DICCIONARIO NACIONAL DE AUDITORIA PRACTICA CODIGOS DEL CAPITULO 15

DICCIONARIO NACIONAL
DE AUDITORIA PRACTICA
CODIGOS DEL CAPITULO 15
ANATOMIA PATOLOGICA
By Dr De Michele Enrique
Director
www.elmedicoauditor.com.ar
Indice
En resumen
Los codigos del viejo Nomenclador Nacional
Códigos del Programa Medico Obligatorio
Codigos del Programa Medico Obligatorio de Emergencia de 2002
Nomenclador Hospital Autogestion
Nomenclador SAMO
Fundamentos para el retiro de los codigos . Ministerio de salud
Otros codigos no nomenclados ni catalogados en el PMO usados en una pre paga
y un hospital de comunidad
Cuanto gasto agregan a cada consulta las practicas anatomo patologicas mas
comunes
Tasas de uso de codigos de anatomo patologia en medicina pre paga con 50 %
de coseguros en practicas ambualtorias , interior del país
Tasas de uso de codigos de pap en obra social con 30 % de coseguros en
practicas ambulatorias , interior del país
Normas de auditoria más comunes
Misceláneas
Inmunomarcación para linfocitos B y T
Indicadores de cobertura . Msalud. Pngcalidad Atención Médica
Sobre compra de servicios de Anatomía patológica
En resumen
Estan en vigencia la mayoria de los viejos codigos del Viejo Nomenclador Nacional
, que siguen satisfaciendo el 90 % de los problemas de codificacion de las
prestaciones . Se agregaron receptores en cancer de mama y marcadores en
otros tumores. Utilizando multiplicadores sobre el viejo Nomenclador se puede
obtener un modelo de arancelamiento razonable . Deben respetarse las normas
de auditoria y realizarse , sobre todo, revision posterior de prestaciones , Técnica y
Administrativa .
Los codigos del viejo Nomenclador Nacional
ANATOMIA PATOLOGICA
150101 BIOPSIA POR INCISION O POR PUNCION
150102 ESTUDIO MACRO Y MICROSCOPICO DE PIEZA OPERATORIA
150103 ESTUDIO MACRO Y MICROSCOPICO DE PIEZA DE RESECCION
150104 BIOPSIA POR CONGELACION Y ESTUDIO DIFERIDO
150105 ESTUDIO BIOPSICO SERIADO Y SEMISERIADO
150106 CITOLOGIA EXFOLIATIVA ONCOLOGICA
150107 CITOLOGIA EXFOLIATIVA HORMONAL
150108 NECROPSIA DE NEONATO O LACTANTE
150109 NECROPSIA ADULTO JOVEN .( Retirado en el Primer PMO )
150110 CITOLOGIA EXFOLIATIVA ONCOLOICA .BRONQUIAL
150011 CITOLOGIA EXFOLIATIVA ONCOLOGICA DE LIQUIDO LAVADOS
TRASUDADOS
Modificaciones introducidas en PMO y PMOe
150201 RECE PTORES HORMONALES TECNICA INMUNOHISTOQUIMICA
P/CANCER DE MAMA ( Agregado Primer PMO )
150102 RECEPTORES HORMONALES CON TECNICA INMUNOHISTOQUIMICA
OTROS TUMORES (Agregado con codigo equivocado en el Primer PMO, retirado
en PMOEmergencia 2002)
150202 ANTICUERPOS MONOCLONALES C/TECNICA
INMUNOHISTOQUIMICQ PARA TUMORES (Agregado Primer PMO)
150203 ERB-B-2 ( HER 2 NEU )( Agregado primer PMO , retirado
PMOEmergencia )
Fundamentos para el retiro de los codigos . Ministerio de salud
receptores hormonales inmunohistoquímica otros t
150102
· Sin obligación de cobertura
· Observaciones:
No se halla aún establecida la real utilidad por falta de evidencia científica
150203
erb b 2
· Sin obligación de cobertura
· Observaciones:
No se halla aún establecida su utilidad por falta de evidencia científica
Otros Codigos NO NOMENCLADOS NI CATALOGADOS EN EL PMO usados
en una Pre Paga y un Hospital de Comunidad
159513
Deteccion de helicobacter pilory ( Codigo Homologado, No incluido en PMO ni
PMOe)
155101
EST.INMUNOMARC.EN BIOPSIA EN CORTES DE PARAFINA O EST.CITOL. -1
ANTISUERO
155102
EST.INMUNOMARC EN BIOPSIA EN CORTES DE PARAFINA O EST.CITOL-3
ANTISUEROS
155103
EST.INMUNOM.EN BIOPSIA EN CORTES DE PARAFINA O EST.CITOL +DE 3
ANTISUEROS C/U
155104
EST.INMUNOMARCACION POR CRIOSTATO TEJIDO FRESCO
155105
DET.SUBPOBLACIONES LINFOCIT. EN TEJID. FRESCOS O LIQUIDOS
155106
TECNICA ACETILCOLINESTERASA
155107
INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA
155109
EST.CUALI Y CUANTI DE AMBOS RECEPTORES CON RECUP. ANTIGENICA
(CAS 200) C/ MARC.
155110
DET. FACT. PRONOST.DE TUMORES CADA UNO.
155111
ANAL. A.D.N. CON CAS 200
155113
HIBRIDIZACION IN SITU DETEC.Y TIPIFIC.DE HPV Y SUBTIPOS
155114
HIBRIDIZACION CON DETECCION DE CITOMEGALOVIRUS/ O E.BAAR/O
HEPATITIS B - C/U
155115
EST.HISTOP.DE BIOPSIA DE MUSCULO ESTRIADO C/CORTES SERIADOS
Y TEC. ESP. DE HISTOQUIMICA E INMUNOHISTOQUIMICA
155117
INCLUSION EN METACRILATO DE CORTES SEMIFINOS
155118
DEPOSITO DE ALUMINIO POR METACRILATO
155119
HISTOMORFOMETRIA OSEA POR METACRILATO
155120
DETECCION DE HPV POR PCR
155121
DETECCION DE HPV POR PCR + TIPIFICACION
155122
PCR / RT-PCR + ELECTROFERESIS
155124
ESTUDIO MUTACIONAL
155126
LINFOMA FOLICULAR T (14; 18) POR PCR
Nomenclador Hospitalario de Autogestion
35.00 PRACTICAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
35.07 Inmunofluorescencia en anatomía patológica. ( Enero 2006
180.PESOS = 60 USS= 50 Euros )
ESTUDIOS INMUNOHISTOQUIMICOS EN ANATOMIA PATOLOGICA
38.39 Hasta tres determinaciones. 90.38.40 Más de tres determinaciones.120.38.41 Receptores estrogénicos o de progesterona.
160.-
ESTUDIOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD
38.30 Estudio completo de histocompatibilidad ABC para trasplantes de
órganos hasta 5 personas
400.38.31 Estudio completo de histocompatibilidad ABC para trasplantes de
órganos por persona subsiguiente 70.38.32 Cross Match contra panel de linfocitos anticuerpos HLA en receptor
de trasplante renal.
67.38.33 Cross Match contra donante vivo en linfocitos T y B - anticuerpos
anti HLA en receptor de trasplante renal en las 48 horas previas al
trasplante.
67.38.34 Determinación de antígenos DR en receptor o en donante de
trasplante renal o de médula ósea
por persona
(técnica
biología
molecular). 120.38.35 Determinación de antígenos DQ en receptor o en donante de
trasplante renal o de médula ósea
por persona
(técnica
biología
molecular). 120.38.36 Determinación de antígenos DP en receptor o en donante de
trasplante renal o de médula ósea
por persona
(técnica
biología
molecular). 120.38.37 Cultivo mixto de linfocitos con donante vivo para trasplante renal o
de médula ósea por perosna 135.38.38 Estudio de compatibilidad matrimonial
270.-
1.03 Hasta tres prácticas diferentes del presente listado o de similar
complejidad.
15.En caso de ser más, se reitera el código cada tres o fracción.
Papanicolaou.
4.00 INTERNACION
4.01 Módulo día clínico del 1º al 6º día inclusive.
Internaciones clínicas, en habitación compartida.
Incluye:
Anatomía patológica.
Hemoterapia.
Cuanto gasto agregan a cada consulta las practicas anatomo patologicas
mas comunes
CODIGO
Total 420101
Total 150106
Total 150101
Total 150105
Total 150111
Total 150102
CANTIDAD
7.453,61
229,00
36,00
6,00
6,00
5,00
CANTIDAD
X CADA
420101
0,031
0,005
0,001
0,001
0,001
Tasas de uso de codigos de Anatomo Patologia en Medicina Pre Paga con 50 % de
coseguros en Practicas ambualtorias , Interior del País
Codigos
Total 420101
Total 150106
Total 150101
Total 150105
Total 150111
Total 150102
Cantidad
tasa uso anual cada 1000 afiliados
3194,40
98,14
15,43
2,57
2,57
2,14
Tasas de uso de codigos de Pap en Obra Social con 30 % de coseguros en Practicas
ambulatorias , Interior del País
Tasas de Uso Ambulatorios anual por
afiliado ( 228 mil )
Código NN. Cantidad Tasa de Uso Anual
15.01.06
12426
0,054
Normas de Auditoria más comunes
15.01.01
BIOPSIA POR INCISION O POR PUNCION
Normas: En biopsias endoscópicas se abona una por cada frasco distinto
remitido al patólogo. Legrados diagnósticos fraccionados : se abonará uno por
cada fracción o frascos distintos . En caso de tomas biópsicas múltiples
simultáneas por endoscopía gástrica, y cada una de ellas se recoge en frascos
independientes, se facturará el valor de este código tantas veces como tomas de
tejido gástrico se efectúen. Se puede aplicar el mismo criterio que en las cirugias
multiples ( 75 % de honorarios y 50 % de los derechos en las biopsias multiples o
fraccionadas) . No se reconocen consultas adicionales. Si la pieza operatoria a
estudiar no incluye ganglios regionales, corresponde facturar los códigos 15.01.01
o 15.01.02 y no 15.01.03. En casos de lesion de piel con sospecha de lesion
oncologica y pieza ampliada
GANGLIOS en la pieza.
en cuyo caso correspondería 150103 , AUN SIN
150102
ESTUDIO MACRO Y MICROSCOPICO DE PIEZA OPERATORIA SIMPLE.
Normas: Se entiende por pieza operatoria el o los órganos
extirpados (por
ejemplo colecistectomía o anexo histerectomía) siempre que no incluyan ganglios
regionales o se trate de resecciones oncológicas. Este código se factura tantas
veces como estudios de órganos se efectúen. Para ello deberá existir el informe
correspondiente de cada uno de los órganos estudiados.
Excepción: Pregunta: ¿ Cuál es él o los códigos de aplicación para la facturación
de pieza operatoria que incluye: útero, trompa y ovario izquierdo? Respuesta:
Corresponde aplicar 15.01.02 x 1, ya que por pieza operatoria debe entenderse al
conjunto de él o los órganos extirpados de acuerdo con la técnica quirúrgica
aplicada y siempre que la resección no hubiera sido oncológica. INOS 13.583/85.
Esta es una norma INOS pero no se adecua a la realidad. Por lo que la
anexohisterectomia se arancela 150102 x 2 . El informe debe reflejar los organos
estudiados . Se factura con informe. Esta práctica puede ser considerada de
urgencia o patología de resolución impostergable.
150103
ESTUDIO MACRO Y
MICROSCOPICO
ONCOLOGICA AMPLIADA.
DE
PIEZA
DE
RESECCION.
Normas: Deben ser resecciones oncológicas. El protocolo operatorio debe hacer
mención a los ganglios regionales. Comprende los cortes que fueran necesarios.
Esta práctica puede ser considerada de urgencia o patología de resolución
impostergable. El protocolo opera torio debe hacer mención a los ganglios
regionales .
150104 :
BIOPSIA POR CONGELACION Y ESTUDIO DIFERIDO DEL CORTE .
Normas: En pacientes internados o ambulatorios que justifiquen su empleo. En
caso de realizarse en forma diferida se agregará el correspondiente al código
15.01.02 ó 03 según corresponda a la pieza a estudiar. El protocolo operatorio
debe hacer mencion al estudio por congelacion y al segundo tiempo quirurgico .
Se factura con informe del anatomo patologo . Esta práctica puede ser
considerada de urgencia o patología de resolución impostergable.
150105
ESTUDIO BIOPSICO SERIADO Y SEMISERIADO.
Normas: Mínimo 15 cortes. Con autorización previa de la Obra Social. Este código
se refiere al diagnóstico histopatológico, su tipificación tumoral y a la clasificación
de la neoplasia.Su realización obliga a la facturación de una sola vez el código .
Se aplica a conos de cuello, zonas de tumor extirpado a nivel colonico , a mucosa
gastrica endoscopica p/campilobacter pilorii , etc . Se factura con informe , el que
debe hacer referencia a los cortes seriados . Esta práctica puede ser considerada
de urgencia o patología de resolución impostergable.
15.01.06
CITOLOGIA EXFOLIATIVA ONCOLOGICA:
Normas: La toma biópsica está incluída en la consulta. No se puede sumar al 15
01 07. Cuando se solicitan ambos se debe otorgar el 15 01 06. Este código podrá
ser facturado por ginecólogo si sus antecedentes lo acreditan, en tanto no existan
profesionales especializados en anatomopatología en un radio de 30 Km. En el
caso de requerirse una colpocitología oncológica y hormonal, se considera que
este código incluye a ambas, ya que ha tomado en cuenta que es de buena
práctica realizar simultáneamente una toma cervical y otra en el tercio superior de
la pared lateral de la vagina, para valorar al mismo tiempo el equilibrio hormonal.
No admite la facturación de consultas adicionales, independientemente del
profesional que la realice, por cuanto la toma de material va implícita en la
práctica.
• Obligación de cobertura: ( texto PMOe)
1. En toda mujer que haya iniciado relaciones sexuales, o mayores de 18 años.
2. La cobertura está indicada en un papanicolaou anual durante tres años, y de ser éstos
normales cobertura de un papanicolau cada dos años, en el marco de un programa de
rastreo masivo.
Pregunta el pap endo y exo cervical corresponde el codigo 150106 x 2 ?
RESPUESTA : Nunca hemos visto que facture por dos
Dice Un protoclo chileno :
Toda muestra citológica de cuello uterino debe in-cluir una toma del canal endocervical y
otra de la unión escamo-columnar y de la zona de transformación. Existen cuellos en los
que la unión escamo-columnar está lejos del orificio externo, sea hacia laporción vaginal o
hacia el canal endocervical. Es importante visualizar los límites del ectropion y tomar la
uestra de la unión escamo-columnar preferentemente.
Procedimientos recomendados:La muestra endocervical se puede obtener con una pipeta
de aspiración provista de una pera de gomacon buena capacidad de succión. Si no se
dispone la pipeta aspirativa se puede emplear un cepillito endocervical o Citobrush, el cual
debe ser introduci-do suavemente en el canal endocervical, girarlo me-dia vuelta y retirarlo
sin provocar sangramiento .Existen algunas espátulas de madera u de plásticoprovistas de
una prolongación en "forma de zapatillade ballet" que permiten obtener
excelentes muestras endocervicales. (espátula de Pinelli, de Aylesbury,etc.).
Otro procedimiento, no tan bueno como los anteriores es usar una tórula de algodón
hidrófobo. Su inconveniente es que atrapa muchas células endocervicales y luego no las
transfiere con facilidad al portaobjetos .Deposite el contenido endocervical en un porta
objetos limpio e identificado con las iniciales de la paciente.Obtenga la muestra de la
zona de transformación delcuello, rotando la espátula en 360 grados con firmeza pero con
suavidad en todo el contorno de la uniónescamo-columnar. Es importante no erosionar el
cue-llo. Extienda la muestra exocervical, junto con la endocervical tratando esparcir una
capa homogénea y delgada. El exceso de mucus se retiene en la espátula y se elimina. Fije
de inmediato las láminas citológicas con lacafijadora nebulizada con un buen atomizador a
25 cm de distancia. Observe que el fijador llegue a todos lossectores de la lámina. Deje
secar al aire antes de in-troducir en el sobre o de envolverla con el formulario de solicitud,
para que no se pegue el papel. Una fijación inadecuada o tardía provoca alteraciones
degenerativas y cambios de volumen en las células de un extendido, dificultando la correcta
interpretación de los mismos. (Los núcleos se ven más grandes con poca nitidez, y las
células se tornan eosinófilas). Un chorro de fijador no nebulizado desprende las
células antes que se adhieran, y deja zonas vecinas sin fijar. Este procedimiento que mezcla
en un solo porta ob-jetos la toma endocervical con la exocervical, ha demostrado tener una
alta sensibilidad, y es más econó-mica que enviar cada muestra por separado. (Se economiza un vidrio y se aprovecha mejor el tiempo siempre escaso de los citotecnólogos). En
casos sos-pechosos, sin embargo, es preferible enviar por separado la muestra
endocervical en un portaobjeto y la exocervical en otro. Este procedimiento
de doble lámina ha demostrado tener mejor sensibilidad que la muestra
única. El Dr. George Wied ha preconizado la llamada "tri-ple toma", que
consiste en sectorizar el portaobjetos en tres areas, en las que se extienden
por separado y sin mezclar los contenidos provenientes de 1) fondo de saco vaginal; 2)
canal
endocervical;
y
3)
exocervix.
La
ventaja
teórica
es
que
se podría anticipar con mayor seguridad el origen de la eventual
neoplasia, sea esta escamosa, endocervical o endometrial. La desventaja de
este sistema reside en la escasa cantidadde células que se colocan en cada
uno de los sectores,lo que da origen a mayor cantidad de falsos negativos que
la toma única combinada
15.01.07
CITOLOGIA EXFOLIATIVA HORMONAL .
Normas: Sólo si se toman muestras en días distintos y no menos de cuatro. Podrá
ser facturado por ginecólogo que acredite capacitación en citología. En el caso de
requerirse colpocitología hormonal seriada, comprende 4 tomas y
consecuentemente 4 extendidos en distintos momentos del ciclo menstrual. No
admite la facturación de consultas adicionales, independientemente del profesional
que la realice, por cuanto la toma de material va implícita en la práctica.
15.01.10.
CITOLOGIA EXFOLIATIVA ONCOLOGICA BRONQUIAL.
Normas : Por 3 muestras que pueden ser lavados o cepillados enviados al
patologo en frascos distintos . Esta práctica puede ser considerada de urgencia o
patología de resolución impostergable.
15.01.11
CITOLOGIA EXFOLIATIVA ONCOLOGICA DE LIQUIDOS.
Normas: Comprende lavados, trasudados, exudados, orinas, etc. Esta práctica
puede ser considerada de urgencia o patología de resolución impostergable.
15.02.01
RECEPTORES HORMONALES PARA CANCER DE MAMA
Normas : bre el taco de carcinoma de mama incluido en parafina, se recupera
antígeno con horno de microondas con Buffer de ácido cítrico. Técnica de
estreptavidina Biotina y peroxidasa. Revela con DAB y se trabaja contra testigos.
Se usan anticuerpos monoclonales
Obligación de Cobertura ( texto PMOe)
150201 receptores hormonales con técnica inmunohistoquímica para cáncer de
mama
• Obligación de cobertura en los siguientes casos:
1. Establecer indicación o no de terapia hormonal (tamoxifeno) y su eventual nivel
de respuesta
2. Establecer pronóstico (especialmente en neoplasias con metástasis
ganglionares
150202
ANTICUERPOS MONOCLONALES CON TÉCNICA INMUNOHISTOQUÍMICA
PARA TUMORES
• Obligación de cobertura en los siguientes casos ( texto PMOe)
1. Imposibilidad histológica o citológica de determinar diagnóstico de histotipo
tumoral
2. Imposibilidad histológica o citológica de determinar origen tumoral
3. Metástasis de origen desconocido
4. Todas las proliferaciones linfoideas en general: para su correcta tipificación
5. Tipificaciones de neoplasias indiferenciadas.
15.95.13
DETECCCION DE HELICOBACTER PYLORII
Normas : se ha transformado en una prueba de retina para determinar el origen
de la patologia ulcero peptica y es determinante en el esquema de tartamiento
Surge la necesidad de codificar la practica, que equivale a cortes seriados de la
muestra obtenida. No se pueden agregar otros codigos como 150101 ó 150102 .
No esta incluída en el PMOe.
Miscelaneas
Paciente Patricia .............. No parece haber problemas en la codificacion de
Anatomo Patologia, salvo por el hecho que aparecen codigos 150101 x 2 . Esto
solo es aceptable si los frascos van por separado.
Para Helicobacter , hemos creado un codigo nuevo que contempla los cortes
seriados .
El 150102 x 2 ( paciente Jorge .................... ) es absolutamente excepcional .
Habria que analizar el protocolo para ver como se justifica esta codificacion. En
definitiva , el patologo debe facturar con informe y hacerse auditoria posterior para
ver que codigos corresponden realmente.
Anatomopatologia de Placenta : tiene cobertura 100 % y se pide sin ton ni son . No
puede ser un estudio de rutina y mucho menos 150102 x 2 en todos los casos .
INMUNOMARCACION PARA LINFOCITOS B y T
Normas: Habitualmente se pide CD3, CD20 , CD30 y otros sobre el taco de
la lesión de piel, con el fin de descartar lesión linfática proliferativa. El
estudio completo
debe incluir
cinco marcadores
Se reconocerán
aproximadamente $ 110-120. Para Paneles y Citoqueratina se reconocerán
entre $ 80 y 90.
INDICADORES DE COBERTURA . MSALUD. PNGCALIDAD ATENCION
MEDICA
Servicio 206: DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CÁNCER DE CÉRVIX
N.° de mujeres entre 35 y 64 años con citología realizada
------------------------------------------------------------------------------------------ x l00
N.° de mujeres entre 35 y 64 años
Término
Definición
"Mujer con citología realizada"
Entiéndase, mujeres en cuya Hª Clínica (u otro registro) consta
que se les ha realizado al menos una de las citologías,
independientemente de donde se le haya realizado la toma.
COLOMBIA
SOBRE COMPRA DE SERVICIOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA Y
SERVICIOS QUIRÚRGICOS OFTALMOLÓGICOS:
“A finales de 1998, los servicios de Anatomía Patológica de la Caja, particularmente en los
diagnósticos de biopsias, demoraban hasta cuatro meses, lo que retrasada el inicio del
tratamiento de los pacientes con cáncer. Para solventar este serio problema, la CCSS
acuerda, el 12 de noviembre de 1998, autorizar temporalmente la compra de servicios
privados especializados a un grupo de profesionales en Patología, que son sus mismos
funcionarios,
utilizando
las
instalaciones
de
la
Institución”.
“Con base en la propuesta original expuesta por parte de la Gerencia de División Médica a
la Contraloría General de la República, la Caja compraría el procesamiento de 4 mil
biopsias distribuidas en los hospitales nacionales, con utilización de las instalaciones,
equipo e insumos de la CCSS y con un presupuesto sustentable en el costo institucional por
“mano de obra”, lo que reduciría el costo a cubrir que si se contratara todo el servicio de
laboratorio”.
“Para enero de 2001 continúan las compras de servicios. Durante el año el 2000 se
realizaron 30 mil citologías con esta modalidad, cuyo costo cancela el Instituto
Costarricense contra el Cáncer, (ICCC) por un monto de 13.500.00 colones cada una. Estos
son los costos de los servicios por mano de obra establecidos por parte de los mismos
funcionarios de la CCSS, pero no es posible establecer una relación comparativa, porque se
desconocen los costos propios”.