cuidados de enfermeria caso clinico

FACULTAD DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ESTUDIO DE CASO
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión
Profesor de teoría: José Luis Miranda Fernandez
Profesorado práctica: Lic. Roxana Obando Zegarra
ALUMNA:
Janet Fiorella Navarro Vásquez
VI Ciclo
Sección A
Lima – 2009
INTRODUCCION
Junto con la ascitis y la hemorragia digestiva alta por rotura de varices esofágicas, la
encefalopatía hepática (EH) es una de las complicaciones más frecuentes en el
paciente cirrótico. Dos características defienen a la EH. En primer término su matiz
clínico, esto es, la presencia de un complejo conjunto de síntomas neuropsiquiátricos
con depresión de las funciones cerebrales superiores (deterioro de la capacidad
intelectual, de la personalidad, de la coordinación neuromuscular y en grado variable
de alteración del nivel de conciencia). En segundo lugar, su potencial reversibilidad y
la ausencia relativa de síntomas neurológicos en la mayoría de los pacientes. Desde
un punto de vista epidemiológico se estima que alrededor del 98% de los episodios de
EH acontece en enfermos con cirrosis hepática. A su vez en cirróticos la incidencia de
EH varía según el criterio aplicado para el diagnóstico de la misma, de forma que si se
incluyen los casos de la llamada encefalopatía subclínica puede presentarse hasta en
el 70% de los enfermos con cirrosis. Se estima que hasta el 40% de estos episodios
puede ser de origen yatrógeno (fármacos, excesos dietéticos, etc. )
La existencia de una EH en un paciente cirrótico conlleva importantes connotaciones
pronósticas, de tal suerte que los casos de encefalopatía sin un factor desencadenante
se asocian a una supervivencia del 50% a los seis meses.
ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERÍA
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del caso.
1.1. Datos de filiación:
Nombre
: Flores Carrasco, Ricardo
Sexo
: Masculino
Etapa de vida
: Adulto Mayor
Edad cronológica
: 70 años
Lugar de nacimiento
: Apurímac - Andahuaylas
Fecha de nacimiento
: 15/06/ 1939
Grado de Instrucción
: Secundaria Incompleta
Ocupación
: Agricultor
Estado civil
: Casado
Religión
: Católico
1.2. Motivo de ingreso:
Paciente Adulto mayor ingresa al servicio de emergencia del
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión el día 20/10/09 por
presentar somnolencia, hablar incoherencias, no vocalizar las
palabras y no reconocer a familiares, cuyo tiempo de evolución
es de 15 días, la forma de inicio insidioso y progresivo. Paciente
refiere que hace 1 día tuvo vómitos porráceos, motivo por el cual
es llevado a emergencia.
1.3. Antecedentes patológicos:
Ninguno
1.4. Diagnóstico médico:
- Encefalopatía hepática II
- Hepatopatía crónica de cirrosis hepática (OH)
- HDA variceal vs no variceal
- Azoemia no oligúrica IRA vs IRC reagudizada
- Trastornos de la coagulación
1.5. Tratamiento médico:
- NPO + SNG a gravedad
- NaCl 9 %o
25 gts/min.
- Infusión de Octeotride 01 amp. + NaCl 9%o 100 cc. 5 cc. /h
- Omeprazol 40 mg. VE c/12 h
- Vit. K 10 mg. VE c/24 h
- Enema evacuante
- Lactulosa 500 cc. c/12 h
- Monitoreo hemodinámica
- CFV y BHE
2. Recolección de datos.
2.1. Datos Subjetivos:
Entrevista (valoración de enfermería según dominios)
Paciente no refiere por estar alterado su estado de conciencia y no
tener familiares de referencia
2.2. Datos Objetivos:
Funciones vitales
PA
:
146/71 mmHg
FC
:
94 x’
FR
:
21 x’
Tº
:
37° C
SaO2 :
98 %
Escala de Glasgow
Apertura ocular:
3 pts.
Respuesta motora:
5 pts.
Respuesta verbal:
2 pts.
Total
10 pts
Examen Físico
ASPECTO GENERAL:
Paciente se encuentra en el área de reposo, en posición neutra,
somnoliento, con escala de Glasgow 10 pts., piel levemente pálida y
tibia al tacto, SNG a gravedad para drenaje vía periférica en MSI
pasando NaCl al 9 %o, 25 gts. X’ e infusión de Octeotride y NaCl 9 %o,
sonda foley a gravedad permeable, en regular estado de higiene.
Piel: tibia, elástica, turgente, levemente pálida, sin laceraciones ni
ulceraciones, se aprecia telangiectasias a nivel de la piel, regular estado
de higiene.
Cabeza: Cráneo normocéfalo, cabello corto y cano, buen implante,
desordenado, en regular estado de higiene.
Cara:

Ojos: cerrados, simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas.

Oídos:
Simétricos,
pabellón
auricular
permeables,
sin
alteraciones.

Cavidad oral y orofaríngea: labios delgados, hidratados,
mucosa oral húmeda, sin lesiones, lengua móvil, cavidad
ororfaríngea con secreciones porráceas.

Nariz: simétrica, fosas nasales con secreciones, SNG a
gravedad.

Cuello: Móvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios. No
presenta desviación de tráquea.
Tórax:
Pulmones: a la auscultación MV pasa bien por ACP, FIO2 21 %, tórax
simétrico, sin tumoraciones.
Cardiovascular: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, no hay
presencia de soplos, palidez leve – moderada, llenado capilar < 2
segundos.
Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalia, no
circulación colateral, distensión abdominal, a la auscultación RH
aumentados, deposiciones negras (melena).
Aparato Genitourinario:
Higiene adecuada, sin lesiones, pañal, sonda foley con fecha del
20/10/09, orina de color normal, diuresis 320 cc.
Dorso y Extremidades:

Extremidades superiores e inferiores: Simétricas, no déficit
motor, no presencia de edemas, presencia de telangiectasias.

Uñas de las manos: cortas, sucias.

Uñas de los pies: largas, presencia de micosis.
Sistema nervioso general:
Paciente somnoliento, no signos meníngeos, ni de focalización, pupilas
hipoactivas, EG: 10 puntos.

General: paciente en sopor

Mental: somnoliento

Motor: fuerza muscular conservada

Sensitivas: olfato conservado, audición conservada.
2.3. Documentación o medición:
Exámenes auxiliares:
Fecha: 20/10/9
EXAMENES AUXILIARES
Valores del Paciente
Creatinina
Urea
Glucosa
pH
Pco2
Po2
Na+
K+
ClSat O2%
1.20 mg/dL
69 mg/dL
150 mg/dL
7.567
19.1 mmHg
97.5 mmHg
149 mmol/L
4.8 mmol/L
107.0 mmol/L
98.7%
CITOQUÍMICO
Físico
Químico
Color
Aspecto
Densidad
Reacción
ámbar
turbio
1025
6.0
Recuento
Células
Hematíes
2xC
3+
Valores Normales
0.5 – 1.2 mg/dL
7 – 20 mg/dL
80 – 120 mg/dL
7.35 -7.45
35-45 mmHg
90 – 100 mmHg
135-145 mmol/L
3,5-5 mmol/L
100-106 mmol/L
95 – 100%
Leucocitosis
6–8xC
Gérmenes en campo
Diferencial
HGB
HCT
PLT
13.4 mg/dL
39 %
75, 060 mm3
Tiempo de protombina
19.3 seg.
Fibrinógeno
239 mg/dL
(13 – 15 mg/dL)
(36.1 – 44.3 %)
(150 – 400 mm3)
(11 – 13.5 seg)
(200 – 400 mg/dL)
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Evaluación ecosonográfica de caracteres morfológicos normales.
3. Organización de datos (modelo dominios).
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física
Código: 00039
Paciente con secreciones porráceas en cavidad oral.
Alteración del estado de conciencia EG 10/15
Deterioro de la deglución
Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Código: 00028
Paciente presenta melena, pérdida de líquidos, electrolitos y
elementos formes.
Paciente se encuentra en el límite de edad, adulto mayor.
Dominio 5: Percepción/Cognición
Clase 4: Cognición
Código: 00173
Paciente con niveles de úrea y cretinita elevadas en sangre
Paciente con DX de Azoemia no oligúrica
Paciente con alcalosis (pH aumentado)
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 2: Lesión física
Código: 00047
Paciente con plaquetopenia
Paciente presenta niveles bajos de fibrinógeno y mayor tiempo de
protombina.
Presencia te telangiectasias en la piel del pcte.
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 1: Infección
Código: 00004
Paciente con procedimientos invasivos, CVP, SNG, sonda foley,
gérmenes y leucocitosis en orina.
1. Confrontación con la literatura – Análisis e Interpretación
Datos relevantes
Datos relevantes
Deducción / Base teórica
HEMODINAMIA
Problema
Riesgo de
desequilibrio
Paciente con Dx de HDA
Definición: La monitorización hemodinámica es un conjunto de parámetros y hemodinámico
Palidez leve – moderada
cálculos que permiten la vigilancia a través de la cateterización cardíaca
Pérdida de sangre.
derecha, proporcionando medios directos para la valoración de la evolución del
Aumento del tiempo de
paciente y la respuesta a la administración de líquidos y fármacos, por lo que el
protombina y disminución
manejo apropiado de los métodos diagnósticos y una intervención eficiente son
de fibrinógeno
parte fundamental para el desarrollo de una terapéutica adecuada.
Objetivos: Identificar el grado de eficiencia con que realiza el personal de
enfermería el procedimiento de medición del perfil hemodinámico en las
unidades de cuidados intensivos. Elaborar un estándar de calidad para la
medición del perfil hemodinámico por enfermería. Metodología: Se elaboró un
estudio transversal, descriptivo observacional, con un instrumento exprofeso de
16 variables, con valores ponderados de tres puntos a las actividades críticas,
dos a las indispensables y uno a las necesarias, con un valor total de 29
puntos, validada mediante la prueba de Crombach con un alpha de 0.6,
Factor
etiológico
Pérdida activa
de volumen
sanguineo
aplicado en 292 casos. Resultados: Se obtuvo un índice de eficiencia global del
70% situándose en un estándar mínimo de cumplimiento, así como las
actividades
indispensables
y
necesarias
con
un
73.48
y
44.92%
respectivamente y un 81.28% en las actividades críticas.
Monitoreo hemodinámico: La valoración de las variables se debe realizar en
forma
ordenada,
p.e.,
sistema
cardiovascular:
a)
perfusión
periférica
(temperatura, llenado capilar, color de la piel); b) perfusión central (pulso,
frecuencia cardíaca, presión arterial, diuresis, presión venosa central, PVC).
Esta tecnología nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y
buen criterio clínico para valorar y manejar cada uno de los pacientes. El
examen físico y la observación repetida, continúan como la clave del monitoreo
hemodinámico.
OBJETIVOS DEL MONITOREO

Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico
del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las
variables usadas.

Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y
mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio
potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro.

Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios
a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin
de mantener o modificar el manejo.

Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las
determinadas variables y la tendencia de las mismas.
GENERALIDADES DEL PROCEDIMIENTO
El sistema de monitoreo debería tener riesgo nulo o muy pequeño para el
paciente. En lo posible no ha de ser invasivo ni doloroso. Algunos enfermos
necesitarán mayores cuidados y monitoreo invasivo.
Los equipos deben informar lo más pronto posible cualquier cambio en las
variables fisiológicas, para iniciar procesos correctivos y realizar nuevas
medidas terapéuticas. Estas variables deben ser específicas, acordes con la
entidad patológica subyacente; además han de ser reproducibles y de fácil
comprensión por el personal.
Los resultados se comparan con los valores normales para la edad y el sexo
(tablas de referencia) y con la línea de base del paciente. Su tendencia da
mucha más información que los datos puntuales y aislados.
Datos relevantes
VENTILACIÓN
Paciente con
secreciones porráceas
Se denomina al conjunto de procesos que hacen fluir el aire entre la atmósfera
en cavidad oral.
y los alvéolos pulmonares a través de los actos alternantes de la inspiración y
Alteración del estado
la espiración. Los factores que intervienen en esta mecánica son las vías
de conciencia EG 10/15 aéreas internas, eldiafragma y sus músculos asociados, la cavidad torácica
Deterioro de la
formada por la columna vertebral, el esternón y las costillas, la musculatura
deglución
asociada y los mismos pulmones. La ventilación es llevada a cabo por los
músculos que cambian el volumen de la cavidad torácica y al hacerlo crean
presiones negativas y positivas que mueven el aire adentro y afuera de los
pulmones. Hay dos grupos de músculos; aquellos como el diafragma, que
causan el movimiento hacia arriba y hacia abajo, cambiando el tamaño de la
cavidad torácica en la dirección vertical y aquellos que mueven las costillas
hacia arriba y hacia abajo para cambiar el diámetro ántero lateral del tórax.
Riesgo de aspiración
Fisiopatología
El centro del vómito situado en la médula recibe impulsos de casi todas las
áreas del tracto intestinal o de la zona de quimiorreceptores en la médula. Las
Presencia de
Riesgo de
secreciones
aspiración
en cavidad
oral
respuestas motoras viajan a través de los pares craneales V, VII, IX, X y XII
hacia el tracto gastrointestinal (GI) y a través de los nervios raquídeos hacia el
diafragma y los músculos abdominales. Los fármacos y los movimientos
corporales
rápidos
estimulan
el
vómito
actuando
sobre
las
zonas
desencadenantes. Los estímulos psicológicos como los olores desagradables,
pensamientos o visiones desagradables estimulan los centros corticales que
actúan sobre el centro del vómito.
La secuencia de episodios en el proceso del vómito: 1) la respiración se hace
más profunda, 2) se elevan el hueso hioides y la laringe y tiran del esfínter
cricoesofágico que se abre, 3) se cierra la glotis, 4) el paladar blando se
levanta para cerrar las fosas nasales posteriores, 5) se produce una
contracción fuerte hacia abajo del diafragma simultáneamente con la
contracción de los músculos abdominales, comprimiendo el esófago entre
dos grupos de músculos y aumentando la presión intra gástrica hasta un nivel
elevado, 6) se relaja el esfínter gastroesofágico permitiendo la expulsión del
contenido gástrico.
La aspiración de partículas grandes de comida produce una obstrucción y, si
no se extraen, la muerte por asfixia. Por último, los aspirados que contienen
grandes cantidades de bacterias, por ejemplo en los pacientes con obstrucción
intestinal o en aquellos con cavidades orales contaminadas de forma evidente,
son los más desfavorables y normalmente provocan la muerte.
VOLEMIA
Datos relevantes
Riesgo de
Pérdidas
déficit de
excesivas de
Paciente presenta
Puede definirse como el volumen total de sangre de un individuo, es decir la
volumen de
las vías
melena, pérdida de
proporción de agua respecto a la cantidad de metabolitos y células. La sangre
líquidos
normales
líquidos, electrolitos y
humana normal está constituida básicamente por una porción líquida
elementos formes.
llamada plasma que representa el 55% del total y otra porción celular
Paciente se encuentra
constituida por glóbulos rojos (eritrocitos) que forman el 45% y en menor
en el límite de edad,
medida por plaquetas y glóbulos blancos (leucocitos) que representan el 1% y
adulto mayor.
el 0,5% respectivamente.
Los fluidos y electrolitos son necesarios para mantener una buena salud, y sus
cantidades relativas en el organismo deben mantenerse dentro de un margen
estrecho. El equilibrio de los fluidos y de los electrolitos en el organismo es una
parte de la homeostasis fisiológica.
Este
delicado equilibrio se
los procesos fisiológicos
del
mantiene
en
estados
organismo.
Sin
embargo,
de salud por
casi
todas
las enfermedades amenazan este equilibrio. Incluso en la vida cotidiana, las
temperaturas excesivas a el exceso de actividad pueden alterar el equilibrio si
no se mantiene una ingestión adecuada de agua y sales.
Déficit de volumen de líquidos
(melena)
Las características que lo definen son: orina diluida, aumento de la diuresis,
pérdida repentina de peso corporal, hipotensión, aumento de la frecuencia
cardíaca, disminución de la turgencia cutánea, aumento de la temperatura
corporal, hemoconcentración, debilidad y sed. 2. diagnóstico de enfermería,
aprobado por la NANDA, de la pérdida activa de las cantidades excesivas de
líquido corporal. Las características que lo definen son: disminución de la
diuresis, aumento de la densidad urinaria, diuresis superior a la ingesta de
líquidos, pérdida súbita de peso, hemoconcentración, aumento de la
concentración sérica de sodio, sed intensa, alteración del estado mental,
sequedad de la piel y de las mucosas, aumento de temperatura y aumento de
la frecuencia cardíaca.
ESTADO DE CONFUSION
Datos relevantes
Definición: La confusión que se presenta en la persona, es la incapacidad
Paciente con niveles de
para pensar con la claridad y velocidad usuales, incluyendo el hecho de
úrea y cretinita
sentirse desorientado y tener dificultad para prestar atención, recordar y tomar
elevadas en sangre
decisiones.
Paciente con DX de
Azoemia no oligúrica
Causas: La confusión puede aparecer rápida o lentamente con el tiempo,
Paciente con alcalosis
dependiendo de la causa. Muchas veces es temporal, mientras que otras es
(pH aumentado)
permanente e incurable.
Riesgo de
Anomalías
confusión
metabólicas:
aguda
azoemia no
oligúrica
Las causas comunes son:

Intoxicación por alcohol

Tumor cerebral

Conmoción cerebral

Fiebre

Desequilibrio hidroelectrolítico.

Traumatismo craneal o lesión en la cabeza

Afecciones médicas en personas de avanzada edad

Infecciones urinarias ( azoemia)

Falta del sueño (privación del sueño)

Hipoglucemia

Bajos niveles de oxígeno (por ejemplo, a partir de trastornos
pulmonares crónicos)

Medicamentos

Deficiencias nutricionales, particularmente la deficiencia de niacina,
tiamina, vitamina C o vitamina B12

Convulsiones

Caída súbita en la temperatura corporal (hipotermia)
Síntomas:
Los síntomas abarcan:

Cambios en el nivel de conciencia o conocimiento

Cambios en los patrones del sueño, somnolencia

Confusión (desorientación) en cuanto a tiempo o lugar

Disminución de la memoria y recuerdos a corto plazo

Pensamiento
desorganizado:
discurso
que
no
tiene
sentido
(incoherente)
Tratamiento: Una buena forma de comprobar si una persona presenta
confusión es preguntarle su nombre, su edad y la fecha. Si responde con
inseguridad o incorrectamente, padece de confusión.
Es recomendable no dejar sola a una persona confundida y, por seguridad, se
pueden necesitar restricciones físicas.
Para ayudar a una persona confundida, se recomienda:

Presentarse siempre, sin importar qué tanto dicha persona lo haya
conocido alguna vez

Recordarle con frecuencia su localización

Colocar un reloj y un calendario cerca de la persona

Hablarle acerca de eventos actuales y planes para el día

Tratar de mantener el ambiente alrededor calmado, silencioso y pacífico
INTEGRIDAD CÚTANEA
Datos relevantes
Riesgo de
Alteración de
deterioro de la
los factores
Paciente con
DEFINICIÓN: La piel responde a las agresiones y las enfermedades que la
integridad
de la
plaquetopenia
afectan con un número limitado de modificaciones visibles y/o palpables, que
cutánea
coagulación
Paciente presenta
se denominan lesiones elementales, gracias a las que se pueden describir
niveles bajos de
todas las afecciones cutáneas.
fibrinógeno y mayor
Para que una lesión cutánea reciba la calificación de «elemental» debe ser fácil
tiempo de protombina.
de reconocer y no prestarse a confusión con otra lesión elemental. Sin
Presencia te
embargo, no existe un consenso sobre el significado de los diversos términos,
telangiectasias en la
y sigue habiendo diferencias entre las escuelas dermatológicas latinas,
piel del pcte.
germánicas y anglófonas.
TIPOS: Las lesiones de la piel se clasifican en planas, elevadas o deprimidas:
- Erosión: pérdida de epidermis formando una excavación húmeda, lisa y
brillante, secundaria a la rotura de una vesícula
- Mácula: área circunscrita de piel, de menos de 1 cm de diámetro, plana y no
palpable de un color diferente que la piel que la rodea.
- Eritema: manchas de tamaño variable debidas a una vasodilatación
generalizada de los capilares. Rash
- Roncha: área edematosa, elevada, de forma irregular y de diámetro variable.
De color rosado con el centro más claro
Tipos de tratamiento:

Tratamiento farmacológico: tópico, intralesional

Tratamiento físico: electrocirugía, crioterapia, radioterapia,
laserterapia, fototerapia, fotoquimioterapia

Tratamiento quirúrgico: legrado, exéresis por rebajamiento, exéresis
simple (huso), exéresis compleja (injerto, colgajo)

Tratamiento sistémico: oral o parenteral (intramuscular o
intravenoso)
Datos relevantes
INFECCIÓN
Paciente con
procedimientos
invasivos, CVP, SNG,
sonda foley, gérmenes
y leucocitosis en orina.
Es una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión
de tejidos orgánicos del huésped normalmente estériles por dichos organismos.
Los síntomas de una infección incluyen calor, enrojecimiento e hinchazón
localizados, supuración, mal olor, y dolor al tacto. En casos más graves, los
síntomas pueden incluir fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, diarrea y fatiga.
Tratamiento: (Dirigido al control o detención de la infección)
Riesgo de
Procedimiento
infección
invasivos

Administración de antibióticos: en infecciones invasivas.

Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.

Medidas higiénicas-dietéticas.

Restitución de déficit proteicos y vitamínicos.

Medicación antianémica.

Terapéutica orientada y específica, según la localización de la infección.

Tratamiento del shock si está presente.
Prevención

Evitar la contaminación, mediante un estricto cumplimiento de la
normas de asepsia y antisepsia en el área quirúrgica y sala de
hospitalización.

Eliminar focos sépticos y bucofaríngeos.

Emplear una técnica quirúrgica depurada.

Controlar la flora bacteriana de los órganos.

Aislar los pacientes portadores de una infección postoperatoria.

Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catéteres y
sondas.
Drenajes

Los drenes se usan para prevenir la acumulación de líquidos después
de la operación o para drenar pus, sangre y otros líquidos.

El dren debe manejarse con técnica aséptica en su parte externa y se
debe retirar tan pronto como deje de ser útil.

Por lo general, los drenes deben comunicarse al exterior por una herida
separada o contrabertura.

Los drenes deben fijarse por medio de puntos o en la piel.
Catéteres intravasculares
Infección del punto de inserción, hay presencia de eritema, induración y/o
dolor, hasta dos cm del punto de inserción, puede ir unido a fiebre, pus en el
punto de inserción con o sin bacteriemia concomitante.
Micro Presencia de microorganismos en el exudado del punto de inserción con
o sin bacteriemia concomitante. Infección de zona Dolor, eritema, y/o
induración de >2cm desde el punto tunelizada de inserción, a lo largo del
recorrido sc de un catéter tunelizado (Hickman o Broviac). Asociado o no a
bacteriemia.
MANEJO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON
CATÉTERES
1. Examinar punto de inserción y signos de inflamación y/o infección a lo largo
del túnel, si existe compromiso vascular y la posibilidad de fenómenos
embólicos.
2. Ante cualquier exudado purulento del catéter se realizará tinción de Gram y
cultivo.
3. Si se observan signos de infección del túnel sc, fenómenos embólicos o
compromiso vascular, sepsis, se retirará el catéter y se canalizará uno nuevo
en un sitio diferente.
4. Se recogerán dos hemocultivos por venopunción periférica, o si es posible
cultivos cuantitativos, haciendo una extracción a través del catéter y otra por
venopunción.
5. Ante la sospecha de infección o colonización del catéter se debe cultivar la
punta. En los cateteres de Swan – Ganz se procesará la punta del catéter y del
introductor.
6. Si existe evidencia epidemiológica se cultivará el líquido de infusión.
II FASE DE DIAGNÓSTICO
Dominio/ Clase
Código Etiqueta
Diagnóstico
Etiqueta Diagnóstica
Real
Riesgo
Riesgo de
desequilibrio
hemodinámico
Factor Etiológico
Bienestar
Determinante
Condicionante
Pérdida activa de
volumen
sanguíneo
Dominio11 :
Seguridad/protección
Código: 00039
Riesgo de
aspiración
Presencia de
secreciones
sanguinolentas en
cavidad oral
Código: 00028
Riesgo de déficit
de volumen de
líquidos
Pérdidas excesivas
de las vías
normales (melena)
Riesgo de
confusión aguda
Anomalías
metabólicas:
azoemia no
oligúrica
Riesgo de
deterioro de la
integridad cutánea
Alteración de los
factores de la
coagulación
Riesgo de
infección
Procedimientos
invasivos (CVP,
SNG, sonda foley)
Clase 2 : Lesión física
Dominio 2 : Nutrición
Clase 5: Hidratación
Dominio 5:
Percepción/Cognición
Código: 00173
Clase 4: Cognición
Dominio 11: Seguridad /
protección
Clase 2: Lesión física
Dominio 11: Seguridad /
protección
Clase 1: Infección
Código: 00047
Código: 00004
III. FASE DE PLANEACIÓN:
1. Priorización de los diagnósticos Enfermero.
1. Riesgo de desequilibrio hemodinámico r/c pérdida activa de volumen
sanguíneo
2. Riesgo de aspiración r/c presencia de secreciones sanguinolentas en
cavidad oral
3. Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas de las
vías normales (melena)
4. Riesgo de confusión aguda r/c Anomalías metabólicas: azoemia no
oligúrica
5. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c alteración de los factores
de la coagulación
6. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (CVP, SNG, sonda
foley)
2. Esquema de Plan de Atención Didáctico
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Riesgo de
desequilibrio
hemodinámico r/c
pérdida activa de
OBJETIVO
Evitar el
desequilibrio
hemodinámico en
el paciente durante
su proceso de
recuperación
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
1. Monitorización de las funciones
vitales del pcte; PA, FC, FR, Tº,
Sat O2
volumen
sanguíneo
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
1. Es importante para determinar los
valores normales y anormales del
funcionamiento, respiratorio, cardiaco,
presión arterial, estos reflejan el estado
fisiológico que son rígidos por los
órganos vitales los cuales son
esenciales para la supervivencia del
pcte.
2. Controlar los niveles de Hg, Hto.,
AGA en la pcte.
2. Los niveles de Hto. nos indica el
porcentaje de células transportadoras de
O2 con respecto al volumen total de
sangre y el AGA indica los valores de
pO2, pCO2, Ph, etc.
3. Permeabilizar la vía periférica del
pcte.
3. Permitirá liberar de obstrucciones el
catéter periférico del pcte.
4. Administrar NaCl 9 %o
dependiendo de la presión
arterial del paciente
4. Las soluciones isotónicas favorece a la
permeabilidad tisular, aportando un
volumen de líquidos adecuado en la
pcte. de acuerdo a sus requerimientos.
5. Realizar control de BHE estricto.
5. El balance hidroelectrolítico permite
controlar la cantidad que ingresa y
pierde el paciente, para saber su estado
de hidratación y evitar la sobrecarga de
líquidos.
EVALUACION
Objetivo
parcialmente
logrado:
Paciente
mantiene su
equilibrio
hemodinámico
6. Mantener al paciente en decúbito
supino con cabeza a 30 º
6. La Posición de la cabeza a un ángulo de
30° es una posición neutra en la que el
pcte. no se ve afectado por la
hemorragia cerebral, ni tampoco le
favorece, simplemente estabiliza la
presión intracraneal.
7. Registrar evolución de la pcte. en 7.
Las anotaciones de enfermería
las notas de enfermería.
constituye un registro de la evolución del
paciente y evidencia el trabajo realizado por
los profesionales de enfermería.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Riesgo de aspiración
r/c presencia de
secreciones
sanguinolentas en
cavidad oral
Dominio11 :
Seguridad/protección
Clase 2 : Lesión
física
Código: 00039
OBJETIVO
Evitar la aspiración
de secreciones del
pcte. durante su
proceso de
recuperación
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
1. Monitorizar las funciones
vitales del pcte, en especial
su respiración.
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
1. Las funciones vitales son los
indicadores basales del estado de
salud del paciente. La respiración es
el principal indicador de la
ventilación espontánea del pcte.
2. Colocar al pcte. en una
posición semifowler con
cabeza lateralizada
2. La posición semifowler favorecerá a
mayor expansión pulmonar y la
cabeza
lateralizada
evita
la
aspiración de secreciones por medio
del cierre parcial de la glotis.
3. Realizar lavado de manos y
calzado de guantes como
medidas de bioseguridad.
3. Es una técnica aséptica cuyo
objetivo es reducir la flora residente
(entendiendo por esta la flora
cutánea de las manos y antebrazos
normal del individuo y puede estar
conformada por microorganismos
patógenos como S. Aureus) y
también remover las bacterias
transitorias (entendiendo por esta
los
microorganismos
que
se
adquiere por contaminación con el
medio
ambiente
y
esta
generalmente
constituida
por
organismos no patógenos).
4. Aspirar las secreciones
bucales del pcte.
4. Consiste en un procedimiento
invasivo cuya finalidad es extraer las
EVALUACION
Objetivo
parcialmente
logrado:
Paciente no se
aspiró
secreciones orofarínfeas del pcte.
para favorecer a su ventilación.
5. Realizar un lavado gástrico
5. Es un procedmiento que consiste en
la introducción de una sonda
nasogástrica para poder realizar la
administración y aspiración de los
volúmenes de líquido irrigados con
la intención de eliminar tóxicos u
otras sustancias presentes en el
estómago. Indicado en hemorragias
digestivas altas y sustancias tóxicas.
6. Controlar la SatO2 en el
pcte.
6. La oximetría es la medición, no
invasiva, del oxígeno transportado
por la hemoglobina en el interior de
los vasos sanguíneos.
7. Realizar las anotaciones de
enfermería respectivas
7. Las anotaciones de Enfermería
constituyen un registro de la
evolución del estado mental del
paciente y
plasma el trabajo
realizado por los profesionales de
Enfermería.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo de déficit
volumen de líquidos
R/C pérdida activa
de
volumen
de
líquidos evidenciado
por hematemesis y
melena.
Dominio 2: Nutrición
OBJETIVO
Evitar el desequilibrio
de volumen de
líquidos en el
paciente durante su
proceso de
recuperación.
FUNDAMENTO DE LAS
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
INTERVENCIÓNES DE
ENFERMERÍA
1. Control estricto de los signos
vitales como es la: FC, FR,
P, PA
2. Canalización
periférica
de
una
vía
Clase: 5
Hidratación
Código: 00025
3. Colocación de sonda foley
4. Realizar BH estricto
1. Determina los valores normales y
anormales del funcionamiento,
respiratorio, cardiaco, presión
arterial, estos reflejan el estado
fisiológico que son rígidos por los
órganos vitales los cuales son
esenciales para la supervivencia
del pcte.
2. Es un procedimiento que consta
de la instalación de agujas catéter
periférico en venas periféricas de
mediano calibre en las regiones
anterior y posterior de los
antebrazos.
Las indicaciones
para instalar una vía venosa
periférica
en
realidad
son
restringidas
y
se
refieren
exclusivamente a la necesidad de
administrar
medicamentos
intravenosos
situaciones
específicas.
3. Es una técnica ESTÉRIL. Se
utiliza para la evacuación de la
orina y los lavados vesicales a
pacientes
expresamente
indicados con el objetivo de
disminuir las infecciones urinarias.
Y realizar estrictamente ingresos y
egresos.
4. Es Una técnica sencilla empleada
EVALUACIÓN
Objetivo
logrado
Paciente
mantiene una
adecuada
perfusión de
líquidos
presentando
valores
normales:
5. Colocación de mascarilla de
O2 según indicación medica
6. Administración
vasoconstrictores
indicación medica
de
según
para cotejar el estado de
oxigenación y circulación del
paciente (la sangre perdida en
una hemorragia) es el llenado
capilar.
5. Es el suministro de oxigeno que
es utilizado para compensar
cualquier condición que genera un
bajo nivel de oxigeno en el
torrente sanguíneo. Virtualmente
cualquier condición que afecte el
funcionamiento de los pulmones
genera un bajo nivel de oxigeno
en el torrente sanguíneo
6. Son Substancias o fármacos que
provocan la contracción de las
paredes
vasculares.
Los
vasoconstrictores estrechan los
vasos.
Los
fármacos
beta
adrenérgicos
suelen
ser
beneficiosos
en
algunos
individuos.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo de confusión
aguda
relacionado con
anomalías
metabólicas
evidenciado por
azoemia.
OBJETIVO
Evitar confusión
aguda en el
paciente durante
su hospitalización
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
1. Valorar el estado mental en el 1. Ayudará a comprobar si el paciente se
paciente.
encuentra lúcido, orientado en tiempo,
espacio, persona y el grado de
confusión que presente.
2. Valorar los resultados de sangre y 2. La azoemia es la presencia de
urea
sustancias nitrogenadas (urea) en
sangre es por esa razón que se debe de
valorar constantemente los resultados.
3. Orientar al paciente tantas veces 3. El deterioro físico puede empeorar el
sea necesario.
delirio y colocar al paciente en mayor
riesgo para otras complicaciones.
Dominio 5 :
Percepción/cognición
Clase 4 : Cognición
Código: 00173
4. Orientar al paciente en la realidad 4. Aunque
parezca
prevalecer
la
frecuente y repetidamente.
confusión, la reorientación repetitiva
puede reducir la ansiedad que presente
en ese momento el paciente.
5. Colocar un reloj y un calendario 5. Estos instrumentos apoyan a la función
en un lugar visible para el paciente.
cognitiva mejorando la orientación del
enfermo en cuanto al tiempo.
6. Prevenir la estimulación excesiva. 6. La estimulación moderada es necesaria
e importante para la orientación, pero si
es excesiva aumenta la confusión.
7.
Realizar las anotaciones de 7. Las
anotaciones
de
Enfermería
enfermería.
constituyen un registro de la evolución
del estado mental del paciente y
plasma el trabajo realizado por los
profesionales de Enfermería.
EVALUACIÓN
Objetivo
Logrado:
El paciente no
presenta signos
de confusión
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Riesgo de deterioro
de la Integridad
Cutánea
relacionado con
Alteraciones en los
factores de la
coagulación
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
OBJETIVO
Mantener la
integridad cutánea
en el paciente
durante su proceso
de recuperación
1. Valorar y documentar el estado
de la piel al ingreso y como
mínimo, cada turno.
2. Realizar el baño diario del
paciente.
Dominio 11:
Seguridad /
protección
3. Realizar cambios de posición
cada 4 horas.
Clase 2: Lesión física
4.
Realizar cambio de ropa
hospitalaria
y
de
cama
(sabanas),
evitando
la
formación de arrugas.
Código: 00047
5. Administrar Vit. K 10 mg. VE
c/24 h
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
8.
Valorar el estado de la piel es un
conjunto de medidas que realiza
enfermería para conservar la
integridad y el buen estado de la
piel y sus anexos, así como prevenir
infecciones.
9. La limpieza implica la remoción de
polvo, bacterias, aceites, células
muertas, sudor y otros restos de la
superficie de la piel y evita cualquier
tipo de complicación a la piel.
10. Esta intervención permitirá evitar las
zonas de presión, además de
brindar comodidad a la paciente.
11. Mantener la limpieza general del
paciente ayudara a disminuir las
complicaciones y las sabanas se
deben mantener sin arrugas para
evitar la formación de heridas en la
piel sensible.
12. Es una vitamina perteneciente al
grupo de las liposolubles, ayuda al
EVALUACION
Objetivo
parcialmente
logrado:
Paciente sin
signos de lesión
6.
Monitorizar los exámenes de
AGA.
7.
Realizar monitorización de
factores de la coagulación, tiempo
de protombina y fibrinógeno
8.
Realizar ejercicios pasivos y
activos.
9. Realizar
anotaciones
enfermería en la HCL
paciente.
de
del
mantenimiento del sistema de
coagulación de la sangre. Por tanto
permite evitar hemorragias.
13. La información de los gases
arteriales nos permite conocer el
estado interno (metabólico) en el
paciente, para que así podamos
intervenir oportunamente y evitar
complicaciones.
14. Es importante la monitorización de
esotos facores, ya que el tiempo de
protombina nos indicará el tiempo
que tarda el paciente en coagular la
porción líquida de sangre, el
fibrinógeno, proteína producida por
el hígado que ayuda a detener el
sangrado al favorecer la formación
de coágulos de sangre.
15. Los ejercicios pasivos y activos
ayudarán a mejorar la circulación
sanguínea del paciente.
16. Las anotaciones de enfermería
constituye un registro de la
evolución del paciente y evidencia el
trabajo
realizado
por
los
profesionales de enfermería.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Riesgo de infección
R/C procedimientos
cruentos.
DOMINIO: 11
seguridad /
protección
CLASE: 1
infección
CODIGO: 00004
OBJETIVO
Evitar la infección
en el paciente
durante su proceso
de recuperación
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
1. Monitorizar la temperatura del
paciente al menos cada turno y
avisar al médico si supera 38 C.
1. Los cambios sutiles en las constantes
vitales en especial la fiebre pueden ser
signos precoces de sepsis.
2. Mantener una técnica aséptica
para todos los dispositivos
cruentos (lavado de manos)
2. El objetivo del lavado de manos es
reducir la flora residente (entendiendo
por esta la flora cutánea de las manos
y antebrazos normal del individuo y
puede estar conformada por
microorganismos patógenos como S.
Aureus) y también remover las
bacterias transitorias (entendiendo por
esta los microorganismos que se
adquiere por contaminación con el
medio ambiente y esta generalmente
constituida por organismos no
patógenos). Reduce el riesgo de
contaminación cruzada.
3. Obtener muestras de orina,
hemocultivos para analizar y
hacer un cultivo.
3. Es necesario realizar análisis para
identificar si el paciente tiene signos de
infección, como el nivel de leucocitos
elevados y determinar el curso
correcto del tratamiento.
4. Reconocer estos síntomas ayuda a la
EVALUACION
Objetivo
parcialmente
logrado:
Paciente sin
signos de lesión
4. Enseñar al paciente los primeros
signos y síntomas de infección.
5. Sugerir la administración de
antibióticos al médico encargado
6. Enseñar al paciente y familia
sobre las prácticas asépticas
apropiadas para prevenir las
infecciones.
7. Valorar el estado nutricional del
paciente para asegurar un
suficiente aporte calórico y
proteico para la cicatrización.
pronta detección y prevención de la
septicemia.
5. Los antibióticos son compuestos
relativamente sencillos, producidos por
bacterias u hongos que atacan
específicamente a las bacterias, se
puede utilizar en la quimioprofilaxis
como método preventivo de infección.
6. El paciente y familia muchas veces
son vectores para la transmisión de
microorganismos, es importante que
conozcan las prácticas asépticas en el
momento de contacto con el pcte..
7. Es importante conocer su estado
nutricional para evaluar si el pcte.
necesita un mayor aporte de nutrientes
suficientes para favorecer al sistema
inmunológico en la producción de
anticuerpos
IV. FASE DE EVALUACIÓN
1. Reevaluación del logro de objetivos.
El presente estudio de Caso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas
donde podremos determinar los problemas del paciente, elaborar diagnósticos,
el plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en que medida han sido efectivos
para resolver los problemas del paciente.
La fase de Valoración.En esta fase lo primordial que se hizo fue la elección del caso (selección del
paciente), recolección de los datos del paciente: actuales, históricos, subjetivos
y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observación (examen físico)
exploración física (inspección, palpación, percusión y auscultación) y medición o
documentación, al haber obtenido todos los datos esenciales se organiza según
los tipos de modelos, después pasaremos a la confrontación donde
revisaremos diferentes bibliografías para saber que medidas tomar con el
paciente y luego analizaremos e interpretaremos la causa de su enfermedad
debido a que se originó.
La Fase de Diagnóstico.Es el juicio clínico respecto a las respuestas del individuo, esta fase será la
base para seleccionar nuestras intervenciones de enfermería destinada en
conseguir resultados de lo que es responsable únicamente la enfermera.
La Fase de Planeación.Fase donde priorizamos los diagnósticos de enfermería, se elaboran los
objetivos e intervenciones que conduzcan a la solución de problemas del
paciente.
La Fase de Ejecución.Consiste en la resolución de los problemas identificados a través de las
actuaciones de Enfermería teniendo como meta fundamental el beneficio del
paciente en sus áreas bio-psico-socio-espiritual.
La Fase de Evaluación
Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, parte importante ya
que las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermería deben
suspenderse, cambiarse o continuar.
Determino que el estudio de caso esta completo, adecuado, ordenado, realista,
actual, que se pudo cumplir con cada fase del proceso de atención de enfermería. Se
podría decir que se lograron parcialmente los objetivos planeados ya que aun la
paciente se encuentra en reposo.
Haciendo uso de la Nanda se pudo ubicar mejor todas las necesidades lo cual
facilitó el plantear los objetivos y llevar a cabo las intervenciones de enfermería
las cuales permitieron lograr parcialmente nuestros objetivos.
Dentro de las intervenciones se tomó muy en cuenta la educación hacia la
paciente y también hacia la familia para que ellos de igual manera lleven a cabo
los cuidados necesarios y participen en la recuperación de la paciente. Durante
todo el proceso, la paciente se mostró muy colaboradora, igual que el equipo de
salud en conjunto al momento de la recolección de datos.
V. BIBLIOGRAFÍA

BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermería medicoquirúrgica. Edición 10ma.
Editorial Mc Graw Hill. México DF, 2004

LU VERNE, Lewis. Fundamentos de Enfermería. Edición 2da. Editorial
Harla. México DF, 2003.

MERCK SHARP & DONE. Manual Merck de información médica
general. Barcelona - España. Editorial Océano.

NANDA - I. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 20072008. Editorial Elsevier. Madrid, España. 2008.

POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermería. Edición 6ta. Editorial
Harcourt S.A. Madrid-España, 2007.

PRADO, María del Carmen .Fundamentos Teóricos y Cuidados Básicos
de Enfermería. Editorial Síntesis. Madrid, 2000.

SCHIFFERES, Justus. Enciclopedia médica familia. New York. Editorial
Press Service, INC. 1961.

ROSALES BARRERA, Susana. Fundamentos de enfermería. Editorial
Manual Moderno. México, D.F., 1991.

HOLLOWAY, Nancy M. Planes de Cuidados en Enfermería MedicoQuirúrgica. Editorial Doyma, Barcelona-España, 1990
VI. ANEXOS
ANEXO I
TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON
Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó
como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios
fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería.
Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : “La única función de
una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización de aquellas
actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte tranquila , que
éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario .
Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible”.
Los elementos más importantes de su teoría son:

La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la
salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.

Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración
de la salud.

Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados
enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados.

Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de
Maslow , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª
a la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la
11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la
auto-actualización .
LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS SEGÚN HENDERSON, SON:
1º. Respiración: 20 x’
2º. Alimentación: Nada por vía oral, bajo de peso en los últimos 6 meses.
3º. Eliminación: No realiza deposiciones hace tres días por encontrarse en NPO, uso
de pañal, Sonda Foley, diuresis 300cc.
4º. Movilización: Tono muscular conservado.
5º. Descansar y dormir: horas de sueño 5 hrs, sueño tranquilo, se despierta
temprano.
6º. Vestimenta: Ropa de Hospital.
7º .Temperatura: 37 ºC
8º. Higiene: Regular estado de Higiene.
9º. Evitar los peligros del entorno:
10º .Comunicación: Paciente se comunica sin ningún problema, se encuentra lucida,
orientada en espacio, tiempo y persona.
11º .Religión: Pentecostés
12º. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: No trabaja actualmente por
encontrarse hospitalizada.
13º. Recreación: Ninguno.
14º. Aprender: Paciente colabora en su rehabilitación.
Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14
necesidades básicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que
pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del
ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos, psicológicos o sociales. Normalmente
estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento,
la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o
falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los
problemas de Salud (dependiente).
Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que
pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden
aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de
conocimientos.
Anexo II
Hemorragia digestiva alta:
La lesión que origina la hemorragia se produce proximalmente al ángulo de Treitz.
Generalmente el sangramiento es moderado o masivo y se manifiesta como
hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como
hematoquezia o rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 días desde el comienzo
del sangramiento. Simultáneamente, se produce un ascenso del nitrógeno ureico, por
absorción de proteínas desde el intestino delgado y aparición de una insuficiencia
prerrenal secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia
crónica cuando el sangramiento es oculto y persistente.
Causas más frecuentes:





Várices esofágicas
Esofagitis péptica
Síndrome de Mallory-Weiss
Lesiones agudas de la mucosa gástrica
Ulcera péptica
Etiología del sangramiento:
En la anamnesis es importante tomar en cuenta los antecedentes de úlcera péptica,
consumo de medicamentos (ácido acetil salicílico, otros antiinflamatorios no
esteroidales), hipertensión portal, sangramiento digestivo previo y vómitos
persistentes. En el examen físico se debe pesquisar la presencia de lesiones
vasculares cutáneas o mucosas, signos de enfermedad hepática crónica,
hepatoesplenomegalia, ascitis y masas abdominales.
El estudio endoscópico es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y
debe realizarse apenas se estabilice el paciente. Permite diagnosticar la causa del
sangramiento y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas (esclerosis o
diatermo-coagulación).
El estudio radiológico es de poca utilidad diagnóstica. Si bien su rendimiento en el
estudio de várices esofágicas es aproximadamente del 50-70%, la radiología
convencional no tiene la sensibilidad suficiente como para diagnosticar, por otra parte,
las lesiones inflamatorias como esofagitis superficial, gastritis, úlceras superficiales o
úlceras cubiertas por coágulos.
La angiografía selectiva y cintigrafía con glóbulos rojos marcados: Tienen indicación
en sangramientos persistentes o masivos, en los cuales la endoscopía no ha logrado
demostrar el diagnóstico.
Varices
esofágicas:
1) Generalidades: Al aumentar la presión del sistema venoso portal, se abren
comunicaciones portosistémicas (que habitualmente están cerradas), dando origen a
colaterales que llevan a várices esofagogástricas, hemorroides y circulación colateral
del abdomen. La rotura de várices - especialmente esofágicas, pero también gástricas
- ocurre con mucha frecuencia y constituye la complicación más importante de la
hipertensión portal.
El otro factor importante a considerar como causa de hemorragia digestiva en
pacientes con hipertensión portal, es la gastropatía hipertensiva. Consiste en una
displasia vascular adquirida, con dilatación difusa de los capilares de la mucosa
gástrica. Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva. una vez que se
obliteran las várices.
2) Etiología: Según el sitio de la obstrucción, la hipertensión portal se clasifica en: prehepática, intra-hepática y post-hepática. Sus causas más comunes, por orden de
frecuencia son:




Cirrosis hepática
Trombosis de la vena porta
Trombosis de la vena esplénica
Obstrucción de las venas supra-hepáticas
3) Cuadro clínico:







Hemorragia digestiva alta: Constituye la manifestación clínica inicial más
importante (80% de los pacientes). Es más severa en los pacientes con cirrosis
hepática, en los cuales existen habitualmente trastornos de coagulación
asociados.
Esplenomegalia asintomática: Es la segunda manifestación inicial más
frecuente, después de la hemorragia digestiva (aproximadamente 20% de los
casos).
Hiperesplenia: Es frecuente en la hipertensión prehepática de varios años de
evolución. Es habitualmente leve o moderada; es más acentuada en los casos
de trombosis de la vena esplénica.
Ascitis: Es una manifestación tardía en cirrosis y enfermedad hepática terminal.
Es propia de la hipertensión intrahepática y suprahepática, pero puede
aparecer transitoriamente en la obstrucción venosa portal aguda.
Circulación colateral del abdomen.
Hepatomegalia: Presente en hipertensión intra- o supra-hepática.
Estigmas de hepatopatía crónica y alteración de las pruebas de función
hepática.
4) Diagnóstico: La demostración de várices esofágicas o gástricas se hace por



Endoscopia: Es el examen de mayor utilidad. Permite además efectuar
tratamiento mediante escleroterapia endoscópica.
Ultrasonido (con doppler): Detecta las várices y la magnitud del flujo
hepatofugal.
Otros exámenes: esplenoportografía y arteriografía (fase venosa), que
permiten: determinar el sitio de la obstrucción y orientarse respecto a la
anatomía, distribución de las colaterales y la dinámica del flujo portal, en
pacientes con indicación quirúrgica.
5) Tratamiento (Manejo del episodio agudo): En el período agudo del sangramiento, el
tratamiento es fundamentalmente médico y consta de:
a) Medidas generales, similares a otras causas de hemorragia digestiva alta. La
reposición del volumen debe hacerse con lentitud, pues el exceso de volumen puede
reiniciar el sangramiento. Con estas medidas, el sangramiento se detiene
espontáneamente en la mayoría de los casos, especialmente en la hipertensión portal
extrahepática.
b) Vasopresina: infusión endovenosa en suero glucosado por una vena periférica: 0.2
a 0.4 U/min por 20 a 40 min. La vasopresina produce vasoconstricción del territorio
esplácnico, con lo que disminuye la presión portal. Como efectos colaterales, puede
haber vasoconstricción en otras áreas vasculares, como cerebro, extremidades e
intestino.
c) Escleroterapia de emergencia: Se utiliza sólo en las várices esofágicas (no en las
gástricas). Es recomendable hacer el procedimiento bajo la utilización de vasopresina.
d) Bloqueadores H2: para prevenir el sangramiento gástrico, provocado por la
gastropatía hipertensiva.
e) Ligadura elástica de las várices por vía endoscópica.
f) Tratamiento quirúrgico: Se hace ante el fracaso del tratamiento médico. Consiste
en practicar una desconexión o una anastomosis portosistémica. Ambas técnicas
tienen una alta mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. La técnica de ligadura
directa de las várices, que fuera utilizada durante muchos años, no debe efectuarse
porque tiene un alto porcentaje de resangramiento.
5b) Tratamiento preventivo de la recidiva hemorrágica: No hay consenso sobre cual es
el mejor tratamiento para disminuir la frecuencia de hemorragias y aumentar la
sobrevida. El tratamiento y pronóstico varían dependiendo de la enfermedad
subyacente. Las alternativas terapéuticas son las siguientes:
a) Escleroterapia endoscópica: Es el tratamiento de elección. Se usa inyección intra- o
paravaricosa. Tiene muy baja mortalidad y disminuye la recurrencia de sangramientos.
Fracaso: Sangramiento de várices gástricas o gastropatía hipertensiva.
b) Propanolol. Es un bloqueador beta adrenérgico no selectivo. Disminuye el gasto
cardíaco y produce vasoconstricción esplácnica. Se logra un efecto favorable con él, al
disminuir la frecuencia cardíaca en un 25%. La dosis es de 0.5 a 3 mg/kg/día. Se
administra por vía oral y es bien tolerado. No disminuye la perfusión hepática.
c) Tratamiento quirúrgico: Debe postergarse lo máximo posible. En casos de
hipertensión prehepática mientras más tiempo pase antes del tratamiento quirúrgico,
es mejor, por la mayor posibilidad de que se desarrollen "shunts" espontáneos.
Desconexión portosistémica.
Anastomosis: Portocava, Mesocava o Esplenorrenal distal. Este último, actualmente,
es el procedimiento de elección porque altera menos la perfusión hepática. La
complicación más frecuente de las anastomosis es la trombosis del "shunt".
Transplante hepático: Se ha efectuado en enfermedad hepática avanzada, con
hipertensión portal secundaria.