TM.OVARIO (30)

TUMORES DE OVARIO
Dra. S. Santisteban
I )
INTRODUCCION
Para iniciar el estudio de los tumores de ovario debemos recordar la embriología y la
fisiología de este órgano complejo y que tiene una alta capacidad de reproducir tumores de
ovarios tipos de tejido de acuerdo a su posible origen (según Hertig).
1. En el epitelio germinativo como los cistoadenomas serosos, mucinosos y
endometroides así como a los cistoadenocarcinomas.
2. Del tejido conectivo como fibromas, sarcomas, Brenner, etc.
3. De las células germinales como disgerminoma, teratoma y carcinoma.
4. De los estromas gonadales y las neoplasias de célula de la granulosa – teca
5. Tumores de restos vestigiales como mesonefroma.
6. Tumores metastásicos.
Es importante conocer que existen trastornos benignos del ovario y que pueden ser
divididos en neoplásicos y no neoplásicos; estos últimos son frecuentemente, una causa
de infertilidad y son procesos inflamatorios que son analizados en el capítulo.
Muchos de los tumores benignos del ovario son los denominados quistes fisiológicos del
ovario: quistes foliculares, quistes luteínicos, quistes teca- luteínicos endometricos u
ovarios poliquísticos.
Los trastornos benignos de los ovarios casi siempre son exclusivos de la menarquia y la
menopausia y pueden producir molestias en bajo vientre, trastornos menstruales y de la
fertilidad que las lleva a consultar al facultativo.
Una excepción puede ser cuando existe una pubertad precoz.
La seudoprecocidad ocurre cuando un tumor ovárico funcionante (tecoma o tumor de la
célula de la granulosa) produce estrógenos suficientes que desarrolla las mamas, el vello
pubiano y axilar y el crecimiento de los órganos genitales en ausencia de ovulación.
Las lesiones del estroma gonadal en las niñas premenárquicas son, generalmente benignas.
Sin embargo ante una pubertad precoz sin aumento de tamaño de los ovarios en niñas y
adolescentes podrá ser considerada anormal y deben ser investigadas.
Los tumores de ovarios no son frecuentes y se plantea entre 1,4 a un 9.9 y se sugiere que la
diferencia entre los datos estadísticos es por la exageración del diagnóstico clínico y/o
ultrasonográfico por la presencia o no de quistes ováricos fisiológicos o algunos que no se
diagnostican.
Son las neoplasias genitales mas frecuentes en la infancia y la adolescencia.
II ) CLASIFICACION
En este texto consideramos que se deben dar a conocer las dos clasificaciones mas
utilizadas en nuestro sistema de salud, y que sería una clasificación práctica (Novak) y la
planteada por la OMS
CLASIFICACION CLINICA (NOVAK)
I ) TUMORES BENIGNOS DEL OVARIO
A ) QUISTICOS
1) No neoplásicos

Foliculares

Luteinicos

S.Leventhal

Endometriales

Infllamaciones tubo- ováricos

Inclusiones germinativas
2) Neopláisocs

Cistoadenoma seroso

Cistoadenoma mucinosos

Dermoide (teratoma quístico benigno)
B ) SOLIDOS

Fibroma

Brenner

Lesiones raras
II ) TUMORES MALIGNOS DEL OVARIO
A ) QUISTICOS

Cistoadenocarcinoma seroso

Cistoadenocarcinoma mucinoso

Carcinoma epidermoide (dermoide su origen)
B ) SOLIDOS

Adenocarcinoma

Carcinoma endometroide

Mesonefroma
III OTRAS LESIONES MALIGANAS (RARAS)

Teratoma

Corioepitelioma

Sarcoma

Linfoma

Melanoma
IV TUMORES CON POTENCIAL ENDOCRINO ( POCO MALIGNO)
1) FUNCIONALES

Disgerminoma

Granulosa de la teca

Amenoblastoma
2) TUMORES DE RESTOS SUPRARRENALES ( generalmente virilizante)
3) ADENOMA CELULAS DEL HILIU (virilizante)
4) TUMORES CON MATRIZ FUNCIONAL
V METASTASICOS O POR EXTENSION
II- B)
I)

Tumor de Krukenber

Imagen similar al de la lesión primaria
CLASIFICACION DE LA O.M.S.
TUMORES EPITELIALES COMUNES
A) Serosos (papilar y superficial)
B)
Mucinosos
C) Endometroide
D) De células claras ( mesonefroide)
E)
T. De Brenner
F)
T. Epiteliales mixtos
G) Carcinoma indiferenciado
H) T. Epiteliales inclasificados
II ) TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES
TUMORES DEL ESTROMA
A ) TUMOR DE CELULAS GRANULOMAS Y ESTROMALES
1 ) Tumor de células granulosas
2 ) T. Del grupo tecomas. Fibromas
3 ) Inclasificados. T.escleroosante estromal
B ) TUMOR DE CELULAS DE SERTOLI – LEYDIG
1 ) Bien diferenciado (Adenoma tubular de Pick, androblastoma tubular,
T.de C. De Sertoli), T. De Leydig, T.de C. Leydig estromal)
2) Mooderadamente diferenciado
3) Pobremente diferenciado
4) Con elementos heterólogos
C) GINADROBLASTOMA
D) INCLASIFICADOS. TUMOR DEL CORDON SEXUAL
III ) TUMORES DE CELULAS LIPIDICAS (LIPOIDES)
IV ) TUMORES DE CELULAS GERMINALES
A) Disgerminoma
B) T. Del seno endodermicos
C) Carcinoma embrionario
D) Poliembrioma
E) Corioncarcinoma
F) Teratomas inmaduros y maduros (sólidos y quistes)
Teratomas modérmicos, estruma ovárico, carcinoide y otros
G) Formas mixtas.
V ) TUMORES MIXTOS DE CELULAS GERMINALES Y DEL CORDON
SEXUAL-ESTROMA
A ) Gonadoblstoma
1 ) Puro
2 ) Mixto
B ) Otros
VI ) TUMORES DE TEJIDOS BLANCOS NO ESPECÍFICOS DEL OVARIO
VII ) TUMORES INCLASIFICADOS
VIII ) TUMORES SECUNDARIOS METASTÁSICOS
III
QUISTES NO NEOPLASICOS DEL OVARIO
En mujeres en edad menstrual el ovario presenta crecimiento fisiológico como
respuesta al estímulo de gonadotropinas.
1) Quistes foliculares: todos lo meses ocurre que un grupo de folículos se madura y en
uno ocurre la ovulación y, posteriormente, ocurre la degeneración del epitelio folicular
pero cuando existe distensión por líquido y sobrepasa los 2,5 cms con granulosa intacta.
Puede ser unilaterales o bilaterales y algunos pueden tener un tamaño mayor a los 7
cms, y decidir una operación no necesaria.
Durante la operación se observará un quiste homogéneo de pared delgado, traslúcido,
superficie lisa y membrana que se desprende fácilmente del tejido ovárico, maniobra
que contribuye al diagnóstico.
Si se encuentra luteinizado se observará un reborde amarillo; puede a veces observarse
un líquido sanguinolento que puede hacer sospechar de un quiste endometriósico.
Casi siempre son asintomáticos, lisos,
y en ocasiones, produce un dolor sordo,
unilateral. Al tacterse un quiste en el ovario siempre se debe correlacionar con la etapa
del ciclo menstrual; se repetirá tacto bimanual pos menstrual y se realizará U.S. con
esta se corroborará el diagnóstico.
Es frecuente que la adolescente haya concurrido al ginecólogo por metrorragias después
de ciclos menstruales con discretos atrasos.
Si ocurre rotura ovárica con aparición de masa pélvica y hemoperitoneo, debe
descartarse la gestación hectópica.
Se controlará la evolución de estos quistes, con la ecografía postmenstrual y si estos
persisten de igual tamaño o aumentan se puede sospechar en un cistoadeno serosos
Y, entonces, puede plantearse una laparoscopía diagnóstica y/o terapéutica.
Actualmente de forma investigativa para decidir conducta se puede realizar el
Ultrasonido con Doppler para valorar irrigación y campo ovárico.
2. CUERPO AMARILLO QUÍSTICO: casi siempre la adolescente concurre a su médico
Por un dolor a mitad del ciclo, es unilateral y si su médico es sagaz la observará durante
8 – 12 horas comprobando que ese dolor cede espontáneamente y que se trata de la
puesta ovular. Si se realiza la ecografía se observa pequeña metrorragia: si el
hemoperitoneo es intenso puede producir un cuadro agudo que lleve a una laparoscopía
con coagulación en la zona de ruptura en manos expertas. Muchas veces se opera con el
diganóstico de embarazo ectópico y se encuentra el hemoperitoneo agudo, a veces,
dificil de determinar el diagnóstico entre cuerpo amarillo quístico o quiste
endometriósico.
3. QUISTES ENDOMETRIOSICOS : casi siempre su sintomatología se manifiesta mas
allá de los 20 años; pueden ser unilaterales y de tamaños variables. Durante su
crecimiento menstrual puede presentar pequeñas rupturas de la cápsula con derrame de
su contenido y ocasionar dolores en bajo vientre, intermitente, de dificil explicación
sino se piensa en estos.
El diagnóstico casi siempre se realizará por laparoscopía premenstrual, si se realizara
ecografía es mejor realizarla transvaginal.
4. OVARIOS POLIQUISTICOS: en 1928, el Dr. Irving Stein caracterizó a un grupo de
pacientes que padecían infertilidad, oligoamenorreas, menorragias intercaladas,
hirsutismo y menos frecuentes clítoris aumentado y obesidad asociada con el aumento
bilateral de los ovarios aunque puede predominar un lado. Se comprueba que la
superficie del ovario es lisa, engrosada y de color azul perlino o blanco de ostra; los
ovarios son poliquísticos pero no hay señal ninguna de cuerpo amarillo.
Microscópicamente hay una imagen característica con albugínea cortical engrosada y
fibrótica a veces hialinizada y debajo hay folículos en varias fases de maduración y
atresia, hay anobulación recurrente.
El síndrome de Stein – Leventhal afecta a las mujeres entre las edades de 15 a 30 años.
El desorden e infertibilidad es debido a una disfunción hipotálamo- hipófisis; sin
embargo la contribución ovárica primaria no ha sido bien clasificada.
El diagnóstico es presumible para el interrogatorio, la pubertad normal y la adolescencia
con menstruaciones seguidas de episodios de amenorrea progresiva y cada vez mas
alargada. El o los ovarios aumentados son identificables por el examen bimanual
en el 50 % de las pacientes.
Los 17 citoesteroides urinarios están elevados pero los estrógenos y la F.S.H. son
normales . La hormona luteinizante (LH) estan elevadas. Algunas pacientes tienen
un incremento de la A4- androstendiona y otras presentan una cifra de excreción
considerable de la dihidro- epiandrosterona. La biopsia de endometrio, el ciclograma
y la curva de temperatura basal confirman la anobulación. La biopsia puede dar
hiperplasia endometrial típica o atípica.
Los títulos de hormonas adrenocorticosterioides son normales.
El diagnóstico clínico se corrobora por ecografía y laparoscopía.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la hiperplasia adrenocortical o tumores
defeminizante; los tumores ováricos virilizantes se descartarán porque no están los
ovarios aumentados bilateralmente y en el S – Leventhal no existen cambios en la
vagina ni hipertrofia del clítoris.
El tratamiento de este síndrome ha variado con los avances médicos y actualmente, su
tratamiento es con citrato de clomifeno 50 – 100 mg / dia durante 5 a 7 días. Desde el
quinto día del ciclo menstrual y la inducción de la ovulación ocurre en la mayoría de las
pacientes.
En los casos recalcitrantes la experiencia clínica puede agregar la gonadotropina humana
post menopáusica para producir la deseada ovulación. Raramente es necesaria la resección
en cuña de los ovarios, sin embargo los resultados de ovulación y fertilidad son buenos,
adherencias periováricas pueden resultar de este proceder.
Cuando existe una anobulación de largo tiempo se ha reportado cáncer endometrial bien
diferenciado y asociado al estímulo estrogénico y persistente. Muchos de los endometrios
marcadamente atípicos regresan con dosis prolongadas de agentes progestacionales como
Acetato de Megestrol (Megoce) 40 – 60 mg por dia por 3 – 4 meses y despues se repetirá
el legrado endometrial diagnóstico.
IV DIAGNOSTICO DE LAS NEOPLASIAS OVARICAS
Los tumores de ovarios representan un gran reto actual para el diagnóstico ginecológico,
del terapeuta e investigador. En los estudios de pacientes con masas anexiales pueden
incluirse las siguientes pautas de exámenes:
A ) Evaluar a la paciente de forma integral y logra que la paciente tenga confianza y
Seguridad en su médico.
B ) Identificar la existencia o no de patologías urinarias o intestinales.
C ) Relacionar la lesión captable con los cambios fisiológicos y/o anormalidades
Endocrinas ( amenorreas, proliferación endometyrial etc.)
D ) Dterminar la asociación de anormalidades del cariotipo en mujeres con o sin otras
Evidencias clínicas de sexo ambiguo.
E ) Buscar la presencia o no de otras neoplasias pélvicas o extrapélvicas ( por ejemplo
Metástasis)
Se recurrirá a la ecografía y si esta no es concluyente o la paciente es obesa se realiza
La laparoscopía.
No se debe utilizar de rutina ni el TAC ni el somatón.
La prontitud del diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado puede ser el éxito médico
ante un ovario aumentado de tamaño.
Los otros factores que deben ser valorado, al diagnosticar un tumor de ovario son :

Edad de la paciente y paridad

Tamaño mayor de 7 cm o persiste su tamaño entre 5 y 7 cm

Unilateralidad o bilateralidad del proceso

Adherencias estructurales anexiales

Producción hormonal alterada

Otras alteraciones pélvicas

Derrame pleural

Presencia de ascitis
El diagnóstico presuntivo se establecerá por medios clínicos.
Un ovario tumoral por tacto bimanual debe diferenciarse en principio de un útero tumoral
Para esto se recomienda realizar tracción del cuello y desplazar el tumor tactable
bimanualmente en sentido inverso ( maniobra de Schultze) y sino sigue la tracción del
cuello debe un tumor del ovario.
Los diagnósticos diferenciales son múltiples desde el globo vesical, la ascitis, la
enfermedad inflamatoria pélvica y todas la tumoraciones urinarias, mesenterio y colon.
Para definir la sospecha clínica de malignidad y/o extensión de una neoplasia se deben
realizar una serie de pruebas diagnósticas:

Citología orgánica ( si no la tuviera)

Citología del líquido peritoneal

Estudios sanguíneo habituales

Laparoscopia y biopsias de la(s) tumor (es) quistico (s) o sólido (s)

Urograma descendente y colon por enema

Determinación de Alfa Feto Proteína

Ultrasonografia transvaginal y en determinados lugares con efecto Doppler

Dosificación hormonal en sangre ( gonadotropina coriónica, andrógenos)

Marcadores tumorales: detección del anticuerpo monoclonal ( OC-125) (presente en
mayor del 80 % de los tumores de ovarios epiteliales)

Examen óseo.
V CLINICA GENERAL DE LOS TUMORES DE OVARIO
A) Los tumores epiteliales son los más frecuentes en la práctica ginecológica; representan
el % de todos los tumores ovarios en sus tres variedades serosos, mucinosos y
endometrioides.
a) Cistoadenoma serosos: es el mas frecuente de todos y su variedad papilar es el más
proclive a la malignidad ( 40 % de los tumores malignos) debido a su excrencia
en pared externa o interna del quiste
Los tumores pequeños se pueden confundir con el quiste folicular por esto en la
caracterización de este planteamos que ante la presencia evolutiva post menstruación y
por ecografía de estos se debía proceder a la laparoscopía diagnóstica y /o terapéutica.
b) Cistoadenoma mucinoso: alcanza un mayor tamaño y generalmente, son multilobulado
Su contenido es mucoide y en el transoperatorio se debe evitar la ruptura de su cápsula
porque provocaría el pseudo-mixoma-peritoneal de evolución y pronóstico grave,
caquexitante por la siembra peritonel y siendo una tumoración benigna se comporta
como maligna y hacia la muerte.
c) Endometrioide: se plantea su posible origen embrionario o por endometriosis; su
Contenido es de color achocolatado, espeso y es capaz de producir múltiples
adherencias. Se ha visto asociado al adenocarcinoma de endometrio.
B) Los tumores del estroma gonodal son, predominantemente sólidos cuando tiene poco
Tamaño y según crecen forman cavidades con contenido líquido de volumen variable.
Representan del 5 al 8 % de todos los carcinomas pero su grado de malignidad es bajo.
En este grupo existen solo dos variedades benignas: el tecoma y el fibroma ninguno de
los dos tienen alteraciones en la producción hormonal; el resto de los tumores de este
grupo son productores de estrógenos o andrógenos y son mas comunes en la post
menopausia.
Se describe el Síndrome de Meigs: tumor sólido benigno, ascitis e hidrotorax el cual
aparece sobre todo en el tumor de Brnner y el fibroma.
C) El grupo de células germinativas es tambien de predominio sólido y generalmente,
Maligno (5% de los carcinomas de ovarios) con un alto grado de malignidad e invasión.
Se encuentra casi siempre asociado a alteraciones de los cromosomas sexuales. SOLO
LA VARIEDAD TERATOMA QUISTICA ES BENIGNA PERO PUEDE
EVOLUCIONAR A LA MALIGNIDAD; en su interior se pueden observar estructuras
de orígenes embriológicos como pelos, dientes, huesos, etc., visible por RX simple de
abdomen y se conocen con el nombre de quiste dermoide
VI EVOLUCION Y PRONOSTICO
La pobre expresividad clínica de estos procesos posterga la concurrencia de las mujeres a
consulta y el cuadro evoluciona por lo común de forma mas o menos prolongada; a no ser
que presente alguna complicación o exista un comprmiso orgánico o funcional de los
tejidos vecinos.
Los tumores benignos tienen un buen pronóstico.
El cáncer de ovario no es de fácil diagnóstico en etapas tempranas, asintomáticos, factores
de riesgo de variable definición e inexistencia de un método de detección precoz aplicable
masivamente.
El pronóstico del cáncer de ovario dependerá del tipó histológico, grado de diferenciación
tumoral, etapa clínica y amplitud de la exeresis.
VII COMPLICACIONES
Las complicaciones mas frecuentes son la torsión y la infección ( 3 cifras de
eritrosedimentación) y evoluciona la paciente hacia un cuadro de abdomen aguudo con un
tratamiento quirúrgico de urgencia.
Otras complicaciones son: la hemorragia intratumoral y peritoneal, la ruptura de la cápsula,
la necrosis y las siembras peritoneales.
VIII TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE OVARIO
Existe un viejo aforismo de que “ tumor de ovario diagnosticado, tumor de ovario operado”
Veamos como es esto.. .. .......

Dolor severo, hemorragia interna en el ovario(s) o sepsis asociada con ovario(s)
aumentado de tamaño se requiere una operación inmediata.

Actitud conservadora, observación y seguimiento por clínica y ultrasonografía cuando
el tumor es quístico, asociado a irregularidades menstruales o cuando hay evidencia de
enfermedad inflamatoria pélvica como causa de la tumoración anexial presente.
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