Asociación Argentina de Medicina Respiratoria Sección de Neumonología Clínica Bases para la Realización de un Programa Comunitario para la Cesación al Tabaco Prieto Brandstaetter Ernesto; Rhodius Edgardo E. Correspondencia a: Ernesto Jorge Prieto Brandstaetter: Hospital Alemán Avenida Pueyrredón 1640 (1118) Capital Federal E-mail: [email protected] Introducción: El tabaquismo constituye hoy en día el principal factor de riesgo para diversas enfermedades, tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cánceres diversos (de pulmón, de cavidad oral, laringe, esófago, vejiga, riñón, páncreas y estómago) y trastornos cardiovasculares. Es además el factor de riesgo que más se puede evitar para reducir los costos de salud pública. En los Estados Unidos fallecen alrededor de 430.000 personas por año debido a los efectos nocivos del tabaco, realizándose además un gasto enorme de salud, el cual se calcula entre los 50 y 73 billones de dólares anuales (24). Por todas éstas razones expuestas, se hace mandatorio poner en marcha un programa de cesación al tabaco a nivel nacional, teniendo como objetivo principal la acción sobre la población escolar, que es la que aún no ha presentado manifestaciones clínicas de los efectos nocivos del tabaco. Teniendo en cuenta que el objetivo médico es la prevención, creemos necesario accionar desde la base del problema. Esta apreciación se relaciona a los hallazgos de Hasper y col. (16) quienes realizaron una encuesta en las escuelas públicas en la Capital Federal, constatándose que el 35 % de la población estudiantil de 4to año de la secundaria fuman regularmente y el 31 % han estado expuestos por lo menos una vez al cigarrillo. El 34 % restante provienen de hogares de no fumadores o no han estado expuestos al humo del cigarrillo Hay otros trabajos publicados de suma importancia que señalan que el 50 % de los adolescentes que continúan fumando durante la adultez morirán prematuramente debido a alguna enfermedad relacionada al tabaco (1). A su vez, en una encuesta realizada a adultos fumadores de 30 a 39 años de edad, el 71 % de ellos fumaban ya desde la adolescencia. Si se lograra reducir la prevalencia del hábito de fumar en la adolescencia, tendría un impacto significativo en el descenso de la morbimortalidad relacionada al tabaco. Creemos que la acción directa sobre ésta población nos va a poder permitir en un futuro ahorrar recursos de la salud y poder canalizarlos hacia otras facetas del bienestar social. En los Estados Unidos se han desarrollado diversos programas de cesación al tabaquismo, siendo uno de los más importantes el Hutchinson Smoking Prevention Program Proyect que se desarrolla actualmente en el estado de Washington (10). De 6427 adolescentes de 12 años entrevistados, el 18.8 % (1210) fumaban. El 67 % de los que fumaban manifestaron su intención de abandonar el hábito, es decir, se encontraban en una etapa psicológica adecuada para tener éxito si se les presentaba un programa comunitario que los ayudara a dejar de fumar (17,18). Han surgido muchos otros datos de trabajos derivados de éste proyecto, que nos pueden ayudar a delinear una conducta más activa en la organización de programas comunitarios para la cesación al tabaquismo. Es importante destacar que el 33 % de los adolescentes fumadores provienen de hogares en donde 1 o los 2 padres fuman, y si los padres dejaran de fumar se reduciría drásticamente la morbimortalidad en los hijos (2). Everett y col (3) realizaron una encuesta a 13858 estudiantes de 16 años de edad: el 60,4 % han fumado por lo menos 1 cigarrillo entero, y el 11,1 % inició el hábito a la edad de 10 años o menos. A su vez concluyó que la edad de iniciación se relaciona significativamente con la mayor cantidad de cigarrillos por día en la adultez. Por lo general, el adolescente que inicia el hábito del cigarrillo a una edad temprana es aquel que tiene como rasgos de su personalidad la rebeldía y la madurez precoz. A su vez suelen no recibir mucha ayuda de su familia o sufren la falta de afecto de la misma (4). Otra característica es la necesidad de buscar la aceptación de su grupo de amigos o la decisión de asumir algún tipo de riesgo. Para ello, las propagandas de las distintas marcas de cigarrillo han explotado muy bien estas 2 últimas facetas, ya que van dirigidas específicamente a la adolescencia (9). No es casualidad que las personas jóvenes fumen una de las marcas de cigarrillos más prestigiosas debido al gran alcance que tiene la propaganda en ellos. Además, los adolescentes que tienen personalidad de rebeldía o de riesgo fuman casi 3 veces más que los que carecen de la misma. Según otros estudios realizados en los Estados Unidos sobre la población escolar, se concluyó que fumaban el 34.8 % de los adolescentes; la mitad de ellos tenían intención de abandonar el hábito, y el 25 % de la población escolar que no fumaba tenía intención de iniciarse en el hábito tabáquico (24). Para evitar esto es que se deben desarrollar campañas de publicidad en conjunto con los programas escolares y comunales para dejar de fumar, sinergizándose los mismos a fin de lograr un mayor éxito. Esto último fue comprobado por McVey y Stapleton, quienes realizaron un estudio prospectivo y controlado, dividiendo la región central y norte de Inglaterra en 4 regiones televisivas: en la primera región no se efectuó ningún tipo de propaganda televisiva para dejar de fumar (grupo control); 2 regiones fueron seleccionadas para permitir una campaña televisiva agresiva para el cese del tabaco; y en la última región se realizó, además de la campaña de televisión, programas anti-tabaco locales. Las conclusiones fueron que la campaña televisiva fue efectiva en reducir la prevalencia del hábito del tabaco y en prevenir la reicidencia del mismo. La efectividad fue mayor si se complementa dicha campaña con programas comunales y escolares (25). Otro trabajo ha demostrado que una campaña televisiva breve muestra una caída de la prevalencia del 1 al 2 %, mejorando ésta cifra cuando se utilizan las propagandas contínuas y grupos de apoyo (30). Sería conveniente realizar un programa comunitario dirigido a los adolescentes para dejar de fumar. El programa consistiría básicamente en 1 o 2 reuniones grupales de un máximo de 15 personas, en donde se proyectan una serie de diapositivas que explicitan lo que el tabaco produce en el organismo y la necesidad de tratar de dejar el hábito. Estas reuniones podrían ser hechas en el ámbito educativo en el que se desempeñan. A cada participante se le hace entrega de un cuadernillo, en donde se incluyen consejos prácticos sobre ejercicios, comidas, etc. Se realizaría además el cuestionario de dependencia de Fagerstrom, que consiste en 8 preguntas específicas con puntaje para evaluar el grado de dependencia a la nicotina. Se ha comprobado que éste tipo de programa es el más beneficioso, con una tasa de cesación de alrededor del 20 al 22 % al primer año. La acción directa del médico sin intervención de ninguna reunión grupal ha mostrado un éxito del 8,4 % a los 6 meses, decreciendo un poco más al primer año. Es importante identificar al fumador adolescente en la práctica clínica diaria y tratar de convencer al paciente desde el primer momento en la necesidad de dejar el hábito del cigarrillo, recordándoselo en las consultas subsiguientes y derivándolo a los programas de cesación al tabaquismo (6). Hay que poner en práctica las 4 A (ask, advice, assist, arrange) (5), cuya traducción es preguntar, explicar, asistir y arreglar. Nuestro propósito es proporcionar toda la información necesaria para poder realizar un programa de cesación al tabaquismo, adecuándose el mismo para cada región del país. Es importante que la persona que dirija las reuniones grupales sea médico, ya que la tasa de éxito es aún mayor (12), y la mayoría de los tratamientos entran en la órbita de la farmacología. Historia del Tabaco: Hasta 1514 no se conocía el tabaco en Europa. Hubo sustancias semejantes en Egipto, Persia (hoy Irán) y China, según documentaciones de la época. Pero fue Cristóbal Colón el primero que lo introdujo en España, luego de su segundo viaje a América. El tabaco se dispersó rápidamente a través de toda Europa, siendo utilizado solamente por la sociedad alta en forma de pipa (19). No fue sino hasta 1840 que apareció el primer cigarrillo, siendo producido en masa a finales del siglo XIX. La Nicotina: La nicotina es un alcaloide producido por la planta del tabaco como defensa contra los insectos predadores, ya que activa los receptores colinérgicos produciendo disfunción en el sistema nervioso de los mismos (13). Su acción se inicia aproximadamente a los 10 segundos de la primera inhalación (26). En los humanos incrementa los niveles séricos de dopamina, y por ende de noradrenalina, produciendo cambios fisiológicos en el organismo, tales como la euforia, aumento de las propiedades psicoactivas, efectos antidepresivos, aumento de la memoria y de la atención. Su supresión produce un síndrome de abstinencia, caracterizado por irritabilidad, insomnio, bradicardia, ansiedad, disminución de la concentración, impotencia, confusión y depresión (13). Es por éste motivo que en el año 1905 se incluyó en la farmacopea estadounidense al tabaco como droga activa, ingresando dentro de la ley federal de regulación de medicamentos (14). En cuanto al tabaco ésta regulación no fue efectiva, dejándolo sin protección legal, pudiendo ser comercializado en escalas insospechadas, generando una de las industrias con más poder económico que se conocen. En el año 1965 el 60 % de la población masculina y el 30 % de la femenina en los Estados Unidos fumaba regularmente, definiéndose como fumador regular el que ha fumado un promedio de 20 cigarrillos en el último mes (7). Estos valores han disminuido considerablemente, ya que en 1996 el 24 % de la población adulta fumaba regularmente. No obstante, actualmente fallecen anualmente en el mundo entre 1.000.000 a 3.000.000 de personas por enfermedades relacionadas al cigarrillo, proyectándose que en el año 2025 la cifra sea mayor a los 10.000.000 de personas (14) (28), a pesar de todos los esfuerzos que se ejecutan con el manejo de la propaganda masiva y los programas que se realizan en diversos países. Nuestro país se sitúa en uno de los que tiene más alto consumo de tabaco, aunque no se disponen de datos estadísticos fehacientes. Ante las dificultades económicas actuales que tienen los sistemas de salud se impone un mayor desempeño en la prevención de patologías que se pueden evitar, entre las que se cuenta las enfermedades relacionadas al consumo del tabaco, que pasaremos a desarrollar: Enfermedades cardiovasculares: El consumo del cigarrillo se relaciona aproximadamente a un 30 % de las muertes por enfermedad coronaria; la incidencia de padecer infarto agudo del miocardio es 3 a 6 veces mayor en fumadores de más de 20 cigarrillos diarios, comparándolos con los que nunca han fumado; la mortalidad por causas cardiovasculares en fumadores con un promedio de edad de 35 años es 1,63 veces más que en personas no fumadoras de la misma edad; un fumador sin riesgo cardiovascular fallece por lo general 3 años antes que un no fumador, y si tiene un alto riesgo de enfermedad cardiovascular el fallecimiento se produce entre 10 y 15 años antes que un no fumador; Los fumadores que han tenido infarto agudo del miocardio y que continúan fumando, tienen un riesgo de re-infarto del 22 al 47 % con respecto a la población general. Enfermedades pulmonares: Se estima que el 15 % de los fumadores desarrollan obstrucción al flujo aéreo de carácter significativo. El mecanismo propuesto es que los componentes del tabaco generan un disbalance proteasa – antiproteasa en el pulmón, dando como resultado la destrucción paulatina del parénquima pulmonar e inflamación crónica del epitelio bronquial, con el consiguiente aumento de secreciones por la hipertrofia de las glándulas secretorias. La presencia de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica conlleva a la mayor limitación de la persona, mayor pérdida de días laborables, y mayor consumo de los servicios de salud, ya que en los estadíos finales de la enfermedad sufren internaciones frecuentes por descompensaciones que requieren en muchos casos tratamiento domiciliarios crónicos, tales como oxigenoterapia y asistencia kinésica frecuentes. Los fumadores tienen también mayor predisposición a padecer bronquitis agudas a repetición y síndromes gripales más fuertes que la población general. La formación de bronquiectasias por el mal manejo y re-infección contínua de las secreciones predispone a padecer neumonías a repetición, debiendo en muchos casos requerir antibióticos por vía parenteral, aumentando de esta manera los costos hospitalarios. Otra enfermedad pulmonar relacionada al consumo de tabaco es la Bronquiolitis Respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar, cuya sintomatología principal es la aparición de disnea acompañada por una función pulmonar que señala restricción leve o moderada e infiltrados reticulares o retículo-nodulillares bilaterales (20). En cuanto al cáncer de pulmón, la relación paquetes/año (relación de la cantidad de paquetes por día y la cantidad de años que fuma) determina el riesgo de padecerlo en forma individual. Aquellos que fuman más de 40 cigarrillos diarios tienen un riesgo de 2 veces más de contraer una neoplasia pulmonar que los que fuman menos de 20 cigarrillos al día. Quienes comenzaron a fumar desde los 15 años tienen 4 veces más de probabilidad de tener cáncer pulmonar que los que comenzaron a fumar a partir de los 25 años de edad. Uno de los mecanismos por los que el tabaco generaría cáncer de pulmón es por la gran diversidad de sustancias carcinogenéticas que contiene, las que interfieren en la transcripción y mitosis celular. El cáncer de pulmón es la mayor causa de deceso prematuro, y los costos generados en cuanto a su diagnóstico y tratamiento son significativamente elevados (29) Enfermedades sistémicas: Hay evidencia suficiente que relacionan el tabaco con el desarrollo de otras neoplasias extrapulmonares. La betanaftilamina, sustancia que contiene el tabaco, tiene asociación directa con la producción de cáncer vesical, con un riesgo aumentado de 6 veces más de contraerlo que la población general. Otros cánceres son de laringe, boca, estómago, páncreas y riñón. Fumador pasivo: El caso del fumador pasivo representa un grave problema comunitario, calculándose alrededor de 2 a 4 fumadores pasivos por cada fumador activo. El humo que desprende el cigarrillo se divide en 2 componentes: el primero de ellos es el flujo lateral, que es aquel humo que surge de la combustión directa del tabaco; al segundo se le llama flujo principal, que es el que exhala el fumador activo. Es importante destacar que el tabaco contiene más de 4000 productos distintos, de los cuales alrededor de 40 son carcinogenéticas. El humo de flujo lateral contiene mayor concentración de dichas sustancias, ya que surgen de la combustión de tabaco que aún no ha sido filtrado. El flujo principal también contiene altas concentraciones de sustancias, pero algo menos que el flujo lateral. De lo anteriormente mencionado se concluye que el fumador pasivo también está expuesto a padecer cualquier enfermedad relacionada al tabaco. Muchos estudios han demostrado un aumento sustancial en la morbimortalidad general de los fumadores pasivos con respecto a la población general. Tienen mayor incidencia de padecer neumonías a repetición e infecciones canaliculares frecuentes, dependiendo la severidad de la cantidad de fumadores con los que se convive. Síntomas tales como la tos crónica son habituales en los fumadores pasivos. Tabaquismo y embarazo: Según estadísticas recientes, sólo el 20 al 30 % de las mujeres embarazadas y que fumaban antes del embarazo, abandonan el cigarrillo (21,22,23). Esto se traduce en consecuencias muchas veces no deseables, tanto en la etapas perinatal como neonatal. Las consecuencias inmediatas son el bajo peso al nacer, mayor probabilidad de distress respiratorio y mayor probabilidad de requerir oxígeno en las primeras horas de vida, haciendo que el recién nacido pase más tiempo en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hay otras consecuencias, muchas de ellas a largo plazo, como el bajo aprendizaje en la escuela primaria y mayor posibilidad de padecer trastornos psiquiátricos (21,22). El tabaquismo y la salud infantil: Los niños están expuestos a muchos constituyentes del cigarrillo desde la vida uterina, a través de la leche materna y a través de la inhalación directa. La cotinina, metabolito de la nicotina, se halla en concentraciones elevadas en el feto, casi al 90 % de la concentración sérica materna (24). Aunque no se ha podido relacionar aún la incidencia del asma bronquial en los infantes expuestos al humo del tabaco, sí se han podido asociar directamente muchas enfermedades respiratorias, tales como tos crónica, sibilancias, infecciones respiratorias a repetición y apneas obstructivas del sueño. También hay una mayor incidencia de muerte súbita antes del 1er año de vida. Lois Biener y colaboradores (8) llevaron a cabo un cuestionario a 1606 adolescentes en el estado de Massachussets acerca de la exposición ambiental al humo del tabaco, refiriendo el 78 % de ellos que habían estado expuestos a dicho humo la semana previa al cuestionario. El 53 % de los adolescentes que viven con padres que fuman manifestaron que no había ninguna restricción de lugar en el domicilio para fumar, reportando solamente el 22 % que en su domicilio había áreas específicas para el consumo de tabaco. Es por éste motivo que se debe incentivar en el desarrollo de las reuniones grupales para personas que quieren dejar de fumar, que en caso que no puedan lograrlo, se les instruya que por lo menos utilicen un solo espacio de la casa para fumar con el objeto de beneficiar a todo el grupo familiar. Un trabajo danés midió el impacto del humo del cigarrillo sobre 271 adolescentes fumadores y no fumadores asintomáticos, sin antecedentes de asma o atopía. Fueron estudiados con pruebas funcionales pre y post B2, prueba de broncoprovocación con metacolina y monitoreo del flujo pico espiratorio, siendo seguidos durante 6,4 años. 25 % de ellos desarrollaron síntomas de asma, 50 % de los cuales los manifestaron por la presencia de tos, 29 % por sibilancias y 21 % por la presencia de ambos. Se encontraron 3 factores independientes que aumentaban los signos y síntomas de asma: la hiperreactividad frente a la metacolina, la presencia de atopía y el hábito de fumar (11). Cómo organizar un programa anti-tabaco? En base a la experiencia adquirida en nuestro hospital, hemos desarrollado un programa propio para la cesación al tabaco. Los objetivos médicos que se persiguen son fundamentalmente dos: disminuir el riesgo de adquirir enfermedades y reducir la progresión de las enfermedades en caso que ya estén presentes. Se debe comenzar con la premisa que se deben conocer bien los efectos que produce la nicotina en el organismo humano, explicar las distintas enfermedades que pueden ser evitadas con el cese del tabaco, recordando en todo momento de utilizar un lenguaje claro y comprensible. El participante debe conocer cuáles son los productos que constituyen el tabaco, entre los que se cuentan incluso elementos radiactivos y cuál es el daño estructural a nivel inflamatorio que ocasiona en la pared bronquial. Hay 4 etapas psicológicas que cada persona que quiere dejar de fumar ha transcurrido inevitablemente, sea en forma consciente o inconsciente (5): 1. Precontemplación: el fumador no está listo para dejar de fumar. No desea dejar de fumar y tampoco recibe consejo alguno para hacerlo. 2. Contemplación: el fumador está considerando dejar el hábito de fumar en los próximos 6 meses. Aún no está totalmente decidido, pero ya piensa en ello. Ante la duda que algo salga mal, mejor no hacerlo. Los pros y los contras tienen por ahora el mismo peso. 3. Determinación: el fumador está decidido a dejar de fumar en el próximo mes. Los pros superan a los contras. Comienza a averiguar por los programas para dejar de fumar. 4. Acción: ya ha dejado de fumar y está tratando de modificar su entorno continuamente para evitar la recaída. Hace ejercicio, caminatas a la noche, cena sin alcohol, toma abundante agua mineral, no asiste a reuniones con fumadores, etc. 5. Mantenimiento: ya ha dejado de fumar hace 6 meses. Continúa disciplinadamente su rutina de ejercicios y dieta. Recibe el llamado telefónico del coordinador del programa para continuar motivándolo. La persona que asiste a los tratamientos grupales para dejar de fumar ya se encuentra en la etapa 3, debiendo recalcársele muy bien, ya que ha pasado, quizás sin darse cuenta, las 2 primeras etapas que son muy difíciles de vencer. Finalmente debe explicársele al grupo brevemente que con algunos de los participantes se utilizará medicación para ayudarlos a dejar de fumar (la determinación de dar o no medicación surgirá de la entrevista personal, de la escala de dependencia de Fagerstrom y las capacidades económicas del participante) Tratamiento Farmacológico: Hasta hace poco tiempo el tratamiento médico de elección ha sido el reemplazo de la nicotina, a través de los chicles, parches, sprays nasales e inhaladores por aerosol. Hoy en día existen diversos tratamientos farmacológicos, incluso por vía oral que resultan ser muy efectivos. Chicles de Nicotina: es el tratamiento más barato. Existen en el mercado chicles que contienen 2 mg de nicotina. Se metaboliza rápidamente en su primer paso a través del hígado, por lo que los niveles séricos de nicotina son mínimos, pero aceptables. Muy pocas obras sociales y empresas de medicina prepaga cubren éste tipo de medicamento. Se pueden mascar hasta 12-14 chicles diarios. Se debe asegurar que la dentadura esté en buen estado. Parches de Nicotina: la nicotina se absorbe por vía transdérmica en forma prolongada. Existen 3 concentraciones distintas: de 30 mg, de 20 mg y de 10 mg. Se deben colocar en zonas que tengan escaso vello, tales como la espalda, hombro y muslo, tratando de no utilizar el mismo lugar al día siguiente por la alta incidencia de irritación local. Debe instruirse al paciente que se coloque el parche después del baño y se lo retire antes del baño al día siguiente. En fumadores severos se inicia por lo general con un parche de 30 TTS al día durante 3 a 4 semanas, bajando a 20 TTS durante las 3 o 4 semanas subsiguientes, finalizando con los de 10 TTS por 2 semanas más (12). Con el objeto de asegurar el seguimiento del paciente no se deben recetar todos los parches juntos, sino la cantidad para 15 días. Es un dispositivo costoso, pero debe informarse al paciente que el costo del tratamiento equivale a alrededor de 4 meses de consumo de cigarrillos, beneficiándolo no solo en ayudarlo a dejar de fumar sino desde el punto de vista económico. Spray Nasal: no está disponible en nuestro medio. Cada puff contiene 0,5 mg de nicotina. Se realizan alrededor de 5 puffs por hora para llegar al efecto deseado. Los efectos adversos más frecuentes son la irritación de la garganta, tos, sinusitis, palpitaciones y náuseas. La tasa de cesación es de alrededor del 15 %. Nicotina inhalada: tampoco hay disponibilidad en el país. Cada puff contiene 13 microgramos de nicotina. Para que tenga niveles aceptables en suero, deben realizarse 80 puffs para acumular la nicotina de un solo cigarrillo, calculándose el uso de 3 a 4 aerosoles por día (600 puffs por día). Esta dosificación hace la nicotina inhalatoria poco práctica como tratamiento para dejar de fumar. Fármacos por vía oral: actualmente existen fármacos que se administran por vía oral. Durante mucho tiempo se han utilizado los tranquilizantes menores a bajas dósis, pero hay un fármaco que ha gravitado significativamente en la cesación al tabaquismo, que es el bupropion (15). Se trata de un antidepresivo no tricíclico que inhibe selectivamente la recaptación neuronal de catecolaminas, con efectos mínimos en la recaptación de la serotonina, por lo que no ejerce acción sobre la inhibición de la monoaminooxidasa (26). Dado que el síndrome de abstinencia probablemente se explique por el aumento de la actividad de las neuronas noradrenérgicas, el bupropion resulta un fármaco adecuado para el tratamiento del mismo. Uno de los estudios más importantes sobre el bupropión fue el realizado por Jorenby y Leishow (27) en 893 pacientes fumadores. Se dividieron en 4 grupos: un grupo recibió placebo, el segundo parches de nicotina, el tercero bupropion y el cuarto grupo tratamiento combinado (bupropion más parches de nicotina). Al año de sguimiento los porcentajes de cesación al tabaquismo fueron 15.6%, 16.4%, 30.3% (p=0,001) y 35.5% (p=0,001), demostrando que el tratamiento combinado es el más efectivo. Los efectos adversos del bupropion son la cefalea, boca seca, náuseas, insomnio, anorexia, constipación, alteraciones de la visión y del gusto. Las contraindicaciones son los antecedentes de convulsiones, alteraciones del sensorio, historia previa de anorexia o bulimia e hipertensión arterial no controlada. En cuanto a las interacciones farmacológicas es conveniente señalar, que aunque el bupropion no utiliza la coenzima CYP2D6 para su metabolismo, la puede inhibir retardando el metabolismo de algunos beta-bloqueantes, antiarrítmicos y algunas drogas antipsicóticas. Se comienza con 1 comprimido de 150 mg con el desayuno, incrementando a partir del 4to día un segundo comprimido con la merienda, antes de las 16:00 horas para evitar el insomnio. Se le propone al paciente reducciones semanales progresivas en cuanto al consumo de tabaco, pactando una fecha para dejar de fumar. El bupropion debe ser mantenido hasta 30-60 días después de haber dejado de fumar. Bibliografía: 1. Burd RD, Peterson AV. Smoking Cessation among High School Seniors. Preventive Medicine 1998; 27:319-327 2. Farkas AJ, Distefan JM, Won S. Choi, Gilpin EA. Does Parental Smoking Cessation Discourage Adolescent Smoking? Preventive Medicine 1999; 28:213-218 3. Everett SA, Warren CW, Sharp D, Kann L, Husten CG, Crossett LS. 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