Gobierno de Chile Subsecretaría de Transportes DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD INDIVIDUALIZACIÓN PETICIONARIO En Santiago, a de de 200 , el suscrito En representación de la empresa declara que mi representado(a) tiene contrato(s) bajo el sistema de Leasing (Arrendamiento Mercantil), para ser destinado al transporte de carga internacional terrestre entre Chile y El (los) vehículo (s) que se individualiza (n) a continuación: Tipo Marca Modelo Año Chassis/motor Patente Por el presente instrumento la Empresa que represento acepta expresamente asumir la responsabilidad de dicho (s) vehículo (s) como si fuera (n) de su propiedad, en la forma y modalidades establecidas en el Convenio sobre Transporte Internacional Terrestre. (D.S. N° 257/91, RR.EE.) Santiago, / / de 200__ Firma RUT -