tipos de interfase - EXTRANET - Hospital Universitario Cruces

TALLER DE VMNI EN URGENCIAS. MARZO 2010
INTERFASES.
OBJETIVOS DEL CAPITULO:
 Conocer los diversos tipos de interfase que podemos emplear durante la
VMNI, así como sus ventajas e inconvenientes en cada situación.
 Conocer los principales problemas asociados a las interfases.
 Conocer la importancia que una correcta elección y colocación de la
interfase tiene para el éxito de la VMNI.
 Mencionar otros aspectos relacionados con la interfase, como son la
conexión al ventilador, la administración de broncodilatadores o la
oxigenoterapia,
DEFINICIÓN DE INTERFASE
Entendemos por interfase el sistema mediante el cual aplicamos la
tubuladura del dispositivo ventilatorio al paciente, facilitando así la entrada del
gas presurizado en la vía aérea durante la VMNI.
La correcta elección de una adecuada interfase paciente–ventilador es
esencial para el éxito de la VMNI, tal y como ha sido demostrado en pacientes
hipercápnicos estables, en los que el uso de diversas interfases produjo
diferencias significativas en el descenso de la PCO2 y en el volumen minuto
obtenido, hecho que no se observó con los diferentes modos ventilatorios
empleados.
El confort del paciente durante la VMNI es un factor clave para el éxito de
ésta, y viene determinado en gran medida por la interfase utilizada. En varios
estudios la intolerancia a la interfase ha sido descrita como una de las
principales causas de fracaso de la VMNI, mientras que una buena adaptación
del paciente a ésta se ha relacionado con una respuesta favorable.
Para conseguir la tolerancia y el confort del paciente también es
imprescindible contar con personal adecuadamente formado y entrenado en la
aplicación de la técnica. Se ha conseguido disminuir la tasa de intolerancia a la
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VMNI mediante programas de formación y entrenamiento del personal
implicado, mientras que la severidad o el tipo de insuficiencia respiratoria no
parecen influir sobre esta tasa. Una adecuada metodología de inicio
(explicación, posición, ajuste) y una correcta selección de la interfase son
mecanismos que mejoran la tolerancia a la técnica.
Antes de describir los diferentes tipos de interfase, hay que mencionar dos
aspectos que van a ser claves a la hora de seleccionar un tipo u otro: las
FUGAS, y las LESIONES CUTANEAS.
FUGAS
Por definición, en la VMNI carecemos de aislamiento y protección de la vía
aérea. Debido a esto, parte del flujo de gas suministrado por el ventilador no
llega a la vía aérea del paciente, produciéndose las FUGAS.
Las fugas tienen varios efectos nocivos sobre la eficacia de la VMNI, siendo
los más evidentes la disminución de la ventilación alveolar efectiva, la ausencia
del apoyo deseado a los músculos respiratorios y la interferencia en el ciclado
del respirador, pudiendo dar lugar a asincronía paciente-ventilador. Son una de
las principales causas de fracaso de la técnica.
En el paciente agudizado son de especial importancia las fugas ORALES. A
ellas se debe el que las mascarillas nasales (las mejor toleradas y empleadas
habitualmente en la ventilación domiciliaria crónica y en el Síndrome de Apnea
del Sueño) tengan poco papel en el fracaso respiratorio agudo. En esta
situación, los pacientes, con gran trabajo respiratorio y poco colaboradores,
tienen habitualmente una respiración bucal, produciéndose una elevada fuga
oral que hace inefectiva la VMNI y dificulta la sincronización. Por otro lado, el
paso de un alto flujo de aire por la orofaringe, produce una gran sequedad
mucosa a dicho nivel, disminuyendo la tolerancia a la VMNI.
También existen las fugas PERIMASCARILLA, que se producen en la zona
de contacto entre la mascarilla y la piel. Dependen en gran medida de una
correcta elección del tamaño de la mascarilla y una adecuada fijación. Además
del impacto sobre la efectividad de la VMNI, pueden ser también responsables
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de problemas de asincronía y de tolerancia, especialmente si el flujo de aire
que fuga se dirige hacia el ojo, originando conjuntivitis.
LESIONES CUTÁNEAS
Son debidas a la presión mantenida de las zonas de contacto de la
interfase sobre la piel del paciente. En ocasiones pueden llegar a producirse
auténticas úlceras cutáneas, siendo la zona afectada con mayor frecuencia el
puente nasal, donde la piel es muy fina, se apoya directamente sobre el hueso
y toda la fuerza de tracción del arnés se ejerce sobre una superficie muy
pequeña. Estas lesiones pueden obligar a suspender la VMNI. Son más
frecuentes en pacientes que usan la VMNI de forma crónica, o por lo menos
prolongada más de 48-72h, pero también pueden aparecer precozmente,
incluso en las primeras 12 h. En pacientes agudizados es habitual que la
duración de la VNI no sea tan larga como para llegar a ocasionar estas úlceras,
pero se recomienda prevenir la aparición de estas lesiones, cubriendo la zona
de contacto con sistemas de protección cutánea local (Varihesive, Comfeel,
DuoDerm, Hydrocoll o similares). Otra estrategia preventiva que se puede
emplear es alternar diversas interfases, con distintos puntos de apoyo cada
modelo, sobre todo en los casos en los que la VMNI se prolongue.
Los factores que influyen en la aparición de lesiones cutáneas durante la
VMNI son:
 La correcta higiene y conservación de las mascarillas. Hay que sustituir
las mascarillas desechables si el material de contacto se va
endureciendo (7 días +/-)
 La tensión del sistema de fijación. Debe ser firme pero sin apretar
excesivamente. Una exagerada tensión, con la finalidad de eliminar al
máximo las fugas perimascarilla, facilitará la aparición de lesiones y será
perjudicial para el éxito de la técnica. Es preferible transigir con una fuga
tolerable, que no comprometa la ventilación ni la sincronización con el
ventilador, y evitar lesiones cutáneas que imposibiliten seguir con la
VMNI. Para esta estrategia es fundamental disponer de
equipos
adecuados, con capacidad de “compensar” fugas. Además una
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mascarilla excesivamente prieta no siempre implica menos fugas, pero si
más lesiones y menos comfort
 El material de la mascarilla; más importante en la VMNI crónica.
 La “calidad” de la piel del paciente; los ancianos, con la piel más fina, o
los pacientes malnutridos tienen más posibilidades de desarrollar
lesiones.
 La colocación correctamente alineada, que implica una adecuada
distribución de la presión.
 El tamaño adecuado de la mascarilla; una mascarilla demasiado grande
obliga a una sujeción excesivamente firme para que minimizar fugas. Se
eligirá el menor tamaño posible que resulte comfortable al paciente.
En los últimos años se están comercializando sistemas alternativos a las
clásicas mascarillas, que apenas presentan problemas de lesiones cutáneas,
como pueden ser la mascarilla facial total, el Helmet o las olivas nasales.
TIPOS DE INTERFASE
Clásicamente han sido dos los tipos de interfase utilizados: nasales y
oro-nasales o faciales. Posteriormente han ido apareciendo sistemas
alternativos para superar los problemas que presentan los
modelos
tradicionales. No existen trabajos que realmente hayan probado de forma
concluyente que un sistema sea superior a otro o que el éxito de la VMNI
dependa de una u otra interfase. Es posible que un mismo paciente requiera
diversos tipos de interfase en su evolución.
MASCARILLAS NASALES
Estas mascarillas se caracterizan por abarcar únicamente el contorno nasal
del paciente, desde el borde superior del labio superior hasta el puente nasal.
Tienen un armazón rígido triangular-cónico, de material plástico transparente, y
posteriormente una estructura blanda que puede ser de diversos materiales y
que forma un sello de aire sobre la piel del paciente. En la parte superior tienen
un sistema de almohadillado o espaciador, para adaptarse correctamente a la
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anatomía de la zona y evitar en lo posible la aparición de úlceras cutáneas
(figura 1).
Son las que se utilizan para tratamientos crónicos domiciliarios en pacientes
con Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica y, sobre todo, en el Síndrome de
Apnea del Sueño. La alta prevalencia de esta patología ha ocasionado un gran
desarrollo de estas mascarillas, de las que existen multitud de modelos
comerciales. También se han empleado mascarillas nasales confeccionadas
artesanalmente “a medida” para cada paciente, pero cada vez tienen un menor
papel (especialmente en agudizaciones), debido a la gran variedad y calidad
de los productos comerciales.
Existen también las llamadas “mini” mascarillas nasales, que se caracterizan
por un volumen muy reducido y que engloban únicamente la nariz del paciente,
sin extenderse al labio superior ni hacia el puente nasal. Minimizan la
claustrofobia e incluso permiten llevar gafas. Apenas existe experiencia con
estas mascarillas en situaciones de Insuficiencia Respiratoria Aguda.
Las mascarillas nasales tienen una serie de ventajas con respecto a las oronasales:
 Más confortables y mejor aceptadas por el paciente.
 Menor espacio muerto (aproximadamente 100 cc de media, para un
tamaño mediano).
 Menos superficie de contacto con la cara (y por tanto menos fugas perimascarilla).
 Permiten la comunicación verbal, la eliminación de secreciones
bronquiales y el vómito.
Sin embargo todas estas ventajas se ven anuladas por su gran limitación
para el uso en agudizaciones: las FUGAS ORALES. Los enfermos agudizados,
disneicos, poco colaboradores y frecuentemente con alteración del nivel de
conciencia, tienden a un patrón de respiración bucal. Se produce una gran fuga
oral que compromete el éxito de la VMNI al disminuir el volumen minuto
alveolar efectivo, no dar reposo a los músculos respiratorios y generar
asincronía
paciente-ventilador.
Existen
factores
anatómicos
como
el
edentulismo que también favorecen la fuga oral. Se ha demostrado que la
incapacidad de minimizar la fuga oral, ya sea por el patrón respiratorio bucal,
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por edentulismo o por exceso de secreciones, predice el fracaso de la VMNI
nasal.
Otro factor que limita su uso en un contexto de fracaso respiratorio agudo es
el elevado flujo que se requiere en las agudizaciones y que produce a su paso
por las fosas nasales, un aumento de la resistencia nasal, dificultando la
ventilación. Problemas anatómicos a nivel nasal (desviación tabique, pólipos,
sinusitis etc...) pueden también imposibilitar la ventilación nasal, porque
producen una gran resistencia al paso del gas. En general se considera que
una resistencia nasal >5 cm/l/seg hace ineficiente el uso de este tipo de
interfases.
Pese a todo ésto, en el único ensayo clínico comparativo nasal versus oronasal en fracaso respiratorio agudo, no se encontraron diferencias significativas
en cuanto a mejoría de signos vitales, mejoría gasométrica, necesidad de
intubación o mortalidad. La tasa de intolerancia a la interfase fue mayor en las
nasales, debido a las fugas orales. Esto implica que una de las principales
ventajas teóricas de las nasales (confort) desaparece en el contexto de una
agudización.
Por el contrario, en pacientes hipercápnicos estables (estudio en el que
también se comparaban las olivas nasales), se ha visto que las mascarillas
nasales consiguen un peor manejo del volumen minuto y menor descenso de la
PaCO2 que las faciales, aunque son mejor toleradas en situaciones de
estabilidad.
En cualquier caso, no existe evidencia firme que nos avale la superioridad
de un tipo de interfase sobre otro. Las bases teóricas fisiopatológicas y los
datos que se disponen hasta ahora apoyan el concepto de que las oro-nasales
son preferibles en una situación aguda. Las nasales pueden ser idóneas en
casos muy seleccionados, menos graves, con buen nivel de conciencia y
capacidad de colaboración. Otra posible indicación de estas interfases es la
VMNI prolongada, en la que los modelos arriba mencionados son mal
tolerados.
MASCARILLAS ORO-NASALES (O FACIALES)
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Preferimos emplear el término “oro-nasal” para así distinguirlas claramente
de la “facial total”, que será descrita más adelante. Su diseño y estructura es
similar a lo descrito para las nasales, pero cubriendo tanto nariz como boca del
paciente (figura 4).
Son las que con más frecuencia se han empleado para la VMNI en fase
aguda. Su mayor ventaja es que superan el problema de las fugas orales, y
además tampoco se ven comprometidas por las elevadas resistencias nasales.
Sin embargo presentan mayor espacio muerto (250 cc para el tamaño
mediano) y mayores fugas perimascarilla (sobre todo en pacientes edentúleos),
generan más claustrofobia, imposibilitan la expectoración, y aumentan el riesgo
de aspiración en caso de vómitos (aunque algunos modelos incorporan
sistemas de seguridad que permiten una retirada inmediata en caso necesario).
Esta última posibilidad debe ser especialmente tenida en cuenta si usamos
presiones mayores de 20 cm H2O, que abren el cardias. Son poco
recomendables para la VNI crónica, por mala tolerancia a largo plazo. Al hablar
de las mascarillas nasales ya se han comentado los resultados de los estudios
en los que se han comparado ambos modelos, tanto en fracaso respiratorio
agudo, como en pacientes hipercápnicos estables.
En la tabla se presenta un resumen de las características principales de
estos dos tipos de interfase.
Confort
Claustrofobia
Espacio Muerto
Descenso CO2
Permite expectoración
Eficaz si obstrucción nasal
Riesgo broncoaspiración
Fugas orales
Fugas perimascarilla
NASAL
+++
+
+
+
++
+++
+
ORONASAL
++
++
++
++
+
+
+
++
MASCARILLA FACIAL TOTAL
Aunque ya fue presentada por el grupo de Criner en 1994, es en los últimos
años cuando se está difundiendo su uso. Se diseñó con la intención de superar
los problemas de tolerancia y lesiones cutáneas de las oro-nasales,
manteniendo las ventajas ya descritas en el apartado anterior. Abarca todo el
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perímetro facial del paciente, sellándolo mediante una fina membrana laxa, sin
ningún contacto directo de estructuras rígidas con la piel de la cara del
paciente. Presentan un sellado muy bueno, sin apenas fugas peri-mascarilla,
incluso con una sujeción bastante tolerante. Si se coloca bien, no debe haber
puntos de contacto con la cara, y por tanto no produce lesiones cutáneas. En
contra de lo que pudiera parecer, los pacientes la notan más confortable,
menos claustrofóbica y la toleran mejor que las oro-nasales. Como puntos
negativos hay que mencionar el mayor espacio muerto (que puede generar
importantes problemas de asincronía, además de favorecer el rebreathing), el
peligro de aspiración en caso de vómitos y la imposibilidad de expectorar.
Recientemente se ha modernizado el diseño de esta mascarilla, con un modelo
menos aparatoso y con menor espacio muerto
CONEXIÓN DE LA INTERFASE CON EL VENTILADOR
Dependiendo del tipo de equipo que utilicemos, la tubuladura que
conecta el ventilador a la interfase puede ser de doble rama (inspiratoria y
espiratoria, o al menos con una válvula espiratoria, llamado circuito activo) o de
una sola rama. Si es doble o con válvula activa, las interfases que usemos no
deben tener orificio espiratorio, ya que todo el aire exhalado es desviado por la
rama espiratoria del circuito, y un orificio en la mascarilla solo nos ocasionaría
una mayor fuga.
Sin embargo si empleamos un circuito con un solo tubo que ejerce de
rama inspiratoria y espiratoria, ya sea en la propia mascarilla (la facial total por
ejemplo, a ambos lados de la conexión para el circuito), o ya sea en el circuito
(integrada “de fábrica” o acoplando una pieza específica), debe haber una
salida espiratoria para el aire exhalado por el paciente. Lo ideal es que esta
salida se encuentre lo más cerca posible del paciente, para minimizar la
reinhalación de CO2. Se ha demostrado menor reinhalación de CO2 con una
mascarilla oro-nasal con el puerto espiratorio integrado en ella, que con el
puerto espiratorio en el circuito; a su vez ambas posibilidades producen menos
reinhalación que la mascarilla facial total (debido a su elevado espacio muerto).
Existen comercializadas conexiones espiratorias con un mecanismo “antireflujo” específico para disminuir esta posibilidad de reinhalación (conector
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Plateau.) En pacientes con VMNI domiciliaria crónica, esta válvula no parece
tener grandes ventajas sobre los dispositivos espiratorios tradicionales. Puede
ser de más utilidad en situaciones agudas.
Algunas mascarillas diseñadas para VNI solo sirven para sistemas de flujo
continuo (de presión), ya que presentan una válvula de seguridad, que en caso
de no haber flujo, cierra el circuito y abre una salida para que el paciente
respire aire ambiente.
APLICACIÓN DE BRONCODILATADORES DURANTE VMNI
Muchos pacientes con VMNI (EPOC reagudizados fundamentalemente)
precisan además seguir con tratamiento broncodilatador. Cuando el paciente
ha pasado la fase crítica, se deben aprovechar momentos de descanso de la
VMNI para nebulizar los fármacos. Pero inicialmente, no se debe suspender el
apoyo ventilatorio, siendo necesario simultanear la VMNI con el tratamiento
convencional. Con algunos fármacos, podemos recurrir a la vía parenteral, pero
también es posible seguir empleando la más recomendable vía inhalada. Para
ello se inserta entre mascarilla y tubuladura, un tubo en T en el que se acople
el depósito de nebulización o el cartucho MDI del broncodilatador (figura 9).
Hay que accionar el cartucho coincidiendo con el inicio de la inspiración del
paciente. La dosis que llega a vía aérea distal es muy errática y difícilmente
cuantificable, pero permite un efecto broncodilatador. No existe una
dosificación concreta recomendada en esta situación.
OXIGENOTERAPIA DURANTE LA VMNI
Lo ideal es disponer de equipos que proporcionen una FiO2 regulable
(BIPAP VISION...), pero muchas veces trabajamos con sistemas que funcionan
con aire ambiente. En este caso, para enriquecer la mezcla gaseosa con
oxígeno, se conecta un tubo de oxígeno a unas tomas que algunos
ventiladores tiene específicamente preparadas para este fin (máximo 15 l/min);
muchos modelos de mascarilla también llevan incluidas tomas con este
propósito (que también pueden servir para la monitorización de las presiones).
Otros sistemas llevan la toma de oxígeno incorporada a la tubuladura, o
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requieren que se acople un tubo en T a ésta (algunos puertos espiratorios
llevan incluida una toma para oxígeno, de forma que una misma pieza cumple
las dos funciones). Teóricamente sería aconsejable añadir el oxígeno lo más
próximo posible al equipo, de forma que el circuito haga función de “reservorio”.
RECOMENDACIONES PRACTICAS
 Pese a la ausencia de evidencia firme en este sentido, las opciones más
recomendables inicialmente para tratar una situación aguda son las
mascarillas oro-nasal y la facial total. En los pacientes en los que se
prolongue la ventilación, hay que intentar pasar a mascarilla nasal. Un
pequeño porcentaje de casos podrían usar esta interfase de inicio. Los
sistemas Helmet probablemente vayan ganando importancia, sobre todo
en el fracaso respiratorio hipoxémico.
 En la elección del tipo de interfase hay que tener en cuenta:
o La severidad del cuadro clínico.
o El nivel de conciencia y grado de cooperación.
o La posibilidad de fugas orales.
o Edad.
o Factores
anatómicos:
alteraciones
edentulismo,
craneo-faciales,
“calidad”
obstrucción
de
la
piel
nasal,
(estado
nutricional)...
o La tolerancia y comodidad del paciente con la interfase elegida.
o La sincronización paciente-ventilador.
 Usar el tamaño adecuado: una interfase muy pequeña será mal tolerada
por incomodidad; una muy grande tendrá más fugas, requerirá apretar
más el arnés y producirá lesiones cutáneas.
 Un mismo paciente puede beneficiarse de usar distintos tipos de
interfase en diversos estadíos evolutivos de la reagudización. (Por
ejemplo para evitar lesiones cutáneas, o ante una mejoría que posibilite
pasar a mascarilla nasal).
 Debemos disponer de un mínimo abanico de posibilidades diferentes y
estar bien familiarizados con las que tengamos a nuestra disposición.
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 La sujeción de la interfase debe ser adecuada: ni muy laxa, ni muy
apretada. Además debe estar colocada simétrica y sin producir
incomodidad.
 El confort del paciente con la interfase es esencial para el éxito de la
VMNI.
PUNTOS CLAVE
Una correcta elección y colocación de la interfase es vital para el confort
del paciente durante la VMNI y por tanto para su éxito. Existen pocas
evidencias que avalen el uso de un tipo u otro de interfase, pero en general
para el paciente agudizado, las fugas orales invalidan el uso de mascarillas
nasales. Son preferibles las oro-nasales o la facial total. Se están diseñando
sistemas nuevos (Facial Total, Helmet...) con la intención de superar las
limitaciones de las interfases más tradicionales como lesiones cutáneas,
problemas de tolerancia etc...
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