Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST

ACTUALIZACIÓN EN SCASE(persistente)ST
Dr. Jean Paul Vilchez Tschischke
Esquema










Introducción
Biomarcadores
Pronóstico
Tratamiento anti-isquémico
Antiagregantes
Anticoagulación
Sangrado
Tratamiento invasivo
Insuficiencia renal
Conclusiones
La enfermedad coronaria…
Elevación persistente del ST
Sin elevación persistente del ST




Descenso del ST
Inversión de las ondas T
Pseudonormalización de las
ondas T
Sin cambios del ECG
IAMSEST
Angina Inestable
Importancia del SCASEST

Más frecuente que el SCACEST


Incidencia anual ~3/1000 habitantes
Mortalidad intrahospitalaria: 3-5%


A los 6 meses: 12-13%
A largo plazo: el doble que SCACEST
ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054
Biomarcadores

Interpretar discretos aumentos de troponina de alta
sensibilidad.



La especificidad puede ser del 59%, incluso en pacientes con
cardiopatía isquémica conocida.
Importancia del contexto clínico.
Gran utilidad para descartar rápidamente un infarto.
*Reiter M. et al. Early diagnosis of acute myocardial infarction in patients with pre-existing coronary artery disease
using more sesitive cardiac troponin assays. Eur Heart J 2012; 33:988-97
ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054
Richard Body, et al. Rapid Exclusion of Acute Myocardial Infarction in Patients With Undetectable Troponin Using a
High-Sensitivity Assay. Journal of the American College of Cardiology Volume 58, Issue 13 2011 1332 - 1339
Pronóstico
ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054
Tratamiento anti-isquémico

Betabloqueantes





Inhiben efecto de catecolaminas circulantes, disminución del
consumo de O2 por el miocardio.
13% de reducción riesgo relativo de progresión en SCACEST
Registro CRUSADE: reducción del 39% de la mortalidad
intrahospitalaria (3.9% vs. 6.9%).
Estudio COMMIT (Chinese Clopidogrel and Metoprolol in
Myocardial Infarction Trial): aumento del shock cardiogénico
con metoprolol (5.0% vs. 3.9%).
Metaanálisis


Con COMMIT: no hay beneficio con el uso precoz
Sin COMMIT: RR muerte: 0.89 (0.77-0.96).92
Brandler E, Paladino L, Sinert R. Does the early administration of beta-blockers improve the in-hospital mortality
rate of patients admitted with acute coronary syndrome? Acad Emerg Med 2010;17:1–10
Tratamiento anti-isquémico (cont.)

Nitratos


Efecto venodilatador, disminuye la precarga.Vasodilatación de
arterias coronarias.
Registro GRACE: cambio de SCACEST a SCASEST, menor
elevación de marcadores de necrosis miocárdica.
Ambrosio G. et al. Chronic nitrate therapy is associated with different presentation and evolution of acute coronary syndromes:
insights from 52 693 patients in the Global Registry of Acute Coronary Events. European Heart Journal (2010) 31, 430–438
Antiagregantes plaquetarios

Ácido Acetilsalicílico

Reducción de infarto recurrente y muerte (OR 0.47; IC 0.370.61).
ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054
Antiagregantes (Cont.)

Clopidogrel


No se ha demostrado beneficio clínico de incrementar la dosis
en pacientes portadores del CYP2C19*2
Clopidogrel e IBPs


Un sub-análisis del PLATO, comparando la repercusión del
tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBPs), se vio
mayor riesgo isquémico en pacientes tratados con IBPs,
independientemente del uso de clopidogrel o ticagrelor.
“Los IBPs se usan en pacientes con mayor riesgo de eventos isquémicos”.
Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012
Steven P. Dunn. Et al. Impact of Proton Pump Inhibitor Therapy on the Efficacy of Clopidogrel in the
CAPRIE and CREDO Trials. J Am Heart Assoc. January 15, 2013; 2: e004564
Antiagregantes (Cont.)

Prasugrel
Stephen D. Wiviot. Et al. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes
N Engl J Med 2007; 357:2001-2015 (TRITON–TIMI 38)
Antiagregantes (Cont.)
Stephen D. Wiviot. Et al. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes
N Engl J Med 2007; 357:2001-2015 (TRITON–TIMI 38)
Antiagregantes (Cont.)

Prasugrel

Uso en pacientes no revascularizados
Matthew T. Roe. Et al. Prasugrel versus Clopidogrel for Acute Coronary Syndromes without Revascularization
N Engl J Med 2012; 367:1297-1309. TRILOGY ACS
Antiagregantes (Cont.)

Ticagrelor
Lars Wallentin, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes
N Engl J Med 2009; 361:1045-1057. PLATO
Antiagregantes (Cont.)

Ticagrelor

Diferencias regionales en el PLATO
Mahaffey et al Regional Differences in PLATO. Circulation. 2011;124:00-00
Antiagregantes (Cont.)

Duración de la doble antiagregación
Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012
Antiagregantes (Cont.)

Vorapaxar


Antagonista del receptor 1 activado por proteasas
Dosis de carga 40 mg, mantenimiento 2.5 mg/día
Tricoci P., Huang Z., Held C.. et al. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes,
N Engl J Med 2012 366 () 20-33
Antiagregantes (Cont.)

Vorapaxar
Tricoci P., Huang Z., Held C.. et al. Thrombin-receptor antagonist vorapaxar in acute coronary syndromes,
N Engl J Med 2012 366 () 20-33
Antiagregantes (Cont.)

Inhibidores de la Gp IIb/IIIa


Reducción del riesgo de muerte e IAM de 11% a los 30 días
Incremento del sangrado mayor en un 23%.
Tricoci P., Newby L.K., Hasselblad V.. et al. Upstream use of small-molecule glycoprotein IIB/IIIA inhibitors
in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic overview of randomized
clinical trials, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011 4 () 448-458
Antiagregantes (Cont.)
ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054
Anticoagulación
ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054
Anticoagulantes orales

Apixaban

APPRAISE-2: 7 392 pacientes con SCA (60% SCASEST) y 2 FR
recibieron 5 mg vs placebo.
Alexander J et al. Apixaban with Antiplatelet Therapy after Acute Coronary Syndrome.
N Engl J Med 2011;365:699-708.
Anticoagulantes orales

Rivaroxaban

ATLAS ACS TIMI 51: 15 526 pacientes con SCA (50% SCASEST,
93% con doble antiagregación). Dosis de 2,5 y 5 mg, dos veces
al día.
Rivaroxaban 2.5 mg bid reduce las
tasas de muerte CV (2.7% vs. 4.1%,
P=0.002), y mortalidad por cualquier
causa (2.9% vs. 4.5%, P=0.002)
Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D.. et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary
syndrome, N Engl J Med 2012 366 () 9-19
Sangrado
Steg P.G., Huber K., Andreotti F.. et al. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions:
position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 2011 32 () 1854-1864
Sangrado, sugerencias prácticas.





Evitar la sobredosis de antitrombóticos, especialmente en
pacientes con insuficiencia renal.
Usar el tiempo mínimo indispensable los antitrombóticos.
Evitar tratamientos concomitantes que incrementan el
riesgo de sangrado (AINEs).
Usar drogas gastroprotectoras.
Prevenir el sangrado en punto de acceso: radial, cierre
arterial.
Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012
Manejo del sangrado



Interrumpir los antitrombóticos.
Evitar las transfusiones en pacientes hemodinámicamente
estables, con Hb>8 g/dl, sin sangrado activo.
Continuar el tratamiento antitrombótico en caso de
sangrado menor.
Giuliano R,, Braunwald E. The year in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC Vol. 60, No 21, 2012
Tratamiento invasivo

Precoz?
Shamir R. Mehta. Et al. Early versus Delayed Invasive Intervention in Acute Coronary Syndromes
N Engl J Med 2009; 360:2165-2175. TIMACS
Tratamiento invasivo
Gilles Montalescot. Et al. Immediate vs Delayed Intervention for Acute Coronary Syndromes: A Randomized
Clinical Trial. JAMA. 2009;302(9):947-954. ABOARD
Tratamiento invasivo
ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999-2054
Revascularización en pacientes con IR
Szummer K. Et al. Influence of renal function on the effects of early revascularization in non-ST-elevation myocardial
infarction: data from the Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart
Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Circulation. 2009 Sep 8;120(10):851-8.
Conclusiones









El SCASEST es más frecuente que el SCACEST.
Manejo inicial: aliviar el dolor, monitorizar ECG y troponinas.
Las troponina ultrasensible tiene un valor predictivo negativo
cercano al 100%.
Realizar coronariografía precoz en pacientes de alto riesgo.
Antiplaquetarios: aspirina de por vida y un inhibidor A P2Y 12
doce meses.
Anticoagular, primera opción fandaparinux.
Rivaroxaban a dosis bajas puede ser una opción en el futuro.
Evitar y controlar eficazmente los sangrados.
La revascularización como primera opción, con filtrados
>30ml/min