Recomendaciones CLASA para el Manejo del Dolor por cáncer

RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN
DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
2009
INTRODUCCIÓN:
Las presentes recomendaciones están confeccionadas para servir como ayuda para el
anestesiólogo que desarrolla su actividad en medios que carecen de Especialista en Medicina del
Dolor y Paliativa o que enfrenta por diferentes circunstancias el manejo de pacientes con este
tipo de patologías.
De ningún modo pretendemos reemplazar la sólida formación que se requiere para actuar
en el área del dolor por cáncer, ni mucho menos en los cuidados paliativos, pero si colaborar con
aquel anestesiólogo que no cuenta con esa formación, y debe de todos modos dar una respuesta
inmediata en un medio en el que no hay otro profesional que lo haga.
Se presenta una reseña esquemática, basada en la Escalera Analgésica de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), desarrollada en la primera sección. Analgésicos opioides, fármacos
coadyuvantes y manejo de síntomas en la segunda sección, y en la tercera sección se ve el cuarto
escalón, en el que se enumeran sucintamente las nociones de Intervencionismo en Dolor por
Cáncer, sin explayarse en las técnicas, sólo sus indicaciones, contraindicaciones y posibles
complicaciones.
Es importante tener en cuenta que no en toda Latinoamérica podemos contar con la
totalidad de los fármacos mencionados en estas Recomendaciones. El anestesiólogo usará su
criterio para seleccionar cuales, de los disponibles en su medio, le serán más útiles para aliviar a
sus pacientes
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RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN
DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
2009
1.
SECCIÓN DEFINICIONES EN DOLOR POR CÁNCER, MEDICIÓN DEL
DOLOR Y ESCALERA ANALGÉSICA OMS.
1.1
DEFINICIONES EN DOLOR POR CÁNCER
1.1.1 Dolor: es una experiencia desagradable sensorial y emocional que se asocia a una lesión
real o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. (International
Association for the Study of Pain -I.A.S.P.-)
1.1.2 Origen del dolor en el paciente con cáncer



Por el tumor
Por el tratamiento
Por causas coincidentes, ajenas al tumor y al tratamiento
1.1.3 Mecanismos fisiopatológicos del dolor por cáncer






Invasión tumoral de los tejidos.
Infiltración tumoral y compresión de raíces nerviosas, plexos y nervios periféricos.
Invasión de vasos sanguíneos y linfáticos.
Hiperactividad del sistema simpático.
Dolor relacionado con la terapia antineoplásica.
Otras causas de dolor en paciente neoplásico (herpes, distrofias reflejas simpáticas,
estomatitis, esofagitis, necrosis aséptica del hueso, síndromes paraneoplásicos, etc.).
1.1.4 Tipos de dolor relacionado con el cáncer según su origen




Neuropático
Somático
Visceral
Mixto
1.1.5 Causas de aumento del dolor en el paciente que recibe tratamiento del dolor por
cáncer


Crecimiento tumoral
Tolerancia a las drogas analgésicas
1.1.6 Enfermedad Terminal: enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades
o con escasas posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, donde concurren
numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que produce
gran impacto emocional en la persona, en la familia y en el equipo terapéutico. Está muy
relacionada con la presencia, explícita o no, de muerte y con un pronóstico de vida limitado
(SECPAL). Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a NINGÚN paciente, aún
momentos antes de morir. A lo sumo, será su enfermedad la que se encuentre en etapa de
terminalidad terapéutica. Ésta coincide con el momento en que el médico común, aún hoy
pronuncia la consabida frase: "no hay nada que hacer" y generalmente comienza a alejarse del
paciente.
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1.1.7 Cuidados Paliativos: Asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo
multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curación y en ellos el objetivo esencial del
tratamiento ya no consiste en prolongar la vida (IASP). El cuidado Paliativo debería comenzar al
tiempo del diagnóstico de la enfermedad, y prolongarse siendo cada vez más presente en todas
las etapas de la enfermedad, y si es posible abarcar la etapa de duelo con apoyo a la familia,
importante herramienta para prevenir el duelo patológico.
1.1.8 Objetivo de los Cuidados Paliativos: consiste en (OMS, informe 804/1990):






Reafirmar la importancia de la vida, aún en la etapa terminal.
Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga
artificialmente.
Proporcionar alivio del dolor y otros síntomas angustiantes.
Integrar los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible.
Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la enfermedad del ser
querido y sobrellevar el duelo.
1.1.9 La Medicina Paliativa:






1.2
Afirma la vida y ve en la muerte un proceso natural
Su finalidad no es acelerar ni retardar la muerte
Se ocupa del tratamiento del dolor y otros síntomas que aparecen durante una enfermedad
crónica o terminal.
Integra las necesidades psíquicas y espirituales
Ofrece el apoyo necesario para que el paciente pueda vivir de manera activa hasta su
muerte
Acompaña a familiares durante el proceso de enfermedad y los apoya durante el duelo
MEDICION DEL DOLOR
Se basa en el uso de escalas, instrumentos simples y de interpretación universal, que
permiten dimensional el dolor desde la ponderación del propio paciente. Las escalas se utilizan
en cada caso según la edad y comprensión del paciente.
EDAD
TIPO DE ESCALA
NOMBRE
0a3
Comportamiento
FLACC*
3a5
Auto evaluación
FLACC*
5 a 13
Auto evaluación
Escala Facial**
> 13
Auto evaluación
Escala Visual Análoga (EVA)
* Escala FLACC: Mide cada una de las cinco categorías (F) Face, (L) Legs, (A) Activity, (C) Cry, (C)
Consolability medida de 0-2, lo cual resulta en un total de 10 puntos.
http://www.childcancerpain.org/content.cfm?content=assess08
CUADRO 1-2-1
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Es de uso prácticamente universal la eva escala visual analógica (EVA) aunque existen
otras escalas como la FLACC, facial (oucher), etc.
CUADRO 1-2-2
En la EVA el paciente elije una ubicación en la recta, de acuerdo a lo que interpreta como
el nivel correspondiente a su intensidad de dolor, y ese será el de referencia para futuras
mediciones.
EVN escala verbal numérica; el paciente expresa su nivel de dolor como un número entre
cero (ausencia de dolor) y diez (el dolor máximo que pueda imaginar)
1.3
LA ESCALERA ANALGÉSICA OMS
En 1982 la OMS organizó una reunión consultiva de expertos sobre dolor por cáncer,
para buscar el modo de aliviar el dolor mediante el uso de medicamentos en la mayor cantidad de
pacientes enfermos por cáncer del mundo. Las conclusiones se sintetizaron en una publicación
que resumía las recomendaciones de esa y otra reunión con similares objetivos, celebrada en
Ginebra en 1984. A la más conocida de estas conclusiones se le dio en llamar “Escalera
Analgésica de la OMS.
Esta escalera se llama así por su propuesta de ir aumentando progresivamente la potencia
de los analgésicos que se van incorporando a la terapéutica del dolor, según las necesidades del
paciente (escalonando). La inicial contaba con tres escalones a los que posteriormente con el
desarrollo alcanzado por el intervencionismo se lo incorporó a la terapéutica considerándose por
algunos autores como el cuarto escalón, mientras por otros es llamado la baranda de la escalera,
teniendo en cuenta que puede ser usado desde la primer etapa a la última, como soporte de los
tres escalones.
El concepto de escalera se puede representar del siguiente modo:
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4º
3º
2º
1º
AINEs +
coadyuvantes
Leve
AINEs +
Opioides
menores+
coadyuvantes
Moderado
AINEs +
Opioides
mayores+
coadyuvantes
AINEs +
Opioides
mayores+
Coadyuvantes+
Intervencionismo
Moderado
a intenso
Intenso
ESCALERA ANALGÉSICA OMS
1.3.1 Pautas básicas:
 Por vía oral: es la vía de elección, y en la que mayor cantidad de pacientes pueden ser
comprendidos para tratar su dolor. Le siguen la vía subcutánea y la intravenosa en
menores proporciones. No se recomienda el uso de la vía intramuscular.
 Reloj en mano: establecer un régimen horario según vida media de los fármacos es la
mejor opción para evitar períodos de dolor o sobredosificaciones.
 En forma escalonada: comenzar con los fármacos del primer escalón que requiera el
paciente, y a partir de allí emprender el ascenso
 A dosis titulada: la dosis de un fármaco, de inicio debe ser la mínima teórica establecida
para el mismo, de acuerdo a sus condiciones clínicas, y a partir de la misma comenzar un
incremento lógico hasta llegar a la dosis terapéutica
 Usar coadyuvantes (laxantes, antieméticos)
 Nunca usar placebo
Es aconsejable contar con TABLAS DE EQUIPOTENCIAS ANALGÉSICAS (TEQA), útiles
para la rotación de fármacos.
Fármaco
Morfina
Oxicodona
Metadona
Tramadol
Dosis (mg)
10
5
2
100
TEQA DE OPIOIDES ORALES CUADRO 1-3-1-1
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Fármaco
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Dosis (mg)
Morfina
10
Meperidina
Tramadol
Fentanilo
100
100
0,1
TEQA DE OPIOIDES PARENTERALES CUADRO 1-3-1-2
Fármaco
Dosis (mg)
Hidrocortisona
Metilprednisona
Dexa / Betametasona
20
4
0,8
TEQA DE CORTICOIDES ORALES CUADRO 1-3-1-3
Fármaco
Morfina dosis (mg)
Parenteral
10
Oral
30
TEQA S/ VIA DE ADMINISTRACION CUADRO 1-3-1-4
Nota: como esta guía está dirigida a la población global de anestesiólogos de América Latina, en la que para cada país el
vademécum oficial es posiblemente variable y diferente al del resto, nos permitimos incluir en ella la mayor cantidad de
fármacos posible, en orden de primera elección dentro de cada grupo, a fin de que pueda seleccionarse según la disponibilidad
con que se cuente.
2
SECCIÓN FÁRMACOS, COADYUVANTES Y MANEJO DE SÍNTOMAS.
2.1. PRIMER ESCALÓN
1º ESCALÓN
2.1.1 Fármacos:
 Analgésicos no opioides: ácido acetilsalicílico, salicilatos, paracetamol, metamizol o
dipirona, y el resto de AINEs.
Salicilatos
Dosis (mg)
Intervalo de dosis (h)
Acido acetilsalicílico (aspirina)
325 - 1000
4-6
Dosis máxima
(mg/día)
4000
Trisalicilato magnésico de colina
Diflunisal
Salsalato
1000 - 1500
8 - 12
3000
inicio 100 siguientes 500
500 - 750
8 - 12
6-8
1500
3000
CUADRO 2-1-1-1
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Derivados del
Paraaminofenol
Acetaminofen (paracetamol)
2009
Dosis (mg)
Intervalo de dosis (hs)
Dosis máxima (mg/día)
325 - 1000
4–6
4000
CUADRO 2-1-1-2
Derivados del ácido propiónico
Dosis (mg)
Ibuprofeno
Naproxeno
Fenoprofeno
Ketoprofeno
Dexketoprofeno
Flurbiprofeno
Oxaprozin
200 - 600
inicio 500 siguientes 250
200
25 - 75
25 mg
50 - 100
60 - 1200
Intervalo de dosis (hs)
6-8
6-8
4-6
6-8
8
6-8
24
Dosis máxima
(mg/día)
2.400
1.250
3.200
300
300
1800
AINEs acídicos: ácidos carboxílicos CUADRO 2-1-1-3
Derivados del ácido antranílico
Dosis (mg)
Intervalo de dosis (h)
Ac. Mefenámico
Ac. Meclofenámico
inicio 500 siguientes 250
inicio 500 siguientes 250
6
6-8
Dosis máxima
(mg/día)
1250
1400
CUADRO 2-1-1-4
Derivados del ácido acético
Dosis (mg)
Intervalo de dosis (h)
Dosis máxima (mg/día)
Indometacina
25 - 75
6-8
200
Sulindac
150 - 200
12
400
Etodolac
200 - 400
6-8
1200
Acido indolacético CUADRO 2-1-1-5
Derivados del ácido acético
Dosis (mg)
Intervalo de dosis (h)
Ketorolac *
10
6-8
Tolmetin
200 - 400
8
Dosis máxima (mg/día)
adulto 90
anciano 60
1800
Acido pirrolacético CUADRO 2-1-1-6
Derivados del ácido acético
Dosis (mg)
Intervalo de dosis (h)
Dosis máxima (mg/día)
Diclofenac
25 - 75
6–8
200
Acido fenilacético CUADRO 2-1-1-7
*(ketorolac: uso máximo continuado hasta 2 días vía IV y 5 días vía oral. Sumando ambas vías no debe superar los 7 días)
Pirazolonas
Dosis (mg)
Intervalo de dosis (h)
Dosis máxima (mg/día)
Fenilbutazona
100
6-8
400
Dipirona (Metamizol)
500-1000
c / 6hs.
4000
AINEs acídicos: ácidos enólicos CUADRO 2-1-1-8
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Benzotiacinas
Dosis (mg)
Intervalo de dosis (h)
Dosis máxima (mg/día)
Piroxicam
inicio 40 siguientes 20
24
40 1’ día, luego 20
CUADRO 2-1-1-9
Naftialkanonas
Dosis (mg)
Intervalo de dosis (h)
Dosis máxima (mg/día)
Nabumetona
1000 - 2000
12 - 24
2000
AINES no acídicos CUADRO 2-1-1-10
2.1.2 Prevención:



Prazoles (20 mg omeprazol/día),
Abundante hidratación,
No tomarlos en ayunas
2.2. SEGUNDO ESCALÓN
2º ESCALÓN
Los pacientes con dolor moderado son tratados con una combinación de fármacos:
Por una parte los de primer escalón: paracetamol, aspirina o AINEs, al que se la suma
ahora un opioide débil como dihidrocodeína, codeína, tramadol o propoxifeno. También puede
considerarse a bajas dosis de opioides fuertes como formando parte del escalón.
Las dosis sugeridas de estos fármacos pueden ser incrementadas titulando según
respuesta hasta llegar a sus límites máximos.
 analgésicos agonistas opioides débiles
Dosis Inicial Recomendada
(Adultos >/= 50 kg)
Fármaco
Dosis Inicial Recomendada
(Adultos </= 50 kg)
Oral
Parenteral
Oral
Parenteral
Codeína
30 - 60 mg c/4 hs
No disponible I.V.
1 mg/kg c/4 hs.
No disponible
Hidrocodeina
60 mg c/12 hs
No disponible
60 – 120 mg c/12 hs
No disponible
Tramadol
2 mg/kg c/6-8 hs
1,5 mg/kg c/6 -8hs
2 mg/kg c/6-8 hs
1,5 mg/kg c/6-8hs
Propoxifeno
3 mg/kg/dia
2 mg/kg/dia
4 mg/kg/dia
3 mg/kg/dia
Oxicodona
5 - 10 mg c/4 hs
No disponible
0,2 mg/kg c/4 hs
No disponible
CUADRO 2-2-1
2.3. TERCER ESCALÓN
3º ESCALÓN
2.3.1 Morfina: De preferencia por vía oral, es el fármaco más comúnmente recomendado y
usado, y unas de las principales razones para ello son su efectividad, carencia de efecto techo y
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bajo costo relativo. Podemos sugerir el uso de morfina oral en gotas al 6%. Una gota de solución
contiene tres miligramos de morfina, y 1 ml tiene 60 mg de morfina y permite titular
correctamente las dosis de morfina oral. Esta solución es una preparación magistral, no se vende
como preparado comercial, y sus ventajas radican, además, en la economía del preparado, y la
posibilidad de administrarlo con agua, jugos, caldos, o cualquier otro tipo de líquidos, o bien
sublingual.
SOLUCION AL 6% (por ciento)
1 ml = 60 mg
10 ml = 600 mg
100 ml = 6.000 mg = contienen 6 gr
CAMINO INVERSO, MISMO RESULTADO
6 gr = 6.000 mg en 100 ml
600 mg en 10 ml
60 mg en 1 ml
60 ÷ 20 = 3 mg por gota

También se puede preparar una solución oral con 6 gramos de clorhidrato de morfina en
polvo en un litro de agua, es al 6 ‰ y tiene 6 mg/ml.
SOLUCION AL 6%o (por mil)
6 gr = 6.000 mg en 1.000 ml
600 mg en 100 ml
60 mg en 10 ml
6 mg en 1 ml
CAMINO INVERSO, MISMO RESULTADO
1 ml = 6 mg
10 ml = 60 mg
100 ml = 600 mg
1.000 ml = 6.000 mg = contienen 6 gr
En países en donde no se la utilice en forma habitual de este modo, y sólo se dispone de
morfina en preparados comerciales o bien sólo al 3% u otras concentraciones, el anestesiólogo
debería estimular a los farmacéuticos para que la preparen según su elección (solución,
supositorios, cápsulas, etc.) en sus gabinetes.
2.3.1.1 La vía subcutánea: Es una alternativa de segunda elección para morfina, ya que puede
continuarse hasta la última etapa, sin modificar la hidratación del paciente, y puede combinarse
su administración por la misma jeringa con otros fármacos coanalgésicos y coadyuvantes.
Cuando el paciente no tolera la vía oral o se dificulta el uso de esta vía pasamos la morfina de vía
oral a subcutánea y hacemos el cálculo de conversión de dosis dividiendo la dosis de morfina
oral que le resultaba efectiva por 3, y ese resultado será la dosis a administrar por vía subcutánea.
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2.3.2.1 Oxicodona y/o Hidromorfona: en presentaciones normal o de acción prolongada para
administración oral son una opción oral efectiva al uso de la Morfina. Constituye una buena
elección al momento de tener que rotar el opioide por crecimiento de tolerancia o por síntomas
colaterales adversos. Además se considera una ventaja el hecho de poder ofrecer drogas que no
se llaman Morfina, para evitar la lucha contra los mitos que muchas veces se presenta en el
transcurso de los tratamientos.
*D. I. R. (Adultos >/= 50 kg)
Fármaco
Oxicodona
D. I. R. (Adultos </= 50 kg)
Oral
Parenteral
Oral
Parenteral
10 mg c/3-4 hs
No disponible
0,2 mg/kg c/3-4 hs
No disponible
CUADRO 2-3-2-1
* D. I. R. = Dosis Inicial Recomendada
2.3.3.1 Fentanilo transdérmico: en pacientes con requerimientos estables de opioides, con
dificultades para la deglución, con intolerancia a la morfina. Dosis: 25-50 mcg/h inicialmente;
25-100 mcg/h mantenimiento.
Sistema terapéutico transdérmico
matricial
Área de
superficie activa
(μg/h)
(cm )
(mg)
25
10,5
4,2
50
21,0
8,4
75
31,5
12,6
2
Contenido de Fentanilo
por parche
Presentaciones y dosis de Fentanilo transdérmico (Durogesic ®)
CUADRO 2-3-3-1
2.3.4.1 Fentanilo transmucoso oral: de elección para tratar dolor incidental, en especial en
pacientes ambulatorios. Dosis 200-400 mcg (5-15 mcg/kg) cada 4-6 horas.
2.3.5.1 Metadona se puede hoy (OMS) considerar como droga de primera línea, en particular
para dolor neuropático, pero su uso debe reservarse a profesionales con experiencia en su
manejo, por las amplias variaciones individuales de su vida media plasmática, duración de
acción y acumulación.
A pesar de lo sostenido en nuevas publicaciones, no hay consenso en que la Buprenorfina
sea considerada para su uso en algún nivel de la escalera.
Los pacientes con dolor severo, que necesitan urgente alivio, deberían ser tratados con
opioides parenterales, vías subcutánea o intravenosa. La vía intramuscular no se considera
apropiada para la administración de analgésicos, en particular por lo errático de su absorción y la
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posibilidad de complicaciones (IV inadvertida, absceso, sepsis, formación de induraciones de
tejido reaccional)
2.3.6.1 Titulación de Opioides: consiste en monitorear el efecto clínico del opioide. Administrar
la dosis de carga en forma lenta y progresiva, adecuar las dosis subsiguientes a la respuesta
clínica obtenida. Corresponde evaluar entre otros: dolor, sedación y depresión respiratoria. Debe
disponerse de equipo de reanimación por cualquier eventualidad, y si es posible también del
antagonista para revertir el posible efecto depresor respiratorio.
2.3.7.1 Antagonistas de opioides: En prevención a la depresión respiratoria se debería proveer de
un antagonista opioide: naloxona amp. x 1 ml = 0.4 mg. Diluir 1 ampolla en 10 ml. de solución
fisiológica e inyectar IV titulando de a 1 ml, de la solución cada 20´´ a dosis de 0,01 mg/Kg (1
amp y ½ aprox. para un paciente 60-70 kg.) Máximo 1 amp cada 3´ hasta total de 2 mg
2.4 EQUIVALENCIAS Y ROTACIÓN DE OPIODES
La rotación de opioides está indicada cuando el opioide administrado ha perdido utilidad
terapéutica (tolerancia, opioides del segundo escalón de la OMS en un cuadro de enfermedad
progresiva con aumento del dolor) o bien está ocasionando efectos adversos intolerables y
limitantes, entre los que se destacan:






La neurotoxicidad inducida por opioides (trastornos cognitivos, sedación severa,
alucinaciones, delirio, mioclonus, convulsiones e hiperalgesia).
Las nauseas y vómitos inmanejables farmacológicamente
La constipación pertinaz.
Para una adecuada rotación debe tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
Adecuar la dosificación según la equipotencia de los opioides rotados.
Concepto de EADM ( Equivalente Analgésico Diario de Morfina) cuando es la morfina
la que debe ser rotada, la dosis de inicio del opioide reemplazante debe ser el 50% del
EADM, seguido de una titulación gradual y monitorizada hasta alcanzar, si es necesario,
la dosis equivalente
Reconocer la posible existencia de tolerancia cruzada entre los opioides a rotar.
Para efectuar una rotación de opioides hay que seguir una serie de pasos :





Calcular la dosis diaria total del opioide.
Utilizar dosis equivalentes analgésicas (ver tabla), para calcular la dosis del nuevo opioide.
Establecer las dosis de mantenimiento.
Proporcionar las dosis de rescate.
Valorar regularmente.
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2.5 EQUIPOTENCIA DE LOS PRINCIPALES ANALGÉSICOS OPIOIDES
La potencia relativa se compara con Morfina Oral (Droga patrón).
2.5.1 Equivalencia de Morfina en diferentes vías de administración
Droga patrón/
Vía de administración
Relación
Equiv. en mg
Factor de conversión
RM. O/Rectal
M. O/Subcutánea
M. O/Intravenosa
M. O/Epidural
1:1
2:1
3:1
10:1
30mg=30mg
30mg=15mg
30mg=10mg
30mg=3mg
1
2
3
10
CUADRO 2-5-1-1
2.5.2 Equivalencia con opioides débiles (Segundo Escalón)
Droga patrón/
Opioide débil
Relación
Equivalente en mg
Factor de conversión
M. O/Codeína
M. O/Tramadol
M. O/D-propoxifeno
M. O/Hidrocodona
1:12
1:10
1:6
1:1,33
30mg=360mg
30mg=300mg
30mg=180mg
30mg=40mg
0,083
0,1
0,166
0,75
CUADRO 2-5-2-1
2.5.3 Equivalencia con opioides fuertes (Tercer Escalón)
Droga patrón/
Opioide fuerte
Relación
Equiv. en mg
Factor de conversión
M. O/Metadona
M. O/Oxicodona
5:1
2:1
30mg=6mg
30mg=15mg
5
2
CUADRO 2-5-3-1
NOTA: Las tablas publicadas pueden variar en las dosis equianalgésicas a la morfina.
La respuesta clínica es el criterio que debe ser aplicado para cada paciente y la titulación de la
misma es necesaria. Puesto que no existe perfecta tolerancia entre los diferentes opioides, se
hace necesario utilizar una dosis menor a la equianalgésica cuando se rotan los mismos y titular
de nuevo la respuesta.
2.6
CONTROL DE SÍNTOMAS
Controlado el dolor, quedan muchas veces en el horizonte del paciente una constelación
de síntomas que forman parte del llamado “dolor total”. Poco haremos por él si no aliviamos
también éstos síntomas. Para ello se utilizan los coadyuvantes, fármacos indicados cuando
aparecen síntomas asociados a la enfermedad o causados por la medicación. Se pueden
incorporar en cualquier escalón para tratar:
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2.6.1 Constipación: es muy importante la prevención de la impactación fecal, porque supone
una molestia importante e innecesaria. Una vez instalada, debemos resolverla lo antes
posible.
Peso en Kg.
Volumen (ml)
Dosis (mg)
38-62
62-114
0,4
0,6
8
12
Metilnaltrexona Bromuro Relistor® - amp. 20 mg/ml. Antagonista de receptores opioides μ periféricos.
Inyección subcutánea según peso CUADRO 2-6-1-1
o Dieta compuesta por frutas frescas o en compotas, vegetales frescos o hervidos,
salvado adicionado a caldos o jugos, cereales integrales (cebada, trigo, arroz, etc.)
en grano,
o Hidratación oral abundante (superior a 2.500 ml dia de líquidos totales)
o Lactulosa, una o dos cucharadas/dia
o Picosulfato, 5 a 15 gotas dia
o Cinitapride, 10-20 mg dia
o Sal inglesa, una dosis cuando sea necesaria
o Enemas:
 Microenema®;
 Enemol®;
 Enema jabonoso;
 Enema de aceite (100-200 cc) la noche anterior;
 Enema de Leche y Miel: 1/2 litro de leche más un pote de miel (1/4 kg),
colocados a 50 cm de altura, y en decúbito lateral izquierdo, y con las
patas de la cama elevadas para adecuarse a la posición del sigmoides
(posición de Sims). Se debe usar preferentemente todo el sistema
descartable y pasar en tiempo mínimo de media hora, para evitar la
replección brusca del recto y consecuente estimulación del reflejo
evacuatorio.
2.7.1 Proteccion gástrica
Fármaco
Dosis (mg)
Ranitidina *
300 mg/día ó 150 mg c/12 hs
Omeprazol
10 - 20 mg/dia
*se la considera poco efectiva para la protección gástrica de la estimulación de secreción ácida por fármacos
CUADRO 2-7-1-1
2.7.2 Náuseas y Vómitos
Fármaco
metoclopramida
Ondansetron
dexametasona
haloperidol.
cisapride
Dosis (mg)
10 a 20 mg c/ 6 hs
4 a 8 mg c/ 8 hs
4 a 8 mg cada 6 hs
1, 5 mg/noche v.o
1,5-5 mg cada 24 hs.s.c
10 g v.o.
cisapride cada cuanto CUADRO 2-7-2-1
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RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN
DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
2009
2.7.3 Hipo: puede deberse a irritación por carcinomatosis, irritación por uremia, tumor cerebral
primitivo o secundario, tumores mediastínicos, oclusión intestinal, cáncer de páncreas, etc.
Tratamiento del hipo
Fármaco
metoclopramida
atropina
Clorpromacina
Haloperidol
Amitriptilina
Dosis día (mg)
40-80
0,2-1,2 mg c/8 h
25 - 100 mg c/6 hs
2 – 10 mg/dia
3 a 25 mg/dia
CUADRO 2-7-3-1
si no hay
respuesta
si persiste
el cólico
con cólico
sin
cólico
2.7-4 Suboclusión Intestinal con Náuseas y Vómitos
Fármaco
Metoclopramida
Dosis (mg)
10 a 20 mg c/ 6 hs
Dexametasona
8 a 12 dosis única
ciclicina
100 a 200 mg s.c. c/24 hs
haloperidol s.c..
2,5-5 mg c/24 hs
metotrimepracina s.c.
6-25 mg dosis única.
ó infusión s.c.25-50 mg/24 hs.
butilhioscina.
60-120 mg/24 hs.
Octeótrido
10 g v.o.
Suboclusión Intestinal con Náuseas y Vómitos. CUADRO 2-7-4-1
2.7-5 Anorexia: por estar disminuída la percepción del gusto, ofrecer comidas con condimentos
naturales que realcen el sabor, y un aperitivo previo a las comidas.
o Dexametasona 2 a 4 mg diarios.
o Acetato de Megestrol 160 mg, 2 a 3 veces día.
2.7.6 Ansiedad: el diálogo es el ansiolítico por excelencia.
a. Diazepam 2-10 mg,/ día. Puede usarse por su efecto ansiolítico. No actúan sobre
el mecanismo de la disnea.
b. Midazolam: 5 a 15 mg/día por vía oral, subcutánea o en goteo
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RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN
DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
2009
2.7.7 Insomnio:
Fármaco
Dosis día (mg)
Midazolam
Amitriptilina
Loracepan
Levomepromacina
5 a 15 mg/día por vía oral, subcutánea o en goteo
6 a 12 mg/noche (2 a 4 gotas) en un vaso con agua
1-2 mg cada 6 hs
25-100 hasta 600 mg c/8 h
CUADRO 2-7-7-1
2.7.8 Diarrea:
Contemplar la posibilidad de que sea de origen infeccioso
Dieta líquida y reposición de sales, insistiendo en la vía oral
Fármaco
Dosis
Crema de bismuto
1-2 gr cada 6 hs
Caolin
20-50 gr cada 8 hs
Pectina
15 gr cada 4-6 hs
Carbon activado
50 r cada 8 hs
CUADRO 2-7-8-1
2.7.8 Disnea
Fármaco
Levomepromacina ó metotrimepracina
Dosis
6 - 25 hasta 200 mg c/6 hs
5 a 15 mg. cada 4 horas
Si ya toma opioides fuertes por tratamiento de
dolor, aumentar la dosis hasta un 50%
Morfina
CUADRO 2-7-9-1
2.7.10 Tos
Fármaco
Dionina/Codeína a.a 0,3 gr
Agua laurel-cerezo c.s.p. 30 ml
gotas
Codeína fosfato 0,015gr/agua csp 10 ml
Codeína fosfato 0,015gr/lactosa csp 0,10 gr
Dosis día (mg)
10 a 30 gotas cada 4 hs
10 gotas 0,015 gr cada 8 hs
15 g (una cápsula) cada 6 hs
CUADRO 2-7-10-1
2.8 Morfina
2.8.1 Morfina oral (en este caso actuaría como coadyuvante):
En pacientes que ya toman opioides fuertes por tratamiento de dolor, aumentar la dosis hasta
un 50% para el control de la disnea.
2.8.2 Fenotiazinas:
Clorpromazina 25 mg. noche. A menudo se asocia a la morfina como tratamiento adyuvante.
Efecto ansiolítico y sedante.
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RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN
DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
2009
2.8.3 Corticoides:
Dexametasona 2 mg./día - 4 mg / 6-8 horas o Prednisona 10 mg - 40 mg. / día.
(en disnea asociada a obstrucción de vía aérea, linfangitis carcinomatosa, síndrome de
compresión de vena cava superior y bronquitis crónica).
2.8.4 Oxigenoterapia: Precisa de la objetivación previa de hipoxemia severa y de la
demostración de la eficacia en la mejora del síntoma. No es imprescindible en estas
situaciones.
2.8.5 Benzodiacepinas:
Diazepam 2-10 mg,/ día. Puede usarse por su efecto ansiolítico. No actúan sobre el
mecanismo de la disnea.
Midazolam: 5 a 15 mg/día por vía oral, subcutánea o en goteo
2.8.6 Manejo de las crisis de disnea:
o Contención emocional
o Relajación y ejercicios de control de las respiraciones.
o Díazepam oral o sublingual (absorción más rápida): 2 a 10 mg, o midazolan
2.9
COANALGÉSICOS
Son fármacos que sin ser estrictamente analgésicos (antidepresivos, corticoides,
fenotiazinas, anticonvulsivantes, etc.), se comportan como tales. Algunos ya han sido
mencionados en el párrafo anterior.
Se pueden incorporar en cualquier escalón
2.9.1 Antidepresivos
Tricíclicos (ADT) Bloquean recaptación de Noradrenalina (NA) y Serotonina (5-HT)
Fármaco
Amitriptilina
Imipramina
Nortriptilina
Desipramina
Dosis día (mg)
Acción
10 - 300
Serotoninérgica - débil Noradrenérgica
20 - 300
Noradrenérgica y Serotoninérgica
25 - 150
Noradrenérgica y Serotoninérgica
75 - 300
Noradrenérgica
CUADRO 2-9-1-1
Inhibidores Monoaminooxidasa (IMAO)
Fármaco
Fenelzina
Tranilcipromina
Isocarboxazida
Dosis día (mg)
15 - 90
10 - 45
10 - 40
CUADRO 2-9-1-2
Los ATD están indicados en dolor oncológico de tipo neuropatico o mixto (nociceptivo y
neuropatico) y en situaciones de dolor asociado con trastornos del sueño o depresión. El efecto
analgésico de los ATD se presenta con dosis más bajas que las utilizadas para el tratamiento de
la depresión.
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RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN
DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
Precauciones y Contraindicaciones:
sintomática, Glaucoma de ángulo estrecho.
Arritmias
cardíacas,
Hipertrofia
2009
prostática
2.9.2 Corticoides
2.9.2.1 Beta-Metilprednisolona (Meprednisona), sumunistrada a una dosis de 40mg/día, via oral,
euforiza, y aumenta el apetito. El corticoide "puede" dar debilidad proximal de los
miembros. Con los 40mg de Deltisona el paciente se mejora rápidamente, y luego se va
modificando la dosis de a poco, para quedar generalmente entre 10 y 30 mg/día. La
Deltisona tiene muy mal sabor, y para evitarlo se puede preparar en cápsulas, o bien untar
el comprimido con dulce de batata o de membrillo (nunca con miel ni dulce de leche,
porque con éstos se pegan en el paladar y cuestan de ser tragados).
2.9.2.2 Dexamentasona:
o En edemas cerebrales por metástasis, o en cuadros de oclusión o suboclusión
intestinal, 1 ml=20 mg SC de Decadrón Shock pueden restituir la función
(Decadrón Shock 5ml = 100mg de dexametasona)
o En procesos menores, como la fiebre, sudoración, anorexia, etc., se pueden
utilizar de 2 a 4 mg diarios.
o En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el
síndrome de la vena cava superior, se pueden llegar hasta 16 a 24 y hasta
40mg diarios.
Fármaco
Dosis (mg)
Hidrocortisona
Metilprednisona
Dexa / Betametasona
20
4
0,8
CUADRO 2-10-2-1
2.9.2.3 Fenotiazinas
Fármaco
Clorpromacina (ampliactil)
Metotrimepracina o Levomepromacina (nozinan)
Dosis
25 - 100 mg c/6 hs
6 - 25 hasta 200 mg c/6 hs
CUADRO 2-10-3-1
2.9.2.4 Anticonvulsivantes
Fármaco
Clonazepan
Pregabalina
Gabapentina
Topiramato
Lamotrigina
Carbamacepina*
Dosis día (mg)
0,5 - 6
75 -150
300 - 3.600
50 -100
50 -100 iniciales y hasta 500
400 a 600
3
* efectuar controles periódicos de laboratorio: hematologico y hepatograma CUADRO 2-10-4-1
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RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN
DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
2.10
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2.11
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2009
PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANALGÉSICOS
Cuando el enfermo dice que le duele, quiere decir que le duele (creerle, no juzgarlo).
Buscar el control multimodal del dolor:
Hacer uso de analgésicos dentro del contexto de cuidados globales, de atención integral
al enfermo,
Contemplar las necesidades psicológicas del paciente, escucharlo y hablarle.
Los analgésicos básicos, si se dispone de ellos, son aspirina, codeína y morfina. Los otros
son alternativas con los que se debe tener familiaridad. Es mejor conocer bien pocos
fármacos, que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles.
Se puede asociar analgésicos períféricos (aspirina) con centrales (opioides). No es
conveniente mezclar dos opioides.
Las dosis serán reguladas individualmente (variaciones en el umbral del dolor)
Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes (laxantes, antieméticos)
En el alivio del dolor del cáncer no rige la ley "del todo o nada" y a veces hay que
conformarse con controlar el 80 a 90 % del dolor. (una relación costo beneficio entre
alivio y efectos colaterales).
No todos los dolores son aliviados por los opioides u otros analgésicos. Ejemplo: dolor
neuropático o por deaferentación en el que hay un daño o lesión de un nervio.
Los psicofármacos deben usarse por indicación específica según diagnóstico (ansiedad,
depresión).
El insomnio debe ser tratado enérgicamente. El cansancio que provoca no haber dormido
disminuye el umbral del dolor, haciendo a su vez más difícil conciliar el sueño (círculo).
No puede esgrimirse ningún motivo válido para no indicar un analgésico con la potencia
adecuada para tratar a un sufriente. Cuando la analgesia no es la adecuada, se debe pasar
al escalón siguiente. Retrasar el inicio de una terapéutica morfínica no puede justificarse
en el mito del temor a que no le haga más efecto.
No es éticamente correcto la administración de placebos. Constituye una grave falta de
respeto al sufriente.
La vía oral es de preferencia, y le siguen la subcutánea y la intravenosa. No se contempla
como adecuado el uso de la vía intramuscular
Utilizar monodrogas - y no compuestos- permite variar según necesidad los diferentes
integrantes de una fórmula.
Emplear la mínima cantidad de fármacos, coordinando los horarios de administración,
para relacionar en forma mínima al paciente con sus fármacos.
PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SINTOMAS
Evaluar antes de tratar: evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener el cáncer,
definiendo el mecanismo fisiopatológico concreto que los provoca.
Además de la causa, evaluar intensidad, impacto físico y emocional y factores que
provoquen o aumenten cada síntoma
Explicar las causas de estos síntomas y las medidas terapéuticas a aplicar en términos que
el paciente y la familia puedan comprender.
La estrategia terapéutica siempre será mixta, general de la situación de enfermedad
terminal y específica para cada síntoma, la que comprende a su vez medidas
farmacológicas y no farmacológicas.
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RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN
DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
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3
2009
Monitorización de síntomas mediante el uso de instrumentos de medida estandarizados
(escalas de puntuación o escalas analógicas), y esquemas de registro adecuados (esquema
corporal del dolor, tablas de síntomas).
Prestar atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y
minimizar los efectos secundarios adversos de las terapéuticas que se aplican.
Actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional,
contacto físico etc.), contribuyen no sólo a disminuir la sensación de abandono e
impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral de percepción del dolor.
Nunca es tan importante como en esos casos poder mostrar el humano-médico en su
máxima expresión.
SECCIÓN CUARTO ESCALÓN
4º ESCALÓN
3.1
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS
El conocimiento de lo que pueden aportar estas técnicas y el trabajo interdisciplinario,
amplía y posibilita un mejor control del dolor en los pacientes oncológicos. Si bien se considera
que en alrededor del 80-90 % de pacientes oncológicos con dolor, éste puede ser manejado
mediante fármacos, para tratar el dolor del restante 10-20 % debemos considerar el auxilio de
otras terapéuticas, y ese 80% mencionado puede verse beneficiado con una disminución del
consumo de fármacos analgésicos. Al intervencionismo, más que 4º escalón se lo puede utilizar
como baranda en la escalera, porque la tendencia es que se lo emplee en el tratamiento en forma
precoz, incluso desde el primer escalón.
La condición que debería primar al enfocarse hacia las técnicas intervencionistas, es que
ellas no dan lugar a su aplicación por profesionales no calificados. Cobra dimensión en estas
ocasiones el precepto de “primun non nocere” de los antiguos maestros. Por lo tanto debemos
hacer sólo aquello que sea técnicamente manejable por nosotros, y lo que no, saber que existe, y
efectuar la oportuna derivación a quien conozcamos esté debidamente capacitado.
En segundo lugar debemos efectuar una evaluación integral del paciente, un diagnóstico
apropiado de la etiología, mecanismo e intensidad de su dolor, su probable respuesta emocional
frente al intra y post procedimiento, y descartar que exista otra posibilidad de tratamiento
farmacológico efectivo. Avanzando un poco más, en pacientes que hayan tenido respuestas
farmacológicas positivas, pero con alguna colateralidad, evaluar su relación costo-beneficio
respecto a las técnicas intervencionistas. También debemos considerar el momento de la
enfermedad y su posible evolución con el tratamiento oncológico.
3.1.1 Métodos terapéuticos
3.1.1.1 Neuromodulativos
 Infusión espinal
 Implante de catéteres
 Implante de reservorios subcutáneos
 Implante de bombas internas de infusión
3.1.1.2 Estimulación medular y de nervios periféricos
3.1.1.3 Métodos ablativos
 Bloqueos nerviosos
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RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN
DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
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 Bloqueos neuroliticos
 Crioanalgesia
 Radiofrecuencia
3.1.1.4 Inhibición ó bloqueo somático: tener en cuenta que involucra además de la
sensibilidad dolorosa, la propioceptiva, motriz y simpática, con las implicancias
posibles de esa falta de discriminación.
Puede efectuarse a diferentes niveles:
 Cabeza y cuello
 Extremidad superior
 Pared torácica
 Pared abdominopelviana
 Periné
 Extremidades inferiores
3.1.2 Diferentes tipos de dispositivos
• Clasificación (Waldman & Coombs 1989) e indicaciones:
•Tipo II: catéter peridural o intratecal percutáneo con trayecto tunelizado conectado a
bomba externa o sistema intermitente
 Tipo IIA: catéter común tunelizado,
 Tipo IIB: catéter epidural silástico tunelizado en una porción mayor a través
de una incisión y realizado en quirófano en condiciones de asepsia
• Tipo III: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a tapón
obturador subcutáneo para inyección continua o intermitente
• Tipo IV: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba PCA
también implantada
• Tipo V: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba de
infusión a dosis fijas
• Tipo VI: catéter peridural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba
implantada programable
3.1.2.1 Tipo I: Catéter peridural o intratecal percutáneo
• Indicaciones:
• Pacientes en etapas terminales en donde la expectativa de vida no supera los 7 días.
• En casos de crisis de dolor agudo que no puede ser manejada por otros medios
3.1.2.2 Tipo II: Catéter peridural o intratecal percutáneo con trayecto tunelizado subcutáneo
• Indicaciones:
• las mismas que el anterior con la diferencia que al tunelizar, las chances de infección y
desplazamiento son menores con las posibilidades de mantenerlo hasta 30 a 45 días
aproximadamente.
3.1.2.3 Tipo III: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a tapón obturador
subcutáneo para inyección intermitente.
• Indicaciones:
• Su uso en dolor es más puntual.
3.1.2.4 Tipo IV: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba PCA
también implantada
• Indicaciones:
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RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN
DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
•
•
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Pacientes con una expectativa de sobrevida mayor a los 3 meses.
Las dosis son de tipo bolo intermitente controlado por el paciente
3.1.2.5 Tipo V: catéter epidural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba de
infusión a dosis fijas
• Indicaciones:
• Pacientes con expectativa de vida mayor a los 6 meses
• Se realizan pruebas previas para observar la respuesta y tolerancia del paciente
• Son bombas con tasa de infusión fija, cuando se desea ajustar las dosis se debe
modificar la concentración
3.1.2.6 Tipo VI: catéter peridural o intratecal totalmente implantado conectado a bomba
implantada programable
• Indicaciones:
• Restringidas a pacientes oncológicos con expectativa de vida de años.
• Se utilizan más frecuentemente en espasticidad o en pacientes con dolor crónico no
oncológico
• Se puede realizar todo tipo de infusiones con combinaciones de diferentes drogas
Una mención especial merecen los procedimientos de inhibición del simpático, que pueden
ser realizados según la región afectada, a nivel de los diferentes centros del eje simpático:
• Ganglio esfenopalatino
• Ganglio cervicotorácico (estrellado)
• Cadena torácica
• Nervios esplácnicos
• Plexo celíaco
• Cadena simpática lumbar
• Plexo hipogástico superior
• Ganglio de Walther (Ganglio Impar)
En estos niveles se puede efectuar la inhibición funcional transitoria, mediante el uso de
anestésicos locales, con o sin agregado de corticoides o clonidina, para continuar luego con la
definitiva, empleando fenol 6% o bien ondas de radiofrecuencia.
La consideración final que es preciso remarcar, es que luego de todo procedimiento que
haya producido alivio del dolor, en pacientes que están recibiendo opiodes, debemos
reconsiderar las dosis de los mismos. Esto es porque al faltar la intensidad de dolor que padecía,
quedará con una sobredosis relativa de fármaco, y será imprescindible titularlo nuevamente,
partiendo de una reducción inicial hacia un tercio de la habitual. Tampoco se aconseja la
suspensión brusca, por la posible aparición de un síndrome de abstinencia
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RECOMENDACIONES CLASA PARA ANALGESIA EN
DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
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BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y LECTURAS RECOMENDADAS
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De Conno, F et al; Morfina y Opiáceos Alternativos para el Tratamiento del Dolor
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Pain, J. B. Lippincott Company 1993; 22: 377-425
Patt RB, Plancarte R. Superior Hypogastric Plexos Block: A New Therapeutic Approach
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DOLOR POR CÁNCER PARA EL ANESTESIÓLOGO
2009
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL AUTOR:
Trabajo desarrollado por miembros de la Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor de la
Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología
Roberto Horacio Sabino- Editor
Médico Especialista en Anestesiología, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos.
Coordinador de la Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor de la Confederación
Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología
Fundación Aliviar. Comodoro Rivadavia. Chubut, Argentina
[email protected]
Alfredo Néstor Cattaneo
Médico Anestesiólogo y Experto en Tratamiento del Dolor
Hospital Español de Mendoza, Argentina
e-mail [email protected]
Bernardo Ocampo Trujillo
Médico Anestesiólogo.
Profesor Titular de Anestesia de la Universidad de Caldas.
e-mail: [email protected]
Manizales, Caldas, Colombia
Maria de los Ángeles Pruvost
Especialista en Anestesiología. Experta en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos.
Certificada.
Asociación Civil Contigo. Córdoba, Argentina
[email protected]
Nicolás Sarria
Médico Especialista en Anestesiología, Experto en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos.
Certificado
Instituto Oulton. Córdoba, Argentina
[email protected]
Compaginación digital
Analista Fernando E. Fernández
e-mail: [email protected]
AGRADECIMIENTOS
A nuestras familias, por las horas-familia sustraídas en aras de este trabajo.
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