HERNIA PERINEAL

HERNIA PERINEAL
Mario Orduña Muñoz
Sergio Valencia Cózar
José Velarde Ormeño
La hernia perineal resulta de la incapacidad del diafragma pélvico de soportar la pared
rectal. En casos avanzados, el contenido pélvico y en ocasiones el abdominal protruyen entre
el diafragma pélvico y el recto. Se produce un abultamiento subcutáneo ventrolateral al ano
y, en casos bilaterales, también se observa una proyección caudal del ano.
ANATOMIA QUIRURGICA
El periné es la parte de la pared corporal que cubre la abertura pélvica y rodea al ano y
los conductos urogenitales. Los límites de la abertura pélvica caudal o salida pélvica son:
dorsalmente la primera vértebra coxigea y ventralmente la tuberosidad isquiática derecha e
izquierda y el arco isquiático. Los bordes laterales están formados por los ligamentos
sacrotuberosos y el extremo caudal del sacro. Diferente que en otros mamíferos
domésticos, en los carnívoros ésta abertura es más grande o similar a la abertura pélvica
craneal. La estructura principal del periné es el diafragma pélvico, que consta de los
músculos coccígeos, el elevador del ano, junto con sus envolturas fasciales interna y
externa.
Una característica topográfica de ésta área es la fosa isquiorrectal. Las paredes de ésta
depresión en forma de cuña están constituidas por el esfínter externo del ano, los músculos
coxígeos y elevador del ano medialmente, el músculo obturador interno ventralmente, y la
parte caudal del músculo glúteo superficial lateralmente. Una cantidad variable de tejido
adiposo ocupa éste espacio.
La región perinal es el área superficial limitada por la base del rabo dorsalmente, y la
piel que cubre el borde caudal del músculo glúteo superficial y el ángulo lateral de la
tuberosidad isquiática bilateralmente. El límite ventral está formado por la superficie
caudodorsal del escroto en el macho y el margen dorsal de la bulba en la hembra.
ESTRUCTURAS DE IMPORTANCIA QUIRÚRGICA PARA LA HERNIORRAFIA
Músculo coccigeo:
Origen: Superficie medial de la espina isquiática.
Inserción: Apófisis transversa de la 2ª a 4ª-5ª vértebra coxígea.
Vascularización: Ramas de la arteria glutea caudal penetran en la superficie
dorsolateral y ventrolateral. La arteria circunfleja femoral media facilita una rama
que asciende a través del agujero obturador.
Invervación: Fibras que salen de la rama ventral del segundo y tercero nervio sacro
pasan caudalmente entre los músculos sacrocaudal ventrolateral y piriforme y
penetran por el centro de la superficie media del músculo coxigeo.
Relaciones: La cava medial está relacionada con el músculo elevador del ano y la
superficie lateral del músculo gluteo superficial, cranealmente, y el tejido adiposo de
la fosa isquiorrectal caudalmente.
Músculo elevador del ano
El músculo elevador del ano se divide en dos partes: el músculo iliocaudal cranealmente, y el
músculo pubocaudal caudalmente. Esta división se puede observar a lo largo del músculo.
Origen: Músculo iliocaudal: superficie media del cuerpo del ilión. Músculo pubocaudal:
superficie dorsal del pubis craneal al agujero obturador y la sínfisis pélvica.
Inserción: Músculo iliocaudal: las fibras convergen caudodorsalmente a lo largo del
delgado tendón que pasa caudalmente, dispersándose sobre la superficie ventral de los
músculos del rabo. El tendón se inserta sobre los arcos hemáticos los cuales se articulan con
los extremos craneales de la quinta y sexta vértebras coccígeas. Puede extenderse tan lejos
como hasta la séptima vértebra coccígea. En aquellas razas en las que se ha cortado el rabo,
el tendón desaparece dentro de la fascia que cubre el tronco del rabo. Músculo pubocaudal:
las fibras transcurren dorsalmente, junto con la mayor parte de aquellas que presentan una
fuerte fijación a la superficie ventral de aproximadamente la cuarta vértebra. Es posible
que algunas fibras se inserten sobre el tendón del músculo iliocaudal.
Vascularización: Unos vasos procedentes de una rama de la arteria femoral circunfleja
media penetran en la superficie lateral del músculo. Una pequeña rama de la arteria femoral
profunda también penetra en este músculo.
Inervación: Un nervio derivado de las fibras del tercer y a veces segundo nervio sacro
penetran por el borde dorsal del músculo iliocaudal. Otro nervio, de origen similar, atraviesa
la superficie media del músculo iliocaudal e inerva el músculo pubocaudal.
Relaciones: La superficie media del músculo iliocaudal está relacionada con una cantidad
variable de tejido adiposo retroperineal, el cual puede separar la parte dorsal del músculo
del peritoneo que reviste la pared lateral de la fosa pararrectal. Esta fosa, dividida
dorsalmente desde uno al otro lado del mesorrecto, se formó cuando el peritoneo que cubre
la pared dorsolateral de la cavidad pélvica se reflejó sobre la pared del recto. Ventralmente,
el músculo está separado de la glándula prostática por tejido adiposo retroperitoneal. La
superficie medial del músculo pubocaudal tiene una sujeción de fascia a la pared rectal
lateral. El borde dorsal del músculo iliocaudal converge hacia el borde ventral del músculo
sacrocaudal ventrolateral, y el borde caudal del músculo pubocaudal está firmemente unido
al esfinter externo del ano por la fascia. A nivel de la pared ventral del recto, unas cuantas
fibras musculares se proyectan desde la parte caudomedial del músculo pubocaudal hacia el
interior del cuerpo perineal y la parte profunda del esfinter externo del ano.
Acción: La misma que la del músculo coccígeo.Este músculo también comprime la pared
rectal lateral durante la defecación. Los receptores responsables de la distensión originada
por este reflejo Pueden encontrarse en la capa muscular de la pared rectal o en el músculo
elevador del ano.
Músculo obturador interno
Origen: Superficie isquiática, bordes craneal y medial del agujero obturador.
Inserción: Las fibras convergen lateralmente y pasan sobre la fosa isquiática menor
hasta un fuerte plano tendinoso insertado en los gemelos. Este tendón se inserta en la fosa
trocantérica.
Vascularización: La arteria circunfleja femoral media envía ramas que penetran la cara
ventral del músculo que tapa el agujero obturador. Ramas de la arteria glútea caudal
proporcionan una irrigación colateral.
Inervación: Cuando el nervio isquiático pasa sobre la fosa isquiática mayor envía una rama
caudal hacia la parte del músculo que cubre la escotadura isquiática menor. Este nervio se
divide y penetra en la cara dorsal del músculo adyacente al ligamento sacrotuberoso.
Acción: Interviene junto con otros músculos, en la rotación externa del fémur.
Músculo glúteo superficial
Origen: La fascia glútea craneal, la parte lateral del sacro, la primera vértebra coccígea
y la mitad craneal del ligamento sacrotuberoso.
Inserción: Un tendón ancho y plano pasa sobre la superficie lateral del trocánter mayor
hasta insertarse en el tercer trocánter.
Vascularización: Las ramas de la arteria glútea caudal, la cual pasa ventral y paralela al
ligamento sacrotuberoso, penetran en la superficie dorsomedial del músculo.
Inervación: El nervio glúteo caudal, que puede surgir tanto del nervio isquiático como de
los primeros o segundos nervios sacros penetran en la cara media de la parte dorsocaudal del
músculo.
Acción: En combinación con otros músculos glúteos, en la extensión de la articulación de
la cadera.
Esfínter extemo del ano
Este músculo estriado, voluntario, que rodea al canal anal, puede dividirse en tres partes. La
parte cutánea yace directamente por debajo de la piel en el tejido subcutáneo; las fibras
superficiales, las cuales de forma directa o indirecta se unen a la tercera o cuarta vértebra
coccígea, pasan sobre la superficie lateral del canal anal y sacos anales, y se unen al músculo
bulbocavernoso (macho) o músculo constrictor de la vulva (hembra); las fibras profundas
rodean el canal anal, discurriendo mediales a los sacos anales. Las fibras superficiales
pueden cruzar ventralmente al ano o entrecruzarse con fibras profundas.
Vascularización: A través de una rama de la arteria glútea caudal.
Inervación: El único nervio que inerva es el rectal caudal, el cual abandona el nervio
pudendo en el borde caudal del músculo elevador del ano y penetra en la parte caudolateral
del esfinter externo del ano por la región ventral de la fosa isquiática.
Relaciones: El músculo rectococcígeo, el cual surge de la capa longitudinal del músculo
recto, pasa caudalmente a través de un arco dorsal al canal del ano formado por el esfinter
externo del ano. Se inserta en la superficie ventral de la cuarta o quinta vértebra coccígea,
fijando el recto al esqueleto axial. El pequeño músculo retractor del pene surge del sacro o
las dos primeras vértebras coccígeas y pasa caudoventral y medial al músculo elevador del
ano. Algunas fibras (pais rectalis) se insertan en el recto. Otras (pais analis) terminan entre
las fibras del esfinter externo del ano cerca del canal del saco anal, y el resto circula
distalmente por el plano medio, insertándose ventralmente en el pene. La superficie
profunda del esfin'ter externo del ano es aneja al esfinter interno del ano, el cual está
constituido por fibras musculares circulares del canal anal.
Nervio pudendo
El nervio pudendo y la arteria y vena pudenda interna pasan por el interior de la fosa
isquiorrectal a la superficie lateral del músculo coccígeo. Están unidos uno al otro por tejido
conectivo y avanzan caudomedialmente a través de la superficie dorsal del músculo
obturador interno. Una rama corta, el nervio rectal caudal, abandona el nervio pudendo para
inervar al esfinter externo del ano. Otras ramas, los nervios perineales, inervan la piel del
ano y las regiones escrotales (labiales) y la membrana mucosa del ano. La rama terminal del
nervio pudendo es el nervio sensitivo dorsal del pene. El nervio femorocutáneo caudal llega a
la fosa isquiorrectal adyacente al nervio pudendo, se ramifica y se distribuye a través del
tejido adiposo de la fosa, acompañado de ramas de la arteria glútea caudal. El nervio
pudendo y vasos adjuntos se relacionan con la parte ventral del saco herniario perineal.
Diferencias anatómicas
El músculo elevador del ano en la perra es más fuerte, ancho, compacto, además de tener
una sujeción más amplia, que el mismo músculo en el macho. En un estudio realizado con 39
perros de diversas razas, la proporción de peso del músculo elevador del ano, peso corporal,
longitud del músculo elevador del ano, longitud de las columnas vertebral y pélvica fueron
significativamente más grandes en la hembra que en el macho. Los resultados fueron
similares cuando se compararon las proporciones del peso del ligamento sacrotuberoso y el
peso corporal. Se ha establecido que el diafragma pélvico es más resistente en la hembra
para poder soportar el acto del parto, y que «esto ofrece una correcta explicación sobre
el hecho de que la hernia perineal no se observa casi nunca en la hembra».
El análisis preliminar de los datos recogidos acerca de la disección de 24 perros normales
en otro estudio anatómico indica que el problema es más complejo que lo sugerido por
autores anteriores. Dentro de cada una de las tres razas estudiadas (bóxer, corgi y
greyhound) no se dieron diferencias significativas entre los perros machos y las hembras
cuando la razón del peso de los músculos elevador del ano y coccígeo (individualmente y
combinados) se comparó con el peso corporal y con el del músculo total disecado. Sin
embargo, existen diferencias anatómicas significativas entre las razas consideradas en este
estudio. Aquellas razas susceptibles a la hernia perineal (bóxer y corgi) eran significativa y
relativamente más pesados los músculos elevador del ano y coccígeos en comparación con las
razas no susceptibles (greyhound) cuando tales comparaciones se realizaron en base al peso
corporal y al peso total del músculo disecado.
ETIOLOGIA
Especies
La hernia perineal ha sido descrita en la especie humana, el perro y rara vez en el gato,
vaca y oveja .
Especie humana: La hernia perineal es la menos habitual de todas las hernias si
exceptuamos la hernia isquiática, en la cual la mayoría de los casos se producen entre los 40
y 60 años de edad. La hernia anterior al músculo transverso superficial del perine parece
estar limitada a la mujer y produce un abultamiento en el labio mayor de la vulva. La hernia
posterior al músculo transverso superficial del periné se presenta tanto en el hombre como
en la mujer 47 y produce un abultamiento en la nalga entre el recto y la tuberosidad
isquiática. Ambos tipos de hernia perineal tienen su origen entre las fibras del músculo
elevador del ano o entre este músculo y el coccígeo. La dilatación o divertículo rectal, en
general no se ven, posiblemente debido, en el ser humano, a que el músculo elevador del ano
se inserta sólo en el coxis y cuerpo perineal sino que también tiene fibras (músculo
puborrectal) que se asocian con la capa longitudinal del músculo del recto. Por el contrario,
en el perro y gato, no existe inserción rectal. Las condiciones que aumentan la presión
intraabdominal y, en algunos casos, una predisposición congénita, se consideran factores
importantes en la etiología de la hernia perineal.
Perro: La prevalencia de la hernia perineal en el perro es baja. En Estados Unidos, en una
revisión de 800.000 extractos médicos se descubrieron 771 casos (0,1 % de incidencia)
mientras que en Australia la prevalencia fue del 0,4 %.
Gato. La hernia perineal es poco corriente en el gato. Cinco casos han sido descritos.
Edad
La hernia perineal es más frecuente en perros de siete a diez años de edad. Cuando se
agruparon los casos de hernia de acuerdo con la raza, se descubrió una variación: el riesgo
relativo de hernia estimado era más grande entre los 7 y 9 años de edad en los terriers
Boston, bóxers y pequineses y entre los 10 y 14 años en collies y mestizos.
Sexo
La hemia perineal se produce comúnmente en el macho y muy rara vez en la hembra.
Raza
Relaciones de casos de hernia perineal tomados de los archivos de un hospital veterinario
han demostrado una aparición por encima de lo normal en ciertas razas, que son el Boston
terrier, bóxer, collie, corgi, kelpi y cruces de kelpie. En los pequineses, ambos sexos están
predispuestos a la hernia en ambas partes.
Lado derecho y lado izquierdo
Se puede anticipar que la herniación unilateral se producirá con la misma frecuencia en uno u
otro lado, aunque éste no sea el caso en la mayoría de los estudios (tabla 1).
Tabla 1. Incidencia de la hernia perineal unilateral y bilateral
Referencia
Unilateral
Bellenger5
Burrows y Harvey 13
Harveym
Holmes39
Martins'
PettiM
Weaver y Ornamegbess
Totales
n.O
Derecho
24
43
13
5
12
20
65
182
13
36
11
4
4
16
35
119(65%)
Izquierdo
11
7
2
1
8
4
30
63(35%)
Bilateral
11
28
1
0
3
19
36
98
En base a las cifras publicadas, hay una clara predisposición hacia el lado derecho,
aunque los autores han sido incapaces de explicar esta incidencia. En 32 perros clínicamente
normales de varias razas, se observó que el peso de los músculos elevador del ano y
coccígeos oscilaba entre el lado derecho y el izquierdo de un modo aleatorio y dentro de un
margen de ± 17 %.
Aunque la hernia tenga lugar en un solo lado, la producida en el lado opuesto es de
ordinario débil. La decisión de clasificar un caso como hernia unilateral o bilateral es
subjetiva y depende del criterio utilizado. El lugar en el que se localiza la hernia puede estar
relacionado más bien con la proporción y extensión del deterioro de los tejidos en ese punto
del diafragma pélvico que con el hecho de que afecte a un lado u otro de modo preferente.
PATOGENESIS
Los hechos que preceden a la aparición de un abultamiento perineal, indicativos de
hernia, no se han determinado. La hernia perineal se origina normalmente entre el esfinter
externo del ano y el músculo elevador del ano y coccígeo. En el único caso de hernia isquiática
canina registrado, la hernia se produjo entre el músculo coccígeo y el ligamento
sacrotuberoso.
La hernia depende del deterioro de la función de sostén del diafragma pélvico. Mientras
que un autor afirmaba que existe una rotura total o parcial del músculo elevador del ano,
otros hacían referencia a un debilitamiento de la fascia seguido de la separación por parte
del esfinter externo del ano de los músculos del diafragma pélvico. Masas de tejido adiposo
pélvico pueden introducirse entre estos músculos «a lo largo de la clásica ruta de la hernia
perineal», y pueden ser ensanchadas las fisuras naturales en el músculo elevador del ano por
el paso del nervio obturador y entre los músculos iliocaudal y pubocaudal. El deterioro del
músculo elevador del ano provoca la reducción de soporte de la pared rectal. En hernias que
afectan al tejido adiposo retroperincal y al rectal, con frecuencia sólo pueden encontrarse
los restos craneales del músculo elevador del ano que yacen mediales al músculo coccígeo. En
las grandes hernias estos restos pueden faltar, y los músculos coccígeo y obturador interno
pueden estar reducidos de tamaño.
La causa de este deterioro muscular puede ser uno o la combinación de los procesos
patológicos siguientes.
Atrofia. Esta es una disminución progresiva de las fibras musculares que provoca una
reducción del diámetro de la fibra.
La atrofia neurogénica es el resultado de la interrupción parcial o total del nervio que
inerva a un músculo. Las fibras del músculo afectado estarán reducidas de tamaño z
conservarán todavía su estructura normal. «No es hasta más tarde, en esas enfermedades,
que se producen cambios estructurales en las fibras atrofiadas y aparece tejido intersticial». Muestras de biopsia del músculo elevador del ano recogidas durante la herniorrafla
han mostrado la existencia de grupos de fibras musculares con atrofia neurogénica. Los
cambios inconstantes hallados pueden ser «el resultado del alargamiento de los nervios
motores debido al esfuerzo al defecar». La relación entre la hernia y el esfuerzo abdominal
no ha sido determinado. El tenesmo puede preceder o no ser posterior al abultamiento
perineal. En algunos casos, el tenesmo puede ser parte significativa del cuadro clínico o manifestarse durante un largo tiempo sin hernia. Es necesaria más información que correlacione
los cambios histopatológicos y síntomas clínicos que se requieren para determinar la
importancia de la atrofia neurogénica en la etiología de la hernia perineal.
Atrofia senil es una expresión morfológica corriente del envejecimiento. La disminución del
tono en el músculo elevador del ano provocará un debilitamiento del soporte de la pared
rectal. Esta es posible que sea la causa menos importante que contribuya a la hernia.
Debido a la función de los músculos elevador del ano y coccígeo en el movimiento del rabo, su
tamaño y fuerza relativos pueden verse mermados (atrofia por desuso) en los perros
rabicortos. Este sería un factor que contribuiría a la predisposición en las razas Boston
terrier, bóxer y corgi.
Miopatías. Son estados degenerativos primarios no inflamatorios ni distróficos y no están
causados por desnervación. El aspecto microscópico del tejido es inespecífico. En la mayoría
de los casos, se observan cambios degenerativos de las fibras musculares difusas. Se
incluyen estados secundarios asociados por lo menos con trastornos endocrinos. La
predisposición del macho a la hernia perineal puede sugerir que las hormonas sexuales estén
involucradas en el mantenimiento de la fuerza o tono muscular del diafragma pélvico.
La secreción de estrógeno por parte de los testículos envejecidos, tumores testiculares y el
prostático, y los síntomas clínicos de desequilibrio es posible estén relacionados con la
hernia perineal. En muestras de biopsias de algunos casos de hernias, no se encontraron
lesiones que pudieran relacionarse con este estado. Sin embargo, sirvió para resaltar el
hecho de que la apariencia histológica no es indicativa de la actividad endocrina. No obstante, se han encontrado hernias perineales coexistentes con neoplasias testiculares en
otros perros. La proporción varía con el tipo de tumor. La hernia estaba presente en uno de
los 46 casos (el 2 %) de tumor de las células de Sertoli, en diez de 67 casos (el 15 %) de
tumor de las células intersticiales, en 9 de 47 casos (el 19 %) de seminoma y en 4 de 38
casos (el 11 0/6) de tumores de tipo Mixto. Los cambios clínicos asociados con tumores de
las células intersticiales y seminomas fueron similares en frecuencia. Los tumores de las
células de Sertoli estaban asociados con feminización debido a la secreción de estrógeno
producido y con la tasa más baja de hernia. Por esta razón, si las hernias perineales
estuvieran asociadas a un desequilibrio hormonal, aparecerían involucrados los niveles de
andrógeno, tanto absoluto como relativo, más que los de estrógenos.
El efecto de los niveles de andrógeno sobre el diafragina pélvico no se han establecido. En
la rata hay una disminución en el peso conjunto de los músculos bulbocavernoso,
isquiocavernoso y elevador del ano, pene y bulbo después de la castración. La testosterona y
5 cL-dihidrotestosterona están unidas a proteínas receptoras en el músculo
«bulbocavernoso/elevador del ano». Sin embargo, se ha sugerido que este músculo forma
parte del sistema reproductor masculino y no es homólogo al músculo elevador del ano en el
ser humano, el perro y el gato. En un estudio preliminar sobre el efecto de la testosterona
en el status del músculo elevador del ano en seis perros machos no se dio correlación entre
los niveles de testosterona, el tamaño de la fibra muscular y la distribución de las fibras tipo
1 y 2.
Participación de la próstata
Son inevitables las hipótesis que relacionan la hernia perineal con la hipertrofia de la
próstata, p. ej., que ambas se producen predominantemente en perros en edad media y
avanzada. Si bien es cierto que no se observa una relación causal directa, la mayor parte de
los autores consideran que un agrandamiento de la próstata es un factor que contribuye.
La hiperplasia benigna es el estado prostático más común en el perro. Aunque la mayoría de
perros con hiperplasia benigna no presentan síntomas iniciales, ésta, junto con otros estados
patológicos originan un agrandamiento prostático, que de ordinario da lugar a un tenesmo
asociado a la defecación y micción.
La prostatitis, que puede presentarse asociada con hiperplasia puede ser aguda o crónica.
Aunque la glándula no aumente de una forma palpable, el animal puede sufrir tenesmo
relacionado a la defecación. En los casos crónicos, la glándula puede volverse fibrosa,
reduciéndose en tamaño y obstruyendo la uretra.
Cuando la presión abdominal se incrementa junto con el vacío, la próstata fácilmente movible
puede ser forzada dentro de la región pélvica, creando una tensión sobre los tejidos pélvicos
debilitados. El resultado puede ser el gradual deterioro en el diafragma pélvico y el
desarrollo de un camino entre la cavidad pélvica y el tejido perineal subcutáneo que
permitirá la hernia.
La relación entre la glándula prostática y la hernia perineal no puede conocerse del todo
hasta que no exista una adecuada documentación acerca del tamaño y estados
histopatológico de la glándula en los casos de hernia. La apreciación radiológica y la biopsia
se prefieren a la valoración subjetiva obtenida mediante palpación rectal y abdominal.
Hernia perineal en el gato
Cinco casos de hernia perineal en el gato han sido descrítos. Dos gatos de seis y diez
años fueron castrados; otros dos eran hembras bastante viejas a las cuales les habían sido
extraídos los ovarios; y un macho de quince meses que no había sufrido ningún tipo de
amputación o extirpación. Se diagnosticó hernia bilateral en todos los gatos. En dos el lado
derecho estaba más ampliamente involucrado. Dos gatos no presentaban signos clínicos
anteriores al abultamiento del periné. Dos machos, habían sufrido una uretrostomía perineal
uno o dos meses antes de que se desarrollase un estreñimiento intermitente; la hernia
perineal les fue diagnosticada uno y cinco años después de la íntervención quirúrgica. Una
hembra tenía una historia de tres años de estreñimiento intermitente anterior a la aparición
de un absceso en la base del rabo; un mes después se observó un abultamiento bilateral del
periné. Todos los casos implicaban una dilatación de la pared rectal, y en uno había tejido
vascular adiposo en la hernia.
La etiología de la hernia era evidente sólo en los casos de uretrostomía perineal, en las
cuales la separación quirúrgica de la uretra pélvica de los tejidos circundantes provocó
obstrucción/estreñimiento crónico secundario a la hernia perineal. En la intervención se
observó que había habido una separación del esfinter externo del ano y el músculo elevador
del ano; en un caso el músculo elevador del ano era indiferenciado y fibroso. En dos de los
casos restantes no existía causa aparente, y en el otro, el papel que jugaron los abscesos en
el desarrollo de la hernia era indiscutible. De estos casos, no se pudo determinar si la
atrofia del músculo elevador del ano o la mera separación del tejido conectivo, entre el
esfinter externo del ano y el músculo elevador del ano, dio lugar a la pérdida de soporte de
la pared rectal en el gato. La anatomía del diafragma pélvico es similar en el perro y el gato
con una excepción: el gato no tiene ligamento sacrotuberoso .
SIGNOS CLINICOS
La mayoría de los animales presentan un abultamiento del periné reducible y uno o más
de los signos siguientes: estreñimiento (defecación dificil o defecación a intervalos
prolongados), estreñimiento (constipación intratable), tenesmo (esfuerzo al defecar u orinar
sin evacuación de heces u orina), y disquecia (defecación dolorosa). El abultamiento suele ser
ventrolateral al ano, aunque en algunos casos bilaterales es manifiesto un abultamiento
ventral con proyección caudal del ano. Este abultamiento es posible que no sea objetivable en
todos los casos. Durante un reconocimiento se produjeron diarreas, al menos en forma
ocasional, en un 50 % de los casos. La estranguria (micción dolorosa, con vaciado de orina
gota a gota puede presentarse asociada con una enfermedad prostática o una retroflexión
de vejiga y próstata. Otros signos que pueden aparecer en forma ocasional son la ulceración
de la piel situada sobre el abultamiento, incontinencia fecal y alteración del rabo al andar.
El contenido más frecuente de la hernia es un divertículo rectal, glándula prostática, líquido,
tejido conectivo y adiposo retroperineal. Los dos últimos pueden parecer omento y contener
firmes y pequeños nódulos y áreas de necrosis. Algunos autores han utilizado los términos de
saculación rectal, dilatación, flexión, desviación y divertículo como sinónimos. La saculación
rectal se produce cuando la pérdida unilateral de soporte por parte de la pared rectal que
permite su expansión hacia un lado; la dilatación de la luz rectal viene producida por una
pérdida bilateral de soporte de la pared; y la flexión o desviación rectal se origina cuando el
recto se hernia provocando una curvatura en el curso del recto. Algunos consideran que la
flexión rectal es un ente distinto de la hernia perineal y que un diagnóstico de saculación
rectal y divertículo es erróneo; durante una revisión, el 50 % aproximadamente de los
abultamientos examinados con radiografia, estaban causados por flexión rectal. Un divertículo adquirido, definido como manifestación de una hernia de la membrana mucosa a
través de la pared muscular de un órgano, no puede considerarse sinónimo al de saculación.
Un divertículo rectal que puede existir sin o con hernia perineal está de ordinario
relacionado con un traumatismo y puede ser dificil de palpar.
En ocasiones, sólo tejido adiposo y líquido forman el contenido herniario. Vejiga urinaria,
yeyuno, quiste prostático o colon pueden encontrarse en el saco. La vejiga urinaria se halla
a menudo presente en la hernia perineal de la perra, y el abultamiento tiende a ser ventral.
Las hernias externas tienen, la mayoría de las veces, un saco constituido de peritoneo
parietal a modo de bolsa; no obstante sólo algunos autores hacen referencia a esta
membrana mesotelial en la hernia perineal. Una de las opiniones es la de que la envoltura
peritoneal en la hernia varía en relación a la localización de la rotura del músculo elevador del
ano; o la de que la membrana rota que acompaña al músculo o en zonas que involucran tejido
adiposo retroperitoneal y ectasia rectal (dilatación) no estuviera afectada. Otros consideran
que el saco peritoneal está sólo asociado a una hernia y no a una flexión rectal. Exámenes
citológicos de sacos herniales señalan que las células mesoteliales están dispuestas en forma
de lámina. Si este mesotelio está asociado a una funda exterior de peritoneo o a la
proliferación mesotelial posterior a la rotura de la membrana queda aún por establecer.
TERAPIA CONSERVADORA
Tratamiento médico y dietético
Esta forma de tratamiento puede estar indicada como ayuda a los procesos quirúrgicos o
cuando no es frecuente el esfuerzo para defecar. No abunda la información sobre el éxito
de la medicación y procedimiento dietético como única forma de tratamiento. Siete de diez
perros tratados presentaban defecación blanda y supresión fecal y requirieron someterse a
cirugía con posterioridad o sometidos a eutanasia. Solamente en los dos casos en que un
deterioro causado por el excesivo esfuerzo no formaba parte del cuadro clínico presentado,
los perros recobraron su actividad normal aproximadamente 15 meses después del examen
inicial.
Los siguientes regímenes de dicta y medicación deberán ajustarse para obtener heces
blandas y regular la defecación.
Dieta. Deberá seguirse una dieta rica en fibra (salvado) y contenido húmedo.
Laxantes formadores de masa. Comprenden metilcelulosa (un derivado semisintético
de la celulosa) y preparaciones de psilio (p. ej., psyllium mucilloid en polvo). Por medio de sus
propiedades hidrofilicas u osinóticas, retienen agua y electrólitos en la luz intestinal y
reblandecen a la vez que aumentan el bolo fecal. El período de latencia de que sus efectos se
aprecien es de uno a tres días.
Reblandecedores de heces. Pueden distinguirse del grupo anterior por su acción sobre
el intestino, que reduce la absorción neta de electrólitos y aumenta la permeabilidad de la
mucosa. El dioctil sulfosuccinato sódico y el dioctil sulfosuccinato cálcico están disponibles
comercialmente. Se utilizan para conseguir heces blandas y evitar esfuerzos excesivos. El
período de latencia hasta la manifestación de sus efectos es de uno a tres días. Pueden
emplearse de forma habitual, junto con la dieta anteriormente descrita. El dioctil
sulfosuccinato sódico en solución se emplea también como un enema.
Terapia hormonal. La castración es el tratamiento a elegir en la hiperplasia prostática.
La sintomatología clínica puede aliviarse inicialmente mediante una terapia a base de
estrógenos administrados en pequeñas dosis; no obstante, una metaplasia escamosa
acompañada de un aumento adicional en el tamaño de la glándula y una depresión de la medula
ósea con neutropenia, anemia no regenerativa y trombocitopenia puede ser el resultado de
unos niveles de estrógeno excesivos. Antes de iniciar el tratamiento deberán hacerse unas
placas radiográficas y una neurocistografia; asimismo una muestra de orina estéril y del
lavado prostático se someterán a un examen citológico y cultivo. Si existe crecimiento
bacteriano en el cultivo se administrarán los antibióticos pertinentes.
El acetato de clormadionona es un progestágeno con actividad antiandrógena, reduce el
tamaño prostático en casos de hiperplasia. En contraste con los efectos parciales tóxicos
asociados a la terapia con estrógenos, el acetato de clormadinona se tolera bien, aun después
de su administración durante un largo tiempo. Otro androgénico muy potente, el acetato de
ciproterona que fue experimentado con éxito en la reducción de las glándulas prostáticas
dilatadas de perros.
Aparatos de sujecíón
Existen dos informes sobre la utilización de ingenios para sostener el periné.
TERAPIA QUIRURGICA
Procedimientos preoperatorios
Los exámenes habituales que se realizan durante la fase preoperatoria a pacientes viejos.
Cateterización. Un pequeño porcentaje de casos de hernias peritoneales se han
presentado con retroflexión de la vejiga urinaria y obstrucción de uretra total o parcial.
Deberá intentarse la cateterización de la uretra, caso de que ésta fracasara, cabría la
posibilidad de aspirar la orina con una aguja hipodérmica colocada de forma aséptica en el
abultamiento perineal. Con la vejiga urinaria evacuada es posible reducir la hernia
manualmente por presión sobre la región perineal. Puede emplearse una sonda para mantener
la abertura uretral. Se corrigen los desequilibrios electrolíticos, y ácido-básicos y se
estabilíza al paciente antes de abordar el tratamiento quirúrgico.
Enema. Deberá administrarse a todos los animales estreñidos unas 18 horas antes de la
intervención quirúrgica un enema de agua templada al cual puede añadirse un reblandecedor
fecal. Este intervalo es necesario para permitir la evacuación total de líquidos del intestino
delgado y evitar la contaminación en el lugar de la intervención.
Radiografías. Las radiografías que definen las estructuras anatómicas presentes en el
lugar de la hernia proporcionan la información que capacita al cirujano a anticiparse a
posibles problemas y determinar el mejor procedimiento quirúrgico para reparar el defecto.
La posición de la vejiga urinaria puede verificarse por medio de una cistografia de contraste
negativo o positivo. La neumoperitoneografia, la cual implica la introducción de un medio de
contraste negativo tal como C02 o N20 dentro de la cavidad peritoneal, puede ser útil para
perfilar la víscera pélvica . Esta técnica es poco empleada.
Para ilustrar cualquier desviación en el paso del recto, es preferible una papilla de bario a un
enema de bario. Lo ideal sería que el tracto gastrointestinal estuviese vacío para esta
intervención. El medio de contraste deberá aparecer en el intestino grueso en un plazo de
tres a cinco horas después de su administración; no obstante, la duración de este período es
variable. Si el animal padece estreñimiento, la radiografia puede demorarse hasta el día
siguiente tiempo que permitirá que el sulfato de bario se mezcle con las heces en el recto. La
saculación y flexión rectal se observan mejor en una proyección dorsoventral. El
desplazamiento debido a un ensanchamiento de la glándula prostática se aprecia mejor desde
una proyección lateral.
Restricciones. Los alimentos deberán suprimirse 24 horas antes de la intervención. Es
posible que haga falta establecer una fluidoterapia intravenosa durante este período si el
animal se encuentra deshidratado o en estado urémico.
Técnicas quirúrgicas
Después de la inducción de la anestesia general se comienza la infusión intravenosa de
electrólitos; la proporción del flujo varía de acuerdo con el estado de hidratación del animal,
los parámetros cardiovasculares y la extensión de la hemorragia durante la intervención. El
área quirúrgica, incluyendo el escroto y las regiones preescrotales se afeitan. Un examen
rectal permite valorar la laxitud en el soporte de la pared rectal y el tamaño de la próstata.
Las heces, si se encuentran, se quitan, y se coloca una sutura de bolsa de tabaco alrededor
del ano previa introducción de un tapón de gasas absorbentes. Se limpia la piel realizando
fricciones con una solución de povidona yodada y se lleva al animal al quirófano.
Herniorrafía normal: Se coloca al paciente en decúbito esternal. La región craneal del
muslo se protege de la mesa con almohadillas lo que evitará una presión innecesaria sobre el
nervio femoral. Se asegura el rabo cranealmente por encima del cuerpo, y se completa la
desinfección de la piel. Se colocan paños alrededor del lugar quirúrgico y el rabo. La piel
expuesta se cubre con una cubierta plástica adhesiva estéril. Se hace una incisión, que se
curva ventromedialmente, desde un punto lateral a la base del rabo hasta el ángulo medial de
la tuberosidad isquiática. Los bordes de piel que penden se fijan. La hemorragia se controla
por ligaduras o electrocauterización. El saco herniario se abre por disección directa evitando
dañar cualquier órgano presente. El tejido adiposo del saco herniario suele dejarse pero
puede ser ligado y cortado. Se determina el contenido pélvico y abdominal y se retorna a su
localización original. Puede utilizarse una compresa humedecida sujeta a una pinza para
introducir estos órganos herniados. La arteria y la vena pudenda interna, las cuales pueden
hallarse notablemente dilatada!s y el nervio pudendo se localizan en la región ventral del
saco. Hay que poner sumo cuidado para no lesionar el nervio pudendo o su rama, el nervio
recto caudal. Es esencial para una defecación normal, una inervación intacta del esfinter
externo del ano.
El esfínter externo del ano, el recto, los músculos coccígeo y obturador interno son
abordados. El músculo elevador del ano, si es reconocible, posiblemente estará localizado
medial al músculo coccígeo. Se palpa el ligamento sacrotuberoso. Se insertan puntos simples
con catgut o sintéticas absorbibles (tamaño 1 USP) pero no se anudan. Aproximadamente se
colocan cuatro suturas entre el músculo coccígeo y la porción craneal del esfínter externo
del ano. Una o dos suturas serán colocadas a partir del músculo obturador interno hasta el
esfínter externo de ano y desde el músculo obturador interno hasta el coccígeo. La pared
rectal y los sacos anales no se incorporan a la sutura. Se quita la compresa de modo
progresivo en dirección ventral o dorsal (una u otra) y se ligan las suturas, teniendo cuidado
de no ejercer presión sobre los vasos sanguíneos pudendos internos. A menos que la hernia
sea bilateral u otros músculos distintos al elevador del ano estén atrofiados, este cierre
proporcionará una adecuada reconstrucción del diafragina pélvico con mínima tensión sobre
las suturas individuales. El tejido subcutáneo se aproxima con suturas absorbibles y la piel
con polipropileno. En los casos de hernia bilateral se aboga tanto por procedimientos
combinados como por los realizados con un intervalo de tres a cuatro semanas. Esta decisión
dependerá de la valoración individual de cada caso. La sutura en bolsa de tabaco se extrae.
La palpación de la pared rectal interna confirmará que el soporte se ha restablecido y que
las suturas no han penetrado la luz rectal. El perro se coloca en decúbito dorsal y se le
efectúa la castración preescrotal.
Procedimientos adicionales
Elevación del músculo obturador interno. En la región ventrolateral de la salida pélvica
caudal la tensión ejercida sobre las suturas que aproximan el músculo obturador interno al
esfinter externo del ano o al músculo coccígeo puede ser considerable. La importancia de
este hecho viene subrayada por el descubrimiento de que era más probable que se debilitase
el área de restauración ventral, permitiendo la recidiva herniaria, que las áreas dorsal y
lateral. Este problema se puede solventar elevando el músculo obturador interno a partir del
isquión. Se realiza una incisión a lo largo de la tuberosidad isquiática y con el empleo de un
elevador perióstico se levanta el músculo y el peritoneo cranealmente hasta el límite caudal
del agujero obturador. Debe evitarse dañar la inervación muscular. El tendón de inserción
puede cortarse para apartar con libertad este músculo. Las suturas se colocan como
anteriormente se ha descrito.
Incorporación del ligamento sacrotuberoso en las suturas dorsolaterales al esfinter
externo del ano. Cuando el músculo coccígeo, junto con el músculo elevador del ano, aparece
debilitado, el ligamento sacrotuberoso puede ser incluido en las suturas dorsolaterales para
reforzar de este modo la sutura del diafragma pélvico. Deberá evitarse el nervio ciático que
pasa craneoventral al ligamento. Pueden encontrarse los vasos sanguíneos glúteo-caudales
que transcurren entre el ligamento y el nervio ciático.
Reconstrucción de la Jascia perineal subcutánea. Un colgajo de fascia se diseca por el
lado profundo de la incisión y se sutura al esfínter externo del ano, cubriendo así las suturas
musculares más profundas. Aunque se ha dicho que este procedimiento sólo proporciona un
cierre efectivo en caso de defecto pélvico esta afirmación no se justifica adecuadamente
por los resultados de los exámenes realizados después de la intervención.
Transposición del músculo glúteo superficiaL Esta técnica puede ser empleada 1) de
modo rutinario, 2) como una alternativa a la incorporación del ligamento sacrotuberoso en
una herniorrafia normal cuando el músculo coccígeo es deficiente, o 3) para proporcionar un
soporte adicional por encima del cierre normal.
La preparación de la piel se duplicará cranealmente tan lejos como se indicó
en el procedimiento previo y se coloca al perro en posición decúbito lateral. La
incisión de la piel se extiende por encima del músculo glúteo superficial. Se abre el
saco herniario y se reduce su contenido. El esfínter externo del ano, los músculos
coccígeo y obturador interno, los vasos pudendos externos y el nervio pudendo se
identifican. La fascia que yace por encima del músculo glúteo superficial se levanta.
El borde craneal del músculo es localizado y disecado por debajo en una dirección
caudoventral. La inserción de este músculo sobre el tercer trocánter del fémur y
una porción de la parte caudal del músculo tensor de la fascia lata son seccionadas.
El borde ventral de este colgajo debe permitir una amplia aposición con el borde
craneal del esfinter externo del ano. El resto del músculo glúteo superficial es
disecado por debajo hasta hallar el punto por el que penetran el nervio y vaso
encargados de la inervación e irrigación del músculo localizado en la superficie
media. Este colgado muscular se levanta hacia el esfinter externo del ano. Con
frecuencia suele ser necesario realizar una aposición más amplia para separar el
borde craneal del músculo glúteo superficial de la fascia glútea, y en ocasiones es
preciso cortar parte de la fijación muscular del sacro. El colgajo se sutura ahora al
esfinter externo del ano caudalmente y al tejido subyacente dorsal y ventral. El
tejido subcutáneo se aposita y la herida se cierra. Una modificación de este
procedimiento es la transposición del colgajo al músculo glúteo superficial según un
ángulo de. El tendón de inserción se sutura a la fascia isquiática y al músculo
obturador interno. El borde caudal del músculo se sutura al esfinter externo del
ano y al borde craneal del ligamento sacrotuberoso.
Colocación de implantes protésicos: No son muchos los estudios que recogen noticias
acerca del uso de materiales sintéticos en las hernias perineales del perro. Se han colocado
injertos en abordajes tanto por vía perineal como abdominal. Las valoraciones críticas de la
ineficacia a largo plazo de cualquiera de las técnicas empleadas han sido mínimas. Cuatro de
cinco pasos en los que se utilizó malla de poliéster fueron tratados con éxito, con recidiva de
la hernia en uno de los casos 19 meses después.
Cistopexia y colopexia: Estos procedimientos, junto con el cierre parcial del defecto de
la pared pélvica caudal, fueron empleados en el tratamiento de una hernia perineal
complicada con retrofiexión de la vejiga urinaria. La citopexia sola, si bien efectiva
temporalmente, no tuvo éxito a la larga en la prevención de la recidiva de la hernia de la
vejiga urinaria. La cistotomía, empleando un catéter Foley actual a través de la pared
abdominal, puede aumentar la formación de adherencias, el catéter se quitará de cinco a
siete días después. La colopexia se emplea sobre todo en casos de prolapso rectal
recidivante.
La vejiga urinaria y el recto son aproximados por una laparotomía media y suturados a
los lados opuestos de la pared abdominal lateral. La pared ventral, contigua a la incisión,
deberá evitarse, ya que podría darse el caso de que en una intervención posterior realizada
por un cirujano distinto al realizar éste la incisión por la línea alba cortara inadvertidamente
la vejiga urinaria o el recto. Las suturas no deberán penetrar la mucosa de ninguna de estas
estructuras.
Fisuración anal: Aunque los resultados no han sido enteramente satisfactorios, esta
técnica se ha recomendado en casos de hernia que se ha producido después de una
herniorrafía perineal normal.
Las mayores complicaciones son la incontinencia fecal y el ensuciamiento de la región
anal. El desarrollo de técnicas tales como la transposición del músculo glúteo superficial y la
elevación del músculo obturador interno han convertido la fisuración anal en una operación a
la que únicamente se recurre como último recurso.
Se efectúa una incisión dorsolateral en el macho a través de la piel, pared rectal y tejido
intermedio (el cual incluye el esfinter externo del ano) desde el anillo del ano a toda la parte
profunda del saco rectal. Los sacos anales y el nervio rectal caudal se evitan. La herida,
comenzando por su extensión craneolateral, se cierra por sutura de la pared rectal hasta la
piel.
Cuidados postoperatorios
Deberá evitarse la contaminación de la herida durante el proceso de curación. Los
antibióticos no se usarán a menos que la infección sea evidente. Un collar isabelino impedirá
que el paciente se irrite la herida o se quite las suturas. Todas las circunstancias que
conduzcan a un esfuerzo abdominal deberán evitarse. La regulación de la dicta y la medicación, tal como previamente se trataron, ayudarán a alcanzar este objetivo. Las suturas de la
piel podrán quitarse entre diez y catorce días después de la intervención.
Complicaciones quirúrgicas
Infección de la herida. La incidencia de la infección o abertura de la herida tras una
herniorrafia normal ha registrado valores del 26 %.13 Tras la trasposición del músculo
glúteo superficial, en el 58% de los casos se produjo una abertura de la herida, la cual era
sobre todo superficial. El microorganismo aislado en mayor número de ocasiones en un
estudio fue el E. c4 junto con Protw, estafilococos, Klebsiel y de forma ocasional Bacteroides. El empleo rutinario de antibióticos en el postoperatorio tuvo escaso efecto en el
desarrollo de la infección.
Incontinencia fecal. La incontinencia fecal tras una herniorrafia perineal normal ha sido
constatada en menos del 10% de los casos. La lesión de los nervios pudendo o recto caudal
puede provocar la reducción o pérdida de la función del esfínter externo del ano. La
importancia de la lesión neurológica puede reflejarse en la rapidez de la recuperación de sus
funciones. Si existe un deterioro permanente del nervio en el lado de la operación, pueden
hacer falta varias semanas para reinervar el esfínter desde el lado contrario. La
incontinencia fecal permanente suele provenir de la lesión bilateral del nervio.
Malfuncionamiento del tracto urinario. El 15 % de los animales, padecieron después de
su intervención «problemas urinarios agudos» que «fueron en su mayoría atribuidos a la
retroflexión de la vejiga urinaria». Una lesión neurológica puede dar lugar a anuria o
incontinencia urinaria. Los síntomas son, en general, transitorios recuperándose la función
normal de la vejiga al cabo de una semana. La disuria postoperatoria y su posterior curación
espontánea también han sido referidas.
Tenesmo. Esta complicación postoperatoria se produce en un porcentaje variado de
casos que oscila entre el y el 25 % Los síntomas suelen remitir con el tiempo. Si el problema
tiene su origen en la existencia de suturas que inadvertidamente atravesaron la pared rectal,
deberán quitarse.
Prolapso rectal. Puede tratarse de un problema transitorio. Es posible que haga falta la
resección del prolapso y, si persiste, la colopexia.
Parálisis del nervio ciático. El deterioro de este nervio durante la herniorrafa perineal
normal, puede producir cojera temporal o permanente. En aquellos casos con parálisis ciática,
el miembro trasero puede soportar peso; sin embargo, el tarso está sobreflexionado y se
encuentra hundido a escasa distancia del suelo, y la pata es arrastrada sobre su dorso, el
cual está en contacto con la superficie del suelo. La flexión de la cadera y la extensión rígida
son normales. La trasposición del músculo glúteo superficial no interfiere en la locomoción.
Otras complicaciones Otras complicaciones que en ocasiones pueden presentarse son la
hemorragia postoperatoria prolongada, dolor y constricción rectal. La fisuración anal puede
producir suciedad anal y perineal permanentes debido, probablemente, a la incapacidad de
controlar y dirigir los movimientos intestinales durante la defecación.
RECIDIVA DE LA HERNIA DESPUES DE LA ITERVENCION
QUIRURGICA
Los factores que han de tenerse en cuenta a la hora de valorar la recidiva son los
siguientes:
Tiempo transcurrido. El porcentaje de recidiva global, obtenido en base a las detalladas
revisiones postoperatorias y su ulterior estudio, oscila sobre el 45 %. En un plazo de entre
seis a doce meses de la operación, la hernia recidivó en un 11 % (uno de cada nueve) y 18 %
(siete de cada 36) de los casos. Después de un año de la intervención, en el 25 % (11 de cada
44) y el 50 % (12 de cada 24) de los casos se reprodujo la hernia. La recidiva en aquellos
casos en que el tiempo transcurrido es superior a un ano, es posible que esté asociada al deterioro del tejido perineal más que a factores de técnica quirúrgica, los cuales posiblemente
influyen en el elevado porcentaje de recidiva del período postoperatorio inmediato.
Variación de la competencia del cirujano. Un estudio comparativo acerca de cómo
repercute la mayor o menor habilidad y experiencia del cirujano en la recidiva de la hernia,
reveló que el porcentaje de recidiva era significativamente alto cuando la herniorrafia había
sido realizada por un cirujano menos experimentado. Esta revelación no ha sido confirmada
por otros investigadores.
Efecto de la castración. Muchos autores han sospechado que la glándula prostática o el
desequilibrio hormonal testicular desempeñan un papel en la patogénesis de la hernia
perineal.
Se realizó un estudio comparativo entre perros castrados en relación una herniorrafia
perineal y en los intactos. En ella se tuvieron en cuenta, a la hora de analizar las fechas, las
variaciones del intervalo de tiempo transcurrido entre la intervención quirúrgica y la
información obtenida. Los autores hallaron que el riesgo de recidiva entre los animales no
castrados era 2,7 veces mayor que entre los machos castrados. El análisis de las fechas
utilizadas indica que la castración reduce de forma significativa la recidiva de hernia
posterior a la herniorrafia perineal. En los casos de hernia perineal unilateral sometidos a
cirugía, se encontró que la castración influía en el porcentaje de hernia del lado contrario.
Tipo de material de sutura utilizado en la reparación. La recidiva se registró en 14
de 26 (54 %) de los casos en los que se emplearon suturas no absorbibles y en 3 de 11 (27 %)
casos en que se utilizó catgut. Aunque la diferencia no es significativa, el alto porcentaje de
heridas infectadas sugiere que son preferibles las sutura absorbibles.
Número de veces que la herniorrafia ha sido realizada. El riesgo de recidiva en
animales que con anterioridad ya habían sido sometidos a una herniorrafia es más alto que en
los animales en que ésta se realizaba por primera vez.
BIOMATERIALES Y CIRUGÍA HERNIARIA EN PEQUEÑOS
ANIMALES
Los biomateriales más empleados son los siguientes: Parche (Gore-Tex) de
politetrafluoretileno (PTFE), la malla multifilamento de PTFE (Teflón), la malla
multifilamento de polipropileno (Surgipro), la malla monofilamento de polipropileno (Marlex),
la malla de doble filamento de polipropileno (Prolene), y la malla multifilamento de poliester
(Mersilene).
INTRODUCCIÓN
La utilización de biomateriales para la reparación de todo tipo de hernias en pequeños
animales, no está muy extendida en la práctica habitual, debido fundamentalmente al
desconocimiento por parte del veterinario clínico de los mismos y de las ventajas que supone
su utilización (facilidad de aplicación, disminución de recidivas y de complicaciones postoperatorias), lo cual compènsa -en gran medida- el elevado coste de las mallas. Por esta
razón hemos creído conveniente llevar a cabo un pequeño estudio de las diferentes mallas
usadas en cirugía humana para su aplicación a los pequeños animales.
Desde hace varios años se utiliza mallas de doble filamento de polipropileno (prolene)
para la reparación de hernias perineales, inguinales y traumáticas, tanto en el perro como en
el gato, con excelentes resultados.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS BIOMATERIALES
Las características que debe cumplir un biomaterial sintético son las siguientes:
-Debe ser material inerte: todos los biomateriales disponibles, como la malla de
polipropileno, el parche de PTFE, la malla de poliéster y la malla de teflón son bien tolerados y
sin evidencia de rechazo. Debemos tener en cuenta que, la malla de polipropileno resulta ser la
menos reactiva de los materiales plásticos sometidos a estudio. Algunos episodios de infección
han sido malinterpretados como rechazo.
-Debe ser irreabsorbible y permanente: los biomateriales absorbibles solamente son
recomendables para el cierre temporal después de operaciones contaminadas.
-Deben ser resistente a la infección: los biomateriales microporosos son más propensos a
la infección que los macroporosos, con poros de tamaño superior a 10 micras. Las bacterias
pueden proliferar por dichos espacios microscópicos, quedando protegida de la acción de los
neutrófilos (tamaño: 10-15 micras). De esta forma, los biomateriales macroporosos - como el
PTFF, malla de poliéster y malla multifilamento de polipropileno infección.
son más propensas a la
-Rápida fijación: los biomateriales deben fijarse con rapidez por la fibrina del huésped
para evitar, así, la formación de seromas dependiendo de la permeabilidad de los biomateriales.
-Incorporación completa de la malla al tejido huésped: es un requisito importante para
lograr una reparación sólida. El grado de infiltración depende de tres factores:
-Tamaño del poro: los biomateriales con poros menores de 75 micras, tienen una
infiltración más histiocítica que fibrocítica. La existencia de una mayor cantidad de
histiocitos en lugar fibrocitos causa la formación de un tejido inestable alrededor de estos
materiales.
-Textura: la reacción fibrosa y la infiltración por los tejidos del huésped
depende de la textura de la superficie de la prótesis. La ligera aspereza de la superficie de
las fibras de polipropileno y la trama de la malla estímula fibroplasia y, por lo tanto, la
incorporación al tejido del huésped.
-Localización anatómica: estudio experimentales han demostrado que la mejor
incorporación de un biomaterial se produce cuando éste es colocado entre dos planos
musculares. La menor incorporación se observa cuando la malla se coloca entre el peritoneo y
los músculos abdominales. La menor infiltración se produce cuando se sitúa entre el plano
músculoaponeurótico y el tejido subcutáneo.
-No ser carcinogénicos.
-No ser alérgicos.
-Capaces de resistir fuerzas mecánicas.
-Poder ser esterilizados.
PRINCIPIOS PARA LA COLOCACIÓN DE LOS BIOMATERIALES
Es importante, a la hora de reparar hernias mediante biomateriales, cumplir los siguientes
principios:
-Evitar la colocación de la malla en el plano subcutáneo ( onlay grafting) para evitar la
formación de seromas que, a veces, terminan enquistándose.
-La malla debe estar cubierta al menos por un plano aponeurótico, de tal forma, que la
presión abdominal tienda a fijarlo al mismo y no separarla, con lo cual, disminuimos la posibilidad
de recurrencia.
-Se debe solapar la malla con la pared abdominal más allá de los márgenes del defecto
herniario.
-Es necesario fijar adecuadamente el borde de la malla a la pared abdominal para evitar que
ésta se arrugue mientras se produce su incorporación al tejido del huésped.
-Se debe evitar el contacto directo de los biomateriales no absorbibles
con vísceras
huecas intraabdominales para prevenir así las adherencias, obstrucciones, y formación de
fístulas. Por este motivo, recomendamos sobre todo en la reparación de hernias mediante la
técnica del cucurucho que la introducción de la malla en el defecto herniario siempre que sea
posible se haga de forma pre- peritoneal.
-Es aconsejable administrar antibioterapia profiláctica de amplio espectro.
-Hay que evitar el uso de biomateriales no absorbibles en operaciones contaminadas.
-No es aconsejable fijar las mallas a la pared abdominal con suturas multifilamento, ya que
están más dispuestas a albergar infecciones.