lc0227

COMISIÓN PARA EL DESARROLLO DE LA ENFERMERÍA EN EL SERVICIO ANDALUZ DE
SALUD
SUMARIO
PROPUESTAS PARA EL DESARROLLO DE NUEVOS SERVICIOS
ENFERMEROS
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
La Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera en el SAS (CODAE)
SUMARIO : PROPUESTA DE NUEVOS SERVICIOS ENFERMEROS
tras una primera fase de análisis de fuentes secundarias, de la cual, aún quedan
algunos tramos por finalizar (satisfacción de clientes internos y externos, formación
continuada e investigación) puede anticipar de forma introductoria, el desarrollo de
nuevos servicios enfermeros que intenten dar respuesta a necesidades de cuidados de
la población andaluza.
A continuación, se describen básicamente las características de estos nuevos
servicios, su fundamentación metodológica y un breve análisis que incluye el valor
estratégico y las posibles amenazas y oportunidades de los mismos.
En total, se sugieren las siguientes propuestas de desarrollo:
1. Servicios de Atención a Ancianos Institucionalizados
2. Acuerdos de Colaboración Atención Especializada-Atención Primaria sobre
Continuidad de Cuidados
3. Atención Domiciliaria
4. Gestión Compartida de la Demanda en Atención Primaria
5. Telecuidados
6. Unidades de Cuidados Interniveles para Pacientes Dependientes
Las 6 propuestas combinan dos grandes objetivos:
!"Mejora del servicio: aumentando la accesibilidad al Sistema y actuando
sobre las necesidades de grandes grupos de población vulnerable.
!"Desarrollo
profesional:
permitiendo
la
corresponsabilización
de
la
Enfermería en la mejora del Sistema Sanitario.
Todas las propuestas han sido seleccionadas mediante la combinación de
tres criterios: OPORTUNIDAD ESTRATÉGICA-NECESIDAD POBLACIONALEVIDENCIA DISPONIBLE.
Las propuestas se han resumido describiendo fundamentalmente 3
aspectos: fundamentación, valor añadido y posición estratégica.
2
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
1. SERVICIO DE ATENCIÓN A ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS
SUMARIO : PROPUESTA DE NUEVOS SERVICIOS ENFERMEROS
Fundamento
Los servicios de las residencias de ancianos son cada vez más requeridos por
la población general. El envejecimiento de la población, el aumento de la esperanza de
vida en mayores de 65 años, la incorporación de la mujer (cuidadora por excelencia) al
mercado laboral, y el inevitable deterioro funcional al que nos aboca la edad hizo que en
1998 se estimara un déficit de algo más de
9.000 plazas en nuestra Comunidad
Autónoma, por tanto, este es un sector en expansión que está siendo asumido, en gran
medida, por la empresa privada.
El Servicio de Atención a Ancianos Institucionalizados es un diseño de gestión
de casos para Distritos de gran tamaño con un alto número de plazas de ancianos
institucionalizados. Consiste en la provisión de servicios guiados por enfermeras con
apoyo de médicos de referencia y el uso de protocolos clínicos y guías farmacológicas y
de cuidados.
Valor añadido
Permiten centralizar y hacer más eficiente la prescripción de fármacos y
material de cuidados, planificar los cuidados para su implementación por los cuidadores
de las residencias, agilizar los trámites administrativos inherentes al estudio y
tratamiento de casos y descongestionar las consultas de los médicos de AP. Por otra
parte, la enfermera que gestiona los casos, actúa de guía del sistema sanitario público
para el anciano que precisa servicios de éste, derivando al anciano hacia los recursos
que éste precise de la forma más efectiva o coordinando la atención no residencial.
Posición estratégica
!" Atienden
!" Acercan
a un segmento de población en ascenso
el Sistema Sanitario Público a una población vulnerable
!" Optimizan
la gestión del gasto farmacéutico en un colectivo altamente
consumidor
!" Precisan
un período de fidelización de centros privados hacia este tipo de
servicios
!" Requieren
3
una adecuada coordinación con los servicios médicos de AP,
Geriatría y de las propias residencias.
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
2. ACUERDOS DE COLABORACIÓN ENTRE ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y
SUMARIO : PROPUESTA DE NUEVOS SERVICIOS ENFERMEROS
ATENCIÓN PRIMARIA PARA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS
Fundamento
Determinados sectores de población son cada vez más sensibles a la
discontinuidad de cuidados entre niveles, por el aumento de la complejidad del sistema
sanitario, la disminución de las estancias hospitalarias y la progresiva implantación de
modelos asistenciales compartidos entre hospital y domicilio. Ancianos frágiles,
pacientes crónicos agudizados, pacientes o familiares que manifiestan un conocimiento
deficiente de su proceso, manejo inadecuado o incumplimiento de su tratamiento,
núcleos familiares en los que existe un elevado cansancio ante un desempeño
prolongado de funciones cuidadoras, familias o cuidadores que brindan un soporte
insuficiente o inadecuado por estrategias de afrontamiento inadecuadas, pacientes que
tras un proceso agudo, presentan elevados niveles de dependencia al alta... Estos
grupos de población frecuentemente reingresan en los centros hospitalarios en períodos
de tiempo corto o bien, se enfrentan a niveles de sufrimiento elevados.
La finalidad de los acuerdos de cooperación es que los profesionales de ambos
niveles establezcan modos de intervención directos y focalizados sobre estos grupos
afectados por la falta de coordinación interniveles. El objetivo es garantizar la
continuidad de cuidados independientemente del nivel en que se encuentre la persona.
Valor añadido
Se propicia un aumento de la efectividad al disminuir la variabilidad de los
cuidados prestados entre enfermeras de distintos niveles. Por otra parte, se favorece la
detección y agilización de “cuellos de botella” del sistema sanitario y la identificación de
grupos vulnerables. Otro valor añadido consiste en la personalización de la atención al
vincular enfermeras responsables por pacientes y referenciarlas al nivel asistencial de
primaria para cualquier consulta.
Posición Estratégica
!" Actúan
sobre grupos de población vulnerables
!" Personaliza
!" Mejora
4
la imagen del sistema ante el ciudadano
!" Aumenta
!" Posible
la atención
los canales de comunicación e interrelación entre AE y AP
resistencia al cambio entre profesionales
!" Requiere
habilitar dispositivos de comunicación específicos.
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
SUMARIO : PROPUESTA DE NUEVOS SERVICIOS ENFERMEROS
3. ATENCIÓN DOMICILIARIA
Fundamento
Entre las diferentes modalidades de atención que se ofrecen desde el sector
salud, la atención domiciliaria (AD) es la que ha sufrido un incremento mayor durante la
pasada década. Como muestra, el número de visitas a domicilio que hacen las
enfermeras de los centros de salud de la Comunidad andaluza pasó de 1.845.662
visitas en el año 1992 a 3.054.145 en el 2000, destacando, a modo de ejemplo, un
aumento de cobertura en inmovilizados del 35,81% al 66,20 en tan sólo dos años (19982000) o una subida desde el 60,76% al 85,16% en pacientes terminales, en el mismo
período. Estos cambios no sólo han sido cuantitativos, sino también de cualitativos: nivel
de estandarización de los servicios, el enfoque (incorporando modelos de cuidados y
atención familiar), la tecnología utilizada(nutrición parenteral, ventilación mecánica o
diálisis domiciliaria) o la organización(ampliación de servicios como los equipos de
soporte desarrollados en el área INSALUD, mejora de la coordinación entre diferentes
recursos asistenciales con diversas modalidades de gestión de casos: enfermeras de
enlace, comisiones de coordinación etc) Considerando la previsible evolución de los
factores que han contribuido al aumento y diversificación de la oferta de cuidados
domiciliarios–incremento de la prevalencia de discapacidad ligada al envejecimiento y a
nuevos patrones de morbilidad, dificultades para mantener las redes de cuidado informal
y políticas orientadas a sustituir la atención en instituciones, hospital o residencias,- por
alternativas en la comunidad, será necesario incorporar cambios en la atención
domiciliaria que permitan la adecuación a las demandas y necesidades futuras.
El rediseño de la atención domiciliaria propuesto se apoya en la diferenciación
entre las funciones de atención directa, responsabilidad de los profesionales que tengan
asignada la atención al individuo o familia de que se trate, de las de gestión del servicio,
llevadas a cabo por una enfermera coordinadora de atención domiciliaria en cada EBAP,
utilizando un modelo de gestión de casos entorno a un plan de atención
interdisciplinario. La propuesta se completa con un sistema de valoración integral de los
casos, incluyendo valoración del hogar y del cuidador/a principal, atención telefónica,
definición de roles de suplencia/ayuda para las actividades de la vida diaria y
rehabilitación funcional, así como dispositivos de enlace con diferentes servicios
sanitarios y sociales.
5
Valor añadido
Este modelo permite aprovechar, para el desarrollo de la atención domiciliaria,
las posibilidades de continuidad e integración asistencial que ofrece nuestro sistema de
Atención Primaria al tiempo que se mejora la capacidad de respuesta a la demanda,
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
coordinando los diferentes recursos asistenciales a través de la gestión de casos. La
SUMARIO : PROPUESTA DE NUEVOS SERVICIOS ENFERMEROS
ampliación del servicio por medio de la atención telefónica, la valoración integral o las
6
intervenciones de suplencia y rehabilitación funcional se justifican en el potencial de
mejora de la efectividad que demuestra la evidencia disponible. Por otra parte, los
dispositivos de enlace con el hospital, las unidades interniveles para pacientes
dependientes o los servicios sociales (ayuda a domicilio y residencias), además de
movilizar recursos – financieros, profesionales, ayudas técnicas- para el cuidado de las
personas dependientes y de alivio para sus cuidadores, pueden sentar las bases del
futuro sistema de cuidados de larga duración.
Posición estratégica
#" Incorpora mejoras dirigidas a segmentos de población especialmente vulnerables,
en aumento y con dificultades de acceso a los sistemas de servicios.
#" Incorpora servicios y recursos de alivio al cuidador/a informal.
#" Disminuye canales, agilizando los trámites para la obtención de recursos y solución
de problemas.
#" Optimiza recursos y evita duplicidades a través de la coordinación o la integración
de servicios actualmente dispersos o mal coordinados.
#" Contribuye a la mejora de la continuidad asistencial y de la accesibilidad.
#" Contribuye a evitar la institucionalización inadecuada.
#" Facilita un enfoque de cuidados y de atención familiar.
#" Requiere programas de formación específicos dirigidos especialmente a las
enfermeras coordinadoras de cuidados y a las auxiliares de atención domiciliaria.
#" Requiere la negociación con los responsables de los servicios sociales,
especialmente del SAD (servicio de ayuda a domicilio)
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
SUMARIO : PROPUESTA DE NUEVOS SERVICIOS ENFERMEROS
4. GESTIÓN COMPARTIDA DE LA DEMANDA DE AP
Fundamento
La Atención Primaria tras una etapa de consolidación, asume ahora nuevos
problemas como el aumento de la demanda asistencial, constatada por todos los
colectivos implicados. Los modelos de atención enfermera de corte “dispensarial”,
enfocados a la tarea y en los que un usuario “rota” por varias enfermeras para un mismo
proceso, o compartimentalizados en programas que sitúan a un usuario en varios a la
vez, las barreras en la accesibilidad en la consulta de Enfermería( carácter programado,
acceso por derivación médica, población diana acotada) otorgan rigideces al sistema
que en nada favorecen la acometida de una creciente demanda. La creación de una
consulta enfermera como vía adicional de entrada al Sistema no es pionera en nuestro
medio y apunta como estrategia efectiva en la gestión de la demanda, en una estrecha
relación y coordinación con el médico de familia. La gestión protocolizada de procesos
menores (catarros, ITUs...), de parte de la demanda de ancianos y crónicos (personas
con problemas de estreñimiento, deterioro del sueño, manejo inadecuado de
tratamiento, incontinencia, etc) ha optimizado en los ensayos realizados, los recursos de
los EBAP y aumentando la satisfacción de los usuarios de estos servicios.
Valor añadido
Ambos profesionales aumentan el conocimiento y la comunicación sobre los
mismos pacientes. Racionaliza la utilización de los recursos y disminuye el “efecto
embudo” de una única puerta de entrada al Sistema. Mejora la accesibilidad, incide
sobre el uso inadecuado, permite aportar nuevos enfoques a problemas de salud
recurrentes y grupos de difícil manejo que trascienden más allá de la propia enfermedad
y se adentran en los cuidados. Plantea un modelo de trabajo compartido entre médicos
y enfermeras.
Posición estratégica
!" Abre
el acceso al usuario. Requiere una adecuada información a la ciudadanía.
!" Agiliza
la gestión de problemas de salud frecuentes y recurrentes, aliviando la
presión asistencial en las consultas médicas.
!" El
usuario percibe mayor coordinación entre médicos y enfermeras
!" Existencia
!" Posible
7
de experiencias positivas en nuestro medio
resistencia inicial de profesionales
!" Requieren
una adecuada formación de profesionales y adecuados mecanismos de
protocolización entre médicos y enfermeras
!" Mejora
el coste-efectividad de ciertas intervenciones.
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
SUMARIO : PROPUESTA DE NUEVOS SERVICIOS ENFERMEROS
5. TELECUIDADOS
Fundamento
Los Servicios de Salud tienen en la accesibilidad uno de sus principales retos
ante la ciudadanía. Bajo diversas formas (listas de espera, hiperfrecuentación,
crecimiento de la demanda,...) el acceso a los servicios sanitarios genera desafíos
no siempre fáciles de solucionar. La aplicación de la tecnología de la comunicación
a la atención sanitaria está empezando a ofrecer alternativas novedosas en la
provisión
de
servicios.
Se
usan
muchos
términos
como
“telemedicina”,
“teleasistencia”, “telecuidados”, sin que siempre se haga referencia a la misma cosa.
El uso de tecnologías puede resultar muy costoso y con escasos resultados
asistenciales o de satisfacción, con lo cual, se requiere una minuciosa valoración en
términos de coste-efectividad. La evidencia disponible, sitúa a la enfermera y a la
atención telefónica como uno de los sistemas más costo-efectivos en teleasistencia
(modalidad denominada telecuidados) En Atención Primaria es donde más
resultados se están consiguiendo, mejorando la satisfacción de los usuarios en
cuanto a accesibilidad y resolución de su problema. Las posibilidades son múltiples,
destacando, el seguimiento telefónico de grupos específicos de crónicos(Salud
Mental, diabéticos, cardiópatas, ancianos aislados...), el seguimiento de pacientes
con alta precoz hospitalaria (partos, CMA...) y la atención telefónica a demanda por
enfermeras fuera de horas de servicio normal en Centros de Salud.
Valor añadido
Los ensayos clínicos en telecuidados cada vez son más frecuentes y con
mejores resultados, siendo su coste mínimo o positivo en algunos casos, incidiendo
directamente en resultados como el aumento de la adherencia a recomendaciones, la
mejora de la satisfacción de pacientes, la disminución de citas sin número, la reducción
de urgencias inadecuadas, la mejora de las cifras de abandono del tabaco, la mejora de
la capacidad funcional, o el aumento de los conocimientos sobre los procesos.
Posición estratégica
!" Acerca
el Sistema a los ciudadanos, sobre todo a colectivos vulnerables.
!" Aumenta
la accesibilidad al Sistema, aunque precisa una adecuada valoración
de la tecnología a emplear. El teléfono es el más costo-efectivo por el momento.
!" Posible
8
resistencia al cambio por los profesionales. Gran acogida entre los
ciudadanos
!" Requiere
!" Lo
formación específica en algunos casos.
más efectivo es intervenir sobre grupos específicos.
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
6. UNIDADES DE CUIDADOS INTERNIVELES PARA PACIENTES
SUMARIO : PROPUESTA DE NUEVOS SERVICIOS ENFERMEROS
DEPENDIENTES (UCIPADE)
Fundamento
En la atención especializada cada vez son más frecuentes pacientes estables desde
el punto de vista médico, pero, con alta necesidad de cuidados (ancianos frágiles que
requieren hospitalización aguda, pacientes crónicos agudizados, pacientes agudos que
estables que no han adquirido aún el suficiente nivel de independencia para la
reincorporación a la comunidad: convalecientes de largas estancias en UCI, ventilación
mecánica domiciliaria, etc, pacientes en situación terminal con criterios de cuidados
paliativos, en centros en los que no se dispone de este tipo de unidades...) La
reorganización de la asistencia en atención especializada con unidades de baja
tecnología, centradas en los cuidados, la educación de la familia y la coordinación
interniveles, combinadas con una adecuada coordinación con atención primaria,
favorecen una pronta recuperación y una mejor funcionalidad. Las UCIPADE son
entornos terapéuticos destinados a la recuperación de la capacidad de autocuidado y
facilitar una adecuada transición al domicilio y la minimización del sufrimiento en
situaciones irreversibles, en pacientes con estabilidad médica, pero con niveles de
dependencia elevados. Todo ello, mediante la implantación de modelos de práctica
enfermera de cuidados avanzados y centrados en la persona, con el apoyo de un
médico consultor.
Valor añadido
Entorno centrado en la persona, no en la enfermedad, promueven la
independencia y el autocuidado como elementos clave en la reincorporación a la
comunidad, garantizan el máximo bienestar y minimizan el sufrimiento de pacientes y
familiares, reducen el impacto del uso inadecuado de la tecnología sanitaria, fomentan
la toma de decisiones compartidas y aseguran la continuidad de la atención. Su ámbito
abarca el hospital y el domicilio.
Posición estratégica
!" Alternativa
a hospitalización convencional, con respuesta concreta a grupos de
pacientes y familiares con altas dosis de sufrimiento.
!" Entorno
gobernado por la excelencia en los cuidados y la incorporación de
resultados de investigación a la práctica clínica. Requiere formación específica.
!" Propicia
9
el desarrollo profesional de las enfermeras y el trabajo interdisciplinar
!" Clima
de gestión participativa, adecuado para la Gestión de Cuidados. Actúa como
modelo de excelencia para resto de unidades de hospitalización.
!" Posible
resistencia de algunos sectores facultativos
!" Facilita
la coordinación sociosanitaria