Caso clinico problematizado

Diplomado de profesionalización Docente para el área de la Salud Nivel I.
Centro de Investigación Educativa y Formación Docente, Sonora.
Metodología de la estrategia educativa “Resolución de Situaciones Clínicas
Problematizadas”
Con el sustento teórico anterior se ha desarrollado una estrategia educativa para propiciar el
desarrollo de la competencia clínica en el personal del área de la salud para la atención integral de los
pacientes.
La competencia clínica es una estrategia
estructurada con base a lo que llamamos
“problematización” de las situaciones clínicas descritas (casos reales), esto significa que el alumno que
participa en la resolución de estas situaciones debe poner en juego su propio criterio al reconocer con
mayor o menor claridad las particularidades de cada situación clínica que enfrenta, identificar las
alternativas que se proponen con fines de diagnóstico, tratamiento o prevención-según el caso- y
diferenciar las que a su juicio- resultan apropiadas, útiles, oportunas o beneficiosas, de las inapropiadas,
inútiles, extemporáneas, inconvenientes o perjudiciales en cada caso.
Es en virtud de su estructura problematizada que las situaciones clínicas nos permiten
reconstruir la experiencia –de aprendizaje- antecedente de quien responde. Sólo aquel que ha
desarrollado una experiencia reflexiva, cuestionadora e inquisitiva para enfrentar con éxito el desafío que
representa la problematización aludida, será capaz de desarrollar la competencia clínica correctamente.
A continuación se describe la metodología propuesta – a través de un ejemplo- de la
elaboración de una situación clínica problematizada
de la competencia clínica en enfermedades
respiratorias agudas (IRA) en menores de 5 años dirigida a médicos residentes de medicina familiar.
a) Determinación de las capacidades que se desean propiciar para su desarollo en
los alumnos:
Estas capacidades son las que en su conjunto integran la competencia clínica, en este caso se
determinaron las siguientes:
I.- Identificación de factores de riesgo. Reconocer las condiciones, hábitos y/o
características presentes como antecedente(s) más frecuentes(s) en los individuos con una enfermedad
específica que en la población general.
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II.- Identificación de síntomas y signos. Reconocimiento de síntomas y signos clínicos
como parte de una enfermedad(es) o complicación de la IRA.
III.- Integración de diagnóstico clínico. Reconocimiento de datos clínicos y paraclínicos
que en conjunto integran con alta probabilidad un hipótesis diagnóstica, sindrómatica o nosológica.
IV.- Estudios paraclínicos para el diagnóstico. Indicación adecuada de los recursos de
laboratorio y/o gabinete básicos, que potencialmente resultan benéficos para precisar el diagnóstico con
el mínimo posible de riesgo de daño para el paciente.
V.- Tratamiento. Reconocer las medidas medicamentosas y no medicamentosas, que dada la
situación del paciente, potencialmente detienen el curso clínico de la enfermedad y previenen sus
complicaciones.
La selección de los resúmenes de casos clínicos para la elaboración del instrumento se hizo sobre las
siguientes bases:
b) Selección de casos clínicos:
Los criterios para la selección contemplan en primer término que sean casos reales, ya sea de la
consulta externa, hospitalización o urgencias dependiendo de a quien sea dirigida la estrategia de
educativa, así como de las patologías que se pretende abordar, considerando el sexo y la edad de los
pacientes. En el ejemplo que presentamos se tomo en cuenta los siguientes criterios:
1. Que fuesen casos clínicos reales de la consulta externa de medicina familiar y de urgencias
pediátricas.
2. Que abarcaran las patologías mas frecuentes de infecciones respiratorias agudas de acuerdo
a la morbilidad presentada en la Unidad de Medicina Familiar.
3. Se seleccionó un paciente de cada una de las etapas desde recién nacido hasta pre-escolar.
c) Elaboración de resumen del caso clínico:
Al elaborar el resumen se debe considerar que el contenido del mismo sea claro en la redacción; la
amplitud este determinada por los datos suficientes y necesarios para desarrollar las capacidades que
previamente se determinaron y que contenga los elementos necesarios para contestar correctamente los
enunciados que se realizan sobre el caso clínico. Continuamos con el ejemplo:
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CASO CLÍNICO. # 1
Masculino, lactante mayor de 2 años de edad, eutrófico, producto de primer embarazo de madre
adolescente, acudió a control prenatal en 6 ocasiones con su médico familiar, obtenido por parto
eutócico, sin complicaciones al nacimiento. Seno materno hasta el año y medio de edad, continuación con
fórmula láctea en biberón hasta la actualidad, ablactación a los 4 meses. Baño diario, alimentación
integrado a la dieta familiar. Antecedentes Personales Patológicos: Alergias negadas, bronquiolitis a los 6
meses, cuadros gripales 3 veces por año, faringoamigdalitis hace una semana la cual fue tratada
sintomáticamente. Reflujo gastroesofágico manifestado por vómitos postprandiales hasta los 7 meses de
edad, controlado con procinéticos del tipo de la cisaprida. Padecimiento Actual: inicia con irritabilidad y
llanto que lo despierta por la noche tocándose el pabellón auricular izquierdo acompañado de fiebre no
cuantificada y rinorrea hialina. A la exploración física: peso 13k, talla 82cm, temperatura 38.5°C
frecuencia respiratoria. 26x´ frecuencia cardiaca. 120x´ bien hidratado, irritable, activo, reactivo,
adenomegalias cervicales, orofaringe con hiperemia e hipertrofia amigdalina con puntilleo purulento
periamigdalino, conducto auditivo externo derecho permeable, membrana timpánica íntegra
de
adecuada coloración, conducto auditivo externo izquierdo permeable, congestivo membrana timpánica
íntegra e hiperémica sin brillo ligeramente abombada, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen blando
depresible sin datos de irritación peritoneal peristalsis presentes, resto sin datos que comentar.
d) Elaboración de tallos:
Los “tallos” (oraciones que preceden a los enunciados) permiten ser determinantes en las capacidades
que se pretenden desarrollar y que el alumno se centre en el paciente y no en la enfermedad; para su
elaboración se emplean términos que en este tipo de cuestionario tienen exclusivamente el significado
que se menciona, y se resaltan con negritas. Ejemplo:
TERMINOS EMPLEADOS EN EL CUESTIONARIO
Las palabras que se enuncian a continuación se emplearán en este cuestionario, exclusivamente con el
significado que se menciona.
FACTOR DE RIESGO: Presencia de un antecedente, hallazgo al interrogatorio, a la exploración
física, dato de laboratorio o gabinete que predispone o hace más probable la presencia de cierta
enfermedad o de complicaciones.
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COMPATIBLES: Se refiere a la correspondencia de la totalidad o partes de los elementos de un caso
clínico con una o más entidades nosológicas propuestas como diagnósticos.
A FAVOR: Presencia de un dato clínico, de laboratorio o gabinete, que forma parte y es base
importante en el diagnóstico de la enfermedad en cuestión.
ÚTILES: Hacen referencia a ciertos procedimientos o medidas de diagnóstico que presentan
claramente mas beneficios ( precisión diagnóstica, etc.) que prejuicios ( molestias innecesarias, efectos
nocivos, etc.) en la situación clínica descrita.
APROPIADAS: Hace referencia a ciertas medidas o recomendaciones terapéuticas, preventivas o de
seguimiento que son las más efectivas en la situación clínica descrita; con escasos efectos indeseables y
claros beneficios inmediatos o potenciales.
Estos son los tallos utilizados en el caso clínico que estamos presentando como ejemplo, los cuales nos
permiten propiciar el desarrollo de
las capacidades en los alumnos y que ya determinamos
anteriormente:
SON FACTORES DE RIESGO EN EL PRESENTE CASO:
SON DATOS A FAVOR DE OTITIS MEDIA AGUDA EN ESTE CASO:
LOS SIGNOS CLÍNICOS SON COMPATIBLES CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS EN ESTE CASO:
SON EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE ÚTILES EN ESTE CASO:
SON MEDIDAS TERAPÉUTICAS APROPIADAS PARA ESTE CASO:
e) Elaboración de enunciados:
En la elaboración de enunciados se debe cuidar la claridad en la redacción, que la complejidad no rebase
el ámbito del dominio general a quien va dirigido el cuestionario- en nuestro ejemplo del residente de
medicina familiar- y tomar en cuenta las recomendaciones en la elaboración de enunciados de tipo falsoverdadero, ya que las opciones de respuesta en estos cuestionarios son Falso, Verdadero y No Sé.( Esta
ultima opción tiene como propósito que el que responde se cuestione así mismo, si tiene los elementos
necesarios para dar una respuesta correcta; de tal manera que le permita identificar sus limitaciones
ante lo que se le cuestiona del caso clínico presentado)
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1. Asegúrese de que el enunciado, cuando ya se ha escrito, pueda clasificarse como falso o
verdadero de manera inequívoca.
2. Evite el uso de "determinantes específicos".
3. Evite términos indefinidos o ambiguos de grado o de cantidad
4. Evite el uso de los enunciados negativos y particularmente la doble negación.
5. Como regla, limite el enunciado falso-verdadero a una sola idea.
6. Mantenga los enunciados falsos y verdaderos aproximadamente iguales en cuanto al tamaño.
A continuación presentamos los tallos y enunciados elaborados para nuestro ejemplo, además las
respuestas correctas propuestas a cada uno de los enunciados, así como la capacidad que pretende
propiciar su desarrollo, cada uno de ellos (señalada en el paréntesis de la derecha con número romano):
SON FACTORES DE RIESGO EN EL PRESENTE CASO:
1.- V___ Los antecedentes personales patológicos. (I)
2.- F___ Estado nutricional del paciente. (I)os:
SON DATOS A FAVOR DE OTITIS MEDIA AGUDA EN ESTE CASO:
10.- V___ Tiempo de evolución del padecimiento. (II)
11.- F___ Las características de la rinorrea. (II )
12.- V___ Los datos encontrados en los oídos. (II)
13.- F___ Los hallazgos en la orofaringe. (II)
SON DATOS A FAVOR DE RINOFARINGITIS AGUDA EN ESTE CASO:
14.- V___ Los hallazgos en la faringe. (II)
15.- V___ La temperatura encontrada. (II)
16.- F___ Lo encontrado en los oídos a la exploración. (II)
17.- V___ Las características de la rinorrea. (II)
LOS SIGNOS CLÍNICOS SON COMPATIBLES CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS EN ESTE CASO:
5.- V___ Amigdalitis Bacteriana. (III)
6.- V___ Otitis Media Aguda. (III)
7.- F___ Bronquitis. (III)
8.- F___ Reflujo Gastroesofágico. ( III)
9.- V___ Obesidad (III)
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SON EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE ÚTILES EN ESTE CASO:
18.- F___ Solicitar biometría hemática completa. (IV)
19.- F___ Cultivo de exudado faríngeo. (IV)
20.- F___ Solicitar antiestreptolisinas. (IV)
SON MEDIDAS TERAPÉUTICAS APROPIADAS PARA ESTE CASO:
21.- V ___ Continuar con la misma dieta. (V)
22.- V___ Paracetamol gotas 26 gotas c/8hrs. (V)
23.- F___ Ambroxol jarabe 3ml c/8hrs. (V)
24.- F___ Cloranfenicol ótico. (V)
e) Instrucciones:
En razón que este tipo de estrategia de aprendizaje puede ser algo novedoso para el alumno se
elaboran instrucciones, donde se le menciona que sea cuidadoso al leer el caso que se le presenta, así
como los tallos que preceden a los enunciados. También se explica la forma de responder el cuestionario
(lo que el alumno debe considerar para elegir una opción de respuesta).
Se le solicita que argumente cada una de sus respuestas en forma suficiente y apropiada.
Se le explica que en la actividad de aula discutirá sus respuestas y la de sus compañeros de grupo, por
lo cual sus argumentos deben estar apropiadamente y suficientemente sustentados. A continuación
presentamos el ejemplo con todos sus elementos:
INSTRUCCIONES
El presente cuestionario consta de casos clínicos reales.
Lea con cuidado cada caso y los enunciados guías que anteceden cada serie de preguntas.
Conteste cada enunciado de acuerdo con las opciones: Verdadero (V), Falso (F) o No Se (NS).
Verdadera (V): Cuando considere que la respuesta propuesta es cierta con respecto a: un hallazgo
en el paciente que apoya el diagnóstico, un diagnóstico que se fundamenta suficientemente en el cuadro
clínico descrito, una medida benéfica para el paciente, un estudio indicado en el manejo del paciente, una
complicación inminente o una medida que tiene preferencia sobre otras para la mejor evolución del
paciente.
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Falso (F): Cuando considere que la respuesta propuesta es equivocada en relación con un hallazgo
en el paciente que no apoya el diagnóstico, un diagnóstico que no se fundamenta suficientemente en el
cuadro clínico descrito, una medida que puede ser inconveniente para el paciente, un estudio no indicado
en el manejo del paciente, una complicación poco probable o una medida que es secundaria con
respecto a otras para mejorar la evolución del paciente.
No sé (NS): Cuando no pueda decidir si la respuesta es verdadera o falsa. Por no tener los
suficientes elementos teóricos para responder.
Argumente suficientemente y en forma apropiada cada una de sus respuestas ya que serán discutidas en
la actividad de aula con sus compañeros de grupo.
TERMINOS EMPLEADOS EN EL CUESTIONARIO
Las palabras que se enuncian a continuación se emplearán en este cuestionario, exclusivamente con el
significado que se menciona.
FACTOR DE RIESGO: Presencia de un antecedente, hallazgo al interrogatorio, a la exploración física,
dato de laboratorio o gabinete que predispone o hace más probable la presencia de cierta enfermedad
o de complicaciones.
COMPATIBLES: Se refiere a la correspondencia de la totalidad o partes de los elementos de un caso
clínico con una o más entidades nosológicas propuestas como diagnósticos.
A FAVOR: Presencia de un dato clínico, de laboratorio o gabinete, que forma parte y es base
importante en el diagnóstico de la enfermedad en cuestión.
ÚTILES: Hacen referencia a ciertos procedimientos o medidas de diagnóstico que presentan claramente
mas beneficios ( precisión diagnóstica, etc.) que prejuicios ( molestias innecesarias, efectos nocivos,
etc.) en la situación clínica descrita.
APROPIADAS: Hace referencia a ciertas medidas o recomendaciones terapéuticas, preventivas o de
seguimiento que son las más efectivas en la situación clínica descrita; con escasos efectos indeseables y
claros beneficios inmediatos o potenciales.
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CASO CLÍNICO. # 1
Masculino, lactante mayor de 2 años de edad, eutrófico, producto de primer embarazo de madre
adolescente, acudió a control prenatal en 6 ocasiones con su médico familiar, obtenido por parto
eutócico, sin complicaciones al nacimiento. Seno materno hasta el año y medio de edad, continuación con
fórmula láctea en biberón hasta la actualidad, ablactación a los 4 meses. Baño diario, alimentación
integrado a la dieta familiar. Antecedentes Personales Patológicos: Alergias negadas, bronquiolitis a los 6
meses, cuadros gripales 3 veces por año, faringoamigdalitis hace una semana la cual fue tratada
sintomáticamente. Reflujo gastroesofágico manifestado por vómitos postprandiales hasta los 7 meses de
edad, controlado con procinéticos del tipo de la cisaprida. Padecimiento Actual: inicia con irritabilidad y
llanto que lo despierta por la noche tocándose el pabellón auricular izquierdo acompañado de fiebre no
cuantificada y rinorrea hialina. A la exploración física: peso 13k, talla 82cm, temperatura 38.5°C
frecuencia respiratoria. 26x´ frecuencia cardiaca. 120x´ bien hidratado, irritable, activo, reactivo,
adenomegalias cervicales, orofaringe con hiperemia e hipertrofia amigdalina con puntilleo purulento
periamigdalino, conducto auditivo externo derecho permeable, membrana timpánica íntegra
de
adecuada coloración, conducto auditivo externo izquierdo permeable, congestivo membrana timpánica
íntegra e hiperémica sin brillo ligeramente abombada, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen blando
depresible sin datos de irritación peritoneal peristalsis presentes, resto sin datos que comentar.
SON FACTORES DE RIESGO EN EL PRESENTE CASO:
1.- ___ Los antecedentes personales patológicos.
Argumento:
2.- ___ Estado nutricional del paciente.
Argumento:
SON DATOS A FAVOR DE OTITIS MEDIA AGUDA EN ESTE CASO:
10.- ___ Tiempo de evolución del padecimiento.
Argumento:
11.- ___ Las características de la rinorrea.
Argumento:
12.- ___ Los datos encontrados en los oídos.
Argumento:
13.- ___ Los hallazgos en la orofaringe.
Argumento:
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SON DATOS A FAVOR DE RINOFARINGITIS AGUDA EN ESTE CASO:
14.- ___ Los hallazgos en la faringe.
Argumento:
15.- ___ La temperatura encontrada.
Argumento:
16.- ___ Lo encontrado en los oídos a la exploración.
Argumento:
17.- ___ Las características de la rinorrea. (II)
Argumento:
LOS SIGNOS CLÍNICOS SON COMPATIBLES CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS EN ESTE CASO:
5.- ___ Amigdalitis Bacteriana.
Argumento:
6.- ___ Otitis Media Aguda.
Argumento:
7.- ___ Bronquitis.
Argumento:
8.- ___ Reflujo Gastroesofágico.
Argumento:
9.- ___ Obesidad
Argumento:
SON EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE ÚTILES EN ESTE CASO:
18.- ___ Solicitar biometría hemática completa.
Argumento:
19.- ___ Cultivo de exudado faríngeo.
Argumento:
20.- ___ Solicitar antiestreptolisinas.
Argumento:
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Diplomado de profesionalización Docente para el área de la Salud Nivel I.
Centro de Investigación Educativa y Formación Docente, Sonora.
SON MEDIDAS TERAPÉUTICAS APROPIADAS PARA ESTE CASO:
21.- ___ Continuar con la misma dieta.
Argumento:
22.- ___ Paracetamol gotas 26 gotas c/8hrs.
Argumento:
23.- ___ Ambroxol jarabe 3ml c/8hrs.
Argumento:
24.- ___ Cloranfenicol ótico.
Argumento:
Una vez que se elaboró la situación clínica problematizada, se programan sesiones académicas en el aula
para la discusión de las mismas; se organizan pequeños grupos de cuatro personas como máximo y se
solicita que uno de ellos tome el papel de moderador. Otro como secretario el cual anotará los aspectos
en los cuales hubo mayor debate y no suficiente el desarrollo del mismo para aclarar las dudas. Estos
aspectos serán llevados a la sesión plenaria.
El docente responsable estará al pendiente de que el ambiente para la discusión en los subgrupos sea el
pertinente para propiciar el avance en el abordaje de cada uno de los enunciados de la situación clínica
problematizada.
El tiempo programado para la etapa de subgrupo no debe exceder de dos horas, por lo tanto en la
sesión plenaria se tomarán en cuenta los enunciados que se hayan discutido por todos los subgrupos. El
tamaño del grupo en la sesión plenaria no debe ser mayor de 12 alumnos (tres subgrupos) para un
desarrollo apropiado de la discusión.
El docente responsable tendrá el papel de moderador de la discusión, pidiendo a los secretarios que
planteen los aspectos que tuvieron mayor debate y aquellos en los cuales existen aún dudas.
El tiempo de discusión grupal no debe de exceder de una hora, por lo que se continuará en la siguiente
sesión académica con los enunciados faltantes.
Al término de la discusión de toda la situación clínica problematizada se solicitan los comentarios de
reflexión a todos los alumnos participantes, lo cual sirve al docente como retroalimentación en la
elaboración de la situación clínica problematizada para realizar las mejoras que considere pertinentes.
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