SINDROMES NEUROLOGICOS PARANEOPLASICOS (SNP

SINDROMES NEUROLOGICOS PARANEOPLASICOS (SNP) ASOCIADOS A ANTICUERPOS
(AC) ANTINEURONALES.
LOS SINDROMES NEUROLOGICOS PARANEOPLASICOS: ESTADO ACTUAL.
Los síndromes neurológicos paraneoplásicos (SNP) son un conjunto de manifestaciones
neurológicas de etiopatogenia desconocida, las cuales están ligadas a la presencia de un cáncer
y que no obedecen a invasión directa por el tumor, metástasis del mismo, trastornos
metabólicos, infecciones oportunistas, ni son consecuencias de la radioterapia o quimioterapia
para el tratamiento del cáncer (30).
La primera descripción completa de éste síndrome neurológico es reportada por D. Brouwer en
1919 quién describe un caso de degeneración cerebelosa asociado con un sarcoma de pelvis,
posteriormente Casper en 1929 describe una paciente con carcinoma de mama y síndrome
cerebeloso a dos años de su diagnóstico sin presencia de metástasis. En 1940, Wyburn-Mason
refirió tres casos de polineuropatía como primera manifestación de un carcinoma bronquial, en el
mismo año Denny-Brown describió dos casos de neuropatía sensitiva por afectación de ganglio
radicular posterior, sin invasión por células del carcinoma pulmonar.
En 1959 Víctor y cols reporta la asociación de síndrome cerebeloso con degeneración selectiva
de las células de Purkinje con neoplasias pulmonares, ovario, mama y trompa de Falopio. En
1960 Brierly describió la encefalitis límbica y posteriormente Corsellis asocia éste padecimiento
asociado a carcinoma. Mancall y Rosales en 1964, describen la mielopatía necrótica subaguda,
asociada a carcinoma de pulmón y linfomas (30).
Se han identificado en un inicio por la exclusión de otras complicaciones neurológicas en
pacientes con cáncer, sin embargo el descubrimiento de su asociación con mecanismos
inmunológicos permiten mediante la detección de anticuerpos específicos que facilitan su
diagnóstico. Esta definición elimina las metástasis o la invasión tumoral por contigüidad a nivel
del sistema nervioso (SN) así como las complicaciones neurológicas de mecanismo bien
identificado que pueden aparecer durante el curso de un tumor (Ej.: complicaciones infecciosas,
metabólicas, vasculares, iatrogénicas). El cáncer de pulmón a células pequeñas (CPCP) es
responsable por sí solo de más de la mitad de casos, otros cánceres como el de seno, ovario,
útero esófago y linfomas están también claramente relacionados a la enfermedad (1,27).
Pese a su relativa rareza, representan el 0.36 al 7% de las complicaciones neurológicas en
enfermos con cáncer (30), el conocimiento de los SNP es muy importante ya que:
1)
Con mucha frecuencia (50% de los casos), ellos son reveladores de un cáncer subyacente el cual puede ser
detectado en fase temprana en donde las posibilidades de curación son mayores.
2)
Su evolución es extremadamente severa, condiciona un estado de invalidez que en ocasiones es aun mayor
que el producido por el propio cáncer (2). Hasta el momento no existe tratamiento adecuado(3).
3)
Por causas aun no determinadas, la evolución del cáncer es más benigna en pacientes que padecen el SNP
así el paciente puede ser curado de su tumor pero permanece severamente discapacitado (2,29).
1
4)
El interés del estudio de éstos síndromes ha aumentado en los últimos años en razón del descubrimiento, en
ciertos pacientes de auto-anticuerpos dirigidos contra antígenos (AG) comunes al tumor primitivo y al SN(4). La
denominación de éstos anticuerpos ha suscitado gran controversia en la actualidad por lo que se utilizarán las
nomenclaturas más usuales (5, 6, 28).
El descubrimiento de que muchos de éstos síndromes se asocian a mecanismos inmunológicos
hace que la detección serológica o en LCR de anticuerpos Vg. Antineuronales, antireceptor
facilite su diagnóstico precoz (No todos los anticuerpos asociados a SNP son antineuronales),
debe considerarse además que algunos anticuerpos se asocian siempre a un mismo síndrome
Vg. Anticuerpos contra canales de calcio en el síndrome de Eaton Lambert, mientras que otros
anticuerpos se asocian a más de un síndrome Vg. Anticuerpos Anfifisina que pueden detectarse
con el síndrome de la persona rígida (stiff-man) paraneoplásico o con encefalomielitis.
SINDROMES PARANEOPLASICOS NEUROLOGICOS
SP/SNC
Encefalomielitis
Encefalitis límbica
Encefalitis bulbar
Degeneración cerebelosa
Opsoclono-mioclono
Síndrome de la persona rígida
Mielopatía necrotizante
SP/SNP
Neuronopatía motora subaguda
Neuronopatía sensitiva subaguda
Neuropatías sensitivomotoras
Multineuritis y vasculitis
Neuromiotonía
SP/Unión neuromuscular-músculo
Síndrome de Eaton Lambert
Dermatomiositis-polimiositis
Miopatía necrotizante aguda
ANTICUERPOS ANTINEURONALES EN LOS SINDROMES PARANEOPLASICOS NEROLOGICOS
Anticuerpo
Anti-CCVD*
Anti-Hu
Anti-CV2
Anti-Yo
Anti-Ri
Anti-128kD (antianfifisina)
Anti-Tr
Antirreceptor ACo
Anti-Ma
Anti –Ta (Ma2)
Síndrome
Síndrome de Eaton Lambert
Encefalomielitis/neuropatía sensitiva
Encefalomielitis/Neuropatía sensitiva
Degeneración cerebelosa (DCP)
Encefalitis de tallo (E.T.)
Síndrome de persona rígida
Degeneración cerebelosa. E.T.
Miastenia gravis
DCP. E.T.
Encefalitis límbica. E.T.
Tumor
CPCP** Linfoma
CPCP
CPCP
Ovario/mama
Mama
Mama / CPCP
Hodgkin
Timoma
Ca Pulmón, mama,colon, parótida
Ca Testículo, mama, CPCNP***
*Anticanales de calcio dependientes de voltage; **Carcinoma de pulmón de células pequeñas. ***Ca de pulmón de células no pequeñas.
2
CARACTERISTICAS DE LOS ANTICUERPOS ANTINEURONALES
Anticuerpo
Antigeno(s)
Localización
Anti-CCVD
CCVD tipo P
Presinapsis
Anti-Hu
HuD,HuC,HelN1
Nuclear**
Anti-CV2
POP66
Oligodendrocito
Anti-Yo
CDR62/CDR34
Purkinje
Anti-Ri
NOVA
Nuclear***
Anti128kD antianfifisina Anfifisina
Presinapsis
Anti-Tr
Desconocido
Purkinje
Antirreceptor ACo
Receptor Aco
Postsinapsis
Anti Ma
37/40KDa
Nucleolar, citoplasma
Anti-Ta (Ma2)
40KDa
Nucleolar, citoplasma
Función
Neurotransmisión
Proteínas RNAbinding
Desconocida
Desconocida
Proteínas RNA binding
Neurotransmisión
Desconocida
Neurotransmisión
Desconocida
Desconocida
**Presente en todas las neuronas; *** Ausente en las neuronas del sistema nervioso periférico.
FISIOPATOLOGIA:
Varios son los posibles mecanismos patogénicos (1) que intentan explicar el origen de los SNP
(llamado también efecto remoto del cáncer):
ETIOLOGIA
HIPOTESIS
EJEMPLO
Metabolito tumoral
ACTH
> Cushing
PTH
> Hiper Ca
Sarcomas > Hipoglucemia
Carcinoides > Pelagra
Papovavirus > LMP
Competición por un sustrato
Infección oportunista
Auto-inmune
Eaton Lambert
DCP
Síndrome Hu
1) La presencia de un metabolito producido por el tumor que actúe negativamente sobre el SN
y desencadene la enfermedad. Ejemplo de esto, el CPCP en particular, produce una
sustancia parecida a la ACTH la cuál desencadena un síndrome de Cushing con
encefalopatía y debilidad. También puede producir una sustancia similar a la parathormona
que desencadena hipercalcemia con encefalopatía. Estas neurotoxinas de existir, jamás han
sido identificadas por lo que se duda de que ésta sea la vía del origen del SNP.
2) Competición entre el tumor y SN por un mismo sustrato básico, así vemos que en ocasiones
los grandes sarcomas abdominales consumen demasiada glucosa, generando hipoglucemia
y por ende alteraciones neurológicas. Los tumores carcinoides pueden competir con el
cerebro por la captación de triptófano o niacina y producir un cuadro parecido a la pelagra.
Otro ejemplo indirecto es la resolución del opsoclonus – mioclono asociado al CPCP luego
3
de la administración de tiamina, sugiriendo un defecto nutricional. Esta teoría resulta poco
probable, ya que los tumores que se asocian a los SNP son pequeños.
3) Infección oportunista (frecuente en el sujeto con cáncer, sobretodo con linfoma), antes se
consideraba a la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) como un SNP, sin embargo
se ha logrado determinar que es producida por un papovavirus oportunista. Resulta poco
probable ésta teoría ya que al momento de aparecer el SNP, el paciente aun está
inmunocompetente, además los tumores sólidos asociados al cuadro no producen
disminución inmunitaria y por que todas las exhaustivas investigaciones virales en pacientes
con SNP han resultado banales.
4) La teoría auto-inmune se hace la más probable sobre todo por el descubrimiento de
diferentes anticuerpos en sujetos que padecen el SNP, tal es el caso del AC anti-Hu en la
encefalomieloneuropatía, el AC anti-Yo en el caso de la degeneración cerebelosa
paraneoplásica (DCP), el AC anti-RI en el opsoclonus-mioclono o el AC anti-canales de
calcio en el síndrome de Eaton Lambert. Teóricamente los AC circulantes actuarían en forma
cruzada contra antígenos comunes al tumor y al SN.
Las células tumorales pueden invadir los ganglios linfáticos regionales y se dispara una
respuesta inmune que causa el síndrome paraneoplásico (29).
DESCRIPCION DE LOS SINDROMES CLINICOS Y DE LOS AUTO-ANTICUERPOS
ENCONTRADOS DURANTE EL PADECIMIENTO.
SINDROMES PARANEOPLASICOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
A) DEGENERACION CEREBELOSA PARANEOPLASICA (DCP)/AC ANTI-Yo:
Recientes análisis de sujetos con DCP indican que el desorden puede ser dividido en varias
subcategorías, algunas asociadas con auto-anticuerpos, otras no. En la enfermedad
asociada a un cáncer mamario o ginecológico (ovario)con la presencia de un anticuerpo
específico llamado Tipo I, PCA-I ( Purkinje cell cytoplasm antbody ) o AC anti Yo (en
honor a las iniciales de la primer paciente) (7). Puede existir la asociación sindromática y
tumoral sin la detección de anticuerpos antineuronales, por lo que; la ausencia de
anticuerpos antineuronales no descarta la causa de un síndrome paraneoplásico.
La DCP es una enfermedad de inicio agudo o subagudo y una evolución rápida invalidante,
se manifiesta clínicamente por un severo síndrome pancerebeloso, observable con el sujeto
en actitud o en reposo, la ataxia y el vértigo son las manifestaciones iniciales, la disartria es
usualmente severa y tiempo después se observa un nistagmo multidireccional el cuál indica
la fase de estabilización, no es raro encontrar alteraciones cognitivas que pueden conducir a
un estado demencial, así mismo puede haber signos de lesión del romboencéfalo. La gran
mayoría de los casos (8) han sido mujeres con edades entre 26-85 años. El cuadro
neurológico precede a la detección del cáncer en 2/3 de los pacientes y cuando éste es
identificado se trata de un tumor mamario o de un tumor ginecológico (ovario, trompas,
endometrio), hay casos anecdóticos en los que se reporta otro tipo de neoplasia.
Neoplasias como CPCP y linfoma de Hodgkin tienen un anticuerpo, llamado Anti-Tr y
pueden dar como manifestación inicial DCP y posteriormente síntomas de afectación
extracerebelosa vgr EMP/NSS (9,28).
Las lesiones encontradas en anatomía patológica son básicamente caracterizadas por una
pérdida masiva y difusa de las células de Purkinje (10). Utilizando técnicas de
inmunohistoquímica se hizo reaccionar el suero sospechoso con un corte de cerebelo
4
normal, se vio entonces un marcaje citoplásmico (se fija a nivel del retículo endoplásmico),
de aspecto granular, que no incluía el núcleo y que correspondía a una IgG policlonal o AC
anti-Yo. Posteriormente fue detectado en el LCR y orina (11) a títulos altos, la alta
concentración relativa en LCR sugiere una síntesis intratecal presumiblemente originada en
clonas de linfocitos B que alcanzaron el SN luego de atravesar la BHE( 12). Previa
extracción y purificación de las proteínas del citoplasma de la célula de Purkinje, se aplicó la
técnica de Western Blot observándose que el AC anti-Yo reaccionaba con dos grupos de
proteínas denominadas CDR (Cerebellar degeneration-related) que tiene un peso molecular
de 32-38 Kd y de 62-64 Kd (13). Ambos antígenos han sido clonados y se conoce su
estructura polipeptídica, están presentes en el cerebelo y en las células tumorales de los
enfermos afectados por la DCP (14-17), mientras que no existen en pacientes que sufren
cáncer en ausencia de DCP.
Es importante mencionar que el AC no se presenta en sujetos normales, tampoco en
pacientes con el mismo tipo de cáncer pero carentes de manifestaciones neurológicas, los
cánceres no parecen histológicamente diferentes entre los sujetos que desarrollan la
enfermedad y aquellos que no lo hacen, pese a que la evolución tumoral es mucho más
benigna en los sujetos con SNP y AC circulante, lo que sugiere un efecto “protector” del AC
(18-20).
Por lo anterior, la presencia de un síndrome cerebeloso de etiología incierta autoriza a seguir
una ruta diagnóstica que incluya la búsqueda del AC anti-Yo, en caso de ser positivo la
presencia de una neoplasia subyacente es casi la regla y su búsqueda agresiva impone,
ejemplo de esto, el equipo del Dr. Posner llegó a la realización de laparatomía exploradora
ginecológica, encontrándose cáncer en más del 80% de los casos. La mayoría de los
ensayos terapéuticos utilizando drogas inmunosupresoras o plasmaféresis, han fallado,
quizá debido a que se los inicia en una fase en donde ya hubo destrucción irreversible de las
células de Purkinje (18-20).
B. ENCEFALOMIELONEURITIS PARANEOPLASICA (EMNP)/AC ANTI-Hu:
El cáncer pulmonar de células pequeñas es el principal tumor asociado a la EMNP en el 75%
de los casos. El cuadro clínico es muy heterogéneo pudiendo manifestarse como una
enfermedad neurológica unifocal en el 50% de los casos. Usualmente se presenta como
una neuronopatía sensorial, en un 20% de los pacientes es la única evidencia de la
enfermedad (Síndrome de Denny Brown - 1948), se manifiesta por dolores, parestesias y
disestesias en las extremidades de predominio distal a veces asimétrica en su inicio, de
evolución ascendente en pocas semanas, lo más notorio al examen es la pérdida del sentido
de posición que conlleva a una gran inestabilidad para caminar, hay además movimientos
atetoides en manos, conservándose la fuerza muscular. Los reflejos de estiramiento
muscular están disminuidos o ausentes (1,4,27), otros síndromes paraneoplásicos que
afectan el sistema nervioso periférico incluyen; plexopatías ( síndrome de ParsonageTurner con afectación de plexo braquial conocido como neuralgia amiotrófica)
poliradiculoneuropatía, neuronopatía motora subaguda y mononeuropatías craneales
afectando nervio óptico, III, IV, VI nervios craneanos. Otro desorden unifocal puede ser la
encefalitis límbica (Encefalitis de Corsellis), debuta como un síndrome ansioso-depresivo
al que se agrega rápidamente un déficit mnésico o cognitivo severo de predominio
anterógrado que domina el cuadro, el EEG puede mostrar enlentecimiento difuso o focal a
nivel de lóbulos temporales, la TAC suele ser normal y la IRM de cráneo puede demostrar
hiperintensidad temporal hipocampal y atrofia, de curso progresivo llevando al enfermo a un
estado demencial profundo. Por último una degeneración cerebelosa exacta a la
mencionada previamente podría ser causada por el AC anti-Hu. En la otra mitad el cuadro
es multifocal y los signos clínicos asocian en forma variable lesiones de encéfalo, cerebelo,
5
tallo cerebral, médula espinal, ganglios raquídeos y sistema nervioso autónomo. Alrededor
del 60% de pacientes con el síndrome anti-Hu son hombres y el desorden neurológico
usualmente precede a la aparición del cáncer, en muchos pacientes el tumor es identificado
únicamente en la autopsia. La mayoría de los enfermos fallece por disfunción autonómica
(el sistema nervioso autónomo se afecta en el 30% de los casos los síntomas más comunes
incluyen hipotensión ortostática, retención urinaria, alteraciones pupilares, impotencia sexual,
sequedad de boca, pseudo-obstrucción intestinal crónica, dolor abdominal y estreñimiento
secundario a la destrucción de neuronas del plexo mientérico) generalmente nocturna (1,4).
La presencia de AC en el marco de un cuadro clínico es casi patognomónica de cáncer
pulmonar de células pequeñas, el cual raramente se extenderá a otros sitios.
Histológicamente las lesiones encontradas en el síndrome paranoplásico se extienden a los
diferentes niveles del SN y se manifiesta por una pérdida neuronal, gliosis, proliferación
microglial y prominentes infiltrados linfocitarios perivasculares, similares infiltrados se
encuentran en el tumor y consisten en linfocitos B y T (10).
Graus (21) puso en evidencia un AC dirigido contra los núcleos neuronales en suero y LCR
de pacientes con EMNP asociada a CPCP. Este AC denominado Tipo IIa, ANNA-1 ( Antineuronal nuclear antibody ) o AC anti-Hu, produce un marcaje intenso en los núcleos
neuronales, leve en el citoplasma y ninguno en el nucleolo, los nucleos de otras células del
organismo (hígado, riñón, piel etc) no son marcados lo que demuestra una especificidad por
el sistema nervioso. Para ser considerado positivo el marcaje debe ser observado a
diluciones mayores de 1/1000, pudiendo persistir aun a diluciones tan elevadas como
1/80000 (17). El AC anti Hu está constituído por IgG policlonales que fijan complemento, en
Western Blot, el AC reacciona con nucleoproteínas cuyo peso molecular varía entre 35-40
Kd (22). Actualmente es bien conocido que las células del tumor primitivo poseen antígenos
idénticos sugiriendo la existencia de una reacción inmunitaria cruzada entre el antígeno
tumoral y una nucleoproteína neuronal (23). Existe estrecha correlación entre la cantidad de
anti Hu encontrado en áreas específicas del cerebro y la sintomatología.
B) OPSOCLONUS-MIOCLONUS PARANEOPLASICO (OMP)/ ANTI-Ri:
La enfermedad se caracteriza por la aparición brusca de ataxia y alteración de los
movimientos oculares conjugados y mioclonías. La ataxia predomina en el tronco,
condiciona dificultad para deambular y caídas frecuentes, no es raro encontrar vértigo y
disartria y peses a que existe fino temblor de extremidades, los pacientes conservan la
capacidad de escribir y de autoalimentarse, la encefalopatía tardía es una manifestación
relativamente frecuente. El opsoclonus se refiere a movimientos oculares involuntarios,
arrítmicos, multidireccionales y de gran amplitud, frecuentemente precipitados por la fijación
visual y raramente paroxísticos. El inicio de los síntomas neurológicos es usualmente rápido
llegando a su pico entre 1 semana y 4 meses. En el 50% de los casos el cuadro neurológico
precede al diagnóstico tumoral.
En el niño, el OMP no presenta otras manifestaciones neurológicas y se relaciona
clásicamente con el neuroblastoma, es el síntoma inicial en el 2-5% de los niños con ésta
neoplasia.Mientras que en el adulto con carcinoma pulmonar o ginecológico; mamario o
trompas de Falopio (24).
Recientemente fue descubierto en el suero y LCR de 5 pacientes portadores de opsoclonusmioclonus asociado a un carcinoma de seno un AC que reaccionaba en forma específica con
los núcleos de las neuronas del SN al cuál se le denominó tipo IIb, ANNA-2 o AC anti
Ri, el AC parece inmunohistoquímicamente identico al AC Anti H, sin embargo en Western
Blot y utilizando como sustrato un extracto purificado de núcleos se vio que éste AC
reconocía unas proteínas nucleares de 55 y 80 Kd a nivel neuronal y del tumor (25). El AC
6
anti Ri no se le encuentra en pacientes portadores de cáncer sin el síndrome neurológico y
es excepcional que se asocie a neuroblastoma. Las lesiones patológicas no permiten
determinar el sustrato anatómico del padecimiento y se caracterizan por un extenso infiltrado
inflamatorio que recuerda el observado en los casos de AC anti Hu positivo (4,24).
C) SINDROME PARANEOPLASICO “STIFF- MAN” (PERSONA RIGIDA)
Se caracteriza por rigidez de la musculatura axial con espasmos dolorosos musculares
sobreañadidos y hallazgos electromiográficos de actividad muscular continua la cuál es
inhibida por la administración de diazepam oral. El 1% de los casos de síndrome de persona
rígida son paraneoplásicos, asociándose a linfoma de Hodgkin, timoma, cáncer de mama y
pulmón. Se reconoce un AC de 128kD (proteína sináptica – Anfifisina).
D) MIELOPATIA NECROTIZANTE
Este síndrome inicia de forma aguda o subaguda y evoluciona rápidamente hacia una
paraplejia ascendente, cuadro clínico asociado a cáncer de pulmón y linfomas.
SINDROMES PARANEOPLASICOS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO.
Síndrome de la motoneurona
Algunos síndromes paraneoplásicos presentan rasgos clínicos que recuerdan a la ELA
incluyéndose pacientes con encefalomielitis paraneoplásica y neuropatía sensitiva con
anticuerpos Anti Hu que presentan déficit motor aislado, otro grupo de pacientes con cáncer,
frecuentemente linfoma, macroglobulinemia o adenocarcionma de riñón con cuadro semejante a
ELA que mejora con tx del tumor, finalmente la neuronopatía motora subaguda asociada a
enfermedad de Hodgkin u otro linfoma caracterizado por debilidad subaguda proximal, indolora y
asimétrica de predominio en miembros inferiores con respeto de la musculatura bulbar, no
existen fasciculaciones o reflejos de estiramiento muscular disminuidos o ausentes, las
velocidades de conducción sensitiva y motora son normales y la electromiografía sugiere
afectación de neurona motora.
Neuronopatía sensitiva (NS) ó Síndrome de Denny-Brown.
Descrita por Denny Brown en 1948, asociada a cáncer de pulmón (CCP) no es específica de
éste y se ha observado en cáncer de esófago, útero, ovario, linfoma, es de inicio subagudo y
progresa rápidamente afectando las cuatro extremidades, en el 10% la evolución es lenta y
benigna, los síntomas iniciales son dolor y parestesias de distribución asimétrica,
entumecimiento, ataxia de extremidades y movimientos pseudoatetósicos de las manos. Existe
arreflexia y manifestaciones sensoriales incluyendo sensibilidad vibratoria y artrocinética. Los
estudios de LCR pueden demostrar proteinorraquia, pleocitosis (5-30 linfocitos/mm3) (27).
Neuropatía sensitiva motora.
Es de carácter severo ocupa menos del 1% de los pacientes con cáncer, los rasgos son
semejantes a neuropatías sensitivomotoras de otra etiología y a los de la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica. Puede haber casos agudos. La neuropatía es dolorosa,
progresiva rápidamente y asimétrica, se asocia a cáncer de pulmón, linfoma o adenocarcinoma
de próstata y riñón.
SINDROMES PARANEOPLASICOS DE LA UNION NEUROMUSCULAR Y MUSCULAR.
Síndrome miasteniforme de Lambert Eaton (SMLE)
7
En el 55% de los pacientes con SMLE se presenta cáncer (CPCP), en el 85% de los pacientes
existen anticuerpos en el suero contra canales de calcio voltaje dependientes.
Polimiositis y Dermatomiositis
Se asocia a cáncer en el 9% de los pacientes adultos. El riesgo relativo a padecer cáncer es
mayor en la dermatomiositis y particularmente en el sexo femenino, los tumores más
frecuentemente asociados son mama, ovario, pulmón y gastrointestinales.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
La mayoría de SNP tienen un curso progresivo, irreversible, que causa profunda inestabilidad y
es frecuentemente fatal, la sobrevida media no llega a los 2 años, el pronóstico vital no está
determinado por el cáncer sino más bien por el deterioro neurológico, no es rara la muerte súbita
generalmente nocturna que se debe a disfunción autonómica. La mejoría neurológica
espontánea ha sido reportada excepcionalmente. Varias drogas inmunosupresoras han sido
usadas, basándose en el criterio de que se trata de enfermedades de origen autoinmune,
desgraciadamente los resultados han sido poco satisfactorios a excepción del opsoclonusmioclonus. El uso de esteroides y plasmaféresis también ha sido poco alentador (3). Todo
sugiere que SNP y el cáncer tienen senderos clínicos distintos, es por esto que la gran mayoría
de casos no mejoran pesen al manejo antitumoral, de todas maneras debe considerarse:
a) La incidencia de los SNP es baja y la historia natural individual no es uniforme.
b) El tumor podría carecer de tratamiento efectivo.
c) Algunos SNP producen lesión neuronal irreversible, en éstas condiciones ningún tratamiento
será útil (29).
Pese a lo anterior la recomendación de tratar el cáncer subyacente es absoluta. Por último, el
uso de altas dosis por vía endovenosa de IgG ha mostrado que el grupo de enfermos con cuadro
leve y de corta evolución responden sea con estabilización o con remisión de los síntomas, las
IgG actúan compitiendo con los receptores del AC y bloqueando su producción por efecto de
feedback negativo sobre el linfocito (26). En resumen, la mayoría de los ensayos terapéuticos
logran reducir la cantidad de AC en sangre mas no en LCR, en estas condiciones su posible
efecto patógeno persiste. La clave del tratamiento parece ser el inicio precoz del manejo del
tumor eliminando así el estímulo antigénico y simultáneamente intentar bloquear la fuente
productora del AC para obtener su reducción en sangre y en LCR.
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