.
-
Esmalte:
o Dentición Temporal:
 Pulido y sellado.
 Aplicar flúor con torunda de algodón.
o Dentición Permanente:
 Reconstrucción con composite
 Aplicar flúor.
o
 Pulido + sellado con adhesivo dentinario.
 Aplicación de flúor.
-
Esmalte – dentina: no complicada.
o Son las fracturas más frecuentes.
o Suelen ser en bisel. Mayor por palatino que por vestibular.
o Sufrimiento pulpar mayor en dentición temporal por:
 Espesor de dentina menor y cámara pulpar mayor.
 Túmulos dentinarios más permeables.
o Tto:
 Reconstrucción coronaria
 Material compuesto.
 Fragmento coronario
o Evitar deshidratación y coloración.
o Plantearlo como restauración temporal =
composite.
o Hacer bisel si el trozo” no encaja del todo con
la fractura.

-
Aplicación de flúor.
Esmalte – dentina – pulpa: complicada.
o Dentición Temporal:
 Tto pulpar: pulpotomía o pulpectomía.
 Exodoncia:
 No reconstruible, recambio cercano.
 Riesgo de afectación del germen permanente.
 Colaboración del niño.
 Después de la exodoncia valoraremos la reposición
dentaria.
o Dentición Permanente: deberemos valorar
 Superficie pulpar expuesta.
 Tiempo transcurrido.
 Desarrollo radicular (es lo 1º que valoramos)
 Ápice abierto:
o < 24h
o < 1m
 tto: recubrimiento pulpar directo.
o > 24h
o > 1mm
 tto:
 pulpa viva: pulpotomía con Ca
(OH)2
 Pulpa necrótica:
apicoformación.
 Ápice cerrado:
o < 24 h
o < 1mm
 tto (pulpa viva): recubrimiento pulpar
directo.
o > 24h
o >1mm
 no vital (necrótico), tto: endodoncia.
Fracturas corono – radiculares:
la línea de fractura más frecuente es oblicua con vértice hacia apical.
Fragmento en cuña de vértice superior.
Una de las dificultades es conseguir el sellado subgingival y es uno de los
condicionantes a la hora de elegir tto.
* Afección pulpar: complicada.
* Sin afección pulpar: no complicada.
o Dentición temporal:
 Buen sellado
b)
-





Reconstrucción (sin afección pulpar)
Pulpotomía o pulpectomía y reconstrucción: con
afección pulpar.
No posible buen sellado
Gran afección pulpar.
Riesgo del germen permanente
 Tto: exodoncia y reposición dentaria.
o Dentición Permanente:
 1ª Opción: Reconstrucción (siempre que sea posible un buen
sellado y no sea complicada):
 restaurar y esperar a que el tejido epitelial se inserte en
la parte subgingival.
 Sólo en fracturas poco profundas.



c)
-
-
2Opción: tto pulpar y reconstrucción: según cuadro anterior.
Cundo la fractura radicular quede bajo la encía y no sea
posible colocar composite: Extrusión ortodóncica rápida o
extrusión Qx:
 Ventaja: mejor sellado.
 Inconveniente: menor longitud radicular (sólo se hace
cuando la longitud radicular que nos va a quedar es
suficiente).
Posteriormente, tto pulpar y reconstrucción.

3Opción: Gingivectomía y osteotomía:
 exponiendo la línea de fractura.
 La menos usada en pacientes jóvenes por la retracción
de tejido.

Si no es posible ninguna de las anteriores opciones:
exodoncia.
Fractura radicular:
las fracturas radiculares pueden ser coronales o apicales.
afectan a cemento, dentina y pulpa.
Diagnóstico Rx: es difícil por proyectar imagen múltiple. (a veces nos
ayudamos con palpación).
Clasificación:
o 1/3 apical.
o 1/3 medio.
o 1/3 cervical.
Menos frecuentes en Dentición Temporal:
o Cuanto + apical, - movilidad.
o Si ↓ movilidad: reposo relativo, dieta blanda y liberar oclusión y
contacto.
o Si ↑ movilidad: exodoncia (hay que tener cuidado de no incluir el
ápice hacia el germen del permanente. Si hay mucho riesgo: no
extraer: vigilar rizólisis y si hay problemas Qx) y valorar reposición
dentaria.
o Está contraindicada la ferulización en dentición Temporal por:
 Falta de colaboración.
 Tamaño dentario.
 Anquilosis: cambia la erupción del permanente.
-
En Dentición Permanente:
o Si ↓ movilidad: reposo relativo.
o Si ↑ movilidad: recolocación bajo anestesia y ferulización durante 3
meses. La reparación total dura 1 año, pero por el riesgo de
anquilosis la quitamos antes, tras lo cual se sigue con reposo.
o ¿Tto pulpar? Depende de 3 factores:
1.- cuanto + separación de los fragmentos:
2.- Desarrollo apical: ápice abierto: mejor pronóstico.
Ápice cerrado: peor pronóstico
3.- Existencia de contaminación bacteriana.
> Separación: > contaminación.
< Separación: < contaminación
 Prueba de vitalidad: si es NEGATIVA (no siente)
 Eliminación de la pulpa y rellana con Ca (OH)2.
(siempre que sea abierto o cerrado).
 Endodoncia.
En fracturas de 1/3 coronal: cuando fracasa la consolidación (con
ferulización) se conserva sólo el fragmento apical y se trata como
una fractura corono – radicular:
Extrusión ortodóncica rápida.
Tto pulpar y reconstrucción con perno o corona.
LESIONES DE TEJIDOS PERIODONTALES son:
-
Contusión: es una lesión del LPO con escasa afectación del nº de fibras, sin
movilidad ni desplazamiento dentario y con percusión dolorosa al palpar el
diente.
-
Subluxación: es una lesión del LPO con > afectación del nº de fibras que la
ant. Presenta movilidad sin desplazamiento y percusión dolorosa.
Hay que comprobar la movilidad del contralateral para diferenciar de la
movilidad por reabsorción fisiológica.
→ En Dentición Temporal: el tto de la contusión y subluxación es:
- Reposo relativo.
- Liberar oclusión.
- medidas higiénicas.
· Adaptación del cepillo a la lesión· Clorhexidina: 2-3 veces7día.
→ En Dentición Permanente: el tto de la contusión y subluxación es:
- Reposo relativo.
- liberar oclusión.
- Medidas higiénicas.
- Vigilar cierre apical: indicador del éxito del tto.
-
Luxación intrusita: es el desplazamiento apical del diente en el alveolo
debido a la incidencia de una fuerza paralela al eje axial del diente en sentido
apical.
Se produce:
o Aplastamiento del paquete vasculonervioso en el ápice con
desaparición del espacio periodontal.
o No tomar sólo como referencia el desplazamiento de bordes
incisales.
o Ante pérdida dentaria siempre descartar siempre posible luxación
intrusiva completa en el alveolo.
Tto:
→ En Dentición Temporal:
Hay que valorar la dirección del impacto mediante Rx Lateral
extra/intraoral:
o ápice hacia vestibular: reerupción (aprox. 15 días).
o Ápice hacia palatino (riesgo de daño al permanente):
 Exodoncia.
 Reposición dentaria.
 Mediadas higiénicas: siempre ante todo traumatismo.
→ En Dentición Permanente: si el ápice está
. Abierto:
 esperar reerupción espontánea: 2-4 meses.
 Si hay un fracaso pulpar: Ca (OH)2 y endodoncia.
 Si no erupciona: extrusión ortodóncica.
· Cerrado:
 La reerupción espontánea es dudosa: 2-3 semanas,
peor pronóstico.
 Si no se produce: extrusión ortodóncica.
 Antes de una exodoncia realizaremos el tto pulpar
temprano (para evitar reabsorción radicular
inflamatoria):
o Pulpa vital: RPD
o Pulpa necrótica: endodoncia
-
-
Luxación extrusiva:
Es el desplazamiento del diente fuera del alveolo, siguiendo el eje axial en
sentido coronal.
Existe elongación y rotura de las fibras periodontales, con daño pulpar
reversible o irreversible del paquete vascular apical, según intensidad y
formación apical. (ápice abierto permite mayor ensanchamiento).
Clínica: movilidad, desplazamiento hacia fuera y dolor a la percusión.
Rx: ensanchamiento del espacio periodontal.
-
Luxación lateral:
-
Es el desplazamiento del diente en sentido mesiodistal o vestibulolingual por
una fuerza no paralela al eje axial.
-
Existe impactación en el lado de incidencia del agente traumático y
elongación en el contrario.
-
El desplazamiento coronal sigue la dirección de la fuerza y el de la raíz el
contrario.
-
Clínica:
o Movilidad aumentadaza o disminuida (según impactación ósea).
Depende de que predomina más impactación o elongación.
o Alteración de la oclusión.
-
Tto de la luxación Extrusiva Lateral:
En Dentición Temporal:
-
Si no
o
o
o
-
Si interfiere en la oclusión
o Tallado + Reposo + Medidas higiénicas.
 o
o Exodoncia + reposición.
-
En Dentición Permanente:
interfiere en oclusión
Reposo del diente.
No recolocación ni ferulizar.
Medidas higiénicas.
o Medidas higiénicas.
o Recolocar manualmente y con anestesia si es necesario.
-
Tto Pulpar: mejor pronóstico con ápice abierto.
o Si el diente es vital: no se hace nada.
o Si hay un fracaso pulpar: tto pulpar (dependiendo del ápice).
EN TODAS LAS LUXACIONES: la alteración de la cicatrización de las fibras
periodontales por infección sobreañadida puede causar anquilosis o reabsorción
radicular y esto lleva a la pérdida dentaria.
-
Avulsión: es la exarticulación dentaria.
Conlleva la rotura de las fibras periodontales.
-
En Dentición Temporal:
o No reimplantamos por riesgo de
 Anquilosis.
 Lesión del germen dentario.
 Dificultad de la técnica.
o Valoramos la colocación de prótesis o mantenedor de espacio.
-
En Dentición Permanente:
Reimplante: el éxito depende de 3 factores:
o 1.- Tpo que el diente está fuera de la boca (Si el tpo extraoral es <1530´éxito del tto)
o 2.- Medio de conservación: (mejor que sea húmedo).
 El mejor medio es el cultivo celular.
 Solución de Hank (caro y caduca).
 Leche.
 Saliva.
 H20.
 Seco: es lo peor.
o 3.- Desarrollo apical:
 Abierto: mejor pronóstico.
 Cerrado: Peor pronóstico.
-
Si se nos presenta un caso con Tpo extraoral < 60 minutos:
-
-
Limpiamos la raíz si viene sucia (con suero a presión).
Mantenemos el diente en una solución salina.
Preparamos el alveolo: irrigamos con suero.
Reimplantamos con presión manual.
Comprobación por Rx.
Ferulizar 7-10 días.
Tto pulpar: antes de retirar la férula
o Ápice abierto: posible revascularización.
o Ápice cerrado: endodoncia siempre.
Técnicas higiénicas: Clorhexidina y dieta blanda.
Vacuna antitetánica.
Cobertura antibiótica.
-
Si llega con un tpo extraoral > 60 minutos:
-
Remover el LPO necrótico.
Tto sobre superficie dental en estudio dental (clorhexidina).
Preparamos el alveolo: cuanto más tpo haya pasado: + coágulolegrar el
alveolo).
Reimplantación por presión manual.
Comprobación Rx.
Ferulizar 7- 10 días.
Tto pulpar seguro (antes de retirar la férula para mayor seguridad del diente)
o Ápice abierto: tto pulpar (apicoformación).
o Ápice cerrado: endodoncia.
Higiene y dieta blanda.
Vacuna antitetánica.
Cobertura antibiótica.
-
-
FERULIZACIÓN: es la inmovilización de los dientes traumatizados.
- ¿Cómo debe ser?
o Confección rápida y directa en boca.
o No causar lesiones durante su confección y colocación.
o Extensión: al menos 1 diente a cada lado del traumatizado con
suficiente estabilidad.
o Pasiva: que no haya ninguna fuerza.
o Semirrígida para evitar anquilosis.
o Permitir acceso a pulpa.
o No interferir con la oclusión.
-
-
-
¿Con qué ferulizamos?
o RC.
o Resina con alambre (cuando ya hay una banda puesta).
o Bracket y alambre (si ya lo tiene puesto).
o Hilo de Nylon: poco usado cuando no hay composite.
o Fibra de vidrio: sobre la que fabricamos 1 diente de composite. NO
es de elección: muy cara y difícil.
o Titanio: parecido a fibra de vidrio pero no estético.
¿Cómo se pone?
o Grabamos los dientes con ácido.
o Echamos un chorro de composite que une todos los dientes grabados.
¿Cuánto tiempo?
o Temporales: nunca.
o Permanentes:



Luxación: 7-14 días.
Avulsión: 7-10 días.
Fractura radicular: 3 meses.
PREVENCIÓN:
- Corregir maloclusiones.
-
Protectores bucales (Federación nacional de Deportes).
o Estándar.
o Realizado por el odontólogo.
o Adaptables.
REVISIONES
TTO INTERMEDIO: periodo de revisión hasta que finaliza el periodo de
recambio dentario.
Debe ser a la semana, 3 semanas, 6 semanas, 3 meses y 6 meses.
Durante estas revisiones:
- se terminan los ttos pulpares (apicoformación).
- Tto de fracasos pulpares.
-
Reconstrucciones coronarias.
Reposición protésica temporal.
Tto ortodóncico.
TTO TARDÏO: es el tratamiento de las manifestaciones patológicas en los
permanentes que tienen como origen un traumatismo en el diente temporal.
Depende de:
- Tipo de traumatismo.
- Intensidad y dirección de la fuerza.
- Longitud de la raíz temporal: cuanto + raíz (menor edad)mayor problema
después.
- Grado de desarrollo del permanente: cuanto – desarrollado (+
pequeño)más lesión.
- Posibles manifestaciones patológicas:
1.- Desplazamiento del germen con alteraciones en su posición y en la
trayectoria de erupción.
2.- Hipomaduración e hipoplasia: ocurren durante la amelogénesis.
3.- Dilaceración: alteraciones en la dirección de la raíz.
4.- Alteraciones en la cronología de la erupción:
Si el niño es muy pequeño: retraso.
Si el niño es + grande: no se retrasa.
5.- Odontomas.
TEMA 18 CARIES DENTAL
DEFINICIÓN: Enfermedad infecciosa de origen microbiano, localizado en los
tejidos duros dentario. Se inicia con la desmineralización del esmalte por ácidos
orgánicos producidos por bacterias orales específicas que metabolizan los H de
carbono.
MICROORGANISMOS IMPLICADOS: S.Muttans, S.Sobrinus y Lactobacilo.
El desarrollo de la caries dental es un proceso dinámico continuo que alterna
periodos de desmineralización con otros de remineralizaciónFACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA CARIES:
1.- Morfología Dentaria:
- Gran susceptibilidad en los 2 primeros años tras la erupción de cada pieza (por
mineralización incompleta).
- Surcos y fisuras oclusales.
- Fositas linguales del 1er M Inf
- Fositas vestibulares de 1er M Sup
- Desarrollo neuromuscular incompleto.
2.- Ubicación de los dientes en la arcada:
- Dientes apiñados
- Dientes irregulares.
3.- Aparatos dentales:
- Prótesis Removible odontopediátrica.
- Mantenedores de espacio.
- Aparatología ortodóncica.
4.- Factores hereditarios: sólo “herencia” de hábitos dietéticos e higiénicos de
los padres, “herencia genética” no confirmada científicamente.
FORMAS CLÍNICAS:
1.- CARIES EN DENTICIÓN TEMPORAL:
- Patrón de ataque: 1º M Inf, 2º M Sup. por último INC y CAN Sup.
- Suele respetar CAN e INC Inf.
- Menor susceptibilidad en 1º M sup. e inf. y mayor susceptibilidad en 2º M Sup
e Inf por superficie oclusal más profunda.
- Caries en INC y CAN: en M, D y vestibular.
- Caries en Molares: en conductos interproximales.
- Caries de progresión rápida control por Rx de aleta (cada 6 meses).
- Si aparece una “mancha blanca”:
* Remineralización con flúor.
* Vigilancia de su evolución.
* Diagnóstico diferencial con mancha de esmalte:
- Mate tras secado.
- Rugosa a la exploración con sonda.
2.- CARIES DE DENTICIÓN MIXTA:
-
Controlar desde su erupción anatomía (fosas y fisuras) de 1º M Permanentes.
Aparece 1º en 1º Molares permanentes Inf con > incidencia que en Sup.
IC e IL Permanentes son poco susceptibles (control de fosas palatinas, sobre
todo IL).
3.- CARIES EN DENTICIÓN PERMANENTE JOVEN:
-
Al erupcionar 2ºM permanentes y PM: ↑ incidencia de caries.
Control de anatomía oclusal en el momento de erupción.
4.- CARIES RAMPANTE O FULMINANTE: “De aparición brusca, muy
extendida y con efectos socavadotes, lo cual provoca una afectación precoz de la
pulpa dental y altera dientes en un principio inmunes a la caries habitual”.
- ¿Mecanismo igual que el de la caries habitual?
- Diagnóstico diferencial con abandono dental: 10 ó + lesiones por año,
afectando a caras proximales y cervicales.
- En niños y adultos de cualquier edad (> incidencia en adolescentes).
- Factores favorecedores:
* Consumo excesivo de sacarosa.
* Trastornos emocionales.
5.- CARIES DEL BIBERÓN O DEL LACTANTE:
- Afectación en niños entre 2-4 años.
- Causa:
* Dormir con chupete impregnado.
* Dormir con biberón con leche o líquido azucarado.
- Aparecen lesiones extensas y de avance rápido.
- Afectación de superficies normalmente libre de caries.
- Patrón de lesiones típico:
Aparición precoz en INC y CAN Sup (caras palatinas) seguidos de 1º M
Sup e Inf y CAN Inf.
- Prevención:
o Información a los padres.
o 1ª visita entre 6-12 meses de edad.
o Sostener al niño cuando toma el biberón para evitar remansos de
líquido entre los dientes.
o No dejarle dormir con biberón.
o Comenzar el cepillado de dientes en cuanto erupciones.
o Interrumpir lactancia en el momento en el que sea capaz de beber
(apróx. 12 meses de edad).
PREVENCIÓN EN ODN PEDIÁTRICA
1.- PREVENCIÓN DE CARIES
A) FACTORES DE RIESGO:
1.- Embarazo o parto complicado a defectos o alteraciones de oclusión
por extracción con fórceps.
2.- Defectos o alteraciones de desarrollo.
3.- Medicaciones agresivas: disminución del flujo salival o alto contenido
en sacarosa.
4.- No suplementos fluorados.
5.- Dieta agresiva.
6.- Gingivitis
7.- Hª Dental Previa: ↑ Índice de caries.
8.- Actividad de caries.
9.- Niveles altos de S. Muttans.
10.- Factores sociales, étnicos, culturales o del entorno.
CLASIFICACIÓN DE RIESGOS DE CARIES:
 Riesgo Bajo:
- Ninguna lesión cariosa en el último año (1 revisión al año).
- Fosas/fisuras selladas o poco marcadas.
- Buena higiene oral y uso de fluoruros.
- Pruebas complementarias.
- Visitas regulares al dentista.

Riesgo Moderado
- Con 1 lesión cariosa en el último año.
- Fisuras marcadas y/o sin sellar.
- Higiene oral aceptable.
- Uso inadecuado del flúor: no constante.
- Manchas blancas y/o radiolucidez interproximal.
- Visitas irregulares al dentista.

Riesgo Alto:
- 2 ó más lesiones cariosas en el último año.
- Antecedentes de caries en superficies lisas.
- Higiene oral deficiente con poca o nula exposición al flúor.
- Alta ingesta de hidratos de carbono.
- Flujo salival pobre y nº elevado de S.Muttans.
- Visitas irregulares al dentista.
- Portadores de aparatología ortodóncica.
- Caries rampante o de biberón.
B) ELIMINACIÓN DE LA PLACA:
*CEPILL ADO: limpieza de los rodetes con gasa antes de la erupción de
los dientes.
En el momento en el que aparece el 1er diente introducimos cepillos
especiales: mordedor, de dedo. La eficacia del cepillo eléctrico es = que
el manual.
Hay que comenzar siempre por el mismo cuadrante:
Niños menores de 3 años: cepillado con el niño tumbado100%
Padres.
 Niños mayores de 3 años:
o Cepillado con el niño de pie.
 7-9 años50% padres
 Adolescentes 100% niños.
* SEDA DENTAL: para la limpieza interproximal, desde la aparición de
los puntos de contacto.
*SISTEMAS DE IRRIGACIÓN: útiles en pacientes con aparatología
ortodóncica o con dificultades para el cepillado (retraso mental).
*REVELADORES DE PLACA. En niños a los que les motive.
C) USO DE FLUORUROS: el flúor puede usarse de forma sistémica o
tópica. Su efecto protector de caries se da principalmente en el
periodo posteruptivo y sobre todo gracias a su acción tópica.
-
MECANISMOS DE ACCIÓN:
↑ Resistencia del esmalte.
Favorece la remineralización del esmalte.
Debilita la placa bacteriana.
Su uso debe estar controlado, respetando los márgenes de seguridad para evitar
la fluorosis dental
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
- Sistémica: agua, alimentos, tabletas, gotas.
- Tópica: casa y consulta.
En consulta el que mandamos es el tópico.
Vía Tópica en casa:
1.- Dentífrico:
- contenido máximo 1500 ppm.
- Niños: eficacia a 500 ppm con < riesgo de fluorosis (ingesta del 20-30% de la
pasta usada).
- Son de uso rutinario en > de 3 años.
- En < de 3 años: sin pastas y pastas no fluoradas.
2.- Colutorios:
- Diarios mejor que semanales: sobre todo para adquirir el hábito.
- Diarios: “baja potencia, alta frecuencia” FN2 al 0.05%.
- Semanales: “alta potencia, baja frecuencia” FN2 al 0.2%.
- Enjuague de 1 minuto con 5-10cc por la noche.
- prohibido en < de 6 años: con torunda de algodón.
- Policaries/ caries rampante/ caries de biberón: colutorios de flúor +
clorhexidina en periodos cortos.
Vía tópica en consulta: podemos aplicar geles o barnices de ↑ contenido en
fluoruros. Los + usados son:
- Fluoruro de Na al 1%: 5000 ppm.
- Monofluorfosfato acidulado al 1.25%: 1230ppm.
La frecuencia mínima es cada 6 meses y cada 3 si el niño es de elevado riesgo.
-
-
D) ESTUDIO Y MODIFICACIÓN DE LA DIETA:
Registro durante 7 días de todos los sólidos y líquidos ingeridos, en comidas
y entre horas.
Estudiar qué alimentación es la correcta (Pirámide de los alimentos,
Nacional Academy of Sciences, EEUU, Guía para comer bien “Nacional
Diary Council EUUU”).
Estudio del contenido en hidratos de carbono fermentables y su frecuencia de
ingestión.
Los consejos dietéticos deben ser REALISTAS y VIABLES:
o Evitar consumo de sacarosa.
o Evitar comer entre horas.
o Selección de alimentos y bebidas alternativas.
-
E) RELACIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Test de Albant:
.
.
.
.
-
F) SELLADORES DE FOSAS Y FISURAS: reducen la incidencia de
caries en las caras oclusales
Indicaciones:
Pacientes con ↑riesgo de caries.
M y PM con fosas y fisuras profundas.
Ausencia de caries interproximales.
-
Normas de colocación de selladores:
Aislar.
Limpiar superficies a tratar.
Grabado ácido: 20 seg.
Lavado Spray: 30 seg.
Secado exudativo: 15 seg.
Aplicación de sellador fluyendo.
Fotopolimerización.
Controlar sellador, extensión e interferencias oclusales.
Controles periódicos y reposición si es preciso.
2.- PREVENCIÓN DE GINGIVITIS: son muy frecuentes en niños por 2 razones:
- Están aprendiendo a cepillarse.
- están en época de recambio dentario.
Las medidas higiénicas son: cepillado, seda e irrigación y hay que vigilar que no
aparezcan bolsas periodontales ya que son pocos los casos pero muy graves.
3.- PREVENCIÓN DE TRAUMATISMOS:
- Traumatismos: patología de repetición.
- Podemos prevenirlo con protectores bucales: son aparatos que colocados en el
interior de la boca, protegen a los dientes y tejidos blandos durante la práctica de un
deporte.
Indicaciones:
Respecto al tipo de deporte:
De riesgo ↑: indicación reglamentaria.
De riesgo intermedio: recomendado su uso.
 Respecto factores de Riesgo Individuales:
Maloclusiones dentales: clase II, III e interposición lingual.
Patología periodontal.
Prótesis Fija o removible.
Alteraciones estructurales de esmalte y dentina.
Contraindicaciones:
GUNA o Gingivitis agudas.
Alergias.
Tipos:
- Comerciales: de goma o plástico, forma preestablecida, económicos y poco
retentivos.
- Semiadaptables: fabricados en boca con material termoplástico.
- Individuales: a medida, mejor adaptación, retención y protección. Son los
menos económicos.
4.- PREVENCIÓN DE MALOCLUSIONES:
Los hábitos pueden producir maloclusiones cuando alteran el equilibrio dinámico de las
fuerzas que actúan sobre el aparato estomatognático. Una corrección temprana evitará el
desarrollo de anomalías oclusales.
A) DEGLUCIÓN ANÓMALA, ATÍPICA O INFANTIL:
- La deglución infantil es normal desde la 13-16 semanas intrauterinas hasta
los 18 meses de vida.
- En < de 3 años: está contraindicado el tratamiento activo aunque persista la
deglución infantil, esperando una resolución espontánea.
- Existe un periodo transicional normal entre los 3-9 años.
- A partir de los 9 años: Deglución Adulta.
- Diferenciamos:
o Deglución Infantil: la lengua al tragar se interpone entre ambos
maxilares. No hay MI y los labios y músculos están contraídos.
o Deglución Adulta:
 Lengua contacta con el paladar a nivel de INC Sup.
 Máximo contacto oclusal.
 Labios relajados.
PERSISTENCIA DE LA DEGLUCIÓN INFANTIL: es la que se produce
pasados los 3 años y se caracteriza por:
o Interposición lingual entre los dientes y contracción labial.
o Falta de presión lingual sobre el paladar y fuerte presión de
buccinadores.
Esto en conjunto dará lugar a:
- Mordida Cruzada Posterior Bilateral.
- Mordida Abierta Anterior.
-
B) RESPIRACIÓN BUCAL:
- Consiste en respirar con los labios entreabiertos.
- La lengua se sitúa en posición baja.
- Cambios en la postura MND: posterorotación.
- Se asocia a obstrucción de las vías aéreas:
o Rinitis alérgica.
o Hipertrofia de las amígdalas o adenoidea.
o Desviación del tabique nasal.
- Tto: eliminación del agente causal + Rehabilitación de la respiración nasal.
- En casos severos asociados a un patrón morfogenético desfavorable,
observamos el SD. DE CARA LARGA O FACIES ADENOIDEAS:
 Cara larga.
 Evolución de la base de la nariz.
 Labio superior corto.
 Incompetencia labial marcada.
 Hipoplasia transversal en el 1/3 medio.
 Paladar alto y angosto.
 Mordida Cruzada Post Bilateral.
 Mordida Ant Abierta.
 Posterorotación de la MND.
C) SUCCIÓN DIGITAL:
- Muy frecuente en < 4 años.
- Puede estar asociado a trastornos emocionales.
- Lo más frecuente es la succión del pulgar: ¿…………. Zona retroincisiva
Sup y parte lingual sobre INC Inf.
- El efecto depende de:
o Posición del dedo.
o Intensidad de la fuerza.
o Frecuencia.
o Duración.
-
Como consecuencia observamos:
o Mordida Abierta Ant.
o Profusión de INC Inf.
o Retroinclinación de INC Inf.
o Aumento del resalte.
-
Puede desembocar en interposición lingual o succión labial interior.
-
El potencial morfogenético del niño potenciará o aliviará la maloclusión
producida por el hábito (en todos los hábitos).
COMÚN A TODOS: falta de crecimiento transversal del maxilar: Mordida Cruzada
Post (“Efecto Zapatilla”).
TTO DE TODOS LOS HÁBITOS: el tratamiento temprano va encaminado a controlar
el crecimiento en los 3 planos del espacio.
 CUADROS CLÍNICOS SUSCEPTIBLES DEL TRATAMIENTO PRECOZ:
- Pérdida de espacio.
- Mordida Cruzada Post y Ant.
- Mordida Abierta.
a) Pérdida de espacio: lo tratamos con recuperadores de espacio que pueden
ser:
- Removibles: placa con tornillo o resorte.
- Fijo: arco lingual o muelles (spring – coil).
b) Mordida Cruzada Post: se trata con placa removible con tornillo de
expansión o fijo (Quad Helix).
c) Mordida Cruzada Ant:
Objetivo terapéutico:
- Vestibulizar INC Sup.
- Descruzar la mordida.
- Lingualizar INC Inf.
Aparatología: placas activas con resortes (en INC Sup), tornillo, levantes de
mordida y arcos vestibulares de progenie.
d) Mordida Abierta: la aparatología consiste en una reja lingual fija o removible
que impide la interposición de la lengua y contribuye a corregir el problema.
 CINESITERAPIA O TERAPIA MIOFUNCIONAL: es un conjunto de
procedimientos y ejercicios que reducen los patrones musculares inadecuados.
Indicaciones (ejemplos):
- Respiradores bucales:
o Tras la corrección de la obstrucción de las vías respiratorias altas.
o Ejercicios de respiración nasal con boca cerrada y labios juntos.
o Esparadrapo por la noche.
- Deglución Infantil:
o Enseñar deglución adulta.
o Labios juntos en relajación.
o Contactar los dientes y tragar con la lengua hacia arriba.
- Hipotonía muscular:
o Músculos temporales y maseteros: mordedores de goma, chicles sin
azúcar.
o Labios incompetentes: pantallas o escudos labiales.
TEMA 19 MANTENIMIENTO DE ESPACIO
CONCEPTOS
ESPACIO HABITABLE: aquel del que dispone el maxilar en su zona alveolar para
ubicar los dientes.
CÁLCULO:
- Medición con compás o calibre fino.
o Dividir la arcada en 4 sectores:
 2 laterales: de M del 1er M Permanente a D del IL
 2 centrales: de D del IL a M del IC.
Las 4 mediciones en mm tomadas: es el valor del ESPACIO HABITABLE.
TAMAÑO DEL MATERIAL DENTARIO: 2 situaciones posibles
1) Todos los dientes Permanentes mesiales al 1er M Permanente han erupcionado:
el tamaño es la suma de los diámetros MD individuales de todos los dientes
erupcionados por delante del 1er M Permanente.
2) Sólo han erupcionado los INC (más común en odontopediatría): hay 2
posibilidades:
a. TABLA DE MOYERS: estas tablas las usamos en las que a distintos
valores de la suma de los diámetros MD de los INC Inf corresponden a
distintas medidas de los sectores laterales.
i. CAN + 1er PM + 2º PM
b. Rx: con una Rx de los dientes no erupcionados y los modelos del niño
realizamos una regla de 3:
i.
ii.
iii.
iv.
TM: Tamaño de 1 diente en el modelo.
TR: Tamaño de un diente en la rx
Tr: Tamaño del diente problema en la Rx.
X: Tamaño del diente problema (Tamaño real esperable).
TR = TM
Tr
X
DISCREPANCIA: es la diferencia entre el espacio habitable y el material dentario.
+ = Diastemas.
- = Apiñamiento: no hay sitio en las bases óseas para los dientes:
malposiciones dentarias.
RAZONES PARA MANTENER EL ESPACIO HABITABLE:
1.- Evitar apiñamiento en sectores anteriores por pérdida de diastemas y espacios de
primate.
2.- Mantener una correcta guía de erupción en sectores laterales.
3.- Permitir que se establezca una clase I Molar.
4.- Mantener las funciones básicas de la dentición en caso de pérdidas múltiples:
fonación, masticación, deglución y estética.
5.- Evitar la aparición de hábitos.
ETIOLOGÍA DE LAS PÉRDIDAS DE ESPACIO
1.- Caries interproximales no tratadas. (M Temp. y CAN Inf Temp.).
2.- Alteraciones estructurales de esmalte y dentina.
3.- Pérdida completa de la corona clínica.
4.- Fracturas.
5.- Erupción ectópica de M Permanentes; reabsorción atípica de la raíz D del 2º M
Temp. con exfoliación prematura de éste.
6.- Discrepancia óseodentaria.
7.- Agenesia de temporales.
8.- Fuerza mesializante de los dientes posteriores. Es mayor en la arcada inferior.
9.- Anquilosis.
10.- Lingualización de INC Inf:
- Musculatura perioral potente.
- Succión del pulgar.
- Interposición del labio Inf.
MANTENEDORES DE ESPACIO: son dispositivos pasivos que reproducen la
longitud MD de los dientes perdidos.
Requisitos Generales
-
Mantener el espacio hasta que se produzca la erupción del permanente.
No interferir en la erupción normal de los permanentes.
No interferir en el desarrollo de las bases óseas.
Impedir la extrusión del diente antagonista.
Restablecer las funciones de a dentición temporal.
Diseño sencillo que permita una correcta higiene.
Clasificación de los mantenedores de espacio:
-
Por sus características:
o Fijos.
o Removibles.
-
Por los dientes afectados:
o INC
o CAN
o M
o Múltiples
-
Por la zona de la arcada afectada:
o Unilateral
o Bilateral
MANTENEDORES FIJOS
Características Generales:
-
Metálicos.
NO funcionales: no reponen superficie masticatoria perdida.
Generalmente mantienen el espacio de 1 o pocos dientes.
Mala estética.
No precisan colaboración del paciente.
Menor vigilancia por parte del dentista.
Pueden dificultar la higiene.
Indicaciones:
1.- Pérdida de un solo molar en la arcada.
2.- Pacientes poco colaboradores.
3.- Pacientes alérgicos a resina.
4.- Coronas como sistema de retención: en dientes temporales y en molares permanentes
muy destruidos.
5.- Bandas como sistema de retención: en temporales y M permanentes con coronas
íntegras.
(Excepción: Corona dental íntegra ponemos corona para incrementar la retención).
Tipos:
a) MANTENEDOR BANDA – ANSA:
a. Fijo.
b. Mantiene el espacio de 1 solo diente.
c. Indicaciones:
i. Pérdida prematura de 1 solo molar Temp.
ii. Pérdida prematura de CAN Temp. (evita migración del IL).
(Vigilar que no interfiera en el alineamiento anterior).
b) MANTENEDOR CORONA – ANSA: es = que el anterior, pero se usa cuando
el diente pilar está muy destruido o necesita retención. No necesita el tallado del
diente.
Precauciones con a) y b):
- Que no se enclaven ni dañen los tejidos blandos.
- Que no impidan la erupción del permanente.
- Vigilancia periódica de adaptación y cementado.
c) MANTENEDOR PROPIOCEPTIVO O A EXTREMO LIBRE:
- Fijo o removible.
- Se usa si desaparece el último molar de la arcada.
- Se construye como una corona- ansa, dejando que el ansa presione 1mm por
delante del germen del 1er molar permanente.
- Es imprescindible una Rx milimetrada previa y la incurvación y presión
correcta del ansa.
d) ARCO LINGUAL
- Fijo y bilateral.
- En la arcada inferior.
- Repone pérdidas en los 2 cuadrantes.
- Evita migración molar a M y volcamiento L de INC.
- Es una banda metálica que recorre la cara L de dientes remanentes soldado a
las bandas o en un cajetín removible.
- No recomendado antes de la erupción de INC permanentes: porque cuando
salen los INC permanentes lo hacen por L, por lo que se modificaría.
e) BOTÓN DE NANCE
- Fijo y bilateral.
- En la arcada superior.
- Repone pérdidas en los 2 cuadrantes.
- Consta de 2 bandas en los 1ºM Permanentes, un arco metálico y una pastilla
de resina en las rugosidades palatinas.
- El botón de acrílico estabiliza los 1ºM y evita la migración M y rotación
palatina: la resina da más anclaje que la barra transpalatina.
- En casos de máximo anclaje: que no se mueva nada. La desventaja de la
resina es que es más incomodo y menos higiénico.
f) BARRA TRANSPALATINA
- Es fijo y bilateral.
- En la arcada superior.
- Consta de 2 bandas en los 1º M Permanentes y barra metálica con omega
central.
- Más débil que el botón de Nance, puede perderse un poco de espacio pero es
más higiénico.
MANTENEDORE REMOVIBLES
Características Generales:
-
En resina.
Permiten el reemplazo de varios dientes y de sus funciones.
Estéticos.
Precisan controles más frecuentes.
Higiene más fácil.
Requieren colaboración del paciente.
Pueden usarse como aparatos activos: añadiendo accesorios.
Impiden la extrusión del diente antagonista.
Se construyen por método indirecto: laboratorio.
Indicaciones:
1.- Pérdidas dentarias múltiples.
2.- Cuando se necesita restituir la función.
3.- Indicaciones estéticas.
4.- Pacientes colaboradores y que acuden a revisiones.
5.- Pacientes con elevado riesgo de caries.
6.- Ausencia de apoyo distal para estabilizar un mantenedor fijo.
Contraindicaciones
1.- Alergia a resina.
2.- Pacientes poco colaboradores o de difícil seguimiento.
3.- Erupción próxima de los dientes permanentes.
Ventajas:
-
Fácil de limpiar.
Estéticos.
Restauran la DV.
Facilitan masticación, deglución y habla.
Mantienen lengua dentro de sus límites.
Estimulan la erupción de permanentes por presión sobre la encía.
Se pueden adaptar a medida que erupcionan los permanentes.
Ejercen menos fuerza sobre los dientes de apoyo por la participación de la
mucosa: distribución más uniforme de las fuerzas.
Desventajas:
-
Se pueden perder.
Se rompen con más facilidad que los fijos.
Dependemos de la colaboración del paciente.
Posible irritación de tejidos blandos si la higiene es deficiente o existe alergia
a resina.
MANTENEDORES DE ESPACIO:
1.- Construido sobre resina.
2.- Retenidos por ganchos: simple, bola y Adams.
3.- Permiten añadir tornillos de expansión o recuperadores de espacio cuando son
precisos.
4.- Frecuentes ajustes de los ganchos y apertura de “ventana”a medida que progresa la
erupción.
Situaciones clínicas posibles
A) PÉRDIDA PREMATURA DE INC TEMPORALES
-
-
Causa: caries rampante o de biberón, traumatismos.
Se mantiene sólo generalmente.
Los mantenedores están aconsejados para:
o Restituir la estética.
o Restituir la función.
o Prevenir hábitos linguales.
Si decidimos ponerlo tenemos 2 opciones:
o Placa removible con INC.
o Poner uno fijo: bandas o coronas en molares y alambre.
B) PÉRDIDA PREMATURA DE CAN TEMPORALES:
-
Causa: falta de espacio para la erupción de IL permanente.
MANDÏBULA:
1.- Pérdida unilateral sin desviación de la línea media: arco lingual con
tope por D de IL para evitar la apertura en abanico del sector anterior.
2.- Pérdida unilateral con desviación de la línea media: extracción del
CAN contralateral + Arco lingual.
-
3.- Pérdida bilateral:
 Suele existir gran discrepancia óseodentaria (≥ 4mm):
ortodoncista.
 Si INC Permanentes están favorablemente erupcionados:
Arco lingual.
MAXILAR
1.- Pérdida unilateral antes de la erupción de IL.
2.- Pérdida unilateral después de la erupción del IL: extracción del CAN
contralateral + mantenedor removible o fijo bilateral.
3.- Pérdida bilateral: observación (sector anteroinferior evita vuelco
lingual de incisivos superiores).
C) PÉRDIDA PREMATURA DE 1º M TEMPORALES
→ Antes de la erupción de 1º M permanentes:
- Unilateral: BANDA O CORONA ANSA.
- Bilateral: 2 BANDAS O 2 CORONAS ANSA o MANTENEDORES
REMOVIBLES.
- NO BOTÓN DE NANCE o BARRA TRANSPALATINA : porque van en
1ºM temporales.
- Si hay pérdida de espacio: recuperador de espacio siempre.
→ Después de la erupción de 1er M Permanente (6 años):
- Si ya se ha producido intercuspidación hay que tener en cuenta.
o Relación entre M permanentes.
o Espacio anterior.
o ¿existe agenesias de permanentes?
-
1er M Permanente en clase I y sin apiñamiento: observación (no hay pérdida
de espacio).
1er M Permanente en clase I con apiñamiento anterior o fuerzas periorales
anómalas: ARCO LINGUALRelación Molar inestable (Cúspide a cúspide): BANDA O CORONA ANSA.
Relación molar de clase II o III: ORTODONCISTA y no perder espacio
disponible.
.
D) PÉRDIDA PREMATURA DE 2º MOLARES TEMPORALES
→ Antes de erupción de 1º M permanentes:
- Si 1er M Permanente está intraóseo: observar.
- Si 1er M permanente está extraóseo: Mantenedor propioceptivo
→ Después de erupción del 1er M Permanentes:
- Si ni hay pérdida de espacio: BANDA O CORONA ANSA sobre 1er M
Temporal con ansa hacia el 1er M Perm. (Controlar su erupción).
- Si hay pérdida de espacio: RECUPERADOR DE ESPACIO.
E) PÉRDIDA PREMATURA DE 1º Y 2º M TEMPORAL:
→ Antes de la erupción del 1er M Permanente: MANTENEDOR REMOVIBLE
PROPIOCEPTIVO porque es más de 1 diente.
→ Después de la erupción del 1er M Permanente:
MANTENEDORES FIJOS REMOVIBLES: (Botón de nance, Arco Lingual, BTP)
o un removible (ya sea en uno en los 2 lados).
Posibles complicaciones por los mantenedores:
1.- Caries en “sábana”.
2.- Hiperplasia de la mucosa por roce del aparato.
3.- Enclavamiento de los aparatos.
4.- Mantenedores con ansa: desaparición del ansa bajo la encía, el molar se desplaza
a mesial y hay pérdida de espacio. Importante colocar el extremo del ansa en el
punto de contacto.
Nota: Vigilar descimentado de bandas y coronas.