Cirugía

1. INTRODUCCIÓN Cirugía, tratamiento de la enfermedad o corrección de la deformidad o defecto, por
procedimientos manuales u operatorios, con o sin el uso de medicamentos. Esta rama de la medicina se
subdivide según la naturaleza del procedimiento empleado en: cirugía general, que trata todo tipo de lesiones;
cirugía ortopédica (del aparato locomotor) que se encarga de corregir las deformidades; cirugía plástica, que
trata de reconstruir los tejidos y reparar la pérdida de los mismos, en especial por medio de la transferencia de
tejidos. La cirugía también se subdivide según la región interesada en: neurocirugía (sistema nervioso central
y médula espinal); cirugía ORL (oído, nariz, garganta); cirugía cardiaca (corazón); cirugía vascular (sistemas
arterial, venoso y linfático); cirugía torácica (tórax y pulmones); cirugía digestiva (órganos abdominales y
pélvicos); cirugía urológica (riñones, aparato excretor y genitales) y cirugía ginecológica (sistema reproductor
femenino). Muchos avances han contribuido al desarrollo de la cirugía, como la acumulación gradual de
conocimientos sobre anatomía y fisiología, el descubrimiento de la circulación de la sangre, el
perfeccionamiento del microscopio, el descubrimiento de los rayos X y el desarrollo de nuevos instrumentos y
aparatos, como el láser y los ultrasonidos. El descubrimiento de la anestesia y de la antisepsia y el control de
la pérdida de sangre han sido fundamentales para ampliar el campo de la cirugía a pacientes que sólo podían
ser tratados con escayola o medicamentos. Para más información véanse los artículos sobre médicos, órganos
y enfermedades mencionados en este artículo.
El empleo de microscopios quirúrgicos en cirugía ha permitido que los cirujanos lleven a cabo intervenciones
que parecían imposibles, como la reimplantación de un miembro o la cirugía de los ojos y oídos. Estos
microscopios son especialmente útiles cuando es necesario realinear para unir o reparar fibras nerviosas y
vasos sanguíneos individuales.
2. HISTORIA INICIAL
Desde los tiempos de la antigüedad, se conocen procedimientos quirúrgicos generales en muchas culturas
diferentes, pero las técnicas quirúrgicas científicas comenzaron a practicarse a partir del siglo III a.C.
2.1. Antigüedad
Los egipcios realizaban operaciones como la castración, litotomía (extracción de piedras de la vejiga),
amputaciones y ciertas operaciones en los ojos. En la India, se realizaban prácticas quirúrgicas como el
tratamiento de fracturas y la extracción de piedras de la vejiga y se les atribuye el origen de la cirugía plástica.
La cirugía de los primeros griegos, realizada de manera fundamental en el campo de batalla, parece derivada
de la de los egipcios, al igual que su medicina. En Roma, prevalecieron la medicina y cirugía sacerdotal o de
gremios hasta la aparición del médico griego Hipócrates, cuyos estudios, prácticas, escritos y enseñanzas
abarcaban tanto a la medicina como a la cirugía. Después se progresó poco hasta que surgió la Escuela de
Alejandría (233−230 a.C.) que basaba la cirugía en un diagnóstico preciso y la habilidad operatoria en el
estudio de la anatomía humana. El anatomista y cirujano griego Herófilo fue el fundador de este método.
2.2. Edad media
La cirugía medieval se extiende desde el declive de la Escuela de Alejandría hasta el principio del siglo XVI.
El médico romano Aulio Cornelio Celso, el médico y filósofo griego Galeno, y Pablo de Aegna, un cirujano
griego de finales del siglo VII, fueron los que dirigieron el curso de la cirugía a lo largo de la edad media. La
medicina bizantina y la árabe contribuyeron al desarrollo de la cirugía y durante la última parte de este
periodo, los países europeos, en especial Italia, aportaron cirujanos brillantes. Fuera de Italia comenzó a
separarse la cirugía de la medicina. A mitad del siglo XIII surgió en Francia un nuevo tipo de cirujanos, los
conocidos como cirujanos de bata larga para diferenciarlos de los cirujanos barberos, llamados cirujanos de
bata corta. Se formaron corporaciones o gremios en varios países.
3. SIGLOS XVI A XIX
Durante los siglos XVI, XVII y XVIII se realizaron numerosos descubrimientos en el campo de la cirugía.
Gran parte de éstos se debieron al cirujano francés Ambroise Paré, miembro de la Corporación de Cirujanos
Barberos. Paré utilizó con éxito el método de la ligadura de arterias para controlar la hemorragia, eliminando
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el viejo método de la cauterización de la zona sangrante con un hierro candente.
Durante este periodo, el médico y anatomista inglés William Harvey descubrió la circulación de la sangre. El
fabricante de lentes y naturalista holandés Antoni van Leeuwenhoek contribuyó al desarrollo del microscopio.
Esto hizo posible el descubrimiento de la estructura celular de las plantas por el físico inglés Robert Hooke y
el descubrimiento de la composición celular de la sangre y otros detalles por el anatomista italiano Marcelo
Malpighi, hecho que preparó el camino para otros descubrimientos en campos como la bacteriología y la
anatomía patológica.
Numerosos cirujanos contribuyeron al desarrollo de la cirugía durante la última parte de este periodo. En
Francia destacaron los cirujanos Jean Petit y Pierre Desault. En Gran Bretaña el anatomista escocés Alexander
Monro y su hijo y nieto del mismo nombre, también el cirujano Sir Percival Pott y William Hunter,
anatomista y fisiólogo, y su hijo John Hunter, anatomista y cirujano, hicieron contribuciones importantes a la
cirugía.
4. CIRUGÍA MODERNA
Se cree que la era de la cirugía moderna comenzó en 1809 con la ooforectomía (extirpación de los ovarios)
realizada por el cirujano estadounidense Ephrain McDowell, de Kentucky.
Con el descubrimiento de la anestesia (1842−1847), se eliminó una gran barrera para el avance de la cirugía.
Sin embargo, la gangrena, septicemia, tétanos, y las infecciones quirúrgicas seguían creando graves
problemas. Gracias al químico francés Louis Pasteur, que desarrolló su teoría de los gérmenes y descubrió que
la fermentación está producida por microorganismos, la cirugía alcanzó un desarrollo pleno. Cuando el
cirujano británico Joseph Lister, aplicó los descubrimientos de Pasteur a la cirugía y formuló su teoría sobre la
sepsis y la antisepsia, se superó otro obstáculo para la cirugía.
En la actualidad la cirugía se realiza con los siguientes propósitos: diagnóstico, como la apertura quirúrgica de
una parte del cuerpo con fines exploratorios y extirpación de tejido para analizarlo (aunque las herramientas
diagnósticas actuales eliminan esta necesidad en muchos casos), la corrección de una deformidad o anomalía,
la curación de la enfermedad, el alivio del sufrimiento y la prolongación de la vida.
4.1. Cirugía correctora En la actualidad, la cirugía correctora se emplea para el pie zambo, labio leporino,
paladar hendido, deformidades de la columna vertebral, displasia congénita de cadera y numerosas
enfermedades del corazón y vasos sanguíneos. La cirugía plástica se utiliza para corregir los defectos
producidos por accidentes o enfermedades. Algunos cirujanos han desarrollado el campo de la cirugía estética
para cambiar rasgos poco atractivos, malformaciones nasales y otros trastornos producidos por accidente o
enfermedad.
4.2. Cirugía curativa
El tratamiento quirúrgico de las fracturas consiguió grandes avances gracias al clavo intramedular
desarrollado por el alemán Kunstcher, al desarrollo de aceros y tecnología del grupo suizo de Müller y al
desarrollo de los fijadores externos como el de Ilizarov. Las prótesis articulares consiguieron buenos
resultados gracias al inglés sir John Charnley (cadera) y al estadounidense Insall (rodilla). La cirugía de
columna experimentó un gran auge gracias al estadounidense Harrington, al mexicano Luque y a los franceses
Cotrel y Dubousset.
La neurocirugía comprende diversas técnicas, estudio y operaciones, como la extirpación de tumores,
evacuación de abscesos, extracción de coágulos sanguíneos y reparación de malformaciones vasculares
(aneurismas) en el cerebro; se realizan operaciones sobre la médula espinal y se pueden introducir analgésicos
a través de un catéter para disminuir el dolor. También se realizan operaciones quirúrgicas sobre los nervios
periféricos, como extirpación de tumores, liberación de compresiones e injertos.
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El sistema cardiovascular también puede tratarse quirúrgicamente. Aunque en épocas anteriores la cirugía se
empleaba sólo para el tratamiento de heridas por arma blanca o por proyectiles, muchas de las operaciones
actuales se dirigen al tratamiento de cardiopatías congénitas y de lesiones de las válvulas cardiacas por
secuelas de enfermedades como la fiebre reumática. La ligadura de arterias para el control de la hemorragia y
el desarrollo de la circulación extracorpórea son grandes avances.
Muchas de las enfermedades de los vasos sanguíneos antes fatales o incapacitantes se pueden curar en la
actualidad con tratamiento quirúrgico. El cirujano puede restablecer un flujo sanguíneo normal a un órgano
vital eliminando las obstrucciones en las arterias. Se pueden extirpar segmentos de arterias lesionadas y
restablecer la comunicación mediante un injerto de donante o injerto sintético. Los defectos arteriales se
reparan con la apertura del vaso y la extracción del coágulo, sustitución del segmento con un injerto sintético
o biológico, o aumentando el calibre de un vaso, para lo que se introduce un dispositivo en su interior, que
separa sus paredes. En ocasiones se cauterizan los vasos si la cirugía es demasiado arriesgada.
La historia de la cirugía del sistema respiratorio ha cambiado desde que es posible operar los pulmones y otras
vísceras torácicas sin que éstos se colapsen. Esto se consigue con diferentes tipos de aparatos diseñados para
mantener la diferencia de presión necesaria durante la operación, con un método hipoatmosférico o
hiperatmosférico. En la actualidad se puede extirpar sin peligro un pulmón o una parte del mismo en pacientes
con cáncer o infecciones como la tuberculosis.
En la cirugía del aparato digestivo se extirpan úlceras y tumores, se reparan lesiones, se liberan adherencias en
procesos inflamatorios y se resuelven las torsiones (vólvulos) debidas a estas adherencias con lo que se
restablece la función normal. También se emplea el láser para cauterizar lesiones. A veces se extirpa parte del
estómago o del intestino por la presencia de un cáncer. También se operan con éxito el hígado o la vesícula
biliar. Por ejemplo, cuando existen cálculos (piedras) en la vesícula biliar ésta puede ser extirpada, incluso por
vía laparoscópica.
El sistema genitourinario, esto es, el riñón, la vejiga, y los órganos reproductores, pueden ser objeto de
diferentes procedimientos quirúrgicos. La cirugía de los órganos reproductores femeninos, como los ovarios,
el útero, y las trompas de Falopio ha conseguido avances significativos.
Otro tipo de cirugía es la que trata los trastornos de los órganos de secreción interna (glándulas endocrinas).
La glándula pineal y la hipófisis en el cerebro, el tiroides, las paratiroides y el timo en el cuello, el páncreas,
las glándulas suprarrenales y las sexuales (ovarios y testículos), pueden ser objeto de cirugía.
• Cirugía paliativa En ocasiones se emplea la cirugía para aliviar el sufrimiento aunque sea poco probable la
curación, en especial en el tratamiento del cáncer. Se alivia el sufrimiento mediante sección de los nervios
que están afectados por el tumor; extirpación de las partes del tumor que pueden estar comprimiendo otros
órganos, produciendo dolor o alterando la función; o eliminando áreas de ulceración e injerto de piel. En
ocasiones se extirpan zonas amplias de degeneración con la ayuda de aparatos eléctricos, cubriendo la
superficie cruenta con otras partes del cuerpo del paciente.
• Avances recientes
El tratamiento y la preparación preoperatoria de los pacientes ha supuesto un avance importante y el
diagnóstico de lesiones profundas se ha visto simplificado con el uso de nuevas técnicas como el TAC
(Tomografía Axial Computerizada) o escáner. Se han mejorado mucho los métodos de anestesia quirúrgica,
incluyendo la anestesia raquídea (epidural o intradural). La introducción de los antibióticos ha reducido la
incidencia de complicaciones infecciosas de la cirugía. La hemorragia y la dehiscencia de la herida tras la
cirugía son cada vez menos frecuentes debido a la mejoría de las técnicas quirúrgicas y al avance en los
materiales de sutura. Se ha reducido la frecuencia de aparición de trombosis y embolismo (formación de un
coágulo en las venas y emigración hacia un órgano vital, por lo general el pulmón) gracias al uso de
anticoagulantes y otras medidas preventivas.
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El shock postoperatorio se controla mediante la administración de líquidos por vía intravenosa y transfusión
sanguínea.
La lobotomía prefrontal, esto es, la sección de las fibras nerviosas de los lóbulos frontales del cerebro para
aliviar el dolor y la ansiedad en la depresión involutiva, estados de tensión obsesiva y esquizofrenia, ha sido
reemplazada por el uso de medicamentos como los tranquilizantes y antipsicóticos. El electroencefalograma,
una técnica que registra las ondas cerebrales, ha sido muy útil para el diagnóstico de trastornos cerebrales,
como el bisturí eléctrico lo ha sido en neurocirugía.
La criocirugía es una de las técnicas denominadas sin hemorragia que están disponibles en la cirugía moderna.
Se ha empleado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y otros trastornos oculares, tumores
cerebrales, y enfermedades glandulares. Otro método consiste en la emisión de un haz de partículas
radiactivas sobre un tumor. La irradiación se ha utilizado con éxito en el tratamiento de tumores del tejido
linfático y tumores del aparato urinario. El diagnóstico precoz y la extirpación quirúrgica o, cuando es
inoperable, la exposición al radio o a los rayos X, ha reducido la mortalidad de forma significativa y ha
prolongado la vida de los pacientes con cáncer. Los cirujanos también han usado los haces de iones de helio
para tratar los cánceres oculares y curar las lesiones cerebrales, así como las emisiones de láser para tratar los
desprendimientos de retina.
La ligadura quirúrgica ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de ciertos defectos cardiacos,
incluyendo la implantación de marcapasos. Cuando la hipertensión está producida por una enfermedad renal,
la extirpación de un riñón puede curar el trastorno. El aumento de la presión arterial debido al estrechamiento
de la arteria renal puede ser tratado mediante técnicas diferentes, siendo la más frecuente el puenteo con
injerto y el injerto con un parche. La heparina, un anticoagulante, ha demostrado ser eficaz en cirugía vascular
y en la trombosis cerebral.
La esplenectomía (extirpación del bazo) es útil en el tratamiento de la esplenomegalia congestiva (aumento de
tamaño del bazo). Las técnicas de gastroscopia que permiten introducir una minicámara de televisión en el
estómago han supuesto un gran avance en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del estómago,
incluido el cáncer. Se han conseguido grandes avances en la cirugía del colon descendente y del recto, así
como en la cirugía de la glándula prostática. El estrógeno dietilestilbestrol ha sido más eficaz en el tratamiento
del cáncer de próstata que la castración.
Las técnicas quirúrgicas actuales permiten realizar operaciones que hace sólo unos años eran consideradas
imposibles. Un ejemplo es la operación del estribo o estapedectomía, en la que se exponen los huesecillos del
oído medio para corregir un defecto denominado sordera de conducción. La cirugía se realiza en una zona tan
pequeña que el cirujano debe ver su trabajo a través de un microscopio especial. El estribo, uno de los
huesecillos que transmite las vibraciones del sonido hacia el oído interno, se sustituye por un tubo de plástico
fino o por una pieza de alambre de acero inoxidable.
Las técnicas de microcirugía se utilizaron con éxito por primera vez en 1962 para reimplantar una extremidad
seccionada en el Hospital General de Massachusetts en Boston, Estados Unidos. Se recuperó un brazo que
estaba totalmente separado del cuerpo a la altura del hombro. En la actualidad, hasta dos tercios de los
intentos de reimplantación consiguen buenos resultados. En 1965, se llevó a cabo una operación para acortar
las piernas de una persona muy alta; para ello se practicó la resección de una parte del hueso y se unieron los
extremos resultantes. En la década de 1960 se comenzó a utilizar hueso de vaca esterilizado como sustituto del
hueso humano. Dos décadas después, se desarrolló piel artificial y piel humana clonada.
En la actualidad, se emplean con frecuencia plásticos, en especial silicona y teflón, en partes de órganos
artificiales, como córneas, válvulas cardiacas y trompas de Falopio. También se utilizan en cirugía plástica
para sustituir partes de la nariz, oído, y mandíbula. Además se fabrican en plástico vasos sanguíneos
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artificiales y tubos para drenaje de fluidos del cerebro y tórax, que no desencadenan una reacción
inmunológica cuando son implantados en contacto con los tejidos naturales. Una bomba cardiaca con
ventrículo único puede mantener durante un periodo de tiempo la circulación en pacientes cuyo corazón no
puede desarrollar de forma adecuada su función. En 1982, se utilizó por primera vez un corazón artificial para
sustituir el corazón humano de forma permanente o durante un periodo de tiempo prolongado y, desde
entonces, se ha empleado en varias ocasiones, aunque faltan por resolver ciertos problemas técnicos y
fisiológicos.
Uno de los avances más significativos de la cirugía moderna es el trasplante de órganos vitales de una persona
a otra. Desde que se realizó el primer trasplante de riñón en el Peter Bent Brigham Hospital en Boston en
1951, se han realizado con éxito numerosos trasplantes de riñón. También se han trasplantado con éxito
dientes, córneas, hígado, corazón y glándulas endocrinas. El primer trasplante cardiaco humano fue realizado
en 1967 por Christian Barnard en Ciudad del Cabo, Suráfrica. Para combatir las reacciones inmunes que
pueden provocar el rechazo del trasplante los receptores son tratados con fármacos como la ciclosporina.
Fragmento de Cirugía con láser.
De Michael W. Berns.
Los primeros cirujanos recurrían a ese haz luminoso por el calor intenso que generaba. Esa propiedad sigue
explotándose todavía, merced a la especificidad de su efecto destructor y al control preciso que permite tener
de su operación. Si la longitud de onda de la luz del láser coincide con la banda de absorción de la zona diana,
esta zona absorberá la luz del láser y sufrirá la agresión consiguiente.
Demos un ejemplo. La melanina de la retina es un pigmento de color marrón oscuro que absorbe el haz verde
del láser de argón. Ello nos dice que el láser de argón puede destruir regiones específicas de la retina sin dañar
otras zonas del ojo, que absorben luz de diferentes longitudes de onda. Mediante este procedimiento se puede
tratar eficazmente la retinopatía diabética, una enfermedad degenerativa que causa buena parte de las cegueras
adquiridas.
Las manchas rojas de nacimiento absorben también el haz del láser de argón, que será azul o verde a tenor de
su longitud de onda. La luz destruye los cientos de vasos sanguíneos que se encuentran debajo mismo de la
capa exterior de la piel y le confieren el color característico. Aunque en este caso la cirugía con láser es
preferible a la incisión e injerto de la piel, la técnica tiene sus inconvenientes. El calor generado por el haz
podría extenderse a otras zonas adyacentes a los vasos sanguíneos anómalos y producir cicatrices o pérdidas
de pigmentación.
El evitar esos efectos secundarios constituyó un hito en la cirugía lasérica. En 1983, R. Rox Anderson y John
Parrish, de la Universidad de Harvard, sugirieron que exposiciones cortas, inferiores a una milésima de
segundo, a luz intensa destruirían la zona de absorción sin dañar el tejido adyacente. El proceso de absorción
de la energía y la subsiguiente disipación del calor requerían, argumentaban, menos tiempo que la
transferencia de ese calor a las zonas contiguas. Por tanto, la destrucción selectiva de las zonas diana
pigmentadas tendría dos requisitos: absorción de luz preferente y pulsación luminosa suficientemente corta.
Se demostró que esta teoría era cierta. La fototermólisis selectiva, nombre que recibe la técnica, ha permitido
mejorar notablemente el tratamiento de las manchas rojas de la piel. También se ha mostrado eficaz para
eliminar tatuajes. Se puede evitar la cicatrización emitiendo el haz de láser en pulsos cortos, en vez de emitirlo
de forma continua o en pulsos largos, que duran apenas la cuarta parte de un segundo. (Lo ideal sería que
admitiesen un uso continuo para propagar los efectos térmicos allende la zona de absorción o un empleo en
pulsos cortos para circunscribir la destrucción a la zona diana.)
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Ahora bien, en determinadas circunstancias, la propia extensión de las lesiones que produce el calentamiento
mayor y más prolongado del tejido puede resultar una ventaja. Pensemos en el cirujano que se propone
destruir una zona dañada del hígado sin producir hemorragias importantes; o en el ginecólogo que desea
extirpar un tumor cervical maligno en fase inicial y utilizar simultáneamente el calor para obturar los capilares
adyacentes que contribuyen al sangrado. En ambos casos, la exposición prolongada al láser de onda continua
(a diferencia del láser de pulsos cortos) reduce la hemorragia gracias a que el calor se extiende a los capilares
cercanos. Para estas situaciones, podemos recurrir a un láser de CO2 con una longitud de onda de 10,6
micrometros, ya que es absorbido por el componente dominante en los tejidos: el agua.
Aunque para determinados procedimientos médicos se exigirá un haz continuo, y por tanto con efectos
térmicos, el láser de pulsos sirve también para destruir tejido. Mi colaborador J. Stuart Nelson ha demostrado
que el láser de erbio−itrio−aluminio−granate (YAG), con una longitud de onda de 2,9 micrometros y una
duración de pulso de 200 microsegundos, elimina con limpieza tejido óseo calcificado. En la parte opuesta del
espectro visible se encuentra el láser excímero de cloruro de xenón, que se sitúa en la región ultravioleta del
espectro con 0,308 micrometros y una duración de pulso de 10 nanosegundos (un nanosegundo es la
milmillonésima parte del segundo). Este láser puede vaporizar el hueso sin apenas producir lesiones térmicas
secundarias.
Aunque estos dos tipos de láser vienen a producir idénticos efectos en los tejidos, operan de manera muy
distinta. La energía del fotón ultravioleta decuplica la del fotón procedente del láser de erbio YAG, energía
que se destina probablemente a la ruptura de los enlaces moleculares en el tejido diana a través de un proceso
no térmico llamado fotodisociación molecular.
Cuando el tejido y sus células absorben la intensa luz del láser, la energía debe disiparse. Esta pérdida
adquiere distintas formas: calor (ya explicado), fotodisociación, ondas de choque, reacciones químicas o
fluorescencia. Los médicos utilizan todos estos efectos para manipular o estudiar las células y los tejidos de
manera muy precisa y con fines diagnósticos o terapéuticos. Abanico de efectos que facultan para mejor
acometer la microcirugía subcelular.
Más aún. Con el acoplamiento del láser con otras técnicas, pensemos en la fibra óptica, se consiguen efectos
no térmicos y térmicos en partes del organismo antes inaccesibles. En ese contexto, los cirujanos se sirven de
fibras ópticas y sondas para inyectar luz de láser a través de las paredes del tórax y tratar dos alteraciones
pulmonares muy graves: el neumotórax espontáneo y el enfisema severo. En el primer caso, la persona sana
sufre una rotura o escape en uno de los pulmones. Se puede recurrir al láser para cerrar el escape, tal y como
descubrieron mis colaboradores Akio Wakabayashi y Matthew Brenner, de la Universidad de California en
Irvine. No se necesita, pues, la intervención quirúrgica tradicional.
El mismo procedimiento viene en nuestro auxilio para tratar el enfisema, que, en distintos grados, afecta a
muchos millones de personas. Se aplica un láser de CO2 canalizado a través de un orificio en la pared torácica
a las frágiles ampollas, bullae, que ocupan amplias zonas de los pulmones. El calor del láser encoge las
ampollas cerrando los escapes y disminuyendo el riesgo de nuevas roturas.
Fuente: Berns, Michael W. Cirugía con láser. Libros de Investigación y Ciencia: Láseres. Barcelona. Prensa
Científica.
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