REGISTRO DE PROGRAMAS PARA SOLICITUD DE

Nombre del documento: Formato para Solicitud Código: SNIT-D-VI-PO-002-07
de Prestadores de Servicio Social
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FORMATO PARA SOLICITUD DE PRESTADORES DE SERVICIO SOCIAL
DATOS DE LA INSTITUCION
NOMBRE O RAZON SOCIAL
(1)
NOMBRE DEL TITULAR:
(2)
DIRECCIÓN:
(3)
TELEFONO Y FAX
(4)
INSTITUCION (6)
E-MAIL:
FED.
EST.
MUN.
DESCENT
.
(5)
FUNDAC./ASOC.CIVIL
TIPO NOMBRE DEL PROGRAMA (7)
EDUCACION PARA ADULTOS
( )
DESARROLLO DE COMUNIDAD
( )
ACTIVIDADES DEPORTIVAS
( )
ACTIVIDADES CULTURALES
( )
PRONASOL
( )
OTROS (ESPECIFIQUE)
Apoyo a la investigación
Mantenimiento de equipo y/o instalaciones
Atención a usuarios/clientes formulación de proyectos
Cuidado del medio ambiente y desarrollo sustentable
Operación de programas especiales gubernamentales
Promotores y/o instructores de
actividades culturales y
deportivas
Programas establecidos por el Instituto Tecnológico
Desarrollo tecnológico e innovación
Desarrollo de sistemas y/o software
Optimización y/o mejora de procesos
Educación para adultos
Apoyo a la salud
Programas de contingencia
Otros (especifique):
COMPROMISO DE LA INSTITUCION CON EL PRESTADOR
Ofrecer actividades enfocadas al desarrollo personal, profesional y académico
Encargado o jefe inmediato (8)
teléfono o e-mail (9)
Horario y
días (10)
CARRERA DEL ALUMNO Perfil de prestantes solicitados:
(11)
OBJETIVOS SOCIAL (13)
METAS E IMPACTO DEL SERVICIO SOCIAL (No. de personas o entidades beneficiadas)
(14)
ACTIVIDADES A DESARROLLAR (15)
LUGAR Y FECHA (16)
SNIT-D-VI-PO-002-07
Rev. 1
NUMERO DE
ALUMNOS(12)
Nombre del documento: Formato para Solicitud Código: SNIT-D-VI-PO-002-07
de Prestadores de Servicio Social
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RESPONSABLE DE LA DEPENDENCIA
NOMBRE, FIRMA Y SELLO
RESPONSABLE DIRECTO DEL PROGRAMA
NOMBRE Y FIRMA
Vo. Bo.
DEPARTAMENTO DE GESTIÓN
TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN
NOMBRE Y FIRMA
INSTRUCTIVO DE LLENADO
NÚMERO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Descripción
Anotar nombre ó razón social de la institución en la que se realizará el servicio social
Anotar nombre del titular.
Anotar dirección de la institución.
Anotar teléfono y fax de la institución.
Anotar el correo electrónico de la institución y/o responsable
Anotar tipo de institución.
Anotar tipo de programa a desarrollar.
Anotar el nombre del responsable directo del prestador ó jefe inmediato..
Anotar el teléfono y correo electrónico del responsable
Anotar el horario y días de trabajo que se requiere se presente el prestador de servicio
social
Anotar de qué carreras que oferta el ITS requieren prestadores de servicio social.
Anotar el número de prestadores de servicio social requeridos.
Anotar los objetivos de la actividad a desarrollar por el prestador.
Anotar las metas e impacto de la actividad que realizará el prestador
Anotar actividades a desarrollar el prestador en la institución
Anotar lugar y fecha del llenado de la presente solicitud
Anotar nombre y firma del solicitante.
SNIT-D-VI-PO-002-07
Rev. 1