SOLICITUD DIGITAL 2013

SOLICITUD DE AFILIACION A REDCICLA (2013)
INSTRUCCIONES: 1) Este es un formulario digital . Por m e d i o d e l c urs or y el t ec l ad o fav or
l le n ar l o s es p ac ios s o mb r e a dos y m ar c ar c o n el “m o us e ” e n l a c a s i l la s e l ec c io n ad a 2) G uar da r
es t e arc h iv o e n W O RD c on el n om br e d e l a or g an i za c i ón y e nv i ar lo por e - ma i l a :
i nf o @re dc ic la . or g 3) S e p r oc e der á a r ev is a r s u s o l ic i t ud p ar a v er if ic ar s i c orr es p o nd e a l p er f i l
de Af i l i ad o d e R ED CI C L A 4) C ua n do la m is ma s ea apr o ba d a n os c om u n i c ar e m os p ara e l tr ám i te
de pa g o , e nv í o d e l C e r ti f ic a d o d e A fi l i ac ió n y f ac t ur a c orr es p o nd i e nt e. Mu cha s g ra ci a s
1. Datos generales
Fecha:
Nombre completo de la organización:
Teléfono:
Fax:
Cantón :
Correo electrónico:
Sitio en Internet:
Dirección exacta:
Industria
Empresa
Institución pública
Pequeña industria/empresa (5-20 personas)
Municipalidad
Grupo comunitario
Centro educativo
ONG
Microempresa (menos de 5 personas)
2. Datos del r epresentante
Nombre:
Primer apellido:
Segundo apellido:
Profesión u ocupación:
Puesto que ocupa:
Teléfono celular:
Correo electrónico
Explique cuáles son las actividades o proyectos que su organización desarrolla en relación al reciclaje y/o a la gestión
integral de residuos sólidos:
Indique cuál es el motivo para solicitar la afiliación a
REDCICLA:
¿Está dispuesto a participar en las actividades de
REDCICLA cuando sea factible?
SI
NO
¿Está de acuerdo en compartir la información relevante
¿Está anuente a pagar la anualidad de REDCICLA (según
relacionada con el reciclaje con los demás afiliados y/o el la categoría) y además aceptar un incremento del 12%
público en general?
SI
NO
cada año?
SI
NO
3. Inversión requerida:
Categorías:
Monto de anualidad (hasta Dic- 2013)
A. Industrias, empresas e instituciones públicas:
B. Municipalidades, centros educativos, ONG’s y pequeñas empresas:
C. Grupos comunitarios:
4. Forma de Pago:
¢56.000/año
¢44.000/año
¢22.000/año
CUANDO SEA ACEPTADA ESTA SOLICITUD DE AFILIACIÓN SE ENVIARÁ UNA
CONFIRMACIÓN PARA QUE SE REALICE EL PAGO RESPECTIVO
DEPÓSITO O TRANSFERENCIA BANCARIA
A nombre de: Fundación Centro de Productividad Nacional (Cédula Jurídica 3-006-109455)
BANCO NACIONAL DE COSTA RICA (BNCR)
Cuenta Electrónica (colones): Nº 200-01-036-035881-0 (SINPE: Cuenta Cliente Nº 15103620010358816)