Cirugía ungueal
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CIRUGÍA UNGUEAL ¿CUÁNDO HACERLA? • Hipertrofia de los labios • Abcesos • Onicolisis • Traumatismos • Ausencia de masa ósea • Hipertrofia de la uña • Onicocriptosis • Onicomicosis • Uñas en teja • Islotes neoformativos tras cirugía • Fístulas y quistes • Acantoma???? • Lesions tumorals • Quiste sinovial o gangliomas • Formaciones quísticas=Gangliones • Transtornos genéticos o morfológicos • Fibroma • Granuloma piogénico • Encondroma • MelanomaDerivarlo • Sindactilia... • Hemangiomas por alteración fistulosa, art−venosa (hematoma subungueal sense trauma previ) PROCESOS PATOLÓGICOS UNGUEALES • Piogénicos Granulomas • Crónicos helomas periungueales, problemas mecánicos... • Yatrogénicos tratamientos anteriores • Traumatismos • Quistes o tumores CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA UNGUEAL 1 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS UNGUEALES • Ablación total • Ablación parcial • Corrección de la uña sobre partes blandas • Matricectomía total (técnica incisional o no) • Matricectomía parcial (técnica incisional o no) • Amputación de la falange distal (normalmente en dedos pequeños y con exóstosis subungueales) En los procesos piogénicos no hacer cirugía incisional, ya que la herida infectada se ha de dejar abierta para que cure. Después ya podremos enplear la técnica deseada. ABLACIÓN PARCIAL DE LA UÑA Indicaciones: • Onicocriptosis En transeuntes o de vacaciones. • Traumatismos Cuando queda medio despegada. • Procesos piogénicos agudos (para solucionar 1º la infección) • Lesiones tumorales Para poder ver bien la lesión. • Lesiones micóticas Ya que los tratamientos tópicos no se absorben através de la lámina ungueal. Instrumental: • Cizalla • Mosquito • Cucharilla • Gubia • Pean (pinza) • Despegador de Freer Técnica: 2 • Anestesia local troncular • Hemostasia preventiva con Penrose o Smarck mejor. Si hay infección no haremos barrido. • Despegar la uña con la gubia por el espacio libre lentamente hasta encontrar el tope (hueso), presionando suavemente el trozo de uña que no nos interesa despegar. • Cortamos la uña con unas cizallas recta, fina , pequeña, y de palas no muy amplias. Lo haremos en varios cortes para evitar que se despegue más de lo necesario. • Extirpamos el fragmento con la gubia, haciendo palanca en la bisectriz de la uña. • Legramos el tejido de granulación con la cucharilla de Volkman. • Tapamos la herida con gasa y pomada ATB • Vendaje compresivo no muy voluminoso. Precauciones: • Evitar lesionar la matriz • Cobertura ATB en DM y isquémicos • Valorar el estado del paciente isquémico • En pacientes con anticoagulantes, suprimir el tratamiento 2 días antes. Ciudados postoperatorios: • Calmantes Paracetamol (1 ó 2) • Control hemorrágico 10min en sillón tras cirugía y extremidad elevada durante las 24h siguientes. • Teléfona de contacto • Evitar mojar vendaje hasta 1ª cura. • Calzado adecuado. • Vacuna antitetánica. • 1ª cura a los 2−3 días. ABLACIÓN TOTAL DE LA UÑA Indicaciones: • Procesos piogénicos importantes. • Traumatismos • Microtraumatismos • Tumores • Micosis • Hematoma subungueal con lámina despegada (o hacer agujero y drenar) Técnica: • Anestesia local troncular • Hemostasia preventiva (no hace falta torniquete). • Ablación en 2 trozos: Despegamos con la gubia en linea media, a cortaremos por ahí con la cizalla. • Sujetamos con una pinza uno de los trozos por un extremo, y haremos movimientos de lado a lado para conseguir despegarla. También lo podemos realizar con un despegador de Freer, haciendo palanca varias veces a nivel de hiponiquio y también a nivel proximal, así no lesionaremos el lecho 3 ungueal. (Se podría hacer con pinza de Pean pero es fácil lesionar las crestas de Heln??, (donde se engancha la uña), y luego lámina no se engancharía. • Legrar tejido de granulación. • Gasa y pomada ATB (bastante para que no se enganche a gasa) • Vendaje compresivo. Precauciones: • Evitar lesionar la matriz • Cobertura ATB en DM e isquémicos • Valorar el estado del paciente isquémico • Suspenser 2 días antes si está en tratamiento con anticoagulantes orales • La ausencia de uña puede condicionar al rodete anterior(hiperplasia, subirá porque hay espacio). • Puede crecer onicogrifótica por irritación del lecho ungueal causada por la tracción mecánica. ABLACIÓN UNGUEAL CON UREA(40%) CURA OCLUSIVA • Proteger rodetes y alrededores con esparadrapo, dejando sólo la uña libre • Aplicación de urea al 40% • Cubrir con plástico • Vendar • En 1 semana la podremos eliminar con una simple quiropodia. • Es un tratamiento habitual para la onicomicosis. CORRECCIÓN DE LA UÑA SOBRE PARTES BLANDAS Técnicas incisionales sobre partes blandas de alrededor de la lámina ungueal, el aquellas patologías que comprometen a la misma. Indicaciones: • Oniquias (Panadizo)Infección del canal ungueal (por pedicura, herida...) Desbridar y drenar el abceso sin anestesia (no suele haber dolor, ya que las terminaciones nerviosas están destruídas). • Hipertrofia del labio(supanIII) • Mala alineación de la uña. • Panhipertrofia (todos los rodetes hipertróficos) • Extirpación de exóstosis subungueal También puede aparecer el los laterales. Extirpamos el trozo de uña que la tapa y la extraemos, o bien incisión en boca de pez para levantar el labio. Técnicas • Suppan III • Suppan IV (modifica los 3 labios y alinea la uña) • Duvries (extirpa el exceso de labio y suturar bordes de la herida através del dorso de la uña) • Escachs 4 Suppan III Reducción plástica del labio ungueal Hipertrofia del labio: • Incisión en el borde lateral de la uña, sobrepasando aproximadamente 0,5 cm. • La amplitud máxima (o,4cm)la daremos en la zona que queramos eliminar, y tendrá forma de ojal. • Haremos un vaciado en la zona, para facilitar que la herida cierre mejor. Hiperplasia del rodete anterior: No permite crecer la uña, cuando lo hace y llega a distal, se clava. • Cortamos la uña • Desbridamos lo máximo posible • Dejamos pasar unos días, ya que con la infección no podemos suturar • Técnica de Suppan III: Incisión en forma de media luna. Hiperplasia del rodete anterior y 1 labio lateral: Suele pasar cuando anteriormente se ha sacado una uña. 5 La zona más ancha de la incisión será la zona más hiperplásica Hiperplasia de rodete anterior y ambos laterales: Suppan IV Modifica la alineación de la uña. Actúa en los 3 labios. La franja más amplia de la incisión es en la zona de más hiperplasia. Duvries No se toca la lámina ungueal, la usamos en casos en que sólo esté implicado el labio Extirpa el exceso labial. • La incisión sobrepasará el rodete anterior. • Eliminamos el tejido adiposo. • Despegamos 1/8 parte del lecho y la uña, ya que ésta deberá ir por encima de la parte blanda/rodete. • Se suturan los bordes de la herida a través del dorso de la lámina ungueal. • Se sutura con agujas triangulares, pasando 1º por la parte más centrada de la herida por debajo de la uña, pasará el labio, saldrá e irá otra vez en busca de la uña. • Hacemos un punto distal y otro proximal sólo en el labio, aunque no son necesarios siempre. Escachs Amputación del rodete o del labio sin tocar la lámina ungueal. Indicaciones • Procesos piogénicos con gran tejido hiperplásico, de uno o más labios. • Para problemas exclusivamente de partes blandas. Técnica 6 • Incisión en el surco subungueal de distal a proximal con bisturí del nº 23, extirpando el labio hiperplásico. • Cauterización con Percloruro de hierro • Violeta de Genciana (seca) • Gran vendaje (ya que sangra mucho)(elevación de la extremidad). • No poner pomada, porque el vendaje no se adherirá, ya que no expulsa sangre, sinó líquido seroso. Cuidados postoperatorios • Curas sucesivas cada 2 días • Cicatrización lenta por 2ª intención (45d−2m) Ventajas • Muy eficaz • En procesos piogénicos Inconvenientes • Gran vendaje • Dolorosa • Cicatrización lenta • Formación de neuromas que habrá que quitar con anestesia • Muy violenta MATRICECTOMIA PARCIAL UNGUEAL Técnicas incisionales Estrechamiento de la amplitud de la lámina ungueal, actuando sobre la matriz, lecho y labio ungueal. Técnicas • Winograd • Frost • Suppan I Winograd (1929) Técnica más empleada por los médicos Da muy buen resultado Indicaciones • Niños • Uñas involutas • Hiperplasia labio Técnica • Doble incisión 7 • Extirpar tejido hiperplásico • Legrado de la estructura de la matriz y del periostio y laterales (matriz está adherida) con la cucharilla. • Suturar un punto delante y otro detrás, la parte central con tiras o nada. Es difícil visualizar toda la matriz, y pueden quedar células neoformativas, que darán lugar a islotes de uña. Ventajas Buenos resultados Cicatriza a los 10 días Indicada en labios hiperplásicos Inconvenientes • No en procesos piogénicos hacer ablación parcial para infección, y después ya se hará la técnica. • Evitar la hemorragia Cuando sacamos el smarc, haremos un buen vendaje para evitarlo. • Islotes neoformativos Si no hemos legrado bien. Son más frecuentes que con el fenol. • Quistes de inclusión Por invaginación de los tejidos crecen estas células, y se han de extirpar(sale como un sebo). Frost (1950) Técnica • La incisión proximal es en forma de L para poder visualizar donde se engancha la matriz. • 1/8 parte de la uña hasta 1cm proximal a la uña. • No abriremos mucho para no dejar apéndice. • Quitar la uña y aproximar con puntos (3−4 ceros) y Steri−Streps. Indicaciones • No idoneo para labios hiperplásicos • Uñas involutas sin procesos piogénicos • Procesos tumorales • Fístulas Haremos RX para ver la causa. Limpiar el trayecto fistuloso con la cucharilla. Ventajas • Buenos resultados • Cicatriza a los 10 días • Mejor visualización Inconvenientes Mismas que Winograd • No en procesos piogénicos hacer ablación parcial para infección, y después ya se hará la técnica. • Evitar la hemorragia Cuando sacamos el smarc, haremos un buen vendaje para evitarlo. • Islotes neoformativos Si no hemos legrado bien. Son más frecuentes que con el fenol. 8 • Quistes de inclusión Por invaginación de los tejidos crecen estas células, y se han de extirpar(sale como un sebo). Winograd+frost Técnica • Igual que winograd, pero la incisión proxima será oblicua • Obtendremos una mayor visualización. • A los 7−8 días se retiran los puntos, si antes no ha habido complicaciones • En procesos piogénicos no está recomendada. Hacer otra o usar ATB. • Se dejará abierto hemos de poner pomada, si no, Steri−streps. Suppan I Actúa sobre matriz, respetando el lecho y el labio (Suppan II: Resección total). Indicaciones • Onicocriptosis repetitivas • NO en hiperplasias ni reacciones inflamatorias en la matriz. Técnica No llega a ser cirugía en la matriz • Cortar uña 9 • Sacar trozo de uña • Exeresis hiponiquio y matriz ungueal • Legrar con cucharilla • No puntos MATRICECTOMIA TOTAL UNGUEAL Técnicas incisionales Eliminación de los elementos generadores de lámina ungueal. Técnicas más empleadas • Kaplan • Zadick • Whitney • Owens • Syme Kaplan (1960) Elimina matriz, hiponiquio... La cutícula formará una especie de uña. Indicaciones • Onicogrifosis • Onicomicosi • Masas quísticas o tumorales Técnica • Exéresis de uña (todo eponiquio, cutícula) total, pero tendremos que eliminar el lecho (dice que en 2 veces). • Hacemos cuñas en los canales y un buen legrado de las partes laterales. • Aproximación de los bordes, aunque la cura es por 2ª intención 2 puntos en las incisiones. • Hay muchas uñas con matriz atrófica, pero la uña se genera en el lecho también hacia arriba No tocaremos matriz, entonces no necesitaremos incisiones proximales, sinó que quitaremos la uña y el lecho rodeándola, así que nos encontraremos con la falange. Ventajas • Buenos resultados estéticos Inconvenientes • Gran vendaje, ya que sangra con facilidad. Si no hacemos unbuen vendaje, se formará un coágulo sobre el lecho. • Cicatrización lenta, 2 meses. • NO en DM ni iaquémicos • Dolorosa 10 • Islotes neoformativos En procesos de onicocriptosis y exóstosis subungueal Una vez sacada la uña, hacemos 2 incisiones en los canales y otra en el rodete anterior. Luego las aproximaremos. Mini kaplan 11 Zadick (1960) Matricectomia total sin tocar el lecho ni canales. Ventajas • Menos traumática que Kaplan Inconvenientes 12 • Engrosamiento del lecho Whitney (1968) Resección total. Son 2 Frost + extirpación del resto de la matriz con o sin lecho ungueal. Se hacen las cuñas de los canales y la matriz, pudiendo o no quitar el lecho. Owens (1962) Son 2 Winegrad con extirpación del resto de la matriz, con o sin lecho ungueal. Syme Matricectomia total con extirpación parcial de la falange distal Indicaciones • Uñas hipertróficas • Yatrogenias repetitivas • Patologías de los últimos 3 dedos (sobretodo el 5º) Técnica • Cortar canales, matriz, lecho y un trozo de la falange (para aproximar más los bordes y que quede mejor). • Puntos de sproximación. Si quedan pestañas laterales, las cortaremos. El dedo queda un poco más corto (en 1º y 2º dedo sería un problema). Al sacar la falange, se han de regularizar bien los bordes, porque podría crear conflicto una vez cicatrizado. 13 TÉCNICAS NO INCISIONALES Técnicas • Fenol boll (1945) • Hidroxido sódico • Onicotripsia perone (1970) • Galvanismo negativo (1961) • Polokoff Fenol Cauterización química sobre los elementos generadores ungueales. Matricectomías totales o parciales. Características fenol • Se cristaliza con el frio • Con el tiempo cambia de transparente a color rosado, pero sigue siendo eficaz. 14 • Dura años • Quema, pero no se nota en el mismo instante, sinó momentos más tarde. • Antiséptico y analgésico Indicaciones • Uñas hipertróficas • Onicocriptosis Técnica Matricectomía parcial • Hemostasia siempre, sinó la sangre dificulta la técnica • Introducimos gubia en profundidad • Despegar trozo de uña que queremos sacar, haciendo presión en la ½ contraria de la uña, para no levantarla. • Cortamos con cizalla (pala recta, fina y un poco largas) en 2−3 veces para no llegar a introducir la parte más ancha de la cizalla (para no despegarla demasiado). • Extraemos el trozo con un mosquito o haciendo palanca. • Legramos el canal • Aplicamos fenol (88−90%) empapado en un palillo de algodón, y lo pasamos por el canal hasta llegar a la matriz, donde empaparemos bien. Mantenemos aquí 45 seg. • Aplicamos alcohol sin secarlo posteriormente. • Legramos para eliminar el tejido quemado (aspecto blanco) • Aplicamos fenol 45 seg más • No cerramos herida, ya que la quemada supura. Granula sola. • Pomada ATB (vanerit?®(bacitricina, neomicina)) • Vendaje que tapone bién pero no muy grande No circular. Será cruzado o longitudinal. Apretar de distal a proximal. El tejido de granulación no lo sacaremos antes de aplicar el fenol, porque es blando. Si son 2 canales, no extraer demasiada uña de cada lado porque quedaría muy estrecha, ni demasiado poco porque tiende a recidivas. Si hay hiperplasia, sacaremos el tejido del labio. En procesos piogénicos Incisional Curas 1ª cura a los 2−3 días. A partir de entonces: • 1 cura a la semana por el podólogo • 1−2 curas al día por parte del paciente Limpiar con suero fisiológico sin secarlo + aplicación de pomada ATB. No ducharse en una semana. 15 No dar ATB, ni en procesos piogénicos (sólo en DM y isquémicos). Ventajas • No incisión en la zona de la matriz Inconvenientes • No en niños • Personas de piel sensible (rubios, pelirrojos,...), reducir los 45 seg. • 2 meses en cicatrizar. • Persona joven, puede volver a clavarsele porque con los años, las uñas evolucionan. Matricectomías totales La misma técnica pero con toda la uña. Es mas difícil que las técnicas incisionales. En la 1ª cura encontraremos: hematoma subunguel y la periferia blanca. Indicaciones • Uña distrófica • Si hay un tejido no conocidoNo fenolExéresis y enviar a anatomía patológica. Lesiones neoformativas Técnicas: • Incisional abrir y legrar • Fenol sobre trayecto La sutura, si invaginamos el tejido, probablemente aparezcan quistes. Ventajas • Sencilla de realizar • Indicada en procesos piogénicos • Permite renovar la actividad pronto • Escasas molestias postoperatorias • No es frecuente la infección Inconvenientes • Cicatrización lenta (2ªintención), no se puede suturar. • 1−2 curas diarias. • NO en DM, isquémicos y niños. • NO en exóstosis • Puede producir distrofias • Onicolisis Si se despega la uña, la sacaremos y aplicación de pomada (por infección). • Quemaduras excesivas en pieles sensibles. 16 Hidróxido sódico (10%) Cauterización química con una base. (fenol es alcalino). Indicaciones Matricectomías parciales Matricectomías totales • Uñas hipertróficas • Onicocriptosis Obtenemos los mismos resultados que con el fenol, pero hay algunas recidivas más y más dolor. Inconvenientes No tiene las propiedades anestésicas. Técnica Igual que fenol peor con Hidróxido sódico al 10% • Aplicación de Hidróxido sódico al 10%: Con turunda o goteo. 1 Aplicación de 30 seg. Ó 2 Aplicación de 10−15 seg. Es más agresivo que el fenol. Neutralizamos con ác.Acético al 5% (en vez de alcohol), porque sinó quema mucho. (El fenol, si no lo neutralizamos no es tan grave). • Pomada • Vendaje Osteotripsia Raspado de la matriz y periostio. Para matricectomías totales y parciales. Indicaciones 17 • Onicomicosis • Uñas incurbadas Ventajas • Son simples de realizar Inconvenientes • Mismas que el fenol • Es algo más dolorosa • Mayor porcentaje de fracasos CASOS ¿Podemos anestesiar localmente con Mepivacaína a un niño < 2 años.? No. No se le puede inyectar Analgésicos locales. Si hay que intervenir una uña, será con anestesia general en un centro acreditado. ¿Que haremos en personas alérgicas a la Mepivacaína? Haremos pruebas alérgicas: Pequeña dosis anestesia (1 gota) subdérmica, mejor diluída al 1%. Observaremos la reacción a los 2−3 días. ¿Podemos usar el fenol en un fibroma subungueal? No, porque con esta técnica quemamos el tejido, y no lo podermos analizar histologicamente. En todas las lesiones tumorales hay que hacer técnicas incisionales. ¿Podemos hacer la técnica del fenol en un labio hiperplásico con proceso piogénico, con onicocriptosis? Si. Sacaremos el labio. En una uña sin alteración morfológica, clavada de hace pocos días, con un granuloma inicial, ¿Que hacer? Birturí invertido, sin anestesia. ¿Que técnica no está indicada en una uña en Teja? 18 Duvries, porque modificamos el labio y no la uña. También podemos usar Escach. DM 40 años, insulinodependiente. Sintron No signos isquémicos (parestesias, claudicación intermitente) Onicocriptosis, granuloma. Si no está infectado! Técnica incisional. Si hay inflamación! Ablación parcial, cuando baje la inflamación, técnica incisional. Un DM nunca Fenol, porque tarda en cicatrizar. 2 días antes recetaremos ATB (Rinfampicina si es alérgico a la Penicilina). 2 días antes suprimir Sintrom. ¿Podemos administrar analgésicos locales a un Isquémico con claudicación intermitente? Si, porque no provocamos vasoconstricción, sinó vasodilatación.(Nunca con adrenalina). CIRUGÍA DIGITAL CAPSULOTOMÍA: Incidir sobre la cápsula. TENOTOMÍA: Incidir sobre el tendón Por si si solas tienen pocas aplicaciones, así que irán combinadas con otras técnicas. Indicaciones Todos esos dedos contraídos que pueden corregirse totalmente mediante la manipulación: Garra de dedos: Actuar sobre el flexor y el extensor. • Dedos en martillo • Hallux extensus interfalángico (De 1º dedo es frecuente en niños que corren mucho y no saben caminar. Hacen garra, y la falange distal no crece lo que ha de crecer). • Garra distal • Contractura Extensor de 1 dedo • Quintus varus Si la manipulación no permite corregir un cierto grado, tendremos que actuar sobre la articulación, y no sobre el tendón. Técnica • Dorso del antepié 19 Incisión dérmica longitudinal de 4mm en el lado lateral o tibial del tendón del extensor en la zona de la articulación MTF. • Flexor del dedo Incisión plantar alrededor de la articulación IF proximal. • Anestesia: Inyectar un poco más proximal de donde la pondríamos para anestesiar un dedo, para ver mejor el tendón. • Hacemos una incisión en el lado, de 4mm, con bisturí del nº 15. • No hacemos hemostasia preventiva, si saliera mucha sangre, por sección de un vaso, tendremos que presionar con gasas hasta que cese. • Con el Kocher curbo, buscamos el tendón, y lo separamos de las otras estructuras para poder pasar el bisturí. • Introducimos bisturí por de bajo del tendón horizontalmente, lo giraremos verticalmente con la parte cortante hacia arriba, y cortaremos el tendón , traccionando el tendón con la otra mano. • Intentamos abrir la cápsula para una mejor técnica, ya que ésta también ayuda a la posición por tracción de los dedos. La zona de la cápsula que cause la retracción, la seccionaremos. • Suturamos la piel (1 punto con 4−6 ceros). • Povidona. • Vendaje no muy grande para inmobilizar y evitar la hemorragia. • Mantener en correcta posición durante 7 días sin cura hasta ese día. • Matener inmobila durante 6 semanas−2 meses con órtesis de silicona y vendaje adhesivo. Cuidados postoperatorios Si sangra, poner hielo local durante 15 minutos, elevar el miembro. En general, puede reanudar la actividad al día siguiente. Con el tendón del 1º dedo hay que tener mucho cuidado, pues es un dedo muy funcional. No haremos tenotomía sinó que lo alargaremos con cirugía percutánea: • 3 incisiones progresivas por encima de articulación MTF, cortando hasta la mitad de la anchura del tendón o a nivel de la localización de la máxima tracción. Normalmente se hará dorsalmente. El problema + frecuente en un Hiperextensus de interfalángica: Punta del dedo, que provocará una exóstosis subungueal y HQ en la articulación IF a nivel plantar. • Se seccionará totalmente el tendón por la cara dorsal. • Fresamos la exóstosis subungueal En procesos irreductibles que no se escoje artroplastia, se hace una tenotomía y capsulotomía, y después órtesis digital. (si se incide plantarmente, en el centro, segoro que no se coincide con ningún nervio). Faltan cosa que he de comparar CLASIFICACIÓN DE LOS DEDOS 20 • Flexibles o móbiles (reductibles) • Semirígidos (reductibles parcialmente) • Rígidos (irreductibles) Valoraciones prequirúrgicas Estudio biomecánico para comprobar si habremos de actuar sobre MTF. • Sedestación: Test de Killian: Presionar retrocapital, para ver el grado de reductibilidad. • Bipedestación: Observar como se comporta el dedo., normalmente se agrava respecto la sedestación. • Marcha: El dedo en la fase aérea, al ir a aterrizar, actúan los extensores. Entonces veremos si actúan o no, y también en la fase de apoyo. Estudio RX: • Dorso−plantar y lateral en carga comparativa. • RX en placa de papel Polaroid. • Placas de autorevelados dentales. Técnicas quirúrgicas empleadas: • Artroplástias (para todas las articulaciones) • Artrodesis • Osteotomías (falanges) • Sobre partes blandas (no tocan hueso) Artroplástia Cirugía de remodelación de las articulaciones para remediar la anquilosis. Conseguir una nueva articulación (neoarticulación). Sacar un trozo de hueso(de la proximal porque es más grande, y el tendón no está tan enganchado), para poder manipular la deformidad. Técnica • Rasurar pelos • 1 ó 2 incisiones de 3−4 cm dorsal normalmente (también lateral o dorso−lateral), por encima de la articulación que intervenimos. Posibles incisiones: Ojal: Cuando hay heloma, que lo extirparemos mejor. Transversa: En la garra distal, ayudará a la corrección. Oblicua Se escogerá en función de si hay rotaciones hacia un lateral u otro. • Una vez hecha la incisión en la piel, lo 1º que veremos será el tendón. 21 • Seccionamos el tendón a nivel de la articulación. • Despegamos el tendón con el bisturí, que está enganchado al hueso, dejando viable la articulación. Podremos ver la estructura ósea. • Aguantamos el tendón con la punta de la pinza para no dañarlo. • Con el bisturí invertido, seguimos el relieve óseo, y seccionamos los ligamentos colaterales de la falange. • Separamos hacia arriba la carilla de la falange proximal, y cortamos 3−4 mm de hueso con las cizallas, el corte debe ser bien horizontal. • Eliminamos bien los rebordes con una lima metálica para dejar bien limpios los cantos. Al sacar el hueso, el dedo puede quedar algo flotante, así que cortaremos un trozo de tendón 2−3mm, mejor de la parte proximal (porque distal está muy enganchado al hueso, y hay menos tendón), intentando que no se monte, para conseguir que quede el dedo horizontal. • Limpiamos con suero para eliminar todo el polvo de limar y evitar que haga una reacción osteogénica. • Aplicamos cortisona soluble (1 gota, que actuará como antinflamatorio) cuando vayamos a cerrar, porque sinó se espesará. • Suturar el tendón con hilo reabsorbible, 2 puntos, 1 a cada lado. Con aguja atraumática y 3−4 ceros. • Cortisona (la blanca, transdextrometasona). • Suturar la piel con puntos en los extremos. • Yodo • Buen vendaje, voluminoso. Gasa en forma de omega, imobilizar muy bien porque hemos quitado la articulación (a veces se ponen agujas). Se intentará que el dedo sea funcional. Cuidados postoperatorios • 24−48h de reposo, puede caminar, pero se inflamará el dedo, así que mejor evitarlo. • Calmantes: Paracetamol o Nolotil. • Mantener el vendaje durante 1 semana, hasta la 1ª cura. Si la herida está seca podremos quitar los puntos. • Las curas serán con povidona, ya que ésta seca, y así feruliza. • Vendar 3−4 semanas. • Órtesis de silicona. ARTRODESIS Fusionar quirúrgicamente una articulación. Ésta quedará sin movimiento. Tendremos que evitar que cause otros daños, aunque no sea funcional. Conseguimos una articulación ferulizada, quitando un trozo de cada hueso que compone la articulación. Indicaciones • Artritis reumatoidea • Afectaciones neurológicas • Alteraciones torsionales de las EE.II • Dedos supeditados a presión vecinal Las artrodesis más frecuentes: 22 • 2º dedo: Por influencia del 1º • 4º dedo: Por influencia de rotaciones de la pierna. • Nunca hacerlas en 1º ni 5º dedo. Técnica • Hemostasia preventiva a nivel del tobillo (No hacer en persona con varices). • Despegar el tendón • Eliminar carilla articular con una gubia o lima eléctrica, y quedará el hueso esponjoso. Sacar muy poco para que el dedo no quede demasiado corto (sinó, sufrirá el dedo vecino). • Luego la otra carilla. • Suturamos el tendón y la piel. A veces se ponen agujas para enderezar, pero un buen vendaje hace la misma función, y evitamos introducir un cuerpo extraño. Cuidados postoperatorios • Calmantes • Control hemorrágico • Reposo 24 primeras horas • Calzado fisiológico • Teléfono de contacto • 1ª cura a la semana • Mantener el vendaje 3−4 semanas • Órtesis de silicona durante 1−2 meses OSTEOTOMÍA Tendrá más éxito en MTF. En desórdenes digitales con rigidez de la articulación MTF que no ceden con la tenotomía y la capsulotomía, se realizará la artroplastia en dicha articulación (es mejor que una artrodesis), bien actuando en la cabeza del Mtt o en la base de la falange proximal. No es agradable porque es una articulación muy móvil y los dedos quedan retraídos o se disminuye la base de sustentación. No pretendemos cortar la cabeza sinó dar más congruencia a la articulación. Esta técnica siempre la intentamos hacer en la falange, y siempre que se pueda reducir con tenotomía y capsulotomía, no haremos la osteotomía (último recurso). Complicaciones • Infección: Hacer cultivo del exudado para dar el ATB adecuado. Darlo también cuando hay retraso de la coagulación. • Edema: Si no hay infección y no hace daño, dejarlo que disminuya solo. Si hay infección, tratarlo. • Fusión: Dará una artrodesis sin quererlo. • Desplazamiento de la unión: Por un mal vendaje, sobretodo si hay desalineación MTF, y puede 23 provocar puntos de presión. • Dedo flácido: Al quitar demasiado hueso. Habrá que hacer una tenotomía o capsulotomía e incisión en V, para hacer mayor tracción. También puede ser una incisión en Z. ACTUAR SOBRE PARTES BLANDAS Conseguir disminuir la tracción de la piel al suturar. Incisión en Y Zplastia Para que un dedo baje: Incisión en Ojal en la cara plantar . • 1ª Elección: Artroplastia • 4º y 2º dedo: Artrodesis • 5º dedo: Nunca artrodesis • MTF: Tenotomía+Capsulotomía+Artroplastia EXÓSTOSIS SUBUNGUEAL Hiperplasia benigna inflamatoria, circumscrita a la superficie de un hueso, a consecuencia de irritaciones del periostio por: • Agentes traumáticos • Microtraumatismos • Procesos sépticos ,llegando a deformar el lecho y la lámina ungueal. Osteocondroma: Tumor compuesto de elementos óseos y cartilaginosos. Osteoma: Tumor duro de estructura semejante a la del tejido óseo. Características • Solitaria • Unilateral • + Frecuente en borde tibial • Predomina en el 1º dedo, especialmente en dedos largos • Entre los 10 y 30 años • Dolorosa a la presión Localización + frecuente • Subungueales en lado tibial • Subungueales • Labio medial • Rodete anterior medialmente • Dedos menores • Rodete anterior en forma de pico de pato • Labio lateral 24 Manifestaciones clínicas • Engrosamiento de la lámina • Despegue de la uña • Inflamación • Infección (tratamiento ATB antes de la IQ) • Ulceración Etiología • Microtraumáticas: Calzado inadecuado Dedos o pies largos Hallux Extensus interfalángico Anomalias morfológicas • Traumáticas • Infecciosas Estudio RX • Frente y perfil del dedo correspondiente No se detecta, si la estructura es cartilaginosa. En los osteocondromas, presenta la misma estructura trabecular del hueso Tratamiento • IQ En procesos piogénicos se tendrá que tratar la infección previamente Instrumental • Cucharilla de Volkman • Cizalla grande • Gubia acanalada, con la parte distal atraumática, 4−5mm de ancho Técnica Exóstosis subungueales: • Ablación parcial de la uña • Aislamiento de la estructura ósea • Extirpación mediante la gubia: Hacemos una incisión con el bisturí e iniciamos circumscribiendo como si fuera un heloma. De esta manera siempre habrá un canal que nos haga de guia. Quedará una oquedad. • Legramos los bordes de la lesión y la zona con la cuchrilla. • Cicatriza por 2ª intención (4−6 semanas) 25 • Limpiamos con suero • Gotas de corticoides • Vendaje Precauciones • Eliminar toda la exóstosis • Evitar la hemorragia • Valorar la afectación ungueal Cuidados postquirúrgicos • Pomada ATB • Vendaje compresivo • 24 primeras horas de reposo • Control RX • ATB oral solo en pacientes de riesgo Anatomía patológica En procesos tumorales, tenemos que delimitar con el bisturí la zona, una vez cortada la uña, para que cuando introduzcamos la gubia no nos llevemos la zona de la matriz. TÉCNICAS EMPLEADAS EN EXÓSTOSIS EN LECHO UNGUEAL Exóstosis en los dedos menores Técnica de Syme: Amputación parcial de la falange distal y suturar los bordes con la uña. Ó Incisión en boca de pez, incidiendo en el rodete anterior. • Quitar la uña con las cizallas. • Subdividir la masa tumoral y quitarla. • Aproximar el borde de la herida aprovechando la uña para poder agarrarla al contorno de ésta. • Para las exótosis del lecho podemos utilizar la gubia. Si son exóstosis que provocan una falange más larga, utilizaremos la técnica de Syme, porque es imposible hacerlo con la gubia. Exóstosis en rodete anterior Incisión en boca de pez Nos llevaremos parte del lecho, al igual que con las del lecho ungueal. Pueden manifestrse como una falange más grande. Exóstosis en el canal Podemos solventar el problema, pero hay que tener en cuenta que luego puede llevar a una onicocriptosis, hay que preveerlo. 26 Exóstosis en el labio medial/lateral Técnica de Frost o Winegrad. Se puede hacer con fenol, pero se ha de vigilar bien, que solo actúe en la zona formadora de exóstosis. Fenol puede llegar al hueso, que quede descubierto, y que se infecte. Exóstosis en Pico de Pato Se confunde con la forma de la falange. Normalmente son por infecciones en la punta de los dedos. Osteotripsia. Pequeña incisión del rodete anterior. Se acompaña de onicocriptosis, y que duele al presionar la zona superior. No hacer hemostasia preventiva, porque la sangre nos servirá de arrastre hacia fuera del polvo que se cree al limar la exóstosis. DX diferencial • Fibromas subungueales: En la exóstosis normalmente hay un componente HQ, que las recubre. En los fibromas normalmente no. • Lesiones degenerativas: Son masas ni tan duras ni compactas como una exóstosis. • Helomas subungueales: Muchos salen por una exóstosis en pico de pato, porque casi siempre hay un hiperextensus del dedo. • Granuloma piogénico Confirmar con una RX Complicaciones • Recidivas: Restos osteogénicos, o porque sangre mucho y prolifere otra vez hueso. • Onicolisis: Toda la uña que no está adherida cambia de color(Per cremada excesiva por fenol). • Onicomicosis: Consecuencia de la onicolisis • Onicocriptosis • En intervenciones óseas (osteotripsia) está comtraindicado el uso de calzado(para que no se irrite). HELOMAS INTERDIGITALES Incidencia Patología muy frecuente 3mujeres/1 hombre Se atribuye al calzado, el que sufren los hombres es más fisiológico. Evaluación • Fórmula digital y metatarsal • Anchura • Alteraciones torsionales 27 • Biomecánica • Normalmente aparece en 4º espacio interdigital: Normalmente en forma de saco (La silicona tendría que ser muy gruesa para que hiciera efecto). Factores predisponentes • Cóndilos hipertróficos: si además fueran metatarsianos cortos, los cóndilos producirían irritación. • Relieves exostósicos • Infra/Supraducción • Juanete de sastre • Distensión metatarsal • HAV: 2º mtt • Lesiones yatrogénicas de 1ª articulación MTF • Antepié supinado • Longitud de metatarsianos o falanges: Rotaciones por radios cortos Los pacientes isquémicos no son aptos para la extirpación, irán con siliconas. Lo primero es el tratamiento preventivo (fieltro o silicona), a ver si va bien. Si recidiva o no va bién, haremos cirugía, que será muy efectiva en helomas periungueales. Despegar la uña con la gubia en la zona de la exóstosis. Recortar la uña despegada Circumscribimos la exóstosis Curas • Calmante • 2−3 días revisión • Yodo Tratamientos ConservadorQuiropodia+descargas provisionales Quirúrgico Cirugía para helomas recidivantes • MIS Prominencias óseas Cóndilos hipertróficos • Artroplastias/Artrodesis Desrotaciones Heloma dorso−lateral de 5º dedo (5ºdedo siempre artroplastia) • Artroplastia +condilectomía Antepié supinado con cóndilos exagerados, actuando en la base de la falange proximal del 4º dedo o cabeza de 4º Mtt. Tratamiento quirúrgico 28 • Raspectomías Raspar • Osteotripsias Quitar • Condilectomía Cirugía abierta, quitar cóndilo • Artroplastias/artrodesis Cirugía abierta Acortamiento de dedos Eliminar relieves óseos Vias más radicales: • Falangectomías Dedos muy largos y sin gran impostancia como es el 5ºdedo. • Sindactilias 4º y 5º por supra/infraductus (poco frecuente). • Amputación Factores etiopatogénicos • Calzado estrecho • Infra/Supraductus • Distensión metatarsal • Aumento del 1º y 4º espacio metatarsal • Brevedad del 5º Mtt Falange distal choca con cabeza proximal del 4º. • Supinación del antepié Puede provocar un Neuroma de Morton por las rotaciones digitales (los nervios son laterales, no plantares). Un genu−valgo siempre cursará con una supinación de antepié. • Desórdenes digitales Rigidez(artroplastia para dar mobilidad, haremos osteotripsia) Cicatrices,... • Patología en 1º segmento HAV, Hallux rígidus, yatrogenia por cirugía,.. Si no tratamos las desviaciones del dedo, volverá a surgir el mismo problema. Técnicas más usadas • Raspectomías • Condilectomías • Artroplastia/artrodesis(nunca en 5º) • Partes blandas Cuando hay compromiso de los dedos haremos una RX de antepié. Pondremos una señal opaca para localizar mejor el heloma, mejor hacerlo con el calzado habitual. MIS−CIRUGÍA PERCUTÁNEA Aycart, Brown y Polokof, son los precursores en 1975. No se necesita reposo, se reanuda la actividad en 1−2 días. Menos complicaciones pero más fracasos. 29 • Incisión con bisturí de microcirugía (para causar un traumatismo más pequeño) • Raspado con lima y micromotor • Cortisona • Vendaje Ventajas • Poco agresiva • Facil recuperación • Elimina relieves óseos • Eficaz Indicaciones • Eliminar relieves óseos exostosantes importantes • Condilos hipertróficos Dudosa eficacia • Infra/Supraducción • Varismo del dedo (rotación) • Antepié supinado • Muy buenos resultados en helomas periungueales ARTROPLASTIA/ARTRODESIS Ventajas • Eficaz Supera la eficacia de la osteotripsia • Elimina el relieve óseo • Corrige el varismo Indicaciones • Desordenes digitales • Indicado siempre en helomas dorso−laterales de 5º dedo Dudosa eficacia • Conflictividad de la 1ª MTF con 4º y 5º dedos rotados • Supinación exagerada del antepié Este tipo de pie son los que suelen fracasar con la artroplastia. Se habrá de acompañar de condilectomia de falange proximal o de la cabeza del Mtt. • Condilos prominentes de la base de la falange proximal del 4ºdedo o de la cabeza del 4º Mtt. Cirugía partes blandas: supraductus Tenotomía y capsulotomía en V, e incidiremos en la cara plantar Tendrá tendencia a bajar. CONDILECTOMIA Indicaciones 30 • Conflictividad de la 1ª MTF con 4º y 5º dedos rotados • Supinación exagerada del antepié Este tipo de pie son los que suelen fracasar con la artroplastia. Se habrá de acompañar de condilectomia de falange proximal o de la cabeza del Mtt. • Condilos prominentes de la base de la falange proximal del 4ºdedo o de la cabeza del 4º Mtt. ARTROPLASTIA + CONDILECTOMIA supraductus Artroplastia oblicua, así ayudamos a bajarlo. Si además combinamos con condilectomía, no hay fracaso. CIRUGÍA DE PARTES BLANDAS LESIONES TUMORALES Consideraciones DX Anamnesis • Aparición repentina o gradual • Síntomas • Tiempo de evolución • Cambios en la forma, tamaño, coloración,... Examen físico • Induración Blanda Semiblanda Dura (normalmente maligna) • Mobilidad Fija Desplazable • Coloración • Adherencia o no a planos profundos Pruebas complementarias • Análisis bioquímico • Punciones (Por si es ganglión y sale líquido sinovial) • Cultivos • Biopsia Si hay dudas, coger una pequeña muestra de todas las capas. • RX Para ver si es radiopaco o no. • RM Será la que más información nos dará Tumoraciones más frecuentes Osteocondromas 31 Berrugas Fibromas Quiste epidérmico Quiste sinovial/Ganglión Quiste mucoide Lipomas Osteocondroma • 1º dedo • Formas varias • Unilateral • Puede afectar a la uña • Dolor a la presión Condroma Lesión periarticular del cartílago Encondroma Lesión dentro de la estructura ósea. Se vacia y limpia la cavidad y se rellena con masa osea compacta, y se regenera el hueso. Fibroma • Asintomático, a no ser que esté en una zona de irritación. • Firme (duro o semiduro) • Tumoración verdadera Compacta, sin cavidad. • Nódulos únicos, circumscrito, delimitado. • Desplazable Está bajo la piel. Ganglión normalmente no se desplaza. • Frecuente a nivel plantar y cara plantar de los dedos (no serán quistes sebaceos, ya que en la planta del pie no hay pelos. • Crecimiento gradual y lento. • Si aparece en puntos de presión, se desplazará y aparecerán callosidades. • Extirpación con exéresis circular, y hacer un punto, o cicatriza por 2ª intención. • Puede parecerse a Lederhosse de la mano. En IQ en la planta del pie, se hacen 2 incisiones intermetatarsales longitudinales para que la cicatriz moleste menos. Quiste epidérmico • Blando • Encapsulado, circumscrito • No siempre en zonas de apoyo • Desplazable • Adherido a la piel (como lesión) • Reacción inflamatoria y dolor en el fibroma no pasa) • Crecimiento gradual y lento 32 Por la forma, se puede confundir con un heloma, pero el quiste tiene una zona inflamatoria que puede tener un recorrido fistuloso hasta la cara dorsal (sube de plantar a dorsal). Puede confundirse con un ganglión. Cuando hay una infección ATB + Fieltros de descarga Tratamiento definitivo, es la IQ, que si es a nivel plantar, no deberá apoyar el pie hasta pasado un mes. Se conservará la pieza en alcohol o formol. Quiste sinovial/Ganglión • Más doloroso que el fibroma • Menos doloroso que el quiste epidérmico • No depresible a la presión • Es blando, pero puede parecer duro al palpar(parecido al hueso) • Ni compacto ni denso • Fluctuante o no, según ubicación • Paredes finas Fáciles de romper. Pinchamos para eliminar el líquido y reponer con un esclerosante. • Asintomático • No se inflama/infecta Etiología • Herniación capsular en la mayoría de casos (se cree que es por laxitud). • Formación tumoral. Localización • Dorso del pie • Articulación mediotarsiana • IF • 1ºMTF Frecuente en el borde lateral, a nivel de chopart y Lisfranc Características • Aparición espontánea • Crecen • Desaparecen • Frecuente en el hueco popliteo Diagnóstico para la imagen Rx Negativa Podría verse, si infiltramos líquido radiopaco Se ve. No se suelen hacer ECO RM 33 Extirpación • Anestesia con aguja de insulina a nivel del quiste • Punción con una aguja de calibre más gruesa para vaciar el quiste • Inyectamos un esclerosante(1/2 cc de corticoide) • Vendaje para ferulizarlo. Lipoma o fibrolipoma • En sitios de abundante tejido adiposo: En pies plano−valgo a nivel de sinus(externo) • Más blandos • Contenido graso Hemangioma • Cambia de color • Se vacia a la presión porque hay comunicación 34