1 AVANCES EN COLONOSCOPIA, UTILIDAD, INDICACIONES Y RESULTADOS. Prof.Dr.Héctor Baistrocchi (*) A través de la historia los médicos han confiado en sus percepciones sensoriales para la diagnóstica médica, olfatoria, gustativa, tactil, auditiva y sobre todo visual. El desarrollo de los medios para intensificar o ampliar dichas percepciones ha constituido durante siglos una de las primeras metas de la Ciencia médica. La investigación del cuerpo humano fue un motivo de preocupación permanente por los Científicos de épocas muy remotas y lo sigue siendo en la actualidad, sin que hallamos concluido todavía con un acabado conocimiento de la estructura y las funciones del cuerpo humano. No hace mas de dos años se nos ha informado del conocimiento total del Genoma Humano, y cuantas cosas mas faltarán para que la verdadera utilidad de los mismos nos traiga el progreso necesario. Dando una mirada a la Historia es sorprendente reconocer como los dibujos de Galeno (en el Siglo II), basados en la disección de monos se utilizaron hasta el siglo XVI, pese a que solo dos veces en su vida a este médico Greco-Romano le fue posible disecar cadáveres de estos. La enfermedad era considerada una posesión del demonio, brujería, o efectos del pecado por muchas religiones, sobre todo la Cristiana, por lo que la disección de cadáveres humanos estaba prohibida. A pesar de esto la más alta figura del Renacimiento, Leonardo da Vinci dirigió su arte hacia el aprendizaje de los secretos del cuerpo humano. Realizó mas de 30 autopsias, dejándonos un legado insuperable del conocimiento anatómico. Otro gran anatomista el Flamenco Vesalius prosiguió sus estudios entre el miedo y la hostilidad, hasta 1543 cuando publica su inmortal Atlas “De Corporis humani fabrica”, este fue recibido con tal violencia que tuvo que solicitar la protección del Papa para salvar su vida. Tuvieron que pasar muchos años mas en donde el estudio a través de lentes desarrollara la Microscopia, y luego la Radiología, con Whilhelm Conrad Röntgen, para llegar al aprovechamiento de lentes y tubos especiales que desarrollaran la Endoscopia del tubo digestivo. Pese a que se tiene noticias de que Hipócrates había usado un tubo con una vela para examinar el Recto de un paciente, ya se conocía que en la Civilización Egipcia, Griega y Romana había datos de que los prácticos introducían tubos por el Recto para examinar a sus pacientes. El desarrollo del endoscopio Gastrointestinal se puede dividir en tres fases bastante diferenciadas. El período del endoscopio rígido, (1807-1932), el período del endoscopio semiflexible (1932-1957) y el período del fibroendoscopio (1957-al presente) En todo este periodo hubieron destacados Colóproctólogos Alemanes, Ingleses y Franceses, como la escuela del St.Mark`s Hospital, que junto con Raoul Bensaude, quien publica su Libro “RECTOSCOPIE SIGMOIDOSCOPIE” en 1919 teniendo una influencia importantísima en Europa en lo referente al examen del paciente proctológico. Frederic Salmon, en el año1835 funda este famoso Hospital, el St. Mark`s para los pobres que sufrían fístulas y otras enfermedades del Recto. (*)Prof.Cátedra de Cirugía 1 y 2 Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Director de la “Unidad de Aparato Digestivo Julio Dante Baistrocchi” Sucre 364. Córdoba 5000. Rep. Argentina.TE/Fax 0351-4250967. Email [email protected] 2 Desde fines de los 60 y comienzo de los 70 nuestra arma de trabajo que parecía haber llegado a la perfección fueron los Colonofibroscopios. Esto fue sin lugar a dudas el método con el que adquirimos la mayor experiencia. Nuestra Unidad adquirió los primeros fibroscopios en el año 1973, y desde esa época a la fecha hemos adquirido experiencia en las etapas diagnósticas y terapéuticas. Nuestra primera publicación Internacional data del año 1978 cuando llevamos al primer Congreso Mundial de Coloproctología realizado en Madrid, Polipectomia Endoscópica Colónica, Corte y Coagulación fría. Un nuevo Método. Y cuando se creía que no habría visión ocular más perfeccionada, aparecieron en los años 80 las Videocámaras que adaptadas al ocular del fibroscopio nos daba la imagen en un Televisor ampliando aún más la visión de las paredes del Recto y Colon. Esto permitió la documentación y archivo de imágenes cosa que antes lo hacíamos solo a través de fotografías. Pero como el ingenio humano no descansa nunca sobre el filo de los años 81 y 82 aparecieron los Video-endoscopios, aparatos que aprovechando los microchips y las minicámaras adaptaron un sistema flexible óptico electrónico (las guías de luz siguen siendo de fibra) sobre la base de la estructura de los fibroscopios aprovechando sus guías de movilidad, lavado, canales de trabajo, etc. Una de las primeras casas constructoras fue la firma Welch A. en los años 80 que comercializa sus aparatos en EEUU, la competencia no se hizo esperar y la Casa Olympus, y Pentax de Japón promocionan sus aparatos mejorados en imagen y documentación a la que ya se suma la Computación como medio de archivo de imágenes. Luego la casa Fujinon con sistemas interactivos de documentación, archivo e impresión. El Dr. Eran Goldin(Argentino) del M.Sinai de Israel participó no hace muchos años en un proyecto de un sistema Endoscópico unitario a modo de oruga y de forma ovoidea como un supositorio, que comandada desde el exterior podría tomar imágenes y muestras recorriendo todo el tubo digestivo. Esto por su elevado costo todavía no ha sido puesto en el mercado. Pero la Casa Given Imaging Ltd. Ya tiene en la Argentina representantes que comercializan una cápsula mas sencilla, descartable, que provee imágenes múltiples que son seleccionadas luego a travéz de un sistema computado de todo el tracto digestivo. Estas imágenes tienen el defecto de que son tomadas al azar y no dispone de insuflación para distender las paredes del tubo digestivo y obtener así una mejor visión de la patología. Mi opinión es que ha sido tremendamente útil en Intestino delgado, donde el acceso con endoscopios fue siempre muy dificultoso. Pero lo que ha venido a convulsionar a la Gastroenterología de todo el mundo es la mejor resolución en imágenes de los endoscopios (High resolution) al aumentar la imagen observada nos dio la oportunidad de describir la configuración de la superficie mucosa en forma mas detallada, con un nuevo mapeo de la misma, donde tuvimos que aprender a interpretar estas nuevas imágenes. A esto se le sumó el uso de colorantes que desde hace mucho ya se venían usando, y que con una mejor resolución perfeccionó este método tan útil, haciendo resaltar lesiones muy pequeñas imposibles de observar con otro método. CROMOSCOPIA EN EL COLON El uso de colorantes en el campo de la diagnostica clínica para observar la superficie de los tejidos del tubo digestivo tiene una historia de muchos años. Ya W.Schiller en el año 1933 utilizó el Lugol para la búsqueda del Cáncer de Cuello uterino. Aprovechando esta experiencia R. Voegeli en 1966 puso en evidencia un Cáncer de Esófago con el uso del Lugol, en ese mismo año Yamakawa(31)publica la coloración con Azul de Metileno para 3 poner en relieve lesiones de la mucosa Gástrica. Sucesivamente se comenzaron a usar otros colorantes para el tubo digestivo todos con el mismo propósito. Quizá el principal interés estuvo cifrado en buscar pequeñas lesiones (diminutas) que habitualmente no se ven con Videocolonoscopia convencional o con Fibra óptica, pues además de mejorar la calidad de la imagen (High resolution) se necesitaba poner en evidencia ante los ojos del observador algo mas, que era la delineación casi geográfica de la forma que adopta la superficie mucosa ante los cambios estructurales provocados por las distintas enfermedades o contingencias que le ocurren. Los “Adenomas planos” por ejemplo fueron uno de los principales objetivos de estudio de la Escuela Oriental como así también las lesiones diminutas elevadas con o sin depresión que fueron descriptas ya por Muto y Colaboradores ,en 1975 (12) donde se publicaron treinta y tres lesiones colónicas de menos de 1 centímetro de diámetro. Éstos eran ligeramente elevados con una superficie rojiza y una depresión central. En ese momento esos resultados fueron sorprendentes y alarmantes, pues rara vez se encontró inclusión Carcinomatosa en los Pólipos Adenomatosos menores de 1 cm. y el hallazgo de displasia severa no era considerado de importancia. (15). En 1977, Dr. Kariya y Colaboradores de Japón publican un caso de cáncer colorectal de tipo deprimido(IIc) (4). El Dr. Shin-ei Kudo y colaboradores (7) publicaron en 1986 muchos carcinomas del tipo deprimido (IIc) llamándolos “Carcinomas fantasmas.” (“phantom carcinomas”) En ese momento existía la controversia sobre el origen del Adenocarcinoma, si estos se originaban en un pólipo adenomatoso o de una mucosa normal de Novo. Hoy debemos rendir honores a la escuela Oriental, pues fueron verdaderos pioneros en arrojar luz a este problema tan controvertido. Hoy el trabajo de investigación en el genoma humano proporcionará un panorama mas claro sobre el verdadero origen de estas patologías. El cáncer Colorectal ha sido siempre un problema mayor en los países occidentales, pero hoy la occidentalización de los hábitos dietéticos orientales como dice Kudo, amenaza con aumentar la mortalidad por Cáncer Colorectal lo que exige un descubrimiento temprano y tratamiento precoz. El valor de los pequeños hallazgos en la Colitis Ulcerosa usando la Magnificación y la Cromoscopia, ha hecho que muchos Autores como Fujiya Mikihiro y colaboradores, de Asahikawa, Japón, en un excelente trabajo publicado recientemente (32) en la revista Gastrointestinal Endoscopy, demuestran que con este método se puede evaluar mejor la actividad de la enfermedad y predecir con mayor exactitud los periodos de remisión. Edgar Jaramillo, Watanabe y Col.(18) del Hospital Karolinska, Suecia, investigaron 85 pacientes que desarrollaron una Colitis Ulcerosa extensiva total mas allá del ángulo esplénico, con un promedio de 10 años de duración, dentro de un plan de detección y control del Cáncer Colo-Rectal en Suecia. Sus resultados son muy interesantes de mostrar pues brinda la posibilidad a este método de Magnificación apoyado por la Cromoscopia, de detectar Pólipos Neoplásicos, con la posibilidad también de estudiar el posible rol de la histogénesis del Cáncer Colorectal en la Colitis Ulcerosa. OBJETIVOS DE LA CROMOSCOPIA. Visualizar en forma mas detallada los relieves de la superficie mucosa Realzar las características de las lesiones detectadas contrastando los márgenes de la lesión, diferenciándola del tejido normal. Detectar lesiones anormales en forma más rápida y eficiente, al resaltar los detalles de su superficie. 4 MECANISMOS DE ACCION Tinciones Vitales o de absorción: son tomadas por la célula epitelial a través de la membrana celular. (Lugol, Azul de Metileno, Azul de Toluidina) Tinciones de Contraste: estas sustancias no penetran la célula, pero penetran los interpliegues mucosos resaltando los cambios de superficie. (Ejemp.Indigo Carmín, Cresil Violeta) Tinciones Reactivas: son las que reaccionan con algún constituyente específico de la célula epitelial mucosa, o con la secreción ácida a un nivel específico de Ph. (Ejemp. Rojo Congo) Tinción para Tatuaje: fue ideada con el fin de marcar lesiones gastrointestinales para su identificación quirúrgica. (Ejemp. Tinta China) TINCIONES MÁS COMUNES USADAS EN LA ACTUALIDAD. Colorantes Vitales: Lugol Azul de Metileno Azul de Toluidina Índigo Carmín Cresil Violeta Rojo Congo Tinta China TINCIONES USADAS EN COLON. La preferencia en el mundo entero de las tinciones para Colon son: Indigo de Carmín, Cresil Violeta, Azul de Metileno, Azul de Toluidina y Tinta China. El colorante usado por nosotros es el Indigo Carmín, por su fácil manejo, (tinción de contraste) no mancha los aparatos, es fácilmente removible de la superficie mucosa del colon, dando la opción de colorear varias veces. La marcación para tatuaje sin lugar a dudas es la tinta China, y la usamos para marcar la resección de grandes Pólipos, o las zonas de resección de Pólipos numerosos, para su mejor control posterior. En algunas oportunidades esta marcación ha superado el año de colocada. La COLONOSCOPIA MAGNIFICADA y la CROMOSCOPIA es la expresión técnica mas acaba de estos procedimientos. La Colonoscopía Magnificada (CM) provee la observación de imágenes de la superficie mucosa, en sus finas estructuras, los orificios glandulares (PITS) de las Criptas colorectales, proveyendo una nueva morfología para su interpretación. Como pequeñas Neoplasias Colorectales con significativas atípias, zonas de displasias, pequeños Pólipos planos (Flat Adenomas), pequeñas lesiones ulceradas, que con el agregado de la coloración (Cromoendoscopia) proveen al observador datos imposibles de reconocer con una Colonoscopía Fibra óptica o un Videocolonoscopio convencional. La habilidad para establecer una relación entre el diagnóstico endoscópico y el histológico fue un largo anhelo de los endoscopistas durante muchos años. El disponer en la actualidad de un método que nos acerque a una mejor sospecha de 5 cambios estructurales y/o histológicos nos da la posibilidad de ser más precisos en el diagnóstico de las lesiones pre-neoplásicas y neoplásicas. Hoy disponemos ya de una Clasificación elaborada por un Pionero de esta práctica, el Dr. Shin-ei Kudo director del Dto. De Cirugía, División de Gastroenterología del Akita Red Cross Hospital de Akita Japón. Existen publicaciones de varios Autores mas en el resto del mundo pero principalmente de Japón como Hideki Mitooka, que tuvo el merito de publicar por primera vez un Video al alcance de todos que editó la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) realizado en Orlando, Florida EEUU, en mayo de 1999 (DDW). Y a quien tuviéramos el agrado de conocer personalmente en el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia realizado en la Provincia de Córdoba, Rep. Argentina. Consiste en clasificar la visión magnificada de las criptas colónicas de acuerdo a la deformación que sufren, comparadas con la normalidad, a esta visión altamente magnificada del extremo de las Criptas que es puntiforme se las denomina PITS. CLASIFICACION DE LAS IMÁGENES CROMOSCOPIA. (de Shin-ei Kudo) CON MAGNIFICACION Y TIPO I : (Round Pits) Glándulas redondeadas sin deformación que no superan los 0,07 mm (+- 0,002) / TIPO II : (Stellar or papillary Pits) Glándulas de aspecto estelar o estrelladas en sus cúpulas papilares, el tamaño de las mismas no supera los 0,09 mm (+- 0,002) Estos dos primeros Tipos de Pits son los característicos patrones de los tejidos, (No tumorales) normales, inflamatorios, o tejidos hiperplásicos./ TIPO III (L) : (Large tubular or roundish Pits) Aspecto tubular agrandado, deformado o redondeado de las papilas . Típico de los Adenomas Protruidos. Su tamaño es de 0,22 mm (+-0,09), TIPO III (S): ( Small tubular or roundish Pits) Aspecto tubular corto con deformación. Su tamaño es de 0,03 mm (+-0,01. )Es el patrón clásico de los Tumores deprimidos. (el tamaño de las cúpulas papilares es menor al normal!!) TIPO IV : ( Branch-like or gyrus like Pits) Aspecto de ramas deformadas o conjuntos de trabeculado sin patrón fijo. Tamaño 0,93(+-0,32) El Tipo III L y IV es típico de los Tumores protruidos./ TIPO V : (Irregular or non structural Pits) Aspecto de desestructuración completa de las Papilas. El Tipo III S y V es típico de los Tumores deprimidos. El Tipo V puede mezclarse con algún tipo estructural como el III S y constituye el patrón clásico de las Lesiones Neoplásicas, submucosas o avanzadas ¡!/ En raras ocasiones existe la posibilidad de una lesión inflamatoria, que la AP tendrá el diagnóstico final.// 6 PROCEDIMIENTO Equipo de trabajo: Fujinon Magnifying Videocolonoscope CM-400 de última generación, con aumento digital./// 1) Preparación cuidadosa del paciente. Lo logramos con una dieta blanda/liquida el dia anterior, y la ingesta de Fosfato Monosódico y Disódico (FosfoDom, nombre comercial) 2) Procedemos a la observación convencional. Videocolonoscopía. 3) Lavado vigoroso con agua (por catéter o a través del canal de biopsia con jeringa de 20 cc) en las zonas elegidas para colorear seleccionadas previamente. (lesiones planas, semipediculadas, y la periferia de las mismas, en las Enfermedades inflamatorias como la Colitis ulcerosa con mayor cuidado, en las zonas con Pseudopólipos y en los bordes de los remanentes mucosos. En las Ulceras Aftoides de la Enfermedad de Crohn, etc...) 4) Se procede a la coloración mediante catéter o por el canal de Trabajo especialmente diseñado de estos nuevos aparatos a modo de SPRAY sobre la superficie mucosa con Indigo Carmín en dilución del 0,4 % al 0,5 %. 5) Observación luego de 5 minutos de espera. 6) Lavado con agua nuevamente. 7) Se procede ahora en las mismas lesiones u otras elegidas para tal fin a inyectar a modo de SPRAY nuevamente Indigo Carmin en dilución del 0,5%.(este paso es opcional y puede obviarse) Este colorante penetra mejor en las Criptas Glandulares y da mejor imagen en la observación de los PITS. En realidad se trataría de una Cromoscopía de Contraste// 8) Observación luego de 5 minutos de espera, aunque la mayoría de las veces a los pocos segundos ya se comienzan a observar las estructuras, llamando la atención cómo lesiones que no fueron vistas pese a la magnificación mayor (60 para este Sistema) son observadas claramente con colorante. 9) Tipificación de los PITS PATTERN. Es entonces que la utilidad de este método enfocó directamente al Diagnóstico precoz del Cáncer Colo-rectal, el descubrir pequeñas lesiones que antes estaban ocultas para el observador inexperto, o con un Fibrosocopio convencional. POLIPOS NEOPLASICOS DEL COLON Y RECTO Los Pólipos Neoplásicos Recto-colónicos son los ADENOMAS TUBULARES, LOS VELLOSOS y los TUBULOVELLOSOS. Los Adenomas Tubulares son en proporción el 75% de los Pólipos hallados en el tubo Colo-rectal, los Adenomas Vellosos el 10% y los mixtos o Tubulovellosos el 15 %. El potencial maligno de estos Pólipos neoplásicos está relacionado al tamaño de los mismos. El promedio de malignización consultado varios Autores y en nuestra estadística de los Pólipos Adenomatosos es alrededor del 5%. Los Vellosos tendrían mayor poder de malignización ubicándose en un altísimo porcentaje que es del 35 al 40%, y un 7 22% de los Mixtos . El Cáncer invasor es raro en los Pólipos menores de 1 cm y su incidencia aumenta a medida que la lesión aumenta de tamaño. Hoy este concepto está en plena revisión debido al estudio exhaustivo de las pequeñas lesiones elevadas del Colon, que con nuevos métodos de detección como la Magnificación y la coloración de los mismos (Cromoscopia) se puede detectar mas precozmente la invasión submucosa del Adenocarcinoma y es probable que esto vuelque las estadísticas a mayor cantidad de Pólipos menores de 1 cm con invasión Carcinomatosa detectados. Y seria indudable que la resección temprana de estas lesiones serian la mejor profilaxis del Cáncer Colorectal. CONCLUSION La Colonoscopia Magnificada con Cromoendoscopia provee datos precisos de observación de los PITS PATTERNS , dando nuevos diagnósticos de Atipias en pequeñas lesiones no observables por los métodos convencionales, contribuyendo al manejo más apropiado de las mismas , dándonos la oportunidad de estudiar mas exhaustivamente la superficie colónica, detectando precozmente lesiones no observables hasta hoy.//// NUEVAS ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL CANCER COLORECTAL TEMPRANO. La combinación de la observación ordinaria con la Colonoscopia Magnificada y Cromoscopia, visualizando los Pit Patterns nos proveerá un mas adecuado tratamiento de las lesiones elevadas, planas y penetrantes. En la actualidad podemos entonces determinar que procesos deben ser resecados luego de la observación Magnificada y de la biopsia, determinando su resección endoscópica o quirúrgica, o solo simplemente la observación reglada. Sin lugar a dudas que ante la observación de un Pit Pattern V, sabremos que pertenece a un Cáncer que ya ha invadido la muscularis mucosae y es patrimonio de la exéresis quirúrgica. Es importante entonces determinar la diferenciación entre Neoplasias y No Neoplasias, haciéndose necesario su resección en las primeras etapas de acuerdo a las características de su superficie, tamaño y Pit Pattern. Las lesiones Adenomatosas deben ser resecadas. Para la toma de tan delicadas decisiones nos ha sido de singular ayuda el uso de la ECOSONOGRAFIA TRANSENDOSCOPICA (SONOPROBE), que durante un tiempo usamos en la Fundación Carlos Oulton, en el Servicio de los Dres. Norberto y Manuel Lorenzo. Esta sonda transcanular que se introduce por el canal de trabajo del Colonoscopio, nos da la imagen de penetración en pared de la lesión que estamos observando, corroborando con esto la sospecha de invasión Submucosa ¡! que teníamos con la magnificación y cromoscopia. En nuestra casuística casi el 60% de los Pólipos encontrados fueron hiperplásicos, y por esas casualidades estadísticas, tenemos una lesión Hiperplásica con inclusión Carcinomatosa ¡, de todas maneras siempre hemos aconsejado que estos Pólipos pese a su muy bajo potencial maligno demostrado, deben resecarse, inclusive son tan pequeños a veces que en la misma sesión diagnóstica puede hacerse con facilidad. 8 Pero por ejemplo en un protocolo de trabajo de la Cleveland Clinic de los EEUU, los Pólipos Hiperplásicos no son resecados, solo son seguidos endoscópicamente. Y bien como dice Shin-ei Kudo es esto real ¿? es esto verdad ¿?. Los Cirujanos y los Clínicos deberán preguntarse entonces luego de este minucioso análisis, que es lo que debemos hacer con nuestros pacientes. CASOS, CLINICOS Y QUIRURGICOS. Type IIa (slightly elevated) Caso 1 Localización: Colon Sigmoides. Macroscopia: Type IIa. Clasificación endoscópica: Type pit pattern II. Tamaño: 3 x 4 mm. Tratamiento: Resección endoscopia. Diagnostico Histológico: Lesión Hiperplásica. Fig. 1 Type II: claras características de una Lesión Hiperplásica. Fig. 2 Hallazgo histológico que muestra las características de tejido Hiperplásico. 9 Type IIa + dep (Slightly elevated adenoma with pseudo depression) Caso 2 Localización: Colon Sigmoides. Aspecto Macroscopico: IIa + dep. Tamaño: 2 x 2 mm. Type: III L pits. Diagnóstico Histológico: Adenoma Tubular con moderada atipía. Fig. 3: Se observa ligera depresión luego de la aplicación del colorante. Índigo Carmín. Fig. 4: La Histología revela un Adenoma Tubular. Se observa ligera depresión. 10 Type IIc + IIa (depressed lesion with marginal elevation) Caso 3 Localización: Recto. Morfología macroscópica: IIc + IIa. Tamaño: 4 x 6 mm. Tratamiento: Polipectomia. Type III S + V pits. Diagnóstico Histológico: Adenoma Tubular con severa Atipía. Radiología: Pequeña irregularidad en el enema baritado doble contraste Fig.5 : Resección endoscópica previa inyección sub-mucosa. Fig.6 : La Histología demuestra Pólipo Adenomatoso con Atipía severa. 11 Laterally Spreading Tumor (LST) Case 4 Localización: Colon Sigmoides. Morfología Macroscópica: LST. Tamaño: 20 x 20 x 5 mm; Tratamiento: Cirugía: Type III L pits. Diagnostico Histológico: Adenoma Tubular con severa atipía. La Ultrasonografía endoscópica transacanular, demostró una lesión hipoecoica de 20 mm que aparentemente invadía el plano sub-mucoso. Procedimiento Pre-operatorio: La lesión es marcada con azúl de metileno (Tinción para tatuaje) Macroscopia : El espécimen resecado tenía pequeñas protusiones granulares con bordes elevados. Lesión vista con Sonoprobe (Ecografía transcanular) que penetra la submucosa. Vista de la serosa del Colon donde se encuentra la lesión que se muestra con Cromoscopia y Sonoprobe, que fue tatuada con Azul de Metileno para su hallazgo intraoperatorio. 12 Pieza operatoria donde se observa la lesión de bordes elevados y centro deprimido, con el Tatuaje del Azul de Metileno que permitió su hallazgo. Anatomía Patológica que muestra lesión Adenomatosa con infiltración Carcinomatosa 13 BIBLIOGRAFIA 1) Ushio K et al : Retrospective radiographic study of colonic carcinoma. I to Cho (Stomach and Intestine) 14:537,1979 2) Nishizawa M, et al : Colonic adenoma and colorectal carcinoma – clinical course of colonic adenoma. I to Cho ( Stomach and intestine ) 24:1677, 1989 3) Ishikawa T, et al : Natural history of colorectal adenoma. I to Cho (Stomach and Intestine ) 24:167, 1989 4) Kariya A, et al : A case of early colonic cancer type II c associated whit familial polyposis colonic. I to cho (Stomach and Intestine) 12:1359, 1977 5) Kudo S, et al : Superficial depressed type ( IIc) of colorectal carcinoma. Gastroentero. Endosc. 28:2811,1986 6) Kudo S, et al: II c ( depressed ) type early carcinoma of the descending colon- report of a case. I to Cho ( stomach and intestine ) 22: 883, 1987 7) Kudo S, et al: Endoscopic Diagnosis and treatment of flat or depressed type early colorectal cancers. I to Cho ( stomach and intestine ) 24: 317, 1989 8) Nagasako K., et al: A study on the genesis of the depressed – type early colon cancer and its colonoscopic findings. I to Cho ( stomach and intestine ) 24: 331, 1989 9) Japanese Research Society for cancer of the colon and rectum: general rules for clinical and pathological studies on cancer of the colon, rectum and anus, 5° edition ( in Japanese ), 58, 1994 10) Yamada T, et al: Protruded type ( Ia type ) of gastric lesion. I to Cho ( stomach and intestine ) 1: 145 ,1996 11) Tada m., et al: Magnified observation of minute changes of polypoid lesions in the large intestine. I to Cho ( stomach and intestine ) 13:625, 1978 12) Muto T., et al : The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 36: 2251, 1975 13) 1994. Kudo S.,et al : Colorectal tumors and pitt pattern. J Clin pathol. 47:880, 14 14) Nakamura K., et al : Adenoma – carcinoma sequence of colorectal carcinomas analyzed by use of objective indices of grade of atypicality, and their growing process in early phase. I to Cho ( stomach and intestine ) 20:887, 1985 15) Drikman D., Riddel R.,: Flat adenomas and flat carcinomas : do you see what I see ?., Gastrointestinal Endoscopy 37/70/51387, 1994 16) Toshiro Yokota, et al : detection of aberrant crypt foci by magnifying colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 46, N°1,61-1997 17) Siegel L. Et al : Combined Magnification endoscopy whit chromoendoscopy in the evaluation of patients whit suspected malabsortion. Gastrointestinal Endoscopy 46,N°3:226,1997 18) Jaramillo E., et al : Small, flat colorectal neoplasias in long – standing ulcerative colitis detected by high – resolution electronic video endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 44.N°1:15,1996 19) Sciallero Stefania, Bonelli Lugina et al : The patients whit rectosigmoid adenomas 5mm or less in diameter need total colonoscopy? Gastrointestinal Endoscopy 50, N°3:314,1999 20) Ishiguro A, Uno Y et al: Correlation of lifting versus non lifting and microscopic depth of invasion in early colorectal cancer. Gastrointestinal Endoscopy 50,N°3:329,1999 21) O’Brien M.J.,et al : The national Polyp Study, patient and polyp characteristics associated... Gastroenterology, 98: 371-1990 22) Stryker J, et al : Natural History os untrated col. Polyps. Gastroenterology 93 1009,1987 23) Haggitt R. Et al, : prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: Gastrenterology 89: 328, 1985 24) Hart A. Kudo S. Et al. Flat adenomas exist in asyntomatic people: important implications for Colorectal cancer screening programs. Endoscopy Aroun de World. Abstracts. Gastrointestinal Endoscopy. 50. N 4 589. 1999. 25) Kudo, Shin – ei. Early Colorectal Cancer Detection of Depressed Types of Colorectal Carcinoma.// IGAKU-SHOIN Ltda. Tokyo. 1996 26) Tomoyuki Sato, Konishi Fumio, et al. Prospective Observation of small “Flat Tumors” in the Colonoscopy. Dis.Col.Rect. Nov.1999. Vol.42.N11.1457-1463. 15 27) Baistrocchi Héctor, Lorenzo Norberto, Lorenzo Manuel. Lesiones Planas Colorectales. Diagnostico y tratamiento.Colonoscopia Magnificada y Cromoscopia,como método de detección//.Texto. Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Cirugía GeneralSector de Coloproctología. Arg. 2000. 28) Baistrocchi, Héctor. Pólipo con Cáncer invasor.¿Cuándo la Polipectomía es suficiente? Seguimiento Post-Polipectomía//. Revista Argentina de Coloproctología. Vol.12 Pág. 15 al 19. Sep 2001. 29) Baistrocchi Héctor. Lorenzo Nolberto,Lorenzo Manuel, Spitale Luis, Baistrocchi Julio,Godoy Mercedes, Canals Norma. Diagnosi e Trattamento delle lesioni Colorettali precoci mediante Cromoendoscopia e Magnificazione Endoscopica: “La Cromoendoscopia Limpiego dei Coloranti in Endoscopia Digestiva”. Felice Cosentino e Roberta Motta. Editoriale: Directed SRL. Ravizza Milán Italia P.59-72. Enero 2002. 30) Voegeli R., Die Schillersche jodprobe im Rahemder Oesophagus Diagnostic. Practical Othorino-Laryng., 1966,230-239. 31) Yamakawa K; Naito S, Kanai J. Superficial staining of gastric lesions by fibroscopy. Proceedings of the first Congress of the International Society of Endoscopy. Tokyo: 1966: 586-590. 32) Mikihiro Fujiya,MD, Yusuke Saitoh,et. Al. Gastrointest.Endosc. Vol. 56.N 4. 535-542. 2002.