Linfoma NH B difuso de célula grande

Anexo 2: LNH difuso de célula grande. Estudios
de Biología molecular
Dra. Milagros Balbín
Laboratorio de Biología molecular HUCA
Enero 2008
La heterogeneidad morfológica, clínica y genética de los linfomas B difusos de
célula grande sugiere la existencia de subtipos y subestructuras biológicamente
relevantes que aún están por definir.
Los estudios de biología molecular pretenden profundizar en la biología del tumor,
con el fin de conseguir una estratificación de los tumores de acuerdo con las
alteraciones biológicas que albergan, y de encontrar marcadores biológicos que
puedan ser utilizados como factores pronósticos o dianas terapéuticas. En este
sentido los estudios de expresión génica a gran escala, utilizando microarrays de
DNA están generando nueva información que permite clasificar los linfomas en
distintos subtipos y generar nuevos modelos pronósticos.
Subtipos identificados mediante estudios de expresión génica a gran escala.
Inicialmente se identificaron dos subgrupos basados en la similitud en la expresión
de un grupo de genes en el tumor y en células normales del centro germinal o en
células B activadas in vitro (1-2), y más tarde se ha identificó un tercer grupo (34).
Estos grupos se han denominado:
- linfoma difuso de célula grande tipo centro germinal (GCB –DLBCL en
inglés)
- linfoma difuso de célula grande tipo células B activada (ABC - DLBCL)
- linfoma difuso de célula grande primario mediastínico (PM – DLBCL)
El tipo GCB se caracteriza por la expresión de genes relacionados con los que
expresan las células del centro germinal, incluyendo BCL-6, CD10 o HGAL y está
asociado frecuentemente a la translocación t(14;18) mientras que los tumores del
tipo ABC tienen un patrón de expresión de genes relacionados con los de las células
B activadas, teniendo una activación constante de la vía de NFkB, vía que juega un
papel importante en la proliferación, diferenciación y supervivencia de las células B,
y que además puede ser una diana terapéutica. Los reordenamientos y
amplificaciones en 3q son más frecuentes en el tipo ABC.
El tercer grupo de tumores identificado posteriormente por otros investigadores es
el primario mediastínico (PM). Estos tumores expresan bajos niveles de los
componentes de la vía del receptor de células B y tienen una firma molecular
específica de citoquinas, así como activación de la vía de NFkB. Estas características
las comparte con los Linfomas de Hodgkin. El parecido de los perfiles de expresión
de estos tumores con los del linfoma de Hodgkin es de particular interés, puesto
que ambos tipos tienen presentaciones clínicas similares, y comparten algunas
lesiones genéticas, tales como ganancias en los cromosomas 9p y 2p que incluyen
alteraciones de las vías de JAK2 y REL, haciendo pensar que el desarrollo de estos
tumores tenga una célula de origen que puede ser común.
La distinción molecular entre estos subgrupos sugiere que éstos corresponden a
diferentes entidades clínicas, y tiene importancia porque difieren en
valor
pronóstico, teniendo el grupo PM una tasa de curación más alta (supervivencia a los
5 años del 64%), el grupo GCB una tasa de supervivencia a los 5 años del 59 % y
el grupo ABC tiene una tasa media de supervivencia a los 5 años del 30 % (2).
Se han llevado a cabo otros estudios de perfiles de expresión que han identificado
subgrupos alternativos de tumores dentro del linfoma B de célula grande difuso (5),
indicando que mediante distintos métodos de clasificación se han podido capturar
diferentes aspectos de la heterogeneidad de estos linfomas. En concreto estos
subgrupos se han denominado:
- Subgrupo fosforilación oxidativa (Ox Phos), que muestra un incremento en
la expresión de genes que regulan la función mitocondrial, el transporte de
electrones, la apoptosis y el proteasoma, incluyendo alteraciones en la
familia de BCL-2.
- Subgrupo de tumores de receptor de célula B (BCR). Tienen una mayor
expresión de genes reguladores del ciclo celular, genes de reparación de
DNA, componentes de la vía de señalización del receptor de células B, y
numerosos factores de transcripción específicos de células B, incluyendo
BCL-6. Las alteraciones que implican la región 3q son más frecuentes en
este subgrupo.
- Subgrupo de tumores con “respuesta inflamatoria” (Host response HR). Este
subgrupo tiene una expresión aumentada de genes relacionados con
respuesta inmune/inflamatoria.
Estos tres subgrupos no difieren en la respuesta clínica de los pacientes, pero
pueden ser de interés para la identificación de dianas terapéuticas. Por ejemplo, el
grupo BCR es más sensible a inhibidores de BCL6.
Los estudios anteriores se han realizado principalmente en la época previa a la
introducción del Rituximab en la terapia. La introducción de rituximab ha
modificado la supervivencia, mejorándola en todos los grupos. En algunos casos, se
ha perdido el valor predictivo de algunos marcadores, como la expresión de BCL-2
(6).
Se han intentado definir los subgrupos GC y ABC de linfomas mediante la utilización
de inmunohistoquímica con un pequeño grupo de marcadores (CD10, BCL-6,
MUM1) (7) pero no es suficientemente reproducible y la clasificación en subgrupos
mediante inmunohistoquímica pierde el valor pronóstico en grupos de pacientes
tratados con terapia que incluye rituximab (8).
Estudios mediante selección de grupos de genes y cuantificación mediante PCR en
tiempo real. Lossos et al (9) han intentado generar un modelo técnicamente más
sencillo con fines de ser introducido en la rutina clínica, evaluando la expresión de
RNA de 36 genes candidatos que habían sido seleccionados como marcadores para
predecir supervivencia en linfoma B difuso de célula grande. Midieron la expresión
de esos 36 genes en tumores de 66 pacientes tratados con quimioterapia basada
en antraciclinas. Con los 6 genes que más diferencias de expresión tenían y que
presentaron un valor predictivo mayor en análisis univariante, construyeron un
modelo basado en la contribución relativa de cada uno de ellos en un análisis
multivariante, donde
- LMO2, BCL-6 y FN1 predicen una mayor supervivencia y
- CCND2, SCYA3 y BCL-2 predicen peor supervivencia.
Con este modelo pudieron subdivir los pacientes en grupos de alto, intermedio y
bajo riesgo, con supervivencias del 15%, 49% y 65% respectivamente. Este
modelo era independiente del IPI.
Recientemente, el mismo grupo ha intentado validar la expresión de uno de estos
genes, LMO2, detectándolo mediante inmunohistoquímica, y en pacientes tratados
con terapias que incluyen rituximab (10).
Aplicación de estos modelos en la actualidad
A pesar de que existen datos moleculares, genéticos y clínicos que apoyan la
existencia de los subgrupos de tumores GC, ABC y PM, en la actualidad no hay una
forma clara y reproducible de identificar estos subtipos de linfomas si no es
mediante el perfil de expresión por microarrays. La existencia de distintas
plataformas necesita aún validación y estandarización de múltiples parámetros y
métodos de análisis. El coste de estos estudios es asimismo bastante alto. Lo ideal
será encontrar un grupo de genes que defina de forma robusta estos subgrupos y
su estudio se pueda introducir de forma sencilla en la rutina.
Todos los modelos comentados anteriormente necesitan ser validados en grupos de
pacientes independientes del grupo inicial y especialmente en grupos de pacientes
tratados mediante terapias que incluyen el rituximab.
Para confirmar estos modelos propuestos de forma prospectiva, se necesita prestar
una atención importante a la uniformidad en la recogida y el manejo de las
muestras. Los estudios de expresión de RNA necesitan preferentemente material
congelado de forma adecuada. Los estudios de inmunohistoquímica deberán estar
uniformizados asimismo en relación a la fijación del tejido, el método para
desenmascaramiento de antígenos, la utilización de los mismo anticuerpos y la
aplicación uniforme de los puntos de corte para decidir la positividad de la reacción.
Bibliografía
1. Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE, Ma C, Lossos IS, Rosenwald A, et al. Distinct
types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling.
Nature. 2000;403(6769):503-11.
2. Rosenwald A, Wright G, Chan WC, Connors JM, Campo E, Fisher RI, et al. The
use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse
large-B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2002;346:1937-47.
3. Rosenwald A, Wright G, Leroy K, et al. Molecular diagnosis of primary
mediastinal B cell lymphoma identifies a clinically favorable subgroup of diffuse
large B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma. J Exp Med. 2003;198:85162.
4. Savage KJ, Monti S, Kutok JL, et al. The molecular signature of mediastinal
large B-cell lymphoma differs from that of other diffuse large B-cell lymphomas
and shares features with classical Hodgkin lymphoma. Blood 2003;102:3871-9.
5. Monti S, Savage KJ, Kutok JL, et al. Molecular profiling of diffuse large B-cell
lymphoma identifies robust subtypes including one characterized by host
inflammatory response. Blood 2005; 105:1851-61.
6. Mounier N, Briere J, Gisselbrecht C,et al. Rituximab plus CHOP (R-CHOP)
overcomes Bcl-2-associated resistance to chemotherapy in elderly patients with
diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL). Blood. 2003;101:4279-84.
7. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, Gascoyne RD, Delabie J et al.
Confirmation of the molecular classidication of diffuse large B-cell lymphoma by
immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood 2004; 103: 275-282
8. Nyman H, Adde M, Karjalainen-Linsberg M et al. Prognostic impact of
immunohistochemically defined germinal center phenotype in diffuse large Bcell lymphoma patients treates with immunochemotherapy. Blood 2007; 109:
4930-4935.
9. Lossos IS, Czerwinski DK, Alizadeh AA et al. prediction od survival on diffuse
large B-cell lymphoma based on the expression of six genes. New Engl J Med
2004; 350: 1828-1837.
10. Natkunam Y, Farinha P, His ED et al. LMO2 protein expression predicts survival
in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with anthracycline-based
chemotherapy with and without rituximab. J Clin Oncol 2008; 26: 447-454