RVU libro Walter Lince

Reflujo vesicoureteral
Luis Fernando Lince Varela
Walter Romero Espitia
El tracto genitourinario en los niños en una zona que se puede infectar de manera
frecuente y es lábil a los daños permanentes secundarios a estas infecciones. El reflujo
vesicoureteral (RVU) se refiere al paso retrogrado de orina desde la vejiga hasta el
uréter. Se ha sabido durante mucho tiempo que algunas infecciones del tracto urinario
(ITU) pueden resultar en la pielonefritis aguda (PNA) y teniendo en cuenta la relación
del RVU con UTI, PNA, daño renal y la insuficiencia renal terminal (IRT) ha sido
propuesta desde mediados del siglo.1 Debido a esto, se requiere de un diagnóstico y un
tratamiento adecuados para prevenir estas secuelas.
Epidemiología
Muchos niños con RVU no presenta síntomas de infección del tracto urinario y los
procedimientos diagnósticos invasivos se realiza cuando clínicamente esta indicados.
Por lo tanto, la prevalencia exacta de RVU se desconoce. Se ha estimado en niños
sanos en 0,4 a 1,8%, entre los lactantes prenatalmente identificados por ecografía que
tienen hidronefrosis y que fueron seleccionados para tamizaje de RVU, la prevalencia
fue
16,2% (rango: 7-35%).
Al parecer podría existir una predisposición de tipo
genético para el reflujo vesicoureteral, algunos estudios sugieren un patrón hereditario
de tipo autosómico dominante con penetrancia variable aunque hasta el momento no se
ha determinado un locus genético específico, los hermanos de niños con RVU tenían un
27,4% (rango: 3-51%) el riesgo de tener también RVU, mientras que el descendientes
de padres con RVU tuvo una mayor incidencia, el 35,7% (rango: 21,2-61,4%).2
La incidencia de RVU es mucho mayor entre los niños con infección del tracto urinario
(30-50%, dependiendo de la edad).3,
4
Infecciones urinarias son más comunes en las
niñas que los niños, debido a las diferencias anatómicas. Sin embargo, entre todos los
niños con infecciones del tracto urinario, los niños son más propensos que las niñas a
tener RVU (29% frente a 14%).5 Los niños también tienden a tener mayores grados de
RVU se diagnostica a edades más tempranas, aunque su RUV es más probable que
resuelva.3-5
El uso cada vez más frecuente de la ecografía prenatal ha llevado a una detección más
temprana de la hidronefrosis prenatal, un 10 a 20% de los pacientes con este hallazgos
tienen reflujo vesicoureteral.2,3 por lo cual algunos pacientes ya no presentan
infecciones del tracto genitourinario puesto que desde el nacimiento están recibiendo
tratamiento antibiótico profiláctico.
La evolución clínica de los pacientes que se presentan con infecciones urinarias es
impredecible y hasta el momento poco comprendido; a pesar de los diagnósticos
tempranos, hasta un 20% de los niños y niñas presentan cicatrices renales y un 10 a 20%
serán hipertensos. De los pacientes que presentan cicatrices renales, un gran porcentaje
cursan a enfermedad renal terminal.2,3
El reflujo vesicoureteral también debe ser descartado en pacientes que presenten otras
anomalías, como por ejemplo el ano imperforado, la mielodisplasia y los trastornos
miccionales de tipo funcional.3
Fisiopatología
La unión ureterovesical normal se caracteriza por una entrada oblicua del uréter a la
vejiga y una longitud de uréter submucoso que proporciona una relación de longitud del
túnel a diámetro ureteral. Esta configuración anatómica crea un mecanismo de válvula
de tipo pasivo, el cual se pone en funcionamiento al llenarse la vejiga y aumentar la
presión intravesical, este aumento de presión y la tensión resultante de la pared vesical
se aplica al techo del túnel ureteral, se comprime el uréter impidiendo el paso retrogrado
de orina. Este mecanismo se complementa con los efectos activos de la contracción del
músculo ureterotrigonal y el peristaltismo ureteral.6,7
Los túneles marginales, la presión vesical excesivamente elevada o la obstrucción de la
salida vesical y un
piso detrusor estructuralmente débil pueden producir reflujo
vesicoureteral. Con la edad y el crecimiento, el túnel submucoso tiende a alargarse, la
proporción de la longitud del túnel con el diámetro ureteral aumenta y la tendencia al
reflujo puede desaparecer. 6,7
El reflujo intrarenal es otro concepto importante, se ha demostrado clínicamente que el
reflujo intrarenal puede inducir a la formación de cicatrices renales en ausencia de
infección; el reflujo intrarenal se produce cuando la presión en las papilas renales es
superior a 35mmhg. 6,7
Clasificación
Se denomina RVU primario a aquel producido por la disfunción de la unión
ureterovesical secundaria a una alteración congénita que implique una longitud
insuficiente del trayecto transmural y submucoso del uréter y una lateralización
intravesical del mismo.
Cuando el reflujo vesicoureteral se asocia a alteraciones
anatómicas o funcionales que aumentan la presión intravesical o el mecanismo valvular
ureteral ha sufrido alteraciones iatrogénicas o forma parte del contexto de una
malformación congénita hablamos de reflujo vesicoureteral secundario.
En 1981 el International Reflux Study
Committee establece la clasificación
internacional hoy en día utilizada y popularizada (ver figura 1), que clasifica el reflujo
en función de la cantidad de contraste que se visualiza en el tracto urinario superior, en
la dilatación ureteral de la pelvis renal y en la anatomía de los fornix caliceales tras la
realización de una cistografía convencional.8
Figura 1.
Grado I: aparición de contraste en un uréter no dilatado.
Grado II: visualización de la pelvis renal y sistema calicial no dilatado.
Grado III: dilatación ligera a moderada de pelvis renal y cálices, respetando la forma
aguda de los sistemas colectores y fornix.
Grado IV: dilatación ligera a moderada de pelvis renal y cálices, ángulo romo de los
fornix.
Grado V: pérdida de las impresiones papilares, dilatación y tortuosidad del uréter.
Diagnostico
El objetivo evaluar salud y desarrollo del niño, presencia de ITU, estado renal, presencia
de RUV. Incluye historia clínica detallada tanto historia familiar como tamizajes como
síntomas del tracto urinario inferior en pacientes que lo puedan expresar, examen de la
presión arterial, uroanálisis para evaluar infección y proteinuria, cultivos de orina
cuando está indicado y creatinina.9
Los estudios con que se evalúa el reflujo incluyen ultrosonografía de vías urinarias,
cistouretrografía miccional (CUM) y el estudio nuclea como la gammagrafía con acido
dimercaptosuccinico (DMSA).
El método estándar para el diagnostico es la CUM, esta se realiza con medio de
contraste o con radioisótopos Esta evalúa la anatomía del tracto urinario puede asignarle
un grado de acuerdo a la clasificación recomendada por la International Reflux Study
Committe minimizando errores entre observadores.8,9 Su desventaja radica en la
radiación administrada, motivo por el cual hoy en día se describen métodos adicionales
tales como la urosonografía miccional la cual está en proceso de estudio y de encontrar
el medio de contraste ideal y la cistografía indirecta con radionúcleos la cual no
requiere la utilización de un catéter uretral.
Aunque la CUM demuestre un reflujo vesicoureteral, los pacientes requieren
adicionalmente un estudio complementario de la vía urinaria superior, los cuales se
pueden hacer con ecografía, esto debido a que hasta un 20% de los pacientes que tienen
RVU comprobado pueden tener malformaciones urinarias altas asociadas.10
Una vez comprobado el diagnostico de RVU, se debe determinar si existen cicatrices
renales, en el momento la renografia con radioisótopos como ácido dimercaptosuccinico
(DMSA) sigue siendo el examen con mayor sensibilidad para detectar estas cicatrices
las cuales se correlacionan de mejor forma con la presencia de infecciones urinarias
recurrentes mas que con la presencia de RVU. Esto ha llevado a considerar de realizar
la gammagrafía con DMSA como examen inicial para la evaluación de infantes con
infección urinaria. Algunos estudios retrospectivos, han indicado que hasta un 50% de
los niños con infección urinaria tenían un DMSA anormal con cicatrices y solo un 25%
tenían RVU, por lo tanto algunos artículos recomiendan realizar cistouretrografía
miccional a aquellos pacientes con una gammagrafía positiva para cicatrices renales.9,10
Este concepto se limita en otros estudios, porque es difícil desde el punto de vista
gammagráfico diferenciar entre imágenes de displasia renal congénita y cicatrices post
infección renal, adicionalmente existen discrepancias en las lecturas de estos estudios
entre diferentes instituciones. Tiene la desventaja de no poder evaluar adecuadamente la
anatomía del tracto urinario. Pero es el mejor estudio para evaluar tejido cortical,
evaluación diferencial entre los dos riñones, detecta y monitorea evolución de cicatrices
renales y puede ser usado cuando se sospecha pielonefritis.9,10
La cistoscopia para algunos autores sigue teniendo utilidad en el diagnostico, pero se
reserva para determinar anomalías anatómicas vesicales como divertículos, ureteroceles
y en pacientes con algún grado de disfunción vesical
los cuales pueden mostrar
trabeculación de la vejiga, pero desde el punto de vista práctico no se utiliza de rutina
para el diagnostico.10
Si los pacientes tienen síntomas sugestivos de disfunción vesical, tales como urgencia,
frecuencia e incontinencia, antecedente de espina bífida y valvas posteriores se
benefician de un estudio urodinámico con el fin de determinar si existen contracciones
no inhibidas del músculo detrusor o disinergia detrusor esfínter, estas anomalías se
deben resolver antes de considerar la intervención de tipo quirúrgico para el tratamiento
del reflujo.9, 10
Durante mucho tiempo, ha sido tema de debate cuales exámenes deben utilizarse en
aquellos pacientes que se presentan con una infección urinaria, algunos centros se
enfocan en la detección del daño renal utilizando ecografía y gammagrafía renal con
DMSA y otros se enfocan en la detección del RVU utilizando la cistouretrografía
miccional y urosonografía miccional.
De todas formas, la mayoría de protocolos
recomiendan una evaluación completa desde el punto de vista morfológico y funcional
del tracto genitourinario. Por lo tanto, la integración de datos procedentes de diferentes
estudios es lo más indicado para llegar a un diagnóstico adecuado.9
Por lo tanto según la guías de la sociedad europea de urología y la asociación americana
de pediatría recomiendan evaluación inicial con ultrosongrafìa de vías urinarias.9,10 En
contraste la sociedad europea recomienda la CUM entre 0-2 años en pacientes después
de primer episodio de ITU febril, primer episodio ITU en niños o ITU recurrentes en
niñas y la asociación americana en ITU recurrente, hidroureter o cicatriz renal.10 Ante
esta situación, es importante anotar que en diversos estudios se ha demostrado una
sobreestimación en el diagnóstico de infección urinaria y búsqueda de RUV, debido a la
toma incorrecta de la muestra de orina, no hacer diferenciación entre bacteriuria y
colonización, y tener una mala asepsia principalmente en pacientes no circuncidados.
El tamizaje de hermanos asintomáticos e hijos de pacientes con reflujo es controversial.
Se le debe informar a los padres alta prevalencia de RUV y si se decide realizar tamizaje
con ultrasonografía renal, la CUM se recomienda si hay evidencia de daño renal en la
ecografía o antecedentes de infección urinaria.9, 10
Historia natural
La resolución espontánea del RVU es dependiente de la edad de presentación, el sexo,
el grado, la lateralidad, el modo de presentación clínica, longitud del túnel submucoso y
dinámica intravesical.11 La resolución más rápida de RUV es más común en niños que
tienen menos de 1 año al momento de la presentación, tienen un menor grado de reflujo
(grado I-III) y tienen una presentación asintomática con hidronefrosis prenatal o reflujo
hermano. La tasa de resolución es alta en RVU congénito de alto grado durante los
primeros años de vida esto se ha atribuido a un crecimiento del trígono y a la
disminución en las contracciones no inhibidas del detrusor al aumentar la edad.11-14 En
varios estudios escandinavos, se informó que la tasa de resolución completa de RVU de
alto grado que es> 25%, que fue superior a las tasas de resolución de RVU de alto grado
detectados después de la infancia.12,13 La presencia de anormalidad renal cortical,
disfunción de la vejiga, y la ITU febril avance son factores predictivos negativos para la
resolución de reflujo.14
La lesión renal, producida por el reflujo puede presentarse como cicatrización focal,
cicatrización generalizada con atrofia y falta de crecimiento renal. Hoy en día está claro
que la lesión renal inducida por reflujo se extiende mas allá de los dos años de edad y
que el reflujo perse puede causar lesión renal en ausencia de infección de vías urinarias,
secundario a los efectos de la presión sobre el riñón y que estos efectos se pueden
producir aun desde el periodo de vida intrauterino, con lo cual se establecen las lesiones
renales congénitas.15
Los estudios longitudinales, han mostrado que la dinámica vesical de alta presión, la
severidad del reflujo y la frecuencia de infecciones urinarias son los factores
contribuyentes
principales
para
el
desarrollo
de
nuevas
cicatrices
renales.
Aproximadamente un a 30 a un 65% de los casos de hipertensión en la niñez están
asociados a nefropatía por reflujo, que es una causa importante de insuficiencia renal.12,
13
Tratamiento
El objetivo del tratamiento son: prevenir ITU febriles, prevenir el daño renal, minimizar
la morbilidad. La elección del tratamiento se basa en la edad, sexo, grado de reflujo,
historia recurrencia, la función renal y la asociación a disfunción intestinal y vesical.9, 10
El reflujo vesicoureteral se puede tratar con manejo medico y con intervención
quirúrgica. Se incluyen en el tratamiento profilaxis continua antibiótica (PCA),
inyección endoscópica (IE) o ureteroneocistostomia.9, 10
El reflujo vesicoureteral, en la mayoría de los pacientes tiende a resolverse en forma
espontánea, 80% para grados I – II y
30 -50% grado III - IV a 5 años de
seguimiento.9,16 Motivo por el cual la mayor parte de los pacientes son tratados
medicamente. El enfoque conservador incluye la conducta expectante, la profilaxis con
antibióticos intermitentes o la profilaxis antibiótica continua (PAC), la rehabilitación de
la vejiga en pacientes con síntomas de tracto urinario inferior y el seguimiento con
cistouretrografía miccional en forma periódica.9,10 En las guías europeas se recomienda
un seguimiento radiológico bianual con ultrasonografía y anual con cistografía y
gammagrafía con DMSA dependiendo de los hallazgos ecográficos.9
La razón primaria para la utilización de antibióticos profilácticos ha sido la de reducir la
incidencia de infecciones urinaria en niños con reflujo vesicoureteral y por ende
disminuir la formación de cicatrices renales. Muchos estudios han sido enfocados para
determinar si la profilaxis antibiótica disminuye en forma significativa estos aspectos.
Las diversas publicaciones y revisiones sobre el tema apuntan a que al parecer el uso de
antibióticos no demuestra un beneficio en la prevención de infecciones urinarias por lo
menos en pacientes con reflujos de bajo grado, pero si se ha observado un menor riesgo
en la formación de cicatrices renales subsecuentes.17-19 Hasta el momento no se ha
establecido de manera clara si se debe o no continuar el uso de antibióticos profilácticos
en pacientes con reflujo vesicoureteral o si es más provechoso el tratar cada nuevo
episodio de infección urinaria, por lo cual se recomienda la utilización de los
antibióticos profilácticos en pacientes con un alto riesgo de recurrencia de la
pielonefritis, aquellos que cursan con reflujos de alto grado con dilatación de uréter y
sistemas colectores, paciente con cicatrices renales previas, con uropatía obstructiva
severa y aquellos con infecciones urinarias recurrentes.17-19
Aunque la terapia
antibiótica a largo plazo en la mayoría de reportes no previene las infecciones urinarias
y la formación de cicatrices se recomienda su utilización de acuerdo con las prácticas
locales, los recursos disponibles y las posibilidades de seguimiento de los pacientes con
reflujo vesicoureteral incluyendo cistografías miccionales, gamagrafía renal con DMSA,
patrón de crecimiento ecográfico del riñón y medición de la presión arterial.9
Como se anotó anteriormente, la tendencia del reflujo vesicoureteral de bajo grado es a
la resolución espontánea, por lo cual las indicaciones quirúrgicas se han delimitado
debido a que muchos pacientes resolverán de manera espontánea su patología y solo
requerirán profilaxis antibiótica y seguimiento continuo.
El estudio internacional de reflujo vesicoureteral no mostró una diferencia
estadísticamente significativa entre el tratamiento médico y la corrección quirúrgica en
los pacientes con reflujo grado III y IV en lo concerniente a la prevención de cicatrices
renales. Se ha visto una menor incidencia de infecciones urinarias en aquellos pacientes
a los que se les practicó cirugía comparado con los pacientes que recibieron tratamiento
médico.
Para algunos autores, el daño renal se produce en forma temprana, razón por la cual la
cirugía tendría como indicación la supresión del RVU pero no tendría ningún efecto
benéfico sobre la formación de cicatrices renales y por lo tanto de daño renal.
El manejo quirúrgico es el estándar en el manejo del RVU con bajas tasas de
complicaciones y tasa de éxito tan altas como 95-98% y reducción de ITU febriles hasta
un 57%.
9,20
. En la actualidad, las indicaciones de cirugía se enfocan para aquellos
pacientes con episodios de infección urinaria incontrolables, los que no cumplan con el
tratamiento médico, los que tengan reflujos de alto grado V, los mayores de 3-5 años
con reflujos grado IV y V y la progresión o desarrollo de cicatrices renales durante el
seguimiento de los pacientes.
Las indicaciones de cirugía se resumen así:
1.
Reflujo vesicoureteral de alto grado V.
2.
Infección urinaria a repetición a pesar de la profilaxis antibiótica.
3.
Evidencia de cicatrices renales durante el seguimiento
4.
Retardo en el crecimiento renal.
5.
No resolución espontánea del reflujo y aumento del grado de reflujo en estudios
de control.
6.
No cumplimiento del tratamiento médico.
Para algunos autores, indicaciones relativas para realizar un reimplante ureteral serían
aquellos reflujos de grado moderado que persistieran durante el tiempo y el reflujo que
persiste en el período peripuberal.
En los pacientes que se realice el tratamiento quirúrgico se deben observar los
siguientes principios:
-
Buena exposición y movilidad ureteral
-
Preservación de un buen riego sanguíneo
-
Creación de un túnel submucoso largo y amplio
Por lo general, la proporción de longitud del túnel con el diámetro ureteral debe tener
una relación de 5 a 1 o mayor. Existen diversas técnicas para realizar un reimplante
ureteral cada una con sus ventajas y desventajas, las cuales deben ser ajustadas por el
cirujano tratante; Se debe tener en cuenta que aunque el porcentaje de éxito de un
reimplante esta entre un 80 a 90% de acuerdo con el grado de reflujo, existen posibles
complicaciones posquirúrgicas como obstrucción ureteral, divertículos paraureterales,
reflujo persistente y reflujo contralateral.9, 10,20.
En 1984, O’Donnell y Puri reportaron la inyección subureteral endoscópica para el
tratamiento del reflujo vesicoureteral. En Europa se ha utilizado principalmente el
teflón y en Estados Unidos la FDA aprobó la utilización de dextranómero (DX)/acido
hialurónico(HA).1,20 Durante los últimos años, se ha utilizado la corrección endoscópica
con inyección subureteral de macro plástico para los reflujos de bajo grado. En un metaanálisis de la investigación de un total de 8.101 unidades renales en un total de 5.527
pacientes que se habían sometido a un tratamiento de inyección subureteral con todos
los materiales de inyección (incluyendo DX / HA), la tasa de éxito primario fue del
78,5% en los grados I y II del RVU, el 72% en el grado III, 63% en el grado IV y el
51% en el grado V de RVU. La tasa de éxito de la segunda inyección se determinó
como el 68% y la tasa de éxito de la tercera inyección se determinó como 34% en los
pacientes a quienes se había fracasado la primera.21 A su favor está el hecho de que se
pueda realizar en menor tiempo, en forma ambulatoria y con una rata baja de
complicaciones, en su contra está que es menos exitosa que un reimplante ureteral, se
requiere en ocasiones de múltiples inyecciones, puede tener recurrencias tardías y existe
un seguimiento a largo plazo limitado. Adicional a esto, también se ha debatido mucho
sobre la seguridad a corto y largo plazo de las sustancias utilizadas pero tal como lo
exponen O’donnell y Puri “es casi imposible probar que una sustancia es segura, solo se
puede probar que no es insegura”.
Algunos estudios se han realizado para determinar el costo-efectividad de la terapia
endoscópica versus los procedimientos quirúrgicos y al parecer la terapia endoscópica
es más efectiva. Para algunos debe colocarse como primera línea de tratamiento, sin
olvidar que en algunas ocasiones no es la solución permanente más efectiva si se
compara con la cirugía.
Conclusiones
En conclusión el tratamiento ideal para los pacientes con reflujo vesicoureteral estará
abierto al debate, el manejo médico se debe preferir en aquellos pacientes que tienen
una alta probabilidad de resolución espontánea de su patología, para aquellos pacientes
que requerirán largos períodos de tratamiento por la edad o el grado de reflujo y se
desea una opción definitiva la cirugía es la alternativa costo eficiente más adecuada y la
terapia endoscópica se debe tener como primera línea de tratamiento en aquellos
pacientes que deseen una menor morbilidad y un procedimiento menos invasivo pero
teniendo en cuenta que el porcentaje de curación es menor que con la cirugía.
Clásicamente, el seguimiento de los pacientes a los cuales se les realizó una cirugía de
corrección de reflujo vesicoureteral, consiste en una ecografía renal y vesical a los tres
meses de realizada la cirugía y una cistografía miccional a los 6 meses, algunos autores
recomiendan teniendo en cuenta el efecto invasivo de una cistouretrografía miccional no
realizarla en aquellos pacientes en los cuales la ecografía postoperatoria fue normal y el
paciente no presenta más infecciones urinaria.
BIBLIOGRAFIA.
1. Nickel JC. Management of urinary tract infections: historical perspective and current
strategies:. J Urol. 2005;173(1):21–6.
2. Tekgul S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kocˇvara R, Nijman R e, Radmayr C. EAU
Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children Eur Uro.. 6 2 ( 2 0 1 2 ) 5 3 4 – 5 4 2.
3. Hannula A, Venhola M, Renko M, et al. Vesicoureteral reflux in children with
suspected and proven urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2010;25:1463–9.
4. Menezes M, Puri P. Familial vesicoureteral reflux—is screening beneficial? J Urol
2009;182(Suppl 4):1673–7.
5. Alsaywid BS, Saleh H, Deshpande A, et al. High grade primary vesicoureteral reflux
in boys: long-term results of a prospective cohort study. J Urol 2010;184:1598–603.
6. Greenbaum LA, Mesrobian HG. Vesicoureteral reflux Pediatr Clin N Am 53 (2006)
413-427
7. Austin JC, Cooper CS. Vesicoureteral reflux: surgical approaches Urol Clin N Am
31 (2004) 543-557.
8. Lebowitz R, Olbing H, Parkkulainen K, Smellie J, Tamminen T. International system
of radiographic grading of vesicoureteric reflux. Pediatr Radiol. Feb 1985, Volume 15,
Issue 2, pp 105-109.
9. Tekgül S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman RJ, Radmayr C. EAU
guidelines on vesicoureteral reflux in children. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):534-42.
10. Routh J,Bogaert G, Kaefer M, Manzoni G, Park J, Retik A. Vesicoureteral Reflux:
Current Trends in Diagnosis, Screening, and Treatment.Eur Urol. 2012 Apr;61(4):77382.
11.
Estrada J, Passerotti C, Graham D, et al. Nomograms for predicting annual
resolution rate of primary vesicoureteral reflux: results from 2,462 children. J Urol
2009;182:1535–41.
12. Sjostrom S, Sillen U, Bachelard M, Hansson S, Stokland E. Spontaneous resolution
of high grade infantile vesicoureteral reflux. J Urol 2004;172:694–8, discussion 699.
13. Esbjorner E, Hansson S, Jakobsson B, Swedish. Management of children with
dilating vesicoureteric reflux in Sweden. Acta Paediatr 2004;93:37–42.
14. Knudson MJ, Austin JC, McMillan ZM, et al. Predictive factors of early
spontaneous resolution in children with primary vesicoureteral reflux. J Urol
2007;178:1684–8.
15.Yurtçu M, Gürbüzer N, Findik S, Avunduk MC, Günel E.Investigation of
histopathologic changes in the ureter walls in vesicoureteral reflux. J Pediatr Surg. 2009
Apr;44(4):802-5.
16. Elder JS, Peters CA, Arant Jr BS, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines
Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J
Urol 1997;157:1846–51.
17. Garin E, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L.Clinical
significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after
acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics
2006;117:626–32.
18. Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A, Ronfani L. North East
Italy Prophylaxis in VUR Study Group. Is antibiotic prophylaxis in children with
vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? a
randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;121:1489–94.
19. Brandstrom P, Esbjorner E, Herthelius M, Swerkersson S, Jodal U, Hansson S. The
Swedish Reflux Trial in Children, III: urinary tract infection pattern. J Urol
2010;184:286–91.
20. Celik O, Ipekci T, Aydogdu O, Yucel S. Current medical diagnosis and
management of vesicoureteral reflux in children.Nephrourol Mon. 2013 Nov
5;6(1):1354.
21. Elder J, Diaz M, Caldamone A, et al. Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a
meta-analysis, I: reflux resolution and urinary tract infection. J Urol 2006;175:716–22.