Circulación extracorpórea y Cirugía sin Bomba

CIRCULACIÓN
EXTRACORPÓREA Y
CIRUGÍA SIN BOMBA
I. NÚÑEZ
CIRCULACIÓN
EXTRACORPÓREA
…el cirujano que intentara suturar el
corazón perdería el respeto de sus
colegas…
T. Billroth, 1883
JUSTIFICACIÓN
1.Cirugía sobre corazón y grandes vasos.
2.Se vacía y detiene el corazón.
3.Oxigena y bombea la sangre. Asistencia.
HISTORIA




1813 Le Gallois: sugiere perfusión artificial
independiente del corazón para preservar
función
1858 Brown-Sequard: mantiene actividad
nerviosa refleja en brazos de decapitados,
con sangre oxigenada.
1885 Frey y Gruber: sistema extrapulmonar
para oxigenación sanguínea.
1920 Brukhonenko: perfusión corporal total
tras extracción cardíaca
HISTORIA II







1916 Mc Lean : Heparina.
1903-1973
1934 De Bakey : Bomba de rodillos.
1937 Chargraff : Protamina.
1937 Gibbons : Idea de CEC
1950 Bigelow : Hipotermia.
1953 Gibbons :Primera extracorpórea ( cierre
CIA, Celia Bavolek ).
1954 Lillehei : Circulación cruzada.
John H. Gibbons Jr.
CPB : La máquina
1.Bomba
2.Oxigenador
3.Tubos/circuito
4.Filtros
5.Intercambiador de calor
6.Fluidos
7.Perfusionista
ESQUEMA
BOMBAS
Ideal :
1.
2.
3.
4.
5.
No daña la sangre
Flujo fácil de controlar.
No turbulencias ni
cizallas.
Operable manualmente
Pulsátil ?
Tipos :Centrífugas.
Tipos : De rodillos
Tipos :Neumáticas.
Abiomed BVS System 5000
Tipos :Tornillo de Arquímedes.
Impella
Oxigenadores
Ideal:
– Oxigenación adecuada
– Eliminación CO2
– Mínimo trauma sanguíneo
– Pequeño volumen de cebado
– Seguros
Suelen incluir reservorio.
Tipos : Burbuja
Tipos : Membrana
Oxigenadores
Tubos






Flexibles y resistentes. No angulables.
Transparentes.
No tóxicos.
No hemólisis.
Esterilizables. Un solo uso.
PVC, silicona, recubiertos de heparina.
Cánulas

Arteriales
– Aórticas
– Femorales
– Axilares

Venosas
–
–
–
–
Double stage
Cavas
Femorales
Axilares
Tubos/Cánulas
Sangre
oxigenada
Aorta
Sangre
venosa
Corazón
Otros Componentes
Filtros
Atrapa burbujas
Intercambiadores de calor.
Hemoconcentradores
Cell savers…
ESQUEMA
Aspectos Importantes

Anticoagulación SIEEEEEMPRE!!!!

Hipotermia

Protección miocárdica

Monitorización
SEGÚN CIRUGÍA Y CIRUJANO
SEGÚN CIRUGÍA Y CIRUJANO
SIEEEEEMPRE!!!!
Anticoagulación
1.
Contacto sanguíneo con
superficies artificiales
2.
Heparina y efectos
adversos
3.
Monitorización
4.
Protamina
5.
Antifibrinolíticos en el
cebado
Hipotermia
1.
Disminuye el
metabolismo
2.
Menor consumo de
O2
3.
Viscosidad
Hipotermia
Viscosidad de la sangre con la temperatura
Protección miocárdica
1.
Cardioplejia
1.
2.
3.
4.
5.
Hemática/Cristalina
Ante/retrógrada
Caliente/fría
Continua o no
Reperfusión
2.
Hipotermia
3.
Acidosis – buffer.
Monitorización
1.
Electrocardiografía
2.
Parámetros hemodinámicos ( PA,PCP,PVC )
3.
Temperatura
4.
Actividad neurológica ( Biss )
5.
Coagulación ( ACT )
6.
Hematocrito_Gasometría
7.
Diuresis
PROCEDIMIENTO

Preparar paciente y máquina

Acceso ( EM ½ )

Disección estructuras

Heparinización ( 3 mg/ Kg)
PROCEDIMIENTO II

Canulación

Conexión cánulas

Sacar el aire

Cuando ACT > 400 iniciar CEC
PROCEDIMIENTO III




Vaciar corazón, ir enfriando ( hasta 28 C ),
entrar en asistencia total, desconectar
ventilador.
Clampar aorta y pasar cardioplejia ( rica
en K ).
CIRUGÍA ( CABG, Etc… )
Calentar y llenar el corazón
PROCEDIMIENTO IV

Conectar el ventilador

Desfibrilar o marcapasos

Desclampar

Control Constantes y TTO inotrópico. Ir disminuyendo la asistencia

Destete

Protamina ( 1 mg / 100U )

Clampar y extraer canulas venosas. Extraer cánula arterial
FISIOLOGÍA

Alteraciones a todos los niveles :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
sanguíneo,
miocárdico ( isquemia, reperfusión )
renal
hormonal
endotelial
pulmonar
inmunológico
hepático
SNC
Y MÁS….
SRIS
CIRUGÍA SIN BOMBA
DIFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
No máquina corazón - pulmón
Corazón latiente
No se clampa la Aorta
Menos heparinización
La sutura es más compleja.
Estabilizadores
Vacío
Octopus III
INDICACIONES
Coronariopatía.





Aorta muy calcificada.
Nefropatía.
Enfermedad pulmonar.
Ictus previo.
Enfermedad vascular periférica difusa.
CONTRAINDICACIONES
1.
2.
3.
4.
Vasos intramiocárdicos profundos.
Vasos distales muy finos.
Cirugía emergente ?
Experiencia limitada.
VENTAJAS
1.
No se canulan los grandes vasos.
2.
Extubación temprana.
3.
Menor incidencia de lesiones neurológicas.
4.
OPCAB conferiría mayor protección renal.
5.
No se daña la sangre por la superficie de los
tubos.
6.
Disminuye la posibilidad de hemodilución.
7.
Menor estancia, recuperación más rápida.
DESVENTAJAS
4.
Anastomosis más compleja.
La distal podría ser peor que a corazón
parado, con deposición plaquetaria
aumentada y oclusión más temprana.
Al reconvertir en CEC peor que CEC sola.
Menor tasas de revascularización completa?

No disponemos de estudios a largo plazo.
1.
2.
3.
RESULTADOS ON/OFF pump

Nathoe, 03. Pacientes de Bajo riesgo.
–
–
–
–

Simple o doble vaso ( 1 año )
139 / 142 pacs
No diferencias pronósticas.
OPCAB más coste-efectividad.
Khan,04.
–
–
–
–
Multivaso
50 / 54 pacs
OPCAB igual de segura y < daño miocárdico
Permeabilidad injertos OPCAB < a 3 meses.
OTRAS APROXIMACIONES:
FUTURO
Cirugía mínimamente
invasiva
Robótica/Telecirugía
Alguna pregunta ?