Patologia_pulmonar_maligna

Patología pulmonar maligna
C. SUÁREZ
C.Carvajal y J.Camacho: Cirugía General. Editorial Mediterráneo. 2002.
Capítulo 30: 214-221.
La Patología maligna del pulmón puede ser primaria o secundaria. La patología primaria está
representada básicamente por el cáncer pulmonar, y la secundaria por la enfermedad
metastásica a pulmón.
CÁNCER PULMONAR
Epidemiología
Es una patología de frecuencia creciente, de fuerte asociación al tabaquismo; su
importancia en Chile y el mundo es enorme, llegando en 1998 a ser la primera causa de
letalidad por cáncer en varones en Norteamérica y Japón (72/100.000 habitantes). Los tipos
histológicos son cambiantes; hace 40 años predominaba el epidermoide y hoy el
adenocarcinoma. El pronóstico global sigue siendo ominoso, la sobrevida general a cinco años
es menor de 15% a pesar de los avances de la cirugía, radioterapia y quimioterapia,
básicamente porque el diagnóstico es tardío en la gran mayoría de los casos. Es por ello
evidente la necesidad de un sistema de diagnóstico precoz; las experiencias en este campo
desde finales de los años 90 son optimistas. En estudios japoneses del Instituto Nacional del
Cáncer aumenta notablemente el porcentaje de cánceres diagnosticados en etapas precoces
entre sus pacientes, lo que ha sido ratificado recientemente por otro estudio de la Universidad
de Cornell, en Nueva York.
Clasificación histológica
Clásicamente se distinguen 4 tipos histológicos de cáncer pulmonar:
Carcinoma epidermoide (espino celular).
Adenocarcinoma (acinar, papilar, bronquiolo alveolar, sólido, productor de mucus).
Carcinoma indiferenciado de células grandes (células gigantes, células claras).
Carcinoma de células pequeñas.
Hoy se incluye también a los carcinomas adenoescamosos, que probablemente sean un tipo
especial de indiferenciados; a los tumores carcinoides, que pueden ser típicos o atípicos
(tumores neuroendocrinos bien diferenciados del pulmón, que serían parientes de los
carcinomas de células pequeñas). Además, se incluye otros tumores de baja incidencia, como
los sarcomas pulmonares.
Sintomatología
La gran mayoría de los pacientes en etapas precoces son asintomáticos. Los síntomas
iniciales son aparición o cambios en la tos, expectoración que puede ser desde mucosa a
hemoptoica; la hemoptisis masiva es muy infrecuente en el cáncer pulmonar. El dolor se
produce por irritación costal o diafragmática, lo que no necesariamente indica invasión de esa
serosa, los síntomas paraneoplásicos son frecuentes en adenocarcinoma y cáncer de células
pequeñas. Los síntomas tardíos, tales como baja de peso, síntomas neurológicos, dolores
óseos, diseña, o complicaciones de metástasis abdominales, revelan una enfermedad avanzada
y empobrecen el pronóstico.
Métodos diagnósticos
La sospecha clínica es lo más importante. Todo paciente mayor de 40 años, con tos
persistente por más de 2 semanas, tiene un tumor pulmonar hasta demostrar lo contrario;
más aún si es fumador de más de 20 cigarrillos al día.
La radiografía de tórax frontal y lateral es la clásica primera etapa del estudio, pero su
efectividad para diagnosticar a tumores pequeños, hiliares, retrocardíacos o basales es muy
inferior a la de la tomografía axial computarizada de tórax, especialmente si es helicoidal y de
corte fino, los estudios de pesquisa de nódulos no requieren del uso de medio de contraste
endovenoso.
La biología molecular es el nuevo horizonte en la lucha por diagnóstico precoz en
grupos de riesgo, buscando oncogenes: la mutación del gen ras empeora el pronóstico, la del
gen Myc, que produce sólo fragmentos largos, lo mejora; la mutación gen produce proteína
medible y empeora el pronóstico, al igual que la presencia de proteína c-erbB-2.
La histología es indispensable para certificar el diagnóstico presuntivo, se puede
obtener por fibrobroncoscopia, logrando tomar una biopsia directa cuando el tumor es visible
endoluminalmente, o una biopsia transbronquial si está por fuera, pero cerca del bronquio. Si
esto no es posible porque el tumor es periférico se intenta una biopsia por punción
transparietal, idealmente guiada bajo TAC.
La citología del esputo puede ser de utilidad, especialmente en tumores centrales
exfoliativos.
Si estos métodos no dan resultado, se debe llegar a técnicas quirúrgicas mini invasivas
como la mediastinoscopia y mediastinotomía en tumores centrales o con compromiso
ganglionar mediastínico, o la videotoracoscopia en tumores periféricos.
La toracotomía es el paso final en el estudio histológico y aún hoy existe un porcentaje,
aunque menor, de toracotomías exploradoras para certificar diagnóstico.
La evaluación del paciente
Debe incluir: la general (metabólica, performance status), la funcional respiratoria
(espirometría y gases, siempre; cintigrama pulmonar y consumo de oxígeno a veces), la
cardiovascular (ECG reposo-esfuerzo, ecocardiografía). La evaluación del avance de la
enfermedad a nivel locorregional, que requiere de TAC de tórax y fibrobroncoscopia siempre, y
de mediastinoscopia o videotoracoscopia en algunos casos. El estudio de extensión para
determinar si existe diseminación de la enfermedad a los parénquimas más frecuentemente
afectados (hueso, suprarrenales, cerebro e hígado) debe incluir cintigrama óseo, TAC
abdominal, y TAC o RNM encéfalo.
Etapificación o estadiaje del cáncer de pulmón
El tumor (Figuras 30-1, 30-2, 30-3).
Tx: Citología positiva, sin tumor evidente radiológica ni endoscópicamente.
T0: Primario no detectable.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor menor de 3 cm, no adherid, o compromete bronquio fuente (>2cm de carina), o
pleura visceral, o atelectasia menor que un pulmón.
T3: Compromiso de pleura medistínica, parietal o pared costal, bronquio fuente a menos de 2
cm de carina, pericardio o diafragma, nervio frenético o grasa mediastínica, atelectasia de un
pulmón completo, tumor del sulcus superior.
T4: Compromiso de carina, tráquea, corazón, grandes vasos, esófago, nervio recurrente,
vértebras o derrame pleural neoplásico. Nódulos metastásicos en el mismo lóbulo.
Los Linfáticos
N0:
N1:
N2:
N3:
Sin compromiso ganglionar.
Compromete los ganglios del pulmón y/o del hilio pulmonar solamente.
Compromete los ganglios del medistino ipsilateral y/o subcarinales.
Compromete los ganglios del medistino contralateral y/o supraclaviculares.
Figura 30-1. Nódulo pulmonar
De 7 mm. Hallazgo de TAC
Helicoidal de corte fino, resultó ser un adenocarcinoma
Etapa IS, T1N0M0.
Figura 30-2. Tumor pulmonar
De 3,4 c. De diámetro mayor,
resultó ser un carcinoma indiferenciado de células grandes,
Etapa IB, T2N0M0.
Figura 30-3. Tumor con compromiso de pared torácica, sin adenopatías al TAC de tórax,
Etapa HB si en la cirugía no hay compromiso ganglionar (T3N0M0). Etapa IIIA si es N1 o N2,
Etapa IIIB si es N3.
TABLA 30-1
ETAPIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN
Estadio
TNM
Sobrevida a 5 años
Promedio de sobrevida
Estadio I
T1N0M0
T2N0M0
(62-80%)
(38-50%)
60 m
26 m
Estadio II
T1N1M0
T2N1M0
(34-40%)
(23-28%)
20 m
17 m
Estadio III A
T3N1M0
T3N1M0
T1-3N2M0
(8-20%)
(8%)
(5%)
8m
8m
11 m
Estadio IIIB
T4NnM0 y TnN3M0 <5%
Estadio IV
TnNnM1
2%
Las metástasis
M0: Ausencia de metástasis
M1: Presencia de metástasis demostrada (en otro lóbulo, hígado, hueso, suprarrenales,
cerebro).
Mx: No se sabe
Los estadios o etapas en la clasificación usada hasta 1996 se ven en Tabla 30-1.
Los resultados del tratamiento del cáncer pulmonar evidenciaron la necesidad de incorporar
cambios a la clasificación precedente. De ahí se originó la clasificación revisada 1997, que incorpora
datos como la sobrevida del subgrupo para incorporarlo en determinada etapa (Tabla 30-2).
Tratamiento
Para entender cómo enfrentar el cáncer pulmonar se debe considerar primero una
división histológica-patológica y de manejo, por un lado del cáncer de células pequeñas y por
otro del cáncer pulmonar no células pequeñas.
El cáncer pulmonar no células pequeñas se maneja en general con cirugía, asociando
radioterapia y quimioterapia, en la medida que el estadio de la enfermedad es más avanzado. Su
conducta generalmente depende del tamaño, invadiendo linfáticos mediastínicos cuando son centrales
y estructuras vecinas como la pleura y pared cuando son periféricos. Dan metástasis hematógenas
en la medida que la enfermedad avanza, preferentemente
a huesos, hígado, cerebro y
suprarrenales.
El cáncer pulmonar de células pequeñas es de gran agresividad, de ubicación central
habitualmente, con gran tendencia a dar metástasis por vía linfática y hematógena precozmente, por
lo que al momento del diagnóstico la gran mayoría se encuentran diseminados. El manejo quirúrgico
se reserva para los enfermos en etapa I y el tratamiento estandarizado es la quimioterapia a
radioterapia.
TABLA 30-2
CALSIFICACIÓN REVISADA 1997
DE ETAPAS CÁNCER DE PULMÓN
Etapa
TNM
Sobrevida a 5 años
IA
T1N0M0
62-80-100%
IB
T2N0M0
38-60-80%
II A
T1N1M0
34-45-50%
II B
T2N1M0
24-41%
II B
T3N0M0
22%
IIIA
T3N1M0
9-18-25%
IIIA
T1-3N2M0
13%
IIIB
T4N0-2M0
7-10% (6-12 M)
IIIB
T1-3N3M0
3%
IV
M1
1% (3-6 M)
________________________________________________________________________
Tratamiento del cáncer no células pequeñas
En la Etapas I y II el tratamiento es la cirugía, en la Etapa IIIA es la asociación de cirugía
quimioterapia y radioterapia; si existe diagnóstico de N2 preoperatorio se prefiere hacer
quimioterapia antes de la cirugía, si es un T3, el tratamiento es cirugía y se asocia radioterapia
postoperatoria, la quimioterapia se puede asociar pre o postoperatoria.
En los pacientes en Etapa HIB, se considera en general que no hay cabida para la cirugía y los
protocolos actuales investigan la radio-quimioterapia.
En la Etapa IV sólo existen protocolos
investigacionales de quimioterapia y cuidados paliativos.
Comentario
Si bien los resultados de tratamiento en cada etapa han mejorado, la sobrevida global del
cáncer pulmonar sigue siendo muy mala básicamente porque el diagnóstico se hace en etapas
avanzadas en la mayoría de los casos. Por lo tanto, hoy consideramos que el principal factor
pronóstico del cáncer pulmonar, es el diagnóstico precoz y la prevención; para ello se han diseñado
los programas de tratamiento anti-tabaco y pesquisa precoz del cáncer pulmonar con TAC helicoidal,
que ya comentamos, que se encuentran en marcha en algunos centros de nuestro país. Otra manera
de hacer diagnóstico precoz es insistir que el nódulo pulmonar solitario (redondeado, menor de tres
centímetros, rodeado de parénquima sano, en pacientes asintomático) no es un diagnóstico: es un
imagen radiológica, que en el 50% de los casos es un cáncer pulmonar en etapa I, y que en
fumadores mayores de 40 años, tiene un porcentaje de malignidad de hasta 80%. Por lo tanto es
indispensable el diagnóstico histológico.
METÁSTASIS PULMONARES
Las metástasis pulmonares se presentan en alrededor de un 39% de los pacientes portadores
de cánceres de otras localizaciones, lo que ha sido evidenciado en estudios de autopsias. El manejo
de estos pacientes siempre ha sido motivo de discusión y preocupación.
Las resecciones quirúrgicas de metástasis pulmonares empezaron en los años 1930-1940 por
Torek, Bamey y Churchill. Si bien al principio la sobrevida a largo plazo y a la cirugía eran
anecdóticas, actualmente existen series que presentan hasta 63% de sobrevida a 5 años, en tumores
germinales. La sobrevida promedio general de los pacientes no tratados, se calcula en alrededor de
12 meses.
El pronóstico depende en gran medida del tumor primario, pero debe considerarse que los
factores pronósticos son muchos y muy variados: el intervalo libre de enfermedad, el tiempo de
doblaje tumoral, el número de metástasis, la presencia de metástasis en otros parénquimas, la
posibilidad de asociar quimioterapia adyuvante, y la resección completa de las metástasis
pulmonares, son hoy considerados los principales factores pronósticos. En cambio la edad, sexo, uni
o bilateralidad, síntomas y tamaño de las metástasis no han demostrado valor pronóstico.
Tratamiento
Los criterios para seleccionar pacientes para someterse a esta cirugía han ido variando con el
tiempo, pero hoy se estima que deben considerarse los siguientes: que el paciente tolere el
procedimiento desde un punto de vista funcional, que el rumor primario esté controlado, que exista la
posibilidad de resecar todas las metástasis, que se demuestren metástasis sólo en pulmón, y que la
cirugía sea el mejor tratamiento; es decir, que si la quimioterapia o la radioterapia han demostrado
mejores resultados para el manejo de enfermedad metastásica de ese origen, no debe elegirse la
cirugía.
Lamentablemente, del total de pacientes con enfermedad metastásica a pulmón, sólo un tercio
cumple los requisitos enunciados.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas han sido muchas y variadas, partiendo desde el abordaje.
El concepto general es resecar todas las metástasis en uno o dos tiempos quirúrgicos (si son
bilaterales), resecando la menor cantidad de tejido pulmonar posible, pero sin dejar enfermedad
residual.
Con este procedimiento, los resultados, sin separar por tipo de tumores, muestran que la
sobrevida global a 5 años de los pacientes sometidos a resección de sus metástasis pulmonares, tiene
un rango de 30 a 70%.
El concepto general es que habría tres factores predictivos de buen pronóstico:
- Resecabilidad completa
- Intervalo libre de enfermedad mayor de 36 meses.
- Metástasis única.
Origen tumoral y pronóstico
El cáncer de colon se considera una histología favorable. La sobrevida a 3 años es de hasta
alrededor de 60%, a 5 años es de 40 a 74%. El cáncer renal es considerado por algunos también
una histología favorable, llegando a sobrevidas de 68% a 5 y 63% a 10 años. Los melanomas
representan un grupo de especial mal pronóstico, con pésima sobrevida a 5 años (13% en promedio).
Los sarcomas presentan algunas diferencias de los otros primarios que metastizan a pulmón.
En ellos la posibilidad de usar quimioterapia es muy importante, y es determinante en el pronóstico y
sobrevida de estos pacientes. La sobrevida depende: de la posibilidad de realizar una resección
completa; del uso y disponibilidad de quimioterapia; del intervalo libre de enfermedad; del número de
metástasis; del grado de diferenciación histológica; del tiempo de doblaje tumora; tiempo y número
de recidivas y de la posibilidad de retratamiento. Diferentes series muestran 25 a 58% de sobrevida
a 5 años en osteosarcoma.
BIBLIOGRAFÍA
Feig, Berger & Fuhrman. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook. 2 nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
Aisner, Arriagada, Green, Martini & Perry. Comprehensive Textbook of Thoracic Oncology. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1996.
Surgical Oncology Clinics of North America, April, Vol 8, Num. 2, Thoracic Surgical Oncology. Lo
Cicero, Philadelphia: WB Saunders, 1999.
Ginsberg RJ, Ruchderschel J. Lung Cancer, Past, Present end Future . In: Chest Surgery Clinics of
Nort America, November, Vol 10: Num 45. Philadelphia: WB Saunders. 2000.
McCormack P. Metastatic Desease to the Lung. Chest Surg Clin North Am 1998, Vol 8 Num 2.
Philadelphia: WB Saunders, 1998.