Declaración Breve de Salud

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS
Departamento de Selección de Riesgos
Línea de seguro:
1. Nombre Completo
DECLARACIONES DEL SOLICITANTE PARA UN
SEGURO DE VIDA SIN EXAMEN MEDICO
Monto Asegurado:
2. Peso exacto y estatura:
3. Ultima vez que se peso
______kgs _______Mts
4. Ha disminuido su peso? ( Si o NO ) ha aumentado su peso? ( SI o NO )
Fecha de nacimiento:
Cuanto?___________
En cuanto tiempo_______
5. HISTORIA FAMILIAR
6. Tabaquismo
cuantos cigarrillos Mas de 1 paquete
PARENTESCO
VIVOS
FALLECIDOS
Fuma: si___
EDAD
EDAD CAUSA
No___
Hace cuanto tiempo_______
Anomalías,
enfermedades y/o
traumatismos que
padezca
Esposa
Padre
Madre
Hermanos
Hermanas
Hijos
Dejo de Fumar?_______ Hace Cuanto________
Nunca ha fumado_____
Fuma Pipa? Si_______ No _________
7. Hay en su familia casos de tuberculosis, cáncer, trastorno mental, diabetes, epilepsia, derrame, hipertensión arterial o enfermedades
del corazón? En caso afirmativo; indique quien, que enfermedades y a que edad la padeció?
8. Usa bebidas alcohólicas? Indique si o no. En caso afirmativo indique desde cuando:
a) Clase:
b) Frecuencia:
c) Cantidad
9. Es usted o ha sido alcohólico indique si o no
Detalles:
10. Usa usted algún fármaco, medicamento o estimulante? Detalles: Frecuencia, cantidad, motivo:
11. Tiene o ha tenido alguna de las siguientes anomalías, enfermedades o traumatismos? Indique si o no en cada caso
( ) Enferm o problemas de la voz
( ) Dolores de pecho angina
( ) Cólico hepático o renal
( ) Meningitis
( ) Soplos en el corazón
( ) Enfermedades del hígado
( ) Bocio
( ) Fiebre reumática
( ) Enfermedades de los intestinos
( ) Asma
( ) Sudoración nocturna
( ) Sarcoma de Kaposi
( ) Tos persistente
( ) inflamación o problemas de ganglios
( ) Sífilis
( ) Pleuresía o pulmonía
( ) Diarreas crónicas
( ) Albumina
( ) Tuberculosis
( ) Enfermedades de la piel
( ) Enfermedades de riñones o vejiga
( ) Bronquitis o efisema
( ) Diabetes
( ) Enfermedades de los genitales
( ) Ahogos o falta de aire
( ) Sobrepeso u obesidad
( ) Reumatismo o artritis
( ) Colesterol alto
( ) Gota
( ) Afección de la columna vertebral
( ) Dolores de cabeza persistentes ( ) cáncer u otros tumores
( ) Lumbago
( ) Vértigos o mareos
( ) Presión arterial alta
( ) Ciática
( ) Depresión o nervios
( ) Apoplejía o derrame
( ) Infecciones de los huesos
( ) Epilepsia
( ) Varices o ulceras varicosas
( ) Deformidad física, anomalías o traumatismos
( ) Parálisis
( ) Ulceras del estomago
( ) Otras amputaciones
( ) Enfermedad de los ojos
( ) Hemofilia
( ) Otras Anomalías, enfermedades o traumatismos
( ) Enfermedades de los oídos
( ) Sangrado digestivo
( ) Enfermedades degenerativas
EN CASO AFIRMATIVO, DE DETALLES COMPLETOS A CONTINUACION
Anomalías, enfermedades
Fecha inicio
Nª ataques o
Duración de la
Resultado del Nombre y dirección de médicos que
o traumatismos
crisis
enfermedad
tratamiento
la atendieron, clínica u hospital
12. Ha dejado de trabajar durante los últimos años por enfermedad, tratamientos medico o accidente? De detalles completos:
13. Ha estado hospitalizado: Declare: causa, fecha, hospital y resultados.
14. Cuándo fue su ultima consulta a un medico?
Nombre y dirección de medico, hospital o clínica donde fue atendido.
Explique el motivo de la visita y resultados:
En caso de tratamiento: Detalle tipo de tratamiento, duración y resultado
Continua el tratamiento? Indique si o no
Esta usted tramitando o tiene pensado tramitar en el corto plazo una incapacidad por invalidez?
15. Cuál es el nombre de su medico particular?
16. Que intervenciones quirúrgicas ha tenido? Declare causa, fechas, hospitales, clínicas, y cirujanos.
17. Piensa someterse a alguna intervención quirúrgica en un futuro próximo? Explique
18. Le han tomado radiografías, electrocardiogramas, o le han hecho alguna vez un análisis de orina o sangre? Fecha,
resultados y motivo de examen.
19. Ha recibido tratamiento con medicina nuclear, isótopos radioactivos o quimioterapia? Fechas, causa, resultados:
20. Practica algún deporte u ocupación, además de lo declarado? Explique
21. Ha cambiado de residencia u ocupación por motivo de salud? Si es así, detalle:
22. Ha tenido síntomas o padecido de deficiencia inmunológica? Explique
23. Ha recibido tratamiento al respecto? Si_________ No_________ explique
24. Le han recomendado realizarse algún examen sanguíneo para determinar deficiencia inmunológica? Si_____ no____
en caso afirmativo, favor da fechas, resultado y lugar donde se practico el examen.
PREGUNTAS ADICIONALES PARA LAS MUJERES
25. Sufre o ha sufrido alguna enfermedad o padecimiento ginecológico o de los senos? Detalles: fechas y resultados
26. Ha tenido perdidas o complicaciones durante el embarazo? Indique SI o NO indique causas, resultados
27. Se encuentra actualmente embarazada? Indique si o no. Cuanto tiempo tiene de embarazo? Ha tenido alguna
complicación?
28. Usa pastillas anticonceptivas? En caso afirmativo indique desde cuando y si ha tenido algún trastorno o enfermedad por
causa de ellas.
DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE:
“Por este medio hago constar que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi claro entendimiento, y autorizo
a los médicos o facultativos que me han examinado y a los hospitales o instituciones de salud, a que suministren
información completa (incluyendo copias de sus archivos) en relación con esta solicitud, al Instituto Nacional de Seguros.
Así mismo, autorizo al Instituto Nacional de Seguros para que obtenga información adicional en relación con los aspectos
que influyen en la determinación del riesgo moral y/o financiero. Quedo entendido que si las respuestas llegaren a afectar la
apreciación del riesgo o si se comprobare falsedad en ellas, se dará la nulidad del presente contrato de seguro, perdiendo el
suscrito y los beneficiarios cualquier derecho a indemnización que pudiere tener. Por lo tanto declaro bajo juramento que el
presente cuestionario fue debidamente contestado y responde en forma fiel y exacta a la verdad de los hechos. Agrego
además que tanto las preguntas del cuestionario como las cláusulas del contrato me han sido explicadas y aclaradas en
forma suficiente y a mi entera satisfacción por el agente de Seguros.
__________________________________________
Lugar y fecha
__________________________________________
Firma y cedula del solicitante
DECLARACIÓN DEL AGENTE
“El presente cuestionario fue llenado por ______________________________________ y firmado directamente
Por el solicitante en mi presencia, de la cual doy fe con mi firma”
_________________________
Firma y numero del agente
OBSERVACIONES:
ESPACIO PARA USO DEL ACEPTADOR DE RIESGOS
____Necesita examen medico________________________ Aceptada por _____________________________________
____Necesita uroanalisis en laboratorio________________
Bitp _____________________________________________
____Pedir información a la CCSS sobre________________ Did _____________________________________________
____Debe ser examinado por Jefe Medico ______________ RTI _________________AMSA_____________GF_______
____Aclarar Pregunta ______________________________ Recargo por ______________________________________
____Completar Pregunta Nª _________________________ Otros ___________________________________________
Rechazada por ____________________________________
Postergada por ____________________________________
Fecha ___________________________________________