La unidad temporal de notificaci n ser a semanal.
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Red de Vigilancia Epidemiológica Enfermedades de Declaración Obligatoria Datos del notificador Declaración con datos epidemiológicos básicos Notificador: ...................................................... Nº de CIAS: ....................................................... Centro ................................................................. Teléfono:............................................................ Firma: .............................................................................. Semana que acabó el sábado Día ........ / Mes........ / Año ........... Esta semana NO se han atendido casos de enfermedades sujetas a Declaración Obligatoria ❑ Declaración numérica En esta semana se han atendido los siguientes casos de Enfermedades de Declaración numérica: Número de casos GRIPE .................................. Número de casos VARICELA .......................... Datos del enfermo: Apellidos: ..................................................................................................................................... Nombre: ............................................................................ Domicilio:................................................................................................................................ Nº .............. Piso ............... Teléfono .................................. Municipio: ..........................................................................................................................................................Código Postal: .............................................. Sexo: Hombre ❑ Mujer ❑ Fecha de nacimiento: ................./ ............./ ............. Edad ............ Meses ❑ Años ❑ País de nacimiento España ❑ Otros (especificar) ❑ ....................................................... Año de llegada a España .......................... Pertenencia a grupos sociales desfavorecidos (especificar) ......................................................................................................................................... Marque con una cruz la enfermedad que declara ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ☎ Botulismo Brucelosis ☎ Cólera ☎ Difteria Disentería ✉ Encefalopatías espongiformes Transmisibles humanas ☎ Enf. Invasiva por Haemophilus ☎ Enf. Meningocócica ☎ Fiebre amarilla Fiebre Tifoidea y Paratifoidea Hepatitis A Hepatitis B ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Hepatitis víricas, otras (C, D, E) Infección Gonocócica Legionelosis Leishmaniasis ✉ Lepra ☎ Meningitis Bacterianas Meningitis víricas Paludismo ☎ Parálisis fláccida aguda (<15 años) Parotiditis ☎ Peste ☎ Poliomielitis ☎ Rabia ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Rubéola ✉ Rubéola congénita ☎ Sarampión Sífilis ✉ Sífilis congénita Tétanos ✉ Tétanos neonatal ☎ Tifus exantemático Tosferina ☎ Triquinosis ✉ Tuberculosis respiratoria ✉ Tuberculosis, otras INFORMACIÓN GENERAL SOBRE LA ENFERMEDAD: Fecha de inicio de los síntomas: .......... / .......... / ......... Asociado a otro caso: SI ❑ NO ❑ Desconocido ❑ Colectivo ....................................................................................................................................................................................................................................... (Indicar siempre: Centro escolar, Guardería, Institución cerrada, etc. al que pertenezca el caso) Se ha derivado el caso: Si ❑ No ❑ Centro ...................................................................................................................................... Diagnóstico: Clínico ❑ Serológico ❑ Microbiológico (aislamiento/visualización...) ❑ Vínculo epidemiológico ❑ Otros métodos diagnósticos, especificar ............................................................................................................................................................................ PARA ENFERMEDADES VACUNABLES: Estado vacunal: Vacunado ❑ No vacunado ❑ Desconocido ❑ Número de dósis ..................................................... Fecha última dósis ............... / ............. / ........... Enfermedades en rojo = ☎ Urgentes; “Deben notificarse por el medio más rápido posible a los servicios de Salud Pública de Area o en su defecto al servicio de Epidemiología”. Enfermedades en azul = ✉ Registro específico. Enfermedades con sistemas especiales de registro que se encuentran en el Manual del notificador. PARA HEPATITIS (Especificar Tipo): A ❑ B ❑ C ❑ Delta ❑ E ❑ Sin especificar ❑ Especificar diagnóstico serológico: IgM anti-VHA ❑ HBs Ag ❑ IgM anti-HBc ❑ Ig anti-VHC ❑ Ig anti-VHD ❑ Ac anti-VHE ❑ Fecal-oral (alimentos, agua, prácticas sexuales) ❑ Especificar ........................ Sexual ❑ Especificar ..................... TRANSMISIÓN: Percutánea (CDVP, cirugía, transfusiones, etc) ❑ Especificar ..................................... Desconocido ❑ Observaciones: ...........................................................................................................................................................................................................................
