Carcinoma de ovario (C56X) Epidemiología en Colombia – Se estiman aproximadamente 1000 casos por año con unas 700 muertes por cáncer de ovario cada año en Colombia. El 90% de las neoplasias malignas de ovario son carcinomas. El otro 10% se dividen entre tumores germinales y los estromales. Este documento establece los lineamientos para el tratamiento de los tumores epiteliales. Factores de riesgo – Muchas hipótesis pero son de importancia práctica limitada: baja paridad, infertilidad, uso de inductores de ovulación, estrógenos, historia familiar BRCA1, BRCA2, HNPCC. Tamizaje – No hay evidencia de que ninguna maniobra de tamizaje tenga impacto en cáncer de ovario Sospecha diagnóstica – Usualmente se diagnostica en estadíos tardíos. Los síntomas tienden a ser inespecíficos al principio: dolor abdominal difuso. Posteriormente pueden haber síntomas más específicos por compresión vesical, rectal, masa pélvica o distensión abdominal. Diagnóstico – Masa evaluada por examen físico o lesión compleja en anexos por ecografía. Se requiere de CIRUGÍA (laparotomía exploradora) para confirmar el diagnóstico. Se recomienda medir el Ca 125 en toda paciente (80% de pacientes con cáncer de ovario tienen este marcador elevado). En menores de 30 años se recomienda la medición de Beta-hCG cuantitativa y AFP pues los tumores germinales son comunes en este grupo de pacientes. El uso de TAC o RM contrastado de abdomen y pelvis antes de la cirugía cuando el tumor es aparentemente localizado no parece agregar mucho al estadiaje. Patología – Adenocarcinoma (90%): Seroso, endometrioide, Brenner (urotelial), mucinoso y de células claras. El patólogo también debe informar el grado de diferenciación: I para los bien diferenciados y III para los pobremente diferenciados. La sobrevida mediana a los 5 años para Grados I, II y III es 88%, 58% y 27%, respectivamente. Los carcinomas de histología mucinosa y de células claras parecen tener un pronóstico desfavorable. Patrones de diseminación – Ovario contralateral, pelvis, peritoneo, hígado, otros Maniobras de estadificación y tratamiento quirúrgico inicial – Laparotomía exploradora con resección con criterio oncológico: incisión vertical, múltiples lavados citológicos, resección de tumor intacto, exploración abdominal total, resección de ovarios, trompas de falopio y útero, omentectomía, muestreo de ganglios linfáticos retroperitoneales, biopsias peritoneales aleatorias incluyendo el diafragma. En pacientes seleccionadas con estadío IA y con fertilidad insatisfecha se puede considerar preservar el útero, ovario y trompa contralateral. La calidad de la citorreducción es crítica para la sobrevida. Se considera citorreducción óptima cuando hay menos de 1 cc de tumor residual luego de la cirugía. Estadificación de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) Resumida – I: Limitado a los ovarios: IA limitado a um ovario, no ascitis, no ruptura de la cápsula, no tumor en las superficies externas. IB: Igual que el anterior pero compromiso de ambos ovarios. IC: Tumor limitado a uno o 2 ovarios com alguno: compromiso de la superficie, cápsula rota, ascitis tumoral, lavados peritoneales positivos. II: Confinado a los ovarios y la pelvis: IIA: Metástasis a los ovarios o a las trompas de falopio. IIB: Extensión a otros órganos pélvicos. IIC: Confinado a la pelvis con alguno de los siguientes: compromiso de la superficie, cápsula rota, ascitis tumoral, lavados peritoneales positivos. III: Tumor con implantes peritoneales documentados, compromiso superficial del hígado, compromiso de ganglios retroperitoneales o inguinales, compromiso del omento o intestino delgado en la pelvis verdadera. IIIA: Tumor macroscópicamente confinado a la pelvis, con ganglios retroperitoneales negativos y con compromiso MICROSCÓPICO del peritoneo. IIIB: Igual que el IIIA pero con implantes peritoneales ninguno mayor de 2 cm de diámetro (ganglios retroperitoneales negativos). IIIC: Implantes peritoneales mayores de 2 cm, compromiso de ganglios retroperitoneales o inguinales. IV: Con metástasis a otros sitios: Metástasis no superficiales al hígado, derrame pleural citológicamente confirmado, metástasis a otros órganos. Estadío Temprano de bajo riesgo: Estadío IA o IB con histología que no incluya células claras, grado histológico I o II. Estadío Temprano de alto riesgo: Estadío II, estadío IC o cualquier estadío I con histología de células claras o grado III. Avanzado: Estadío III y IV. Metastásico: Estadío IV. Sobrevida a 5 años por estadío quirúrgico – Estadío IA o IB grado I o II: 90%, I de alto riesgo (IC o grado III) y estadío II: 80%, Estadío III: 30-50% si hay citorreducción óptima. Se disminuye a 10% si no hay citorreducción óptima. Como agregado el Estadío III tiene supervivencia de 15-20%, Estadío IV: 1-5% Estadío a la presentación – Estadío I: 26%, Estadío II: 15%, Estadío III: 42%, Estadío IV: 17% Intención del tratamiento - Estadíos I-IIIC: Curativo, Estadío IV: Paliativo (salvo situaciones especiales) Tratamiento - En diferentes centros del mundo se utilizan maniobras de tratamiento que no están disponibles en forma rutinaria en Colombia. Dichas maniobras pueden ser marginalmente superiores en ciertos estudios clínicos e incluyen: Fósforo 32 radiactivo, quimioterapia intraperitoneal. Otras maniobras que si están disponibles en Colombia como la irradiación abdominal total no se utilizan en el manejo de pacientes con cáncer de ovario. En este documento no se discuten las modalidades terapéuticas no disponibles. Estadío Temprano de bajo riesgo - Las pacientes con carcinomas de ovario estadío IA o IB con tumores grado I o II no se benefician de terapia adyuvante (tratamiento quirúrgico exclusivo es la recomendación). Estadío Temprano de alto riesgo - La quimioterapia adyuvante basada en platino ha demostrado aumentar la sobrevida en pacientes con carcinoma de ovario estadío temprano con factores de alto riesgo e incrementa la sobrevida a 5 años en 8% (76-82%). (Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al. International Collaborative Ovarian Neoplasm Trial 1. J Natl Cancer Inst 2003;95:105). El autor usa Carboplatino AUC 7.5 cada 21 días x6 ciclos. Estadíos Avanzado - CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA OBTENIDA: El pilar del tratamiento eficaz en carcinoma de ovario estadío III es la cirugía citorreductiva óptima (aquella que no deje más de 1 cc de tumor residual). En algunas pacientes con estadío IV se puede intentar citorreducción óptima: metástasis hepáticas resecables, derrame pleural maligno. La citorreducción máxima incrementa la sobrevida mediana de 17 a 39 meses. Terapia sistémica adyuvante: La quimioterapia adyuvante con cisplatino o carboplatino aumenta la sobrevida. El carboplatino es menos tóxico e igualmente eficaz que el cisplatino. La combinación con otros agentes es superior que la monoterapia. La combinación de platino con paclitaxel aumenta la supervivencia en pacientes con tumores avanzados o con citorreducción subóptima al compararlos con cisplatino + ciclofosfamida con una supervivencia mediana 38 meses vs 24 meses, respectivamente. (McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, et al. N Engl J Med 1996;334:1). El esquema que usa el autor es Paclitaxel 175 mg/m2 en infusión de 3 horas seguido por carboplatino AUC 6 (5-8) cada 21 días por 6 ciclos. La cirugía de segunda mirada (laparotomía exploradora después de quimioterapia eficaz en paciente sin evidencia clínica, química o radiológica de enfermedad) no se recomienda pues no hay evidencia de que aumenta la sobrevida. CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA NO OBTENIDA: En pacientes que no obtienen citorreducción óptima durante la cirugía inicial se puede utilizar quimioterapia neoadyuvante con carboplatino + paclitaxel x3 ciclos seguida por cirugía denominada citorreducción de intervalo o secundaria. La citorreducción de intervalo incrementa la sobrevida mediana en aproximadamente en 6 meses pero no es tan eficaz, sin embargo como la citorreducción inicial (van der Burg ME, van Lent M, Buyse M, et al. N Engl J Med 1995;332:629.). CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA NO OBTENIBLE: Se recomienda quimioterapia con carboplatino + paclitaxel con intención paliativa. Enfermedad Recurrente – Para pacientes que recaen luego de un intervalo > de 12 meses después de la última dosis de platino se consideran sensibles a platino. Estas pacientes tiene una probabilidad de respuesta a la re-exposición a platino del 30-60%. El tratamiento combinado con paclitaxel y platino parece incrementar la supervivencia al compararlo con platino monoagente (Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinumbased chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003;361:2099.2106). Las pacientes con intervalos de 612 meses son potencialmente sensibles al platino y tienen una probabilidad de respuesta del 15-30% al platino. Las pacientes con menos de 6 meses de intervalo son resistentes a platino y tienen una probabilidad de respuesta al platino < 10%. Una vez se documenta la resistencia a platino la sobrevida se ve afectada con un 75% de mortalidad al año. En esta situación se pueden utilizar otras medicamentos como (% de respuesta): doxorrubicina liposomal (12.3%), topotecan (12.4%), gemcitabina (14.8%), vinorelbina (15.2%), Etopósido oral (26.8%), Docetaxel (22.4%), entre otros. Los estudios fase III no demuestran superioridad de ninguna del paclitaxel sobre el topotecán, paclitaxel sobre la doxorrubicina liposomal. La Doxorrubicina liposomal peguilada (Caelyx) en pacientes sensibles al platino es superior en supervivencia e intervalo libre de progresión al compararla con topotecan (Gordon A, Tonda M, Sun S, et al. Gynecol Oncol 2004;95:1-8). La dosis de etopósido oral es 50-60 mg/m2/día por 21 días cada 28 días, la dosis de doxorrubicina liposomal peguilada es 40-50 mg/m2 cada 28 días (40 mg/m2 disminuye la incidencia del sindrome de manos-piés y estomatitis, sin disminuir la eficacia - Rose, PG. Oncologist 2005 10: 205-214). La dosis de Topotecán es 1.5 mg/m2/cada día (infusión de 30 minutos), días 1-5, cada 21 días. Seguimiento post tratamiento: Evaluación cada 12 semanas con Ca 125. Imágenes (ecografía o TAC abdomino pélvico) cada 26 semanas por 2 años. Posteriormente se duplican los intervalos respectivos hasta los 5 años. Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004) – Mauricio Lema MD