1 ONCOLOGIA VETERINARIA INTRODUCCION Desde hace ya

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ONCOLOGIA VETERINARIA
INTRODUCCION
Desde hace ya algunos años hemos visto aumentados el número de pacientes
con trastornos oncológicos que llegan a nuestra clínica. Los propietarios se
acercan al veterinario a fin de consultar por alguna patología en especial y cuando
descubren junto al profesional que su mascota está padeciendo un proceso
oncológico pueden actuar de diversas formas tal como sucede con los pacientes
humanos.
Por lo tanto cuando a nuestra clínica concurre un animal con enfermedad
oncológica debemos actuar no sólo con la mascota sino también con su
propietario, recordando que lamentablemente es casi seguro que el dueño haya
experimentado una situación de índole oncológica dentro del seno de su familia,
razón por la cual en la mayoría de los casos nos preguntará, con mayor o menor
grado de angustia, qué le sucede a su mascota y cuáles son los pasos a seguir.
Por otra parte preguntará y se preguntará porqué le ha pasado esto a su mascota,
y debemos hacerle llegar al propietario la idea de que el cáncer por sí solo es
raramente un proceso que depende de una sola causa, y salvo algunas
asociaciones relacionadas con factores del medio ambiente, el cáncer es casi
siempre un proceso multifactorial, tales como:
1—FACTORES QUE DEPENDEN DEL PACIENTE tales como factores genéticos
y mutaciones que contribuyen al desarrollo de enfermedades cancerosas.
Podemos mencionar aquí los procesos que desregulan los ciclos celulares
normales, para lo cual debemos recordar que un ciclo celular consiste en las
siguientes fases: G1, de crecimiento que incluye la síntesis de ARN y proteína, S
espacio durante el cual el ADN es creado y se prepara para su división, G2 una
segunda etapa de crecimiento, M de mitosis y GO de descanso celular. El ciclo
celular es gobernado por un estado de fosforilación , lo cual significa que la
quinasa y la fosfatasas son centrales para la regulación de la proliferación celular.
El progreso de una fase hacia la siguiente está dictado por las ciclinas y las
quinasas dependientes las cuales, si están presentes en la proporción correcta,
permitan a la célula entrar en una nueva fase de actividad. Los puntos clave del
ciclo celular son condición sine qua non por la cual el ciclo celular no puede
progresar si ciertas proteínas han sido dañadas
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Recordemos este ciclo celular que lo volveremos a ver cuando hablemos sobre
terapéutica.
Los oncogenes por su parte que codifican proteínas que llevan al ciclo celular,
contribuyen a que la proliferación celular y la diferenciación celular se lleven a
cabo. Cuando dichos oncogenes mutan pueden llevar a una proliferación sin
control. Los genes supresores del tumor son aquellos que codifican proteínas que
regulan negativamente el ciclo celular. Cuando mutan estas proteínas permiten a
la célula continuar su ciclo a pesar del daño provocado en el ADN, lo cual lleva a
una inestabilidad genotípica.
La anatomía del paciente influye en forma positiva o negativa en la presentación
de un tumor. Es muy bien conocido que los perros con rápido crecimiento, como
las razas grandes y gigantes, poseen mayor riesgo de desarrollar osteosarcoma,
esto puede ser debido a una susceptibilidad genética dentro de una misma línea
de perros, pero más fácilmente es influencia por la conformación corporal. El
efecto de un crecimiento rápido puede correlacionar una rápida proliferación de
células atendiendo al tamaño del perro en un período de tiempo relativamente
corto posibilitando un incremento en las posibilidades de una mutación
espontánea o el impacto de un gran tamaño corporal sobre un esqueleto
inmaduro. Otro ejemplo es el carcinoma respiratorio donde razas braquicefálicas
son más propensas a desarrollar tumores pulmonares y las dolicocefálicas debido
a su largo pasaje nasal desarrollan cáncer nasal desarrollan cáncer nasal.
Por supuesto la predisposición por raza es un tema conocido que lo iremos
desarrollando a medida que comentemos cada tumor en especial
2.- FACTORES QUIMICOS ENDOGENOS O EXOGENOS
El ejemplo más típico en este caso es el aumento del riesgo a padecer cáncer de
mamas en aquellos animales expuestos a drogas estrogénicas, por otro lado está
ya bien documentado que el riesgo a padecer cáncer de mamas disminuye a
menos del 1% en aquellas perras ovariectomizadas prepúberes. Este ítem lo
desarrollaremos con más detenimiento cuando tratemos los tumores mamarios.
Los agentes quimioterápicos son efectivos porque dañan el ADN de las células
cancerosas, pero en la mayoría de los casos no son específico y por lo tanto
dañan también a las poblaciones celulares del organismo que más rápidamente se
reproducen tales como glóbulos rojos, células gastrointestinales, etc. Similar
acción podemos describir para las radiaciones.
3.- FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE
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Tales como la exposición al humo del tabaco que tan bien documentado está en
Medicina Humana. Factores dietarios tal como sucede en humanos con los casos
de cáncer de colon, aunque en Medicina Veterinaria el caso más notables es la
relación entre el carcinoma de células escamosas y los gatos alimentados con
atún en lata.
La acción de los pesticidas y herbicidas que aumentan el número de casos
oncológicos en animales expuestos.
Por todo lo expuesto, podríamos decir que el CANCER NO ES UNA
ENFERMEDAD SINO MUCHAS (Rao, Mónica).
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SINDROMES PARANEOPLASICOS
Debido a que los tumores malignos tienen la capacidad de crecer ilimitadamente,
de expandirse, de infiltrarse y de metastatizarse, debemos reconocer que todo ello
está relacionado a mecanismos autorreguladores . Producen también sustancias
que actúan a distancia provocando en el huésped una gran cantidad de signos y
síntomas conocidos como SINDROMES PARANEOPLASICOS que comprende un
diverso grupo de anormalidades clínicas que están asociadas con el cáncer pero
que son debidas a acciones no invasivas del tumor. Los desórdenes
paraneoplásicos pueden aparecer y preceder a la detección clínica de un tumor
por semanas, meses e incluso años. Son causados por la producción y la
eliminación dentro de la circulación de hormonas desde los tumores endócrinos o
de otros polipéptidos desde tumores no endócrinos que causan efectos clínicos
inapropiados.
Morrison del Colegio de Medicina Veterinaria de la Universidad de Perdue, en
USA, realizó esta tabla de síndromes paraneoplásicos y los tumores que la
producen:
SINDROME PARANEOPLASICO
HIPERCALCEMIA
TUMORES CANINOS
TUMORES FELINOS
Linfosarcoma
Linfosarcoma
Adenocarcinoma de
Carcinoma de Cel.
Saco anal
Escamosas
Mieloma múltiple
Enfer.Mieloprolifer.
Nasal adenocarcinoma
Mieloma múltiple
Adenocarcinoma mam.
Leucemia linfoc.
Carcinoma de tiroides
Timoma
Carcinoma de pulmón
Carcinoma de cèl. Esc.
HIPOGLICEMIA
Insulinoma
Carcinoma hepatocelular
Hematoma
Carcinoma mamario
Carcinoma pulmonar
Carcinoma salivar
Leiomioma jejunal
Leiomioma gástrico
Leiomiosarcoma gast.
Leiomiosarcoma esplénico
Insulinoma
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CAQUEXIA
Varios Tumores
Varios tumores
FIEBRE
Varios Tumores
Varios tumores
ULCERA GASTRODUODENAL
Tumores pancreáticos
(hiperhistaminemia)
Tumor de cél. cebadas
OSTEOPATIA HIPERTROFICA
Mesenquimoma malig.
Carcinoma pulm.
Adenocarc. Prostático
Carc.renal papil.
Tumores pancr.
Nefroblastoma
Adenocarc.pulmonar
Rabdomiosarcoma vesic.
Adenoc. Esofágico
Sarcomas metastáticos
Carcinomas metastáticos
MIELOFIBROSIS
Tumores pancreáticos
Linfomas
Carcinoma metastático
Enf. Mieloproliferativas
TROMBOCITOPATIAS
Tumores secretores de Ig.
Idem
Tales como plasmocitoma,
TROMBOCITOPENIAS
Inmunocitoma, mieloma mult.
Hemangiosarcoma
Tumores linfoproliferativos
Tumor de cél. De Sertoli
TROMBOCITOSIS
Enf. Mieloproliferatia
DIC
Hemangiosarcoma
Idem
Carcinoma de tiroides
Carcinoma inflamatorio
Mastocitoma
POLICETEMIA
Carcinoma renal
Linfoma renal
Fibrosarcoma renal
Fibrosarcoma nasal
EOSINOFILIA
Fibrosarcoma
Carcinoma mam.anap.
CCT vejiga
Mastocitoma
Linfoma
Otros sarc.
LEUCOCITOSIS
Fibrosarcoma
Carc. Salival
NEUTROFILICA
Carc. Renal tubular
Carc. Gl. Sud.
Polipos rectales adenomat.
ANEMIA
Hemangiosarcoma
Tumor de cél. De Sertoli
Linfoma
NEUROPATIA PERIFERICA
Carcinoma broncogénico
Adenocarcinoma mam.
Melanoma maligno
Insulinota
Osteosarcoma
Adenocarcinoma tiroideo
Mastocitoma
Varios
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MIASTEMIA GRAVIS
Timoma
Carcinoma colangiocelular
Sarcoma osteogenico
SINDROME DIENCEFALICO
Astrocitoma
FLUSHING CUTANEA
feocromocitoma
Mastocitoma
Adenocarcinoma pulm.
ALOPECIA
Carcin.panc.
DERMATOFIBROSIS NODULAR
Quiste renal adenocarcin.
DERMATITIS NECROLITICA SUP.
Carcinoma pancreático
Todos estos datos nos ayudan a realizar un diagnóstico más preciso de la
enfermedad que estamos tratando como así también a tomar medidas preventivas
en cada uno de los casos señalados, teniendo el cuenta el tipo celular, el grado de
diferenciación tumoral, la conducta biológica del tumor, la estadificación clínica del
paciente (sistema TNM que veremos luego) la presencia de síndromes
paraneoplásicos, las enfermedades concomitantes, etc.
Todo esto nos lleva a tener que ajustar el tratamiento al estado general del
paciente para lo cual debemos evaluar clínicamente y mediante métodos
complementarios y estadificar a nuestro paciente prestando atención en la
respuesta individual de cada uno.
Para tener en cuenta en todo este proceso y para tomar las medidas adecuadas
debemos recordar que las células cancerosas consumen grandes cantidades de
hidratos de carbono y cuando las reservas de carbohidratos disminuyen continúa
con sus sustitutos realizando gluconeogénesis a partir de proteínas, dependiendo
de los requerimientos del tumor y de su crecimiento. Las células neoplásicas
poseen todas las enzimas para ejecutar el metabolismo aeróbico mediante el ciclo
de Krebs pero por motivos desconocidos el tumor metaboliza la glucosa con
preferencia en la ruta anaeróbica formando LACTATO como producto final. Esta
alta carga de ácido láctico debe ser desintoxicada por el hígado del paciente, este
convierte el ácido láctico nuevamente en glucosa mediante una vía metabólica que
requiere gran cantidad de energía. Esta vía lleva una pérdida de ATP y GTP , así
el huésped pierde uniones de alta energía por cada ATP ganados por el tumor, por
molécula de glucosa utilizada. El tumor termina ganando energía mientras el
huésped sufre una pérdida energética manifiesta.
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EQUIPO DE TRABAJO Y CONCEPTOS DE REMISION
Por todo lo expuesto debemos comprender que el tratamiento de un paciente
oncológico es un trabajo en equipo compuesto no sólo por el clínico sino también
por el bioquímico, el histopatólogo, el oncólogo, el cirujano y fundamentalmente el
propietario de la mascota.
El propietario deberá conocer todos los pro y los contra de la terapia oncológica,
sabiendo de ante mano que la mayoría de los tumores no se curan sino que se
consigue una mejora del paciente con remisión o no del o los tumores. Así
hablaremos de
REMISION COMPLETA cuando desaparecen todos los tumores
REMISION PARCIAL cuando se produce una disminución del 50% del tamaño
tridimensional del tumor
ENFERMEDAD ESTABLE cuando se logra una disminución del 25% del tamaño
tridimensional del tumor
ENFERMEDAD PROGRESIVA cuando se observa un aumento del 25% de dicho
tamaño.
Sólo logramos curación total en aquellos casos donde la cirugía radical
conjuntamente con radioterapia es exitosa, o con hipertermia ya que son medidas
potencialmente curativas, mientras que la quimioterapia y la inmunoterapia son
solo medidas paliativas.
Siempre que le ofrezcamos al propietario tratamientos alternativos debemos
recordar de ofrecerle opciones distintas para un mismo proceso.
Tal vez algunas de ellas resultan onerosas para un tipo de propietario mientras no
lo son para otros. Nunca deberíamos prejuzgar al propietario sobre su capacidad
económica, dejemos que él decida qué actitud tomar y ofrezcamos todas las
alternativas posibles.
Debemos recordar también que en la discusión de la implementación del
tratamiento oncológico con el dueño deberemos discutir la posibilidad de la
eutanasia en aquellos casos donde el tratamiento fracase o donde el sufrimiento
del animal lo requieran. Debe el propietario conocer que esta será una decisión
que deberá tomar en algún momento de la vida de su mascota.
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El tiempo dedicado a los propietarios de un animal con patologías oncológicas
nunca deber ser subestimado. Probablemente el principal efector en el equipo de
trabajo es el PROPIETARIO y debemos contar con él y su ayuda a fin de lograr
buenos resultados.
El tratamiento oncológico requiere tiempo, dedicación y dinero por lo cual el dueño
de la mascota debe conocer todos los pro y los contra que implica este
tratamiento.
Hablaremos claramente con ellos, dejemos información escrita al alcance de la
mano, con esto evitaremos en parte la búsqueda de bibliografía en internet que
cada dueño realizará por su cuenta y que en muchos casos complicará nuestro
accionar.
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ANALGESIA
Cuando ofrecemos un tratamiento oncológico estamos ofreciendo una alternativa
de una mejor calidad de vida para el paciente, aún a pesar de la aplicación de
dicho tratamiento. Según Ogilvie deberíamos tener en cuenta al comenzar el
tratamiento oncológico una premisa fundamental:
NO DEJAR QUE EL PACIENTE SUFRA: UTILIZAR LOS METODOS DE
ANALGESIA Y/O ANESTESIA QUE SEAN NECESARIOS: ACUPUNTURA,
OPIOIDES, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES, ESTEROIDES,
ANESTESIA LOCAL, ECT.
Conozcamos el uso de cada una de estas posibilidades:
1.- BLOQUEO NERVIOSO LOCAL:
LIDOCAINA 0,5 mg/kg que brinda analgesia a corto término
BUPIVOCAINE 1 mg/4,5 kg para lograr analgesia más prolongada
Un método eficaz es utilizar la Lidocaína más Bupivocaína cada 24 hs en las
zonas de las heridas post-quirúrgicas a través de sondas fenestradas que se
pueden dejar colocadas en el acto quirúrgico. Al estar fenestradas permiten la
salida del anestésico en todo el trayecto de la herida.
2.- AINES
Recordar corregir la hidratación en el uso prolongado de AINES
PIROXICAN, MELOXICAN, KETOPROFENO, CARPROFENO, TRAMADOL,
FIROCOXIB (antiCOX2 selectivo nombre comercial PREVICOX de Laboratorios
Merial)
3.- OPIODES
BUPIMORFINA 0,01 a 0,02 mg/kg, con una duración de 12 horas en gatos pueden
usar esta dosis vía oral
MORFINA cuyo efecto dura 6 hs.
FENTANYL muy liposoluble y actúa rápido
BUTORPHANOL
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KETAMINA 0,5 mg/ kg en bolo o 0,02 mg/kg/minuto , se puede combinar con
AINES U OPIODES
TRATAMIENTO ONCOLOGICO ESTADO GENERAL DEL
PACIENTE SISTEMA TNM
Se pueden nombrar cuatro reglas fundamentales para la aplicación de un
determinado tratamiento oncológico:
1.- La indicación de la quimioterapia, cirugía, radioterapia, etc
2.- El consentimiento y la comprensión del propietario
3.- Realizar correctamente el tratamiento más eficaz
4.- Asegurar una supervivencia eficaz con buena calidad de vida
Como regla general podría decirles que no es conveniente mantener
hospitalizados a los pacientes oncológicos, ya que el afecto y la presencia del
dueño como así también su compromiso en la terapia se ven favorecidos cuando
el paciente se mantiene en su hábitat. Nosotros sólo recurrimos a la internación de
día en los casos que se hace imperioso mantener al animal con fluidoterapia muy
controlada o en caso de una EMERGENCIA ONCOLOGICA.
¿A qué llamamos EMERGENCIA ONCOLOGICA?
1.- cualquier signo o síntoma que alarme al propietario
2.- aumento de temperatura, diarrea, anorexia mayor a 24 hs. Debilidad, colapso
convulsiones, polidipsia y poliuria, etc.
Cada neoplasia en particular tiene un protocolo de trabajo que mejor se ajusta a
dicha patología pero la implementación de dicho protocolo dependerá
fundamentalmente del estado general del paciente cuando llega a la primera
consulta.
En la evaluación primaria del paciente oncológico no interesa tanto la edad del
mismo sino su estado general. Un paciente de 13 años de edad en buen estado
de salud será mejor candidato para un tratamiento oncológico que un paciente de
6 años que presenta por ejemplo, una insuficiencia renal crónica. Debemos
conocer primeramente cuánto tiempo de evolución lleva el proceso tumoral, qué
tratamientos han sido utilizados por ejemplo el uso de dosis de dexametasona
inmediatamente antes del diagnóstico oncológico o durante el mismo modificará
sustancialmente nuestro protocolo de trabajo, qué alimentación recibe
normalmente nuestro , etc.
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Conforme a la clasificación del estado del paciente realizada por la American Joint
Committe for Cancer Staging and End Results Reporting la clasificación del estado
clínico del paciente se resume así:
H0: Actividad normal
H1: Sintomático ambulatorio, se cuida sólo
H2: Ambulatorio hasta 50% del tiempo de vigilia. Necesita ayuda ocasional
H3 : Ambulatorio menos del 50% del tiempo, requiere cuidado especial
H4: Postrado, inválido, requiere hospitalización
H5 : Muerto
Esta clasificación es determinada al momento de la primera evaluación clínica,
registrada y reevaluada en los controles de tratamiento como una calificación más
objetiva de la mejoría en su calidad de vida.
Por otra parte la clasificación de la extensión tumoral que expresa la condición del
tumor primario (T), el grado de compromiso de nódulos linfáticos (N) y la presencia
de metástasis o diseminación (M) cuantifica la extensión anatómica de la
enfermedad en tres compartimentos orgánicos. El orden de la progresión de la
enfermedad se refleja en este lenguaje simbólico. Las bases de la oncotaxonomía
consideran un set estandarizado de definiciones TNM basado en un conjunto de
criterio establecido que pueden ser aplicables por cualquier ubicación o sitio.
La clasificación de estadio (Estado, Staging) clínico tumoral corresponde a un
intento orientado a definir la verdadera extensión del cáncer en sus tres
compartimentos orgánicos (TNM) un momento dado, generalmente el de su
detección, y relacionado con su pronóstico (Flores, Cattaneo)
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METODOS DIAGNOSTICOS
Comenzaremos a delinear qué métodos diagnósticos iremos utilizando a fin de
llegar al diagnóstico definitivo del tipo de tumor que en cada caso nos ocupa.
Con nuestro paciente en el consultorio y luego de una revisión completa de todos
los órganos y sistemas, nos centraremos en la masa que nos ocupa.
PUNCION CON AGUJA FINA
Toda masa u órgano agrandado se evalúa con citología antes de proceder con la
biopsia quirúrgica. Tal vez este concepto tenga, a mi entender, una sola
excepción: el tumor de glándula mamaria que más adelante estudiaremos con
detenimiento.
Con el axioma TODA MASA U ORGANA AGRANDADO ES SUSCEPTIBLE DE
PUNCION CON AGUJA FINA comenzaremos a estudiar cómo debemos realizar
dicha punción.
En nuestra clínica utilizamos una aguja 25/8 con una jeringa de 10 cm para
realizar la punción de toda masa superficial : linfonódulo, glándula salival, masas
epidérmicas, etc.
Para realizar la punción de órganos agrandados utilizamos el mismo material o
una aguja de mayor longitud.
En todos los casos, casi sin excepción, realizamos una tricotomía y la preparación
quirúrgica estéril de la zona, teniendo especial cuidad en esta maniobra cuando
punzamos órganos internos. Una vez identificada la masa mediante palpación o
mediante ecografía, tratamos de aislarla en forma manual o fijarla de la mejor
manera posible. Luego se introduce la aguja acoplada a la jeringa en la masa y se
aplica succión a la jeringa 3 o 4 veces. Por lo general es necesario aplicar 6 u 8 ml
de succión para obtener una muestra adecuada. Si el tamaño dela masa o lesión
lo permite, la aguja luego es redirigida 2 o 3 veces en forma de agujas de reloj.
Antes de extraer la aguja y jeringa, debe liberarse la succión para no aspirar
sangre que contaminaría la muestra o aire que la haría irrecuperable desde el
tambor de la jeringa Se desacopla la aguja y la muestra se expulsa sobre un porta
o cubreobjetos.
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Una vez que obtenemos dicho material debemos extenderlo sobre el mismo porta
o cubreobjetos. Debemos recordar no realizar un frotis como si fuera un frotis
sanguíneo a fin de no dañar las estructuras celulares. La técnica a utilizar es
tomando otro cubre o portaobjetos y colocándolo en forma de cruz sobre el cubre
o porta que posee la muestra realizamos la extensión del preparado.
De esta manera obtenemos dos extendidos por cada gota de preparado.
En el cono de la aguja siempre quedan células que pueden ser evaluadas
posteriormente con una técnica de rescate del material celular en el laboratorio de
Histopatología. Por tal motivo una vez realizados los frotis, nosotros rompemos la
aguja y dejamos el cono libre y lo colocamos en formol a fin de poder llevarlo al
laboratorio y realizar un taco si fuera necesario.
La misma técnica de punción puede realizarse sin la utilización de la jeringa, sólo
con aguja. En este caso la masa a punzar se aísla y se punza con la aguja 4 a 6
veces. Esto nos ayuda a extraer muestras pequeñas. Una vez realizada la punción
se carga una jeringa limpia con aire y se acopla a la aguja a fin de expulsar el
contenido del cono sobre un portaobjetos.
En nuestra clínica siempre utilizamos la técnica de la punción con aguja y jeringa y
siempre utilizamos portaobjetos por razones de practicidad.
Las masas intra-abdominales inespecíficas , los linfonódulos abdominales, masas
mediastínicas, masas pulmonares, masa renales, hepáticas, etc las punzamos
guiados por ecografía. Si bien es cierto que dichas punciones podemos realizarlas
luego de obtener una buena imagen radiográfica y luego de aislarla manualmente,
consideramos que teniendo como recurso diagnóstico a la ecografía la punción
guiada es siempre mucho más segura evitando riesgos innecesarios como podría
ser una hemorragia por punción de una zona altamente irrigada dentro de la
cavidad abdominal. La realización de una punción en un órgano hueco es mucho
más segura si la realizamos guiada con ecografía. En aquellos casos en que se
considere necesario la utilización de sedación se realizará manteniendo los
controles adecuados para la misma.
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IMPRONTAS
Las improntas de muestras quirúrgicas o lesiones abiertas son también de utilidad.
Por ejemplo en un acto quirúrgico pueden realizarse improntas del material a
extraer y la tinción rápida puede ayudarnos a determinar el curso a seguir.
Siempre antes de tomar una muestra por impronta recordemos limpiar
suavemente la zona con una gasa o toalla de papel para eliminar la mayor
cantidad de sangre o detritus y luego tocamos con un portaobjetos el tejido a
estudiar. Pueden realizarse varias improntas en un mismo portaobjetos. Tanto los
extendidos como las improntas se secan al aire.
OTRAS FORMAS DE RECOLECCION DE MUESTRAS
Veamos ahora de qué otra forma podemos obtener material citológico susceptible
de ser teñido y observado al microscopio a fin de llegar aun diagnóstico citológico.
FOSAS NASALES: tanto en perros como en gatos la colocación de un isopo
dentro de la fosa nasal provocará una reacción de estornudo, de ese estornudo
podemos recoger material en un portaobjetos, así podríamos realizar el
diagnóstico de un linfoma nasal o de un carcinoma nasal.
VEJIGA: cuando sospechamos de un tumor en vejiga y muchas veces lo
confirmamos por ecografía, antes de realizar una punción con aguja fina guiada
por ecografía que es más invasiva podemos realizar una extracción de orina,
centrifugarla y observar el sedimento. En general obtenemos muy buenos datos
de esta manera. Si no fueran suficientes los datos obtenidos puede realizarse un
lavaje de vejiga y centrifugando el líquido obtenido podremos obtener suficiente
material citológico posible de teñir y estudiar. También se puede obtener material
golpeando la punta de la sonda sobre un portaobjeto y realizando luego un
extendido con ese material.
PROSTATA: si bien la mayoría de los autores sugieren la punción con aguja fina
a través de la zona rectal o directamente en algunos casos a través de la pared
abdominal a fin de obtener células de la próstata, hemos visto que si realizamos
un sondaje vesical , vaciamos la vejiga , posteriormente realizamos un masaje
prostático vía intrarectal , llenamos la vejiga con solución fisiológica y recuperamos
ese material, centrifugamos la muestra y con el sedimento realizamos un frotis,
podremos realizar un diagnóstico de las células prostáticas que nos ocupan.
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TINCION
Una vez que los frotis están secos realizaremos la tinción de los mismos. Nosotros
utilizamos la coloración de May Grunwald-Giemsa, tal como teñimos un extendido
de sangre. Si bien es cierto que con esta tinción perdemos detalle celular tanto
citoplasmático como nuclear podemos realizar a priori un diagnóstico que nos
permite al menos diferenciar células sarcomatosas que se presentan tipo
fusiformes con núcleos prominentes y pueden verse algunos nucleólos, células
individuales redondas que caracterizan a los linfomas, histiocitomas, tumor de
Sticker, y melanomas y células con gránulos de cromatina como en los
mastocitomas, linfomas de células granulares, etc.
Más allá de este recordatorio citológico el diagnóstico definitivo lo realizará el
patólogo en su laboratorio utilizando hematoxilina-eosina o coloraciones
especiales.
Otras coloraciones rápidas que se pueden utilizar son el azul de metileno, DiffQuick o Wright.
CITOLOGIA
Los carcinomas presentan células redondeadas que tienden a agruparse o formar
racimos, las células adenocarcinomatosas presentan vacuolización del citoplasma
Resumiendo
1.- Las células carcinomatosas se presentan en racimos o láminas
2.- Las células sarcomatosas son fusiformes
3.- Las células redondeadas con gránulos nos dan idea de un tumor de células
cebadas, melanomas o linfocitos grandes, mientras que las células redondeadas
con citoplasma vacuolado estarán presentes en el tumor venéreo transmisible e
histiocitoma, las células redondeadas que no poseen gránulos se presentan en el
linfoma, algunos histiocitomas y tumor de células plasmáticas.
Comentaremos ahora algunos puntos importantes para reconocer padrones
celulares en los estudios citológicos.
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Los criterios generales de malignidad pueden clasificarse según De Incola del
Laboratorio IDEXX, USA, en:
CELULARIDAD
En general las muestras con alto componente celular y sin componente
inflamatorio significativo, particularmente de las efusiones de las cavidades
corporales, prueban tener células malignas que exfolian más libremente.
PLEOMORFISMO
La mayoría de los tejidos normales tienen una población uniforme de células en
cuanto al tamaño y forma celular, esta uniformidad se pierde en los procesos
neoplásicos y el pleomorfismo celular puede ser tan severo que no podemos llegar
a identificar el tipo tisular en cuestión.
TAMAÑO NUCLEAR
En los casos de hiperplasia benigna y de tejidos con neoplasia benigna el tamaño
nuclear es relativamente uniforme, mientras que en la mayoría de los tejidos
neoplásicos la anisocariosis puede ser prominente.
FIGURAS MITOTICAS
Muchas condiciones neoplásicas poseen un alto índice mitótico que a su vez es de
valor para poder medir el grading histológico, el hallazgo de un alto número de
figuras mitóticas nos indica que el tejido en cuestión tiene un alto índice de división
celular. Si estas figuras mitóticas son morfológicamente normales deberá
examinarse el tejdo con detenimiento. Sin embargo el hallazgo de figuras mitóticas
anormales es diagnóstico para determinar la malignidad en la mayoría de los
tejidos con la excepción de las células del tumor venéreo transmisible, en este
tumor, que en general tiene un comportamiento biológico benigno, un alto índice
mitótico y la presencia de figuras mitóticas anormales son relativamente comunes.
CRITERIOS DE MALIGNIDAD PARA EL CITOPLASMA
CITOPLASMA BASOFILO
Las células inmaduras o altamente activas generalmente ofrecen un citoplasma
densamente azul oscuro debido al incremento en la cantidad relativa de ARN
citoplasmático comparado con las células más diferenciadas o con poblaciones
celulares en las cuales la síntesis proteicas no están involucradas
VACUOLIZACION DEL CITOPLASMA
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Muchas células de diferentes tipos de tejido pueden tener vacuolas en su
citoplasma por diversas razones. Las células que normalmente fagocitan material
tales como macrófagos y neutrófilos pueden tener fagosomas y en la mayoría de
estas situaciones también se presenta material parcialmente digerido o residuos o
detritus celulares. Estas vacuolas son variables en tamaño y relativamente
redondas. Si lo fagocitado es material lipídico las vacuolas citoplasmáticas son
pequeñas, uniformes y de contenido claro.
ASPECTOS CITOLOGICOS DEL TEJIDO EPITELIAL
Los detalle citológicos particulares que nos ayudarán a reconocer una neoplasia
de origen epitelial incluyen el hallazgo de clusters cohesivos de células
generalmente redondas a ovales con núcleo redondo. No todas las células
epiteliales son idénticas sin embargo detalles morfológicos específicos nos
permitirá identificar si este tejido epitelial corresponde a un tejido mamario y un
tejido pancreático, por ejemplo.
La identificación del tejido epitelial como glandular en su origen puede ser posible
si un número importante de células neoplásicas poseen un citoplasma espumoso
o vacuolado adyacente o alrededor del núcleo. A su vez , la acumulación anormal
de productos de secreción como evidencia por la presencia de células en anillo,
células con citoplasma grande claro y vacuolado que comprimen al núcleo
periféricamente, pueden ser encontradas.
ASPECTOS CITOLOGICOS DEL TEJIDO MESENQUIMATICO
El detalle citomorfológico más importante del tejió mesenquimático es el hallazgo
de clusters de células en forma de uso con núcleo generalmente ovoide. Todos los
neoplasmas mesenquimáticos tales como fibrosarcomas, hemangiosarcomas
pueden no presentar células fusiformes, las neoplasias mesenquimáticas
pobremente diferenciadas pueden presentar morfología muy redondeada u ovoide
e incluso el núcleo puede ser redondo, oval y desnudo.
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HISTOPATOLOGIA ENVIO DE MUESTRA
Recordemos que los hallazgos histopatológicos son de crucial importancia para el
oncólogo, recién luego de la evaluación exhaustiva de los datos aportados por el
histopatólogo y de haber discutido con él los puntos no totalmente claros que se
encuentran en la descripción de la muestra enviada, deberemos discutir con el
propietario el resultado y los alcances de la terapia a seguir.
También debemos recordar que es nuestra responsabilidad enviar al laboratorio el
material en tiempo y en forma apropiados para llegar a un diagnóstico seguro. Así
por ejemplo en los casos de muestras de biopsia incisional de tejido a remitir
deberá ser suficientemente amplio como para dar al histopatólogo la cantidad
suficiente de tejido a analizar, por otra parte si estamos remitiendo tejido extraído
de una masa importante en cuanto a dimensiones recordemos enviar trozos que
no lleguen al centro de la lesión ya que la misma sólo presentará tejido necrótico.
En las biopsias excisionales enviaremos siempre trozos de tejido que incluyan
tejido sano a fin de poder evaluar si la extirpación de la masa fue completa y
evaluar los bordes quirúrgicos si son o no libres de neoplasia.
La comprensión del reporte histopatológico leído también es de suma importancia.
Un buen reporte histopatológico tendrá detalles de la descripción microscópica,
con información sobre márgenes en las biopsias excisionales, el grado histológico
cuando fuere posible ya que influye sobre el pronóstico y el tratamiento, algunos
otros datos de importancia sobre el tejido analizado como invasión vascular, índice
mitótico, porcentaje de necrosis y finalmente un diagnóstico.
El grado o grading histológico varía según el tipo de tumor, pero generalmente
está influenciado por variables tales como índice mitótico, porcentaje de necrosis,
invasión a los tejidos aledaños, invasión vascular o linfática, criterio nuclear o
nucleolar, relación núcleo – citoplasma, anisocitosis, infiltración linfocítica, reacción
de las células del estroma, etc.
Si por ejemplo los datos obtenidos del diagnóstico histopatológico no coinciden
con los parámetros clínicos observados, o si no se reporta por ejemplo en un
tumor mamario cómo se hallaron los márgenes quirúrgicos, o si la información
obtenida no nos resulta suficiente, recordar siempre comunicarse con el
laboratorio antes de comunicarse con el dueño.
19
Dada las circunstancias antes mencionadas puede ser necesario realizar tinciones
especiales o inmunohistoquímica a fin de poder identificar con exactitud la
Neoplasia que nos ocupa.
Como conclusión debemos decir que una buena comunicación entre el patólogo y
el clínico-oncólogo es de fundamental importancia tanto para realizar un
tratamiento como para lograr una expectativa realista a nuestro cliente.
20
OTROS METODOS DIAGNOSTICOS
RADIOGRAFIAS
El método diagnóstico radiográfico es sumamente útil y debemos realizar siempre
las radiografías previo comienzo del tratamiento oncológico.
Para realizar las radiografías pulmonares debemos hacer tres vistas: dos laterales
y una ventrodorsal de esta manera podremos observar todos los lóbulos
pulmonares y los ganglios mediastínicos.
Algunos ejemplos de datos que podemos recolectar de las imágenes radiológicas
son las metástasis de un carcinoma mamario donde veremos la masa pulmonar
invadida por una suelta de globos, mientas que una imagen como de llovizna de
nieve similar a una neumonía se observa en una metástasis de un
hemangiosarcoma.
En nuestro consultorio preferimos utilizar la ecografía para determinar el estado
del abdomen. Aunque en una placa radiográfica podríamos observar el estado de
los linfonódulos abdominales, resulta mucho más útil la ecografía para evaluar
otros parámetros que luego discutiremos.
Cuando sospechamos de lesiones óseas como osteosarcomas u otros tipos de
tumores óseos debemos radiografiar el o los miembros que presentan
claudicación y todos aquellos huesos que presenten una deformación en más.
ECOGRAFIAS
Como dije anteriormente en nuestra clínica la ecografía pasó a ser un elemento
diagnóstico muy utilizado.
Cuando pedimos la ecografía tratamos que estar en el momento de la realización
de la misma lo cual nos permite no sólo observar cómo se encuentran los órganos
y linfonódulos sino también pedir sobre la marcha la observación de algún otro
sitio. Si consideramos que el tratamiento quirúrgico será de elección tratamos que
el cirujano esté también presente de manera tal de evitar malos entendidos
posteriores cuando se describen las lesiones encontradas.
Siempre que pedimos una ecografía no nos detenemos a observar sólo uno o dos
órganos y para nuestro diagnóstico oncológico pedidos los siguientes parámetros.
21
Hígado: estado del parénquima hepático, de la arteria hepática y de la vena porta,
tamaño hepático.
Bazo: tamaño, estructura parenquimatosa
Riñón: estructura parenquimatosa y flujo renal sanguíneo este dato puede ser
aportado sólo por algunos equipos ecográficos pero nos ayuda conjuntamente con
los análisis de sangre que pediremos a evaluar el riñón y a decir la futura terapia
de sostén, teniendo en cuenta que un alto porcentaje de nuestros pacientes son
mayores de 7 años, edad en la cual la lesión o insuficiencia renal leve no son
infrecuentes.
Linfonódulos. Observamos siempre todos los linfonódulos y pedimos la medición
de los mismos.
Arteria Aorta abdominal: pedimos que nos informen si hay alguna masa que esté
correlacionada con la arteria aorta a fin de conocer cuál es la posibilidad quirúrgica
de la extracción de la o las masas adyacentes a la misma o de los linfonódulos
que pudieran estar en contacto con la misma.
Válvulas cardíacas: siempre tratamos de obtener información sobre el estado
valvular ya que a veces a pesar de una auscultación sin particularidades podemos
obtener datos sobre engrosamientos de las válvulas o endocarditis leves. Estos
datos nos permitirán evaluar posteriormente el uso de algunas drogas que pueden
llegar a ser cardiotóxicas y no son de elección en animales con anomalías
cardíacas aún leves.
La importancia de la ecografía durante la realización de las punciones con aguja
fina fue mencionado anteriormente.
ENDOSCOPIAS
Lamentablemente no contamos en nuestra clínica con un endoscopio, razón por la
cual la toma de muestra de órganos huecos tratamos de hacerla guiada por
ecografía, pero la endoscopía es el método diagnóstico por excelencia y el auxiliar
número uno para realizar las biopsias de órganos huecos tales como biopsia de
estómago, intestino, vejiga, etc. La única contraindicación de la endoscopía en
algunos pacientes es que la misma puede requerir anestesia.
22
BIOQUIMICA SANGUINEA
El estudio de los parámetros sanguíneos pueden sernos de utilidad no sólo en el
momento del diagnóstico sino también y fundamentalmente durante el tratamiento
oncológico.
La primera extracción sanguínea debe realizarse durante la primera consulta a fin
de poder obtener un perfil bioquímico de nuestro paciente y poder obrar en
consecuencia.
Muchos bioquímicos utilizan EDTA como anticoagulante, nosotros utilizamos
heparina en todos los casos.
También es importante recordar que las muestras deben mantenerse refrigeradas
hasta el momento de su procesamiento pero que los frotis no deben refrigerarse o
se perderán los detalles celulares que pueden ser de mucha utilidad. También
debemos recordar que las muestras deben retornar a temperatura ambiente antes
de ser procesadas.
Los parámetros que debemos chequear son:
Número de glóbulos rojos: una disminución de los mismos asociada a una
disminución del porcentaje de hemoglobina nos guiará hacia una anemia.
Número de glóbulos blancos: aquí pediremos no sólo el número total de glóbulos
blancos sino también su fórmula proporcional, así con un aumento de la cantidad
de glóbulos blancos mayor de 12000 ml3 con una neutrofilia del 80% nos sugerirá
una infección aguda (dato de suma importancia en el transcurso del tratamiento
oncológico como veremos luego), valores totales de más de 25000 por ml3 con
una linfocitosis de más del 40% nos sugerirá una leucemia o una fase leucémica
de un linfoma.
Las leucopenias son típicas de las neoplasias de médula ósea de algunos
desórdenes linfoproliferativos y mieloproliferativos y de algunas metástasis. En los
desórdenes linfoproliferativos las leucopenias ocurren en un 12 a 15% de los
linfomas y en más del 50% de las leucemias linfoblásticas agudas en los gatos
Calcemia:
Como primera medida recordemos que las muestras de las cuales queremos
obtener valores de calcemia no deben ser obtenidas con fluorados, oxalatos o
citratos ya que estos anticoagulantes se unen al calcio y por lo tanto obtendremos
valores bajos falsos.
23
El calcio sérico usualmente es medido y reportado como calcio total, el cual
consiste en tres fracciones: ionizado 50%, unido a proteína 40% y quelado con
otros aniones como fosfato y citrato 10%. La única fracción biológicamente activa
es la ionizada.
Los valores de referencia son: 2-3 mmol/l = 4-6mEq/l = 8 –12 mg/dl en perros, y en
gatos 1,8-3 mmol/l=3,6-6mEq/l= 7,2-12mg/dl
La hipercalcemia es común en el 40% de los perros con linfoma aunque es
excepcional en los felinos. También puede observarse aumento de la calcemia en
el adenocarcinoma de glándula apócrina de los sacos paraanales, cualquier otros
adenocarcinoma, posiblemente en el adenocarcinoma prostático en el hombre y
en los desórdenes mieloproliferativos
Algunas neoplasias se asocian a una hipocalcemia tales como neoplasmas de la
paratiroides que destruyen las glándulas paratiroides en gran parte, tumores de
tiroides, metástasis osteoblásticas del tumor de hueso, gastrinomas (en el
síndrome de Zollinger-Ellison en perros la hipocalcemia resulta de un exceso de
secreción de gastrina, estimulación de células C y de la secreción de calcitonina o
de una hipoalbuminamia concurrente).
FUNCION HEPATICA
La transaminasa glutámica-pirúvica o GTP, se denomina también serum alanine
aminotransferasa o ALT. Esta enzima aumenta cuando se produce daño de las
células hepáticas dando por resultado una liberación de la enzima. Es el mejor test
para detectar daño hepático pero no para medir función hepática.
ALT se encuentra aumentada en los casos de carcinoma hepático, hiperplasia
nodular del hígado, metástasis, etc. Sus valores aumentan hasta 10 veces en los
casos más comprometidos.
La transaminasa glutámico-oxalacética (GOT) llamada serum aspartate
aminotransferasa (AST) se encuentra en altas concentraciones en el músculo
esquelético y cardíaco y en el hígado, por lo cual es el mejor asistente para el
diagnóstico de los desórdenes musculares.
Como veremos luego la medición de las enzimas hepáticas nos ayudarán
fundamentalmente durante el tratamiento con Lomustina, droga que posee efectos
hepatotóxicos
24
FOSFATASA ALCALINA:
La fosfatasa alcalina existe como un grupo de isoenzimas producidas por células
de un gran número de órganos: hígado (células epiteliales del conducto biliar y
hepatocitos), hueso (osteoblastos), intestino, riñón y placenta. El aumento en la
actividad plasmática es debido a la isoenzima que proviene del hígado y del
hueso, las otras tienen una vida media de sólo 3 a 6 minutos y por lo tanto
contribuyen muy poco a su actividad total.
A diferencia de otras enzimas, el aumento plasmático de la fosfatasa alcalina es
debido a la inducción (aumento de su síntesis) más que a un aumento de la
liberación por parte de las células dañadas. Posiblemente sólo la fosfatasa
alcalina recién producida pueda ir fuera de la célula. En los perros dos isoenzimas
derivan del hígado una de las cuales es específicamente inducida por la presencia
de esteroides y por lo tanto se la conoce como fosfatasa alcalina –esteroide
inducida. Esta insoenzima parece estar ausente en los gatos. Por supuesto sería
de gran utilidad poder separar ambas isoenzimas en aquellos casos que así lo
requiera.
Para el caso que nos ocupa la fosfatasa alcalina aumenta en los casos colestasis,
necrosis hepática, inflamación, etc.
25
PRINCIPICIOS TERAPEUTICOS
Trataremos ahora de delinear algunos principios terapéuticos de los más utilizados
en Oncología Veterinaria.
El uso de drogas quimioterápicas combinadas es una de las principales forma de
tratamiento
Veamos ahora el mecanismo de acción de algunos citostáticos.
Si consideramos las fases de desarrollo celular que estuvimos viendo
anteriormente podemos ver que los agentes citostáticos pueden actuar sobre una
fase específica
1. -Los que actúan sobre la fase de síntesis de ARN que son más efectivos
cuando las células tumorales están en rápida reproducción. Entre ellos
mencionares la citarabina (arabinósido de citocina), 5-fluoruracilo (5Fu) (NO
EMPLEAR EN FELINOS), mercaptopurina, metotrexato, prednisona
Sobre la fase G2, Bleomicina
Sobre la fase M: Vincristina, vinblastina, podofilotoxina
2. - Los que actúan en cualquier momento del ciclo celular:
Alquilantes : ciclofosfamida y clorambucilo, melfalan (alkerana), cisplatino
(EXTREMADAMENTE TOXICO EN FELINOS), carboplatino.
Antibióticos Adriamicina
Nitrosoureas: Metilnitrourea
Cuando menos selectivo es un citostático menor capacidad de diferenciar entre
células normales y células neoplásicas por lo cual mayor daño provoca en las
células no patológicas.
Otra clasificación de los citostáticos nos permite dividirlos en:
1. - Agentes alquilantes: liberan un ion (carbónico) que une las dos hélices del
ADN y evita su duplicación. Se los llama radiomiméticos porque tiene igual efecto
26
que la irradiación. Son drogas más activas cuando se las utiliza en dosis altas
intermitentes. Su toxicidad es gastrointestinal y son mielosupresores.
El
clorambucilo (Leukeran), ciclosfosfamida (Endoxan), Melfalan (Alkeran),
cisplatino y carboplatino.
2.- Antibióticos antitumorales que actúan mediante varios mecanismos sin
esfecificidad del ciclo celular aunque el daño más importante parece ser el que
ocasiona al ADN debido a la acción de los radicales libres. La toxicidad es
mielosupresora y gastrointestinal: Adriamicina muy utilizada en los osteosarcoma y
en combinación con otras drogas en el protocolo de linfoma, mastocitosis,
carcinoma de tiroides. Es una droga mielo e inmunosupresora.
Bleomicina (blocamicina) útil en el carcinoma espino celular en gatos, actinomicina
D (Cosmegen)
Antimetabolitos: Compiten con algún metabolito necesario para la célula
neoplásica
a.- antagonista del ácido fólico: metotrexato, que inhibe una enzima que forma el
ácido fólico en tetrahidrofólico, sus efectos tóxicos se reducen administrando ácido
fólico. Se lo utiliza combina con adriamicina y ciclofosfamida para el osteosarcoma
y hace unos años se usaba en la terapia de TVT.
b.- antagonista de las purinas: azatioprina como inmunosupresor en transplantes
orgánicos, no actúa eficazmente en neoplasias.
6-mercaptopurina que se utiliza en el tratamiento de algunas leucemias en
humanos.
c.- antagonista de primidinas: citarabina
Cinco-Fu muy usado en carcinomas de mamas
(arabinosa
de
citosina),
Los antimetabolitos son fase específico.
4.- Agentes Hormonales:
Estrógenos en adenomas de las glándulas hepatoides que tienen en sus células
receptores para la testosterona
Progestágenos que son inductores de neoplasias en mama. En humanos se usa
en carcinoma de glándula mamaria con receptores estrogénicos.
27
Andrógenos que son sólo efectivos en carcinoma de mama con receptores
estrogénicos (representan el 15 al 20% del total)
Corticoides: Prednisona, en teoría desacoplan la cadena oxidativa de fosforilación
y no entra glucosa a la célula. Se usa en tumores del sistema hemalinfopoyético ,
neoplasias mamarias y mastocitomas.
Agentes Antihormonales como antiestrógenos el famoso tamoxifeno para tumores
de mama con receptores estrogénicos que produce efectos teratogénicos, o los
antiadrenales para el síndrome de Cushing, derivados del DDT que producen
destrucción selectiva de las células de la corteza adrenal. Son poco usados.
Con excepción de los corticosteroides las hormonas no se recomiendan como
antineoplásicos, porque se asocian con efectos adversos relevante en los
animales
5.- Alcaloides Vegetales:
a.- Derivados de la Vinca: actúan sobre la fase M destruyendo el huso mitótico:
vinblastina y vincristina
b.- Podofilatoxina que no es usada en veterinaria
Tanto la vinblastina como la vincristina son mielosupresores y producen
esfacelamiento perivascular si hay extravasación del agente.
28
METABOLISMO Y VIAS DE EXCRECION DE LAS DROGAS
ANTINEOPLASICAS
El hígado es el principal sitio de metabolismo de las drogas antineoplásicas. La
ciclofosfamida, la dacarbazina son activadas en el hígado y por lo tanto serán
menos efectivas en los animales que presenten alteraciones hepáticas.
VIAS DE EXCRECION
Primariamente renal: metotrexato, bleomicina, carboplatino, cisplatino
Primariamente hepática: mitoxantrona, vincristina, vinblastina
Mixta: Ciclofosfamida, nitrosourea, dacarbazina
Degradación espontánea: melfalano, 5 fluorouracilo, citarabina, l-asparginasa
29
COMPLICACIONES EN LA TERAPIA ANTICANCEROSA
Las complicaciones más comunes que pueden observarse en el desarrollo de la
quimoterapia anticancerosa son:
1.- Toxicidad hematológica
2.- Toxicidad gastrointestinal
3.- Reacciones de hipersensibilidad
4.- Toxicidad dermatológica
5.- Pancreatitis
6.- Cardiotoxicidad
7.- Urotoxicidad
8.- Hepatotoxicidad
9.- Neurotoxicidad
10.Toxicidad pulmonar
Muchos de los efectos tóxicos que producen las drogas antineoplásicas los hemos
ido delineando anteriormente, tal vez una forma de clasificar a las complicaciones
sería en:
a.-Inmediatas como las reacciones de hipersensibilidad o anafilácticas de las
cuales la más común es la producida por la Adriamicina o Doxorrubicina colocada
en forma endovenosa. La doxorrubicina puede inducir la desgranulación directa de
las células cebadas con independencia de la mediación por la Ig. E. Los signos
son sacudidas cefálicas por prurito ótico, urticaria, eritema generalizados,
inquietud, en ocasiones vómitos y muy raramente colapso por hipotensión. Una
forma de prevención de estas anafilaxias es premedicar al paciente con
antihistamínicos H1 , tipo difenhidramina (Benadryl) 1 a 2 mg/kg IM 20 a 30
30
minutos antes de la administración de la droga. Siempre colocar la droga en
dilución (a raz´pon de un mg por ml de solución) y con goteo lento. Si ya se
presenta la reacción tratarla con difenhidramina 0,2 a 0,5 mg./kg. IV en infusión ,
fosfatos sódico de dexametasona 1 a 2 mg./kg IV y fluidoterapia. Por supuesto se
suspende el goteo de la droga antineoplásica. Puede emplearse también
epinefrina 0,1 a 0,3 ml. En una solución 1:1000 IM o IV. Si la reación se soluciona
puede continuarse con el tratamiento oncológico. En gatos la difenhidramina debe
usarse con precaución como todos los antihistamínicos H1 porque pueden
producir depresión aguda del sistema nervioso central que lleva a la apnea.
La dacarbazina puede producir naúseas y vómitos al igual que el cisplatino.
b.- Tempranas, las que se producen en días o semanas, como la mielosupresión
dentro del esquema de toxicidad hematológica.
Las citopenias que puedan presentarse en el transcurso de la terapia pueden
llegar a ser tan importantes que debamos suspender el tratamiento hasta lograr
niveles de glóbulos blancos adecuados. Si recordamos los tiempos de vida media
de los diferentes tipos globulares:
Tiempo de tránsito de los elementos sanguíneos en ;
Médula ósea
Sangre periférica
Gl.rojos
7/8 días
120 días
Mieloides
5/6 días
6/8 días
Megacariocitos 10 días
6/8 días
Será fácil recordar que lo primero que veremos será una neutropenia que ocurrirá
dentro de la primera semana de tratamiento, seguida por una trombocitopenia. La
anemia por el contrario es rara en los animales domésticos y se produce
tardíamente.
Con respecto a la tombocitopenia es raro que sea tan intensa como para producir
hemorragias espontáneas. Puede presentarse cuando se utiliza doxorubicina.
La trombocitosis es común en gatos y perros tratados con vincristina.
La neutropenia es la limitante sanguínea de la dosis a utilizar y puede producirse
una septicemia que ponga en riesgo la vida del animal.
En nuestra clínica cuando realizamos los tratamientos oncológicos con
administración semanal de drogas endovenosas, siempre realizamos un recuento
31
de glóbulos entre la primera y segunda dosis o inmediatamente antes de la
segunda dosis. El primer pico de neutropenia lo podemos encontrar entre los días
5 a 7 de la primera dosis de droga antineoplásica. El dueño será el encargado de
tomar diariamente la temperatura a fin de avisar en forma urgente frente a
cualquier aumento de la misma. Si los niveles de neutrófilos bajan más allá de
2000 células/ul se mantendrá al paciente en observación constante. Los pacientes
neutropénicos tienen un desarrollo fisiopatológico similar al de un paciente con
parvovirus, la muerte y la descamación de las células de las criptas intestinales
inducida por la quimioterapia en este caso, ocurren al mismo tiempo que la
mielosupresión, las bacterias entéricas son absorbidas a través de la barrera
mucosa y llegan a la circulación sistémica, así el número de neutrófilos circulantes
no es suficiente para fagocitar y destruir a los microorganismos se produce la
colonización de las bacterias en otros órganos y el desenlace es la muerte.
Recordemos que en el paciente neutropénico no se presentan los signos de la
inflamación ya que no existen suficientes neutrófilos para producirlos. El paciente
neutropénico que presenta temperatura corporal alta debe ser tratado
inmediatamente con antibioticoterapia sistémica, se suspenderá la quimioterapia
hasta que los valores hematológicos llegan a lo normal, pudiendo comenzarse con
dosis que representen el 75% de la dosis inicial y llegar a una dosis completa a las
2 o 3 semanas.
Cuando tenemos un paciente con estas características debemos evaluarlo no sólo
hematológicamente sino también realizaremos un cultivo de orina y una placa de
pulmón. Colocamos al paciente con fluidoterapia si fuera necesario y recurrimos al
uso de antibióticos, generalmente optamos por la cefalexina cada 8 o 12 hs
(22mg/kg) o la cefalotina 20 mg./kg. EV cada 8 hs. Si creemos necesario
agregamos gentamicina siempre y cuando hayamos obtenido un laboratorio de la
función renal normal. Por lo general en 72 a 96 hs se logra revertir el cuadro y el
animal es afebril y presenta buen estado general. En nuestra clínica continuamos
la administración de cefalexina durante 7 días, aunque también pueden utilizarse
sulfadiazina-trimetoprima en dosis de 13 a 15 mg/kg. oral cada 12 hs durante 5 a 7
días. En aquellos pacientes neutropénicos pero no febriles y con buen estado
general utilizamos una terapia antibiótica por vía oral solamente. Si el animal está
levemente neutropénico pero no presenta signos ni síntomas le sugerimos al
propietario que tome la temperatura cada 12 hs y en caso de aumento de la
misma recurra al consultorio.
Las pancreatitis son complicaciones tempranas muy comunes en pacientes
humanos. Las drogas que las producen son los corticoides, azotioprina,
arabinósido de citosina y casi todas las terapias combinadas. Los primeros signos
surgen a los 5 días de comenzar la quimioterapia. Se presenta actividad
32
aumentada de la lipasa y la amilasa como comentamos anteriormente, y si
realizamos una ecografía se detectará el patrón parenquimatoso del páncreas
afectado. En nuestra clínica utilizamos el reposo digestivo como primera medida
asociado a fluidoterapia. Realizamos una medicación de control de ser necesario y
coadyuvante para disminuir el dolor si lo hubiera, luego asociamos algún protector
pancreático y una dieta hipograsa cuando el animal comienza a comer. Como la
pancreatitis no es predecible, ya habíamos visto que realizamos el primer control
de niveles de amilasa en nuestro primer análisis de sangre para mejorar la
alimentación y ayudar a la función pancreática si fuera necesario.
Las gastroenteritis son tal vez las manifestaciones más comunes de toxicidad
luego de la mielosupresión. La ciclofosfamida, el 5-Fu, doxorrubicina, actinomicina
D, pueden provocar vómitos y naúseas o gastroenterocolitis y asociarse a
anorexia. Utilizamos como antieméticos la metoclorpromida y si económicamenre
fuera posible el ondasantron y como protectores de la mucosa gastrointestinal
utilizamos salicilato de bismuto y sulcrafato.
La gastrotoxicidad causada por metotrexato producto de su interferencia con la
absorción de ácido fólico puede solucionarse con anterioridad a la administración
del fármaco, dando ácido fólico 5 a 6 mg/m2, 4 a 6 horas antes de administrar
metotrexato y 4 a 6 hs después de la administración del mismo.
La toxicidad dermatológica es poco usual pero la necrosis tisular local resultante
de la extravasación de vincristina, actinomicina D o doxorrubicina. La misma se
presenta 1 a 5 días después de colocada la vincristina y 7 a 15 días posteriores a
la extravasación de doxorrubicina. Generalmente se produce una necrosis tisular
moderada a intensa y el lamido posterior produce una dermatitis piotraumática.
Para evitar estos inconvenientes debemos tener en cuenta a la hora de la
aplicación endovenosa de estos preparados utilizar siempre catéteres estériles,
diluir la droga antes de la administración y asegurarse que la vía esté permeable.
Nosotros utilizamos catéteres en las venas cefálicas y siempre realizamos la
administración con goteo de solución fisiológica con el auxilio de llaves de tres
vías, de tal manera que si se produce una extravasación involuntaria de la droga
cerramos el paso de la droga e inundamos la zona extravasada con solución
fisiológica , inyectamos luego fosfato sódico de dexametasona SC en el área
afectada para estabilizar las membranas y le indicamos al dueño que coloque
compresas frías en la zona durante 48 a 72 hs cuando se ha extravasado la
doxorrubicina o compresas calientes cuando se ha extravasado la vincristina. El
accionar debe ser rápido evitando la ulceración. Si la lesión se desarrolla a una
úlcera a pesar de nuestros esfuerzos aplicamos pomadas con antibióticos,
prevenimos el lamido ya sea con vendajes o con collares isabelinos y si hubiera
contaminación bacteriana la tratamos con antibioticoterapia. En nuestra clínica
33
hemos tenido muy pocos casos de extravasación tisular, tratamos de ser lo más
precisos posible en la administración de la droga, nunca la realizamos fuera del
consultorio para evitar inconvenientes con el paciente y su propietario y siempre
utilizamos material descartable estéril con el auxilio de solución fisiólogica y llave
de tres vía
c.- Retardada que se presentan en semanas o meses, como el caso de la cistitis
hemorrágica estéril producida por ciclofosfamida, aunque son reacciones raras en
nuestra clínica. El tratamiento consiste en suspender la droga, administrar
diuréticos para forzar la diuresis (furosemida) disminuir la inflamación de la pared
vesical con prednisona 0,5 a 1 mg/kg oral cada 24 hs y antibioticoterapia de
sostén.
La cardiotoxicidad por el uso de doxorrubicina que puede ser temprana durante las
primeras dosis del fármaco o retardada producida por la administración
acumulativa del fármaco. La toxicidad aguda produce arritmias cardíacas debido a
la liberación de catecolaminas mediada por la histamina inducida por la
doxorrubicina. La toxicidad retardada produce contracciones prematuras
ventriculares y auriculares, taquicardia ventricular paroxística, y defectos de
conducción intraventricular. Se desarrolla una cardiomiopatía dilatada que se
instala cuando se superan los 240 mg/m2 de dosis acumulada en el perro.
Sintomatológicamente se presenta una insuficiencia cardíaca congestiva. El
tratamiento consiste en suspender la droga y utilizar digitálicos aunque el
pronóstico es malo ya que las lesiones son irreversibles. Debido a lo expuesto
resulta necesario realizar la evaluación cardiológica anterior al uso de la
doxorrubicina realizando una medición de la fracción de acortamiento
ventricular.En nuestro consultorio tratamos de utilizar esta droga como último
recurso terapéutico, tal como la veremos en los protocolos de trabajo
posteriormente. Actualmente utilizamos como coadyuvante de la terapia con
doxorrubicina, en especial en aquellos pacientes donde sabemos que el número
de dosis de doxorrubicina será mayora a 3 ciclos, la administración por vía oral de
CARVEDILOL un beta bloqueante adrenérgico selectivo con actividad bloqueante
alfa 1 adrenérgico. Su mecanismo de acción en la insuficiencia cardíaca estaría
relacionado con una disminución de los efectos del sistema nervioso simpático. El
mecanismo exacto del efecto antihipertensivo producido por el bloqueo beta
adrenérgico no se conoce, pero puede involucrar la supresión de la producción de
renina. Esta droga es también un captador de radicales libres que se piensa,
tienen un rol en la necrosis del miocardio. Con el uso continuado, el carvedilol
incrementó el volumen sanguíneo expulsado por el ventrículo izquierdo, disminuyó
la presión intracardíaca y vascular pulmonar, la frecuencia cardíaca y previno el
agrandamiento del ventrículo izquierdo. Como beta bloqueante también poseen
34
propiedad de producir vasodilatación periférica (de allí su papel importante en el
tratamiento de la extravasación de la doxorrubicina) , aumentan el flujo sanguíneo
periférico y disminuyen la poscarga. Las dosis para 25 kg de peso son de 3,125
mg dos veces al día
Las reacciones de alopecía son poco frecuentes en los perros, en el Snauzer el
pelo cambia de color y los perros con pelo enrulado presentan más alopecía que
el resto debido a que el ciclo es similar al ciclo del folículo en humano (forma
sincrónica y fase larga de crecimiento).
La hiperpigmentación es reversible en las zonas periorbital en especial cuando se
utiliza doxorrubicina.
La neurotoxicidad no es muy común en perros pero se puede manifestar con el
uso de Cinco fluorouracilo y se presenta con ataxia, incoordinación, vómitos y
decaimiento generalizado
Trastornos oculares y de visión en el caso del uso de L –Asparaginasa se puede
observar ceguera transitoria
35
LINFOMAS
El linfoma es un tumor linfoproliferativo de tejidos linfoides sólidos que suele
metastatizar en la médula ósea y tener una fase de leucemia.
CLASIFICACION.
MULTICENTRICOS
DIGESTIVO
EXTRANODAL
MEDIASTICO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
ANAMNESIS
El paciente que llega a una consulta oncológica puede presentar uno o varios
síntomas y signos que nos ayudan a comenzar la búsqueda de las posibles
patologías que lo aquejan. En el caso particular del paciente que llega a nuestro
consultorio con un estado de ánimo intacto, corriendo y saltando con la correa en
la boca y ladrando pero en el cual visualizamos ya desde la puerta grandes masas
alrededor de su cuello es el típico paciente que padece de LINFOMA.
En general el dueño en la anamnesis refiere que hace dos o tres días ha
observado que su mascota tiene algo distinto , que le nota nódulos alrededor del
cuello, en las patas, etc. Estos son los linfonódulos infaartados , típicos del lnfoma
multicéntrico.
La anamnesis tiene que recabar información sobre los tratamientos anteriores ,
tales como el uso de prednisolona o antibióticos anteriores a esta consulta que
hayan podido administrar al paciente porque el veterinario actuante consideró que
podría tratarse de un infarto masivo de ganglios debido a una infección
generalizada.
36
También preguntaremos por los análisis realizados hasta el momento, citologías,
radiografías, ecografías, etc.
CITOLOGIA
Sin lugar a dudas la CITOLOGÍA es diagnóstica en el caso de los LINFOMA
multicéntricos, simplemente con la punción con aguja fina que ya hemos revisado
arribamos al diagnóstico de LINFOMA .
En este paso del diagnóstico NO NECESITAMOS BIOPSIA , si la necesitaremos si
queremos realizar los estudios de inmunohistoquímica para clasificar a los
linfocitos en T o B, a efectos de poder luego modificar o no la terapia oncológica y
en algunos casos realizar una pronóstico más acertado.
Recordemos que los linfomas a linfocitos B son más comunes en el linfoma
multicéntrico, mientras que los linfomas a linfocitos T son propios de los linfomas
cutáneos
Los linfomas de linfocitos T son más agresivos y responden menos al tratamiento
que los linfomas a linfocitos B. A su vez los linfomas T son típico de los Boxer,
Shelties, de los gatos sin hipercalcemia .
Como herramienta diagnóstica puede ayudarnos el hecho que saber que los
linfomas T producen hipercalcemia probablemente por la presencia de receptores
de la parathormona produciendo polidipsia, diabetes insípida, densidad de la orina
de 1002 y vómitos..
En gatos los linfomas T son generalmente mediastínicos , FelV positivo, los
animales presentan disnea y disfagia. En los linfomas digestivos n gato
predominan linfomas T en intestino delgado (linfoma a linfocitos peuqeños) y B en
las zonas cercanas al píloro y estómago y colon donde predominan los linfocitos
grandes. Recordemos que el linfoma en intestino no es fácil de diagnosticar si la
biopsia intestinal que se realizó no llega a submucosa , ya que nos diagnosticarán
un enteritis linfoproliferativa , por ello preferimos las PAF guiadas por ecografía
Con respecto al linfoma de piel recordemos que la lesión en tipo de dognuts en
especial en Rottweiller en casi patognomónica. Y que la punción con aguja fina
debe realizar en los bordes de la lesión ya que en el centro sólo obtendremos
células normales.
Como ya hemos visto en la citología nos encontraremos con células redondas de
citoplasmática basófilo , núcleos grandes con cromatina laxa y nucleólos
37
evidentes. La anisocitosis y anisocariosis nos ayudarán en el diagnóstico.
Recordemos que los linfocitos normales son más chicos que el neutrófilo por lo
cual podemos utilizar esta herramienta como bastón de medición. La clasificación
del tipo de linfocitos que nos ocupa la realizaremos de acuerdo a la visión
citológica del mismo: linfocitos pequeños, linfoblastos, etc.
Los linfomas de linfocitos granulares grandes en especial en gatos presentan
gránulos igual que los mastocitos
RESULTADOS HEMATOLOGICOS:
Dentro de los hallazgos hematológicos para un paciente con linfoma podremos
encontrar: anemia, leucocitosis, neutrofilia, monocitosis trombocitopenia
En el caso no debemos confundir la leucocitosis con linfocitosis generalizada
CLASIFICACION DEL PACIENTE CON LINFOMA
ESTADIO I compromiso de linfonódulo aislado
ESTADIO II más de un linfonódulo agrandado pero sobre un lado del diafragma
ESTADIO III afección generalizada de loa linfonódulos
ESTADIO IV hallazgos del estadio III más heatoegalia y/o esplenomegalia
ESTADIO V cualquiera de los anteriores, más compromiso extranodal o de la
médula ósea.
TRATAMIENTO DE LINFOMAS
Fases del tratamiento
Terapia de inducción a la remisión
Terapia oral de mantenimiento
Terapia de rescate
TERAPIA DE INDUCCION A LA REMISION
PROTOCOLOS DE COMBINACION
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COP (CICLOFOSFAMIDA, VINCRISTINA (ONCOVIN) PREDNISOLONA)
COAP ( CICLOFOSFAMIDA, VINCRISTINA, ARABINOSIDO DE CITOSINA,
PREDNISOLONA)
CHOP
(DOXORRUBICINA,
CICLOFOSFAMIDA)
VINCRISTINA,
PREDNISOLONA,
1-- COAP
Arabinósido de citosina (Citarabina) 100 mg./m2 subcutáneo 4 días
Ciclofosfamida 50 mg/m2 oral 4días por semana
Vincristina 0,50 mg/m2 endovenoso por semana
Prednisolona 20/40 mg/m2 vía oral la primera semana y luego reducir la dosis a la
mitad
Se realiza este esquema durante 8 semanas
PROTOCOLO DE MANTENIMIENTO
COP: 8 dosis semanales , semana por medio
LMP: Leukerán, metotrexato, prednisolona
LAP: Leukerán (clorambucilo) 20 mg/m2 oral cada dos semanas. Citarabina 200
mg/m2 subcutánea semana por medio alternando con clorambucilo, prednisolona
20 mg/m2 oral día por medio
PROTOCOLO DE RESCATE
1--D-Mac: dexametasona 0,23 mg/kg. Oral o SC día 1
Actinomicina D (Cosmegen) 0,75 mg/m2 EV día 1
Citarabina 200 a 300 mg/m2 SC día 1
Melfalan (Alferana) 20 mg/m2 día 8
2.- DOXORRUBICINA 30 mg/m2 endovenosa cada 21 días
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Los días 8 y 15 del ciclo se completan con VINCRISTINA, PREDNISOLONA Y
CICLOFOSFAMIDA en las dosis ya descriptas
La intensificación del tratamiento puede hacerse con L- Asparaginasa 10000 a
30000 UI/m2 SC cada 2 a 3 semanas
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TUMORES MAMARIOS
Dentro de la oncología canina, tal vez los tumores mamarios, sean luego de los
tumores de piel, los que más nos llegan a nuestro consultorio.
La diversidad en la presentación de cada caso clínico es muy importante y las
decisiones a tomar deben ser adecuadas a cada caso.
Con respecto a la incidencia según la edad de los pacientes, los tumores
mamarios se presentan en general en perras de 7 a 10 años de edad.
La utilidad o no de la castración a fin de evitar el desarrollo de masas tumorales en
mamas registra estos porcentajes:
Hembras castradas antes de su primer celo: poseen un 1% de probabilidad de
desarrollar tumores mamarios
Hembras castradas entre el 1 y 2 celo poseen un 8% de probabilidad de
desarrollar tumores mamarios.
Hembras castradas luego del segundo celo poseen un 25% de probabilidad de
desarrollar tumores mamarios.
La presencia de pseudropeñez a repetición está asociada a una actividad mamaria
que induciría a la formación de tumores mamarios.
Para dar un cuadro científico apropiado a lo mencionada anteriormente cabe
destacar los trabajos que se han realizado donde se han demostrado la presencia
de receptores hormonales estrogénicos en perras enteras con tumores de mamas
Según algunos autores la influencia de la ovariectomía en perras donde ya se han
desarrolla tumores de mamas en incierta pero en nuestro consultorio aconsejamos
a los propietarios realizar la ovariectomía a fin de evitar la presencia de
pseudopreñez en perras donde la mastectomía no ha sido completa-
Con respecto a la clasificación histológica de los tumores mamarios, podemos
decir que en general son tumores mixtos con la presencia en el mismo tumor de
tejidos epiteliales y mesenquimáticos. Podemos diferenciar tumores benignos del
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tejido epitelial tales como adenomas lobular y papilar, o tumores malignos no
infiltrantes o in situ o intraductales, tumores malignos infiltrantes como carcinomas
y sarcomas o tumores mixtos de glándula mamaria
TRATAMIENTO
El tratamiento por elección en el caso de los tumores mamarios es la cirugía.
Nos detendremos aquí a estudiar cómo realizaremos el acto quirúrgico en cada
caso.
Sabemos que las perras normalmente poseen 5 mamas en cada línea mamaria, y
tal como lo muestra este esquema el drenaje linfático nos complica la decisión
quirúrgica.
Se pueden tomar tres opciones en el acto quirúrgico:
La nodulectomía , o sea la extirpación del nódulo problema, siempre que el mismo
sea de menos de 0,5 cm de diámetro y que se pueda desplazar de los tejidos
subcutáneos.
La Mastectomía local, o sea extirpar la mama afectada, cuando el nódulo sea
hasta de 1 cm de diámetro
La Mastectomía regional que consiste en extirpar la mama afectada y todas
aquellas que compartan el mismo drenaje linfático. Si el nódulo afecta la mama 1
y/o 2 extirparemos el 1 y la 2 y también el ganglio axilar, si el nódulo afecta la
mama 3 extirparemos la 3, 4 y 5 y el ganglio inguinal, si el nódulo afecta la mama
4 y/o 5 extirparemos la 4 y la 5 más el ganglio inguinal. En todos los casos como la
mama 3 puede compartir el drenaje linfático tanto de la 1 y 2 como de la 4 y 5,
siempre extirpamos con la mama 1 y 2 la número 3 y con la 4 y5 hacemos lo
mismos
La Mastectomía Parcial consiste en extirpar toda una línea mamaria
En perras se desaconseja la realización de la Mastectomía bilateral completa
debido a las complicaciones que pueden hallarse en los post-quirúrgicos.
Aquí vale la pena acotar que en gatas las mastectomía siempre deben ser
bilaterales totales, ya que en la mayoría de los casos los tumores mamarios de
gatas son malignos y altamente metastáticos.
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO
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La quimioterapia post-quirúrgica en general se realiza a fin de evitar el desarrollo
de metástasis post-quirúrgicas.
Si bien en los centros de oncología mundiales se utiliza como droga para la
quimioterapia dosis de Doxorrubicina durante 3 ciclos, también pueden utilizarse
dosis de Cinco Fluorouracilo acompañadas con ciclofosfamida durante 4 a 8
semanas.
En todos los casos de tumores mamarios debemos realizar placas de pulmón
bilateral y ventro dorsal a fin de evaluar la presencia de metastásis pulmonares. La
decisión de realizar o no la cirugía si se observan metástasis pulmonares es todo
un tema en sí mismo. Personalmente en todos los casos donde la cirugía es
posible técnicamente, y donde la revisación clínica del paciente así lo permite,
realizo la cirugía y posterior utilizo algún tratamiento quimioterápico.
Por otra parte, SIEMPRE, debemos enviar a histopatología muestras de los
tumores extirpados correctamente identificados , y tal como lo mencionamos en el
caso de la lectura de los informes histopatologicos, recordemos de pedir a nuestro
patológo el informe de cómo se encuentran los bordes quirúrgicos enviados ya
que este informe nos ayudará a tomar decisiones posteriores en cuanto al
pronóstico y el tratamiento quimioterápico.
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CARCINOMA INFLAMATORIO
Este tipo de carcinoma afecta a un porcentaje importante de pacientes que llegan
a nuestro consultorio.
Clínicamente se presenta con más frecuencia en relación a las mamas 4 y 5 y se
observa una inflamación del tejido subcutáneo que se expande hacia la zona
inguinal .
Histopatológicamente este proceso se caracteriza por la presencia de células
tumorales dentro de los vasos linfáticos y sanguíneos lo cual se representa
clínicamente con la presencia de la reacción inflamatoria anteriormente descripta.
Esta es la razón por la cual los CARCINOMAS INFLAMATORIOS no son de
diagnósticos citológicos, sólo histopatológicos.
El tratamiento de estos tumores NO ES QUIRUGICO, sólo podemos realizar
tratamiento paliativo con el uso de antiinflamatorios no esteroides, como el
PIROXICAN siempre acompañado del uso de protectores de la mucosa gástrica, o
mejor aún el nuevo FIROCOXIB con actividad antiCOX2 selectiva - Personalmente
he utilizado con buen éxito tratamiento quimioterápicos de cinco flurouracilo y
ciclofosfamida que han disminuído notablemente el proceso de expansión del
tumor y en algunos casos nos ha permitido realizar cirugía.
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FIBROADENOMATOSIS FELINA
La fibroadenomatosis felina, o hiperplasia fibroepitelial felina es una
condición benigna que corresponde a una proliferación del epitelio
ductal y del estroma mamario con características no inflamatorias no
neoplásicas y hormonodependiente.
Algunos autores la clasifican como displasia mamaria debido a su
hormonodependencia progestágena.
Los signos clínico corresponde a un aspecto similar a la de una
neoplasia con compromiso mamario múltiple, a veces con presencia
de ulceración, dolor, etc
Es producto de una alta a concentración de progesterona, endógena o
exógena o una exagerada capacidad de respuesta a dicha hormonal.
El tratamiento de elección es la castración en hembras enteras y/ o la
supresión de la administración de progestágenos exógenos.
La mastectomía sólo se justifica en los casos de lesión epitelial y
ulceración avanzada que compromete el estado general del paciente.
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MASTOCITOMA
El mastocitoma fue descripto por primera vez por Bashford y colaboradores en
1905, y es una de las entidades patológica más común en Medicina Veterinaria,
difícilmente estandarizable con una gran variabilidad clínica y biológica.
Recordemos que las células “masts”, así llamada por primera vez por Paul Erlich
en 1877, autor que individualizó un grupo de células con contenido intracelular al
que llamó “mast”, que en alemán significa “alimento”, con componentes normales
del tejido conectivo. Son numerosas por debajo de las superficies serosas,
membranas mucosas y en la dermis, encontrándose en altas concentraciones en
los pulmones, en la mucosa intestinal y en los tejidos perivasculares.
Se ha discutido sobre su origen pero se presupone que provienen de la línea
mesenquimal y en las lauchas se ha demostrado que los mastocitos pueden
derivar de las células estaminales hematopoyéticas pluripotenciales.
Según su ubicación en el organismo presentan diferencias morfológicas
bioquímicas y funcionales, lo cual ayudaría a comprender los distintos
comportamientos clínicos de los mastocitomas según su localización
En realidad, el mayor número de células mast en determinado tejidos como el
pulmón o el tracto gastrointestinal, no indica los lugares más comúnmente
afectados por los mastocitomas.
Son células pleomórficas, pueden ser fusiformes, esféricas o estrelladas, los
núcleos son redondos u ovoides, no lobulados , el citoplasma presenta más de mil
gránulos secretorios.
Fisiológicamente desarrollan un importante papel en los procesos de defensa del
organismo, los gránulos secretorios citoplasmáticos, que crecen a medida que las
células maduran, contienen una gran cantidad de sustancias biológicamente
activas: heparina, histamina, un factor quimiotáctico para los eosinófilos,
dopamina, prostaglandinas e hidrolasas ácidas. La serotonina parece estar
presente en las lauchas y en las ratas, pero ausente en el hombre, y hay opiniones
opuestas en los que respecta al perro y al gato.
La histamina es una amina básica formada por la descarboxilación del amino
ácido histidina. La heparina es un mucopolisacárido ácido y da la metacromasia a
los gránulos.
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Dichas moléculas son liberadas mediante un proceso de degranulación, debido a
estímulos inmunitarios, químicos, físicos o neurológicos., y son los que producen
toda la sintomalogía asociada o “síndromes paraneoplásicos”, tales como aumento
de la permeabilidad vascular, vasodilatación, espasmos de la musculatura lisa,
secreción de mucus, quimiotaxis para eosinófilos y basófilos, prurito, hemorragias,
aumento del tiempo de coagulación y retardo de la cicatrización de heridas
Se ha informado la presencia de receptores para glucocorticoides en los
mastocitos de lauchas y caninos, lo cual explicaría, por qué los mastocitomas
reaccionan bien al tratamiento con corticoides.
EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA
Representan los tumores de piel más frecuentes en perros, según algunos autores
representan hasta un 20% de todos los tumores de piel, el 6% de todas las
neoplasias, y casi el 27% de las neoplasias cutáneas malignas.
La edad promedio de presentación son los 8 años, o más, aunque por supuesto,
puede presentarse en todas las edades.
En gatos, representa el 6% de todas las neoplasias y el 15% de las neoplasias
cutáneas, parecería existir predisposición en los machos y en los Siameses con
una edad promedio de 10 años.
En perros hay algunas razas predispuestas tales como el Boxer, Boston Terrier,
Bull Terrier, Fox Terrier, Labrador Retriever, y no se presentan predisposición por
sexo.
La etiología del mastocitoma es desconocida., se puede presuponer una
posibilidad viral aunque no definitiva, y no se descarta la etiología genética dada la
predisposición genética de algunas razas ya mencionadas.-
SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS. SINDROMES PARANEOPLASICOS
Los procesos patológicos que involucran a las células masts pueden diferenciarse
en procesos reactivos o neoplásicos. Los reactivos son típicos de los procesos
inflamatorios de naturaleza alérgica, mientras que los neoplásicos son multifocales
y en general pueden estar acompañados de una leucemia por células masts, pero
en general los mastocitomas se presentan como nódulos aislados únicos de unos
3 cm bien circunscripto, elevados, no adheridos y muchas veces ulcerado.
Alrededor de la zona se presenta edema y eritema pruriginoso.
47
Otras veces el nódulo está adherido, no muy definido en sus márgenes, o con
nódulos múltiples.
El tumor usualmente involucra la dermis pero extendiéndose dentro del tejido
subcutáneo y de la musculatura subyacente.
Los sitios más comunes en el perro son los cuartos traseros (cadera, pene,
escroto, vulva), el tronco y por último la cabeza y el cuello. Los mastocitomas
ubicados en los cuartos traseros, son generalmente los que presentan más
agresividad clínica.
Parecería ser que los mastocitomas de peor pronóstico son los que se encuentran
en cavidad nasal, en la zona interdigital de los miembros, en especial del miembro
posterior y en la ingle
Un alto porcentaje de casos (25% según el Dr. Buracco) pueden tener
localizaciones viscerales con interés hepático, esplénico y renal, y en la literatura
se han descripto otros lugares como tráquea, linfonódulos traqueales, intestino,
cavidad oral, conjuntiva, etc.
La manipulación de los nódulos superficiales durante el examen clínico puede
inducir a la desgranulación con el consiguiente edema y eritema, fenómeno
llamado “signo de Darier” y es una reacción considerada asimilable a la triple
respuesta de Lewis inducida por la inyección intradérmica de histamina.
En la mastocitosis sistémica las manifestaciones clínicas más comunes son
depresión, anorexia, vómitos, diarrea, úlceras gastrointestinales, trombosis,
hemorragias y muerte por ruptura esplénica. Es raro en estos casos encontrar
mastocitos circulantes pero sí se observa una eosinofilia marcada en sangre
circulante.
Las úlceras gástricas y duodenales representan un síntoma común, que involucran
los tres niveles del tracto digestivo: el área fúndica del estómago,
el píloro y el duodeno. El origen de las úlceras se atribuye a la liberación de
histamina por las células mast. En estos casos, cuando se involucran también los
linfonódulos intestinales, es necesario realizar el diagnóstico diferencial con
linfoma.
La concentración plasmática de histamina es más elevada en los animales con
mastocitosis, dicho aumento estimularía a los receptores H2 de las células
gástricas parietales causando aumento del ácido clorhídrico y de la motilidad
gástrica.
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A su vez este aumento de histamina produce un daño endotelial por el cual se
produce dilatación de las vénulas y de los capilares, aumentando su permeabilidad
y desarrollando trombosis intravascular en nivel de las arteriolas y necrosis
isquémica de la mucosa. Todo ello promueve el desarrollo de úlceras
gastroduodenales y perforaciones espontáneas.
El tiempo de coagulación prolongado se relaciona a la liberación de heparina por
los mastocitos. El defecto en la coagulación se ve en los mastocitomas de tamaño
intermedio entre los 3 a 10 cm de diámetro. Los perros con tumores más grandes
o más chicos presentan un tiempo de coagulación normal. Se piensa que el
mastocito debe alcanzar un tamaño mínimo antes de poder eliminar heparina
capaz de prolongar el tiempo de coagulación y cuando el tumor crece y elimina
grandes cantidades de heparina, una reacción compensatoria se activa, la cual
inactiva la liberación de heparina desde estos tumores
Con respecto al retardo en la curación de las heridas se debe, probablemente, a la
liberación de enzimas proteolíticas y aminas vasoactivas presentes en los
gránulos.
La glomerulitis se encontró en un alto número de perros con mastocitoma por
infiltración pericorpuscular de plasmocitos con acúmulo focal de material amorfo
eosinofílico y engrosamiento de la cápsula de Bowman.
También se ha reportado que los perros con mastocitoma tienen frecuentemente
un defecto en la respuesta inmunológica, con disminución en la producción de
anticuerpos y a veces se observa en cambio un aumento de las alfa 2 y gamma
globulinas.
DIAGNOSTICO
Como siempre es necesario llegar a un diagnóstico correcto para que el pronóstico
y el tratamiento a realizar sea el más adecuado.
No basta en los diagnósticos oncológicos realizar sólo un diagnóstico
histopatológico, y realizar un staging clínico, sino y sobre todo, realizar un
diagnóstico completo del perfil del paciente enfermo y su entorno, lo cual incluye
exámenes radiológicos y ecográficos, análisis completo de laboratorio, etc.
El primer paso a realizar cuando llega a nuestro consultorio un paciente con un
nódulo como los descriptos anteriormente, únicos o múltiples, con signos
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paraneoplásicos asociados o no, debemos realizar una punción del o de los
nódulos que nos ocupan. SIEMPRE deben punzarse todos los nódulos visibles,
identificando correctamente cada punción.
Los mastocitos maduros bien diferenciados son células redondas, de 7 a 20
micras de diámetro, con núcleo redondo u oval, excéntrico o central y gran número
de gránulos citoplasmáticos de 0,2 a 0,5 micras de diámetro. Los gránulos se
colorean metacromáticamente con el azul de toluidina o MayGrunwald Giemsa.
Los mastocitos maduros teñidos con MayGrunwald Giemsa aparecen globulares,
los anaplásicos poseen vacuolas citoplasmáticas y un menor número de gránulos
reconocibles y pueden ser confundidos con monocitos o linfocitos vacuolizados
anormales. Normalmente en los caninos las células mast se ven rodeadas de
mucho eosinófilos, en general en un 8% respecto a la población celular dentro del
tumor. Con la coloración de Diff Quick pueden ustedes tener una imagen errónea
de la punción ya que no se tiñen los gránulos intracitoplásmaticos y por lo tanto el
diagnóstico será erróneo
Se deben diferenciar de las células linfomatosas, donde las células poseen un
núcleo más denso y sin gránulos o de las células redondas características del
tumor de Sticker que en general no presentan gránulos pero poseen un gran
número de figuras mitóticas .
Recordemos también que las punciones con aguja fina la debemos realizar no
sólo en todos los nódulos encontrados, sino también en aquellos linfonódulos que
en el exploración semiológica, ya sean palpables o profundos se vean agrandados
de tamaño, de tal forma podremos establecer si estamos en presencia de una
linfoadenopatía reactiva o metastásica.
EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
Puede revelar leucocitosis caracterizada por eosinofilia y basofilia, asociada a la
presencia de mastocitos circulantes.
A fin de obtener una imagen microscópica correcta, realizaremos siempre un frotis
sanguíneo con una gota de la punta de la aguja sin anticoagulante , con ello
evitaremos que la morfología de los glóbulos se vea afectada por artificios de
técnica.
La basofilia es muy frecuente en el perro y en el gato es más frecuente la
mastocitemia.
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En general en las mastocitosis sistémicas podremos encontrar anemias debido a
las pérdidas de sangre a través del tracto gastrointestinal por úlceras, como ya lo
hemos descripto.
EXAMEN RADIOLOGICO Y ECOGRAFICO
Debemos realizar radiografía de tórax, recordando siempre de obtener al menos
tres vistas, dos laterolaterales y una ventro dorsal ,a fin de observar los
linfonódulos peribronquiales ya que la difusión al parénquima pulmonar parece
rara o casi inexistente.
La utilización de ecografías abdominales nos ayudarán a determinar el aumento
de los linfonódulos de la zona, como así también conocer detalladamente cómo se
encuentra el bazo, ya que en el gato la esplenomegalia es común.
ESTADIO CLINICO Y GRADING HISTOLOGICO
Los tumores de bajo grado son de crecimiento lento y en general siguen un curso
benigno mientras que los tumores malignos son invasivos y de crecimiento rápido
La gradación histológica se basa en el grado de diferenciación celular, el índice
mitótico, la invasión de tejidos adyacente, etc.
Así podrías hablar de
1.TUMORES BIEN DIFERENCIADOS
2.TUMORES INTERMEDIOS, DIFERENCIADO
3.TUMORES INDIFERENCIADOS
1. Los mastocitomas bien diferenciados, maduro, cuyos márgenes
citoplasmáticos están claramente definidos con núcleo regular, esférico u
ovoide, pocas figuras mitóticas y numerosos gránulos citoplasmáticos.
2. Células bien apretadas, sin distinción en sus márgenes citoplásmicos, con
mayor cantidad de gránulos
3. Celularidad elevada, pleomorfismo celular, aspecto irregular de los núcleos,
figuras mitóticas frecuentes, bajo número de gránulos citoplasmáticos
evidentes.
Los tumores más indiferenciados son los de más alto riesgo y mayor poder
metastásico a bazo, hígado y riñones, y por supuesto con menor tiempo de
sobrevida.
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O sea, podríamos sintetizar en que según el informe del análisis histopatológico,
tendremos
Grado I de pronóstico bueno
Grado II de pronóstico medio
Grado II de mal pronóstico
Recuerden que el grado está dado por el análisis histopatológico, ustedes sólo
pueden decir con citología si las células están pobremente granulada o muy
granuladas y hasta el momento no se ha encontrado correlación entre esta
tipificación y el grading del comportamiento del tumor a nivel clínico.
Realizado el grading histológico y con todos los datos aportados por el exámen
clínico y los exámenes complementarios, podremos encuadrar a nuestro paciente
en algunos de los estadios clínicos ya especificados
I . Masa en dermis sin involucrar linfonódulos regionales
Ia Sin signos sistémicos
Ib Con signos sistémicos
II. Masa en la dermis y linfonódulos regional involucrado
II a Sin signos sistémicos
IIb Con signos sistémicos
III Nódulos en dermis múltiples, tumores infiltrantes que involucran o no los
linfonódulos
IIIa Sin signos sistémicos
IIIb Con signos sistémicos
IV Cualquier tumor con metástasis distante o recidiva con metástasis con interés
hemático o medular
Otro dato interesante a tener en cuenta que el poder de los mastocitomas de
“saltear” ganglios o linfonódulos, así por ejemplo si se presenta un mastocitoma en
el miembro posterior, es probable que no presente alteración el ganglio poplíteo
52
pero sí el ganglio inguinal superficial o profundo, de allí la necesidad de evaluar los
ganglios regionales
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección en los mastocitomas es la cirugía.
La cirugía radical, con amplio margen quirúrgico, siendo más agresiva que el
propio tumor es el tratamiento de elección en estos casos.
Si la cirugía realizada en un primer momento no ha sido lo suficientemente
agresiva, se recomienda realizar dentro de las dos semanas posteriores otra
cirugía que complete a la primera, en especial en los mastocitomas grado II, con lo
cual se aumenta significativamente el porcentaje de sobrevida post quirúrgica.
La segunda opción de tratamiento es la radioterapia.
La tercera opción es la quimioterapia, utilizada sola o combinada con cirugía
En los mastocitomas grado I o II podemos utilizar sólo
Prednisolona 40-50 mg/m2 oral durante una semana, luego 20-25 mg/m2 día por
medio
A este tratamiento debemos acompañarlo con el uso de algún protector de la
mucosa gástrica con por ejemplo omeprazol, ranitidina, cimetidina, sulcrafato
En los mastocitomas más agresivos podemos utilizar el siguiente protocolo
Vinblastina 2 mg/m2 via endovenosa una vez por semana
Ciclofosfamida 50 mg/m2 oral dia por medio o 4 días por semana
Prednisona 20-25 mg/m2 días por medio
Como siempre acompañamos este tratamiento con el uso de protectores gástricos
Este protocolo resulta realmente muy agresivo, en especial por el uso de
vinblastina que genera una mielosupresión muy manifiesta que pone en riesgo la
vida del paciente.
Por tal razón hemos descartado este tratamiento y utilizamos:
53
LOMUSTINA o CEENU, durante 3 meses a razón de 60-90 mg/m2 vía oral cada 3
semanas, que es un muy buen citostático, pasa la barrera hematoencefálica razón
por la cual se lo utiliza en casos de tumores cerebrales
La Lomustina posee como mayor contraindicación el efecto hepatotóxico razón por
la cual siempre contralamos al paciente y ayudamos a su metabolismo con la
administración de protectores hepáticos : metionina, ácido tióctico, silamarina.
Hace un par de años realizamos un trabajo de investigación con el uso de
lomustina pre quirúrgica y post quirúrgica y diseñamos un protocolo de trabajo que
consiste en administrar una o dos dosis de lomustina con 21 días de intervalo ,
realizamos luego la cirugía radical y administramos durante el post quirúrgico otros
dos ciclos de lomustina. De esta forma disminuímos considerablemente la recidiva
de los mastocitomas en el animal afectado y por ende el porcentaje de muertes
por mastocitosis generalizadas.
TIEMPO DE SOBREVIDA
Si tomamos como base el Grado I , II y II veremos que el tiempo de sobrevida post
quirúrgico sin quimioterapia es
G1 90%, a un año
GII 50%
G III 10%
En el caso del G II si se tiene en cuenta los bordes quirúrgicos , en aquellos casos
que se haya realizado la extirpación completa en la primera o en la segunda
cirugía el tiempo de sobrevida a un año de la segunda cirugía es del 80% o sea
casi similar al tiempo de sobrevida del G I , esto nos demuestra la importancia de
la realización de una cirugía total y radical.
CONCLUSION
Los mastocitomas son por lejos los tumores más complejos, más variable pero
más comunes de la clínica diaria.
Debemos realizar un correcto diagnóstico para evaluar a nuestro paciente y poder
ubicarlo dentro del grado I, II y III a fin de decidir la terapia a realizar.
El tratamiento de elección es la cirugía radical, acompañada o no de quimioterapia
y/o radioterapia.
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Hay localizaciones que presentan peor pronóstico como la nasal,interdigital e
ingle.
TODOS LOS NODULOS QUE SE PRESENTEN EN UN PACIENTE DEBEN SER
EVALUADOS AL MENOS CITOLOGICAMENTE.
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CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
El carcinoma de células escamosas (C.C.E.) es una neoplasia maligna cutánea
con la cual convivimos en especial en aquellas regiones donde los rayos
ultravioletas están presentes casi todo el año con valores de índice UV moderados
a altos; aunque debemos reconocer cierta disminución en nuestra zona de la
incidencia de presentación de estos C.C.E. durante el otoño y el invierno, existen
recrudecimientos muy notables en épocas de primavera-verano.
Esta patología afecta con preferencia a los felinos y caninos que viven y
frecuentan zonas al aire libre o en aquellos que, aún estando siempre en
cautiverio, reciben radiación ultravioleta desde las ventanas de vidrio que no
rechazan fácilmente a dichos rayos, como así en perros de piel blanca o en las
áreas de despigmentación.
En el caso de los felinos, C.C.E. tienen tres características particulares
a) podemos reconocer factores que predispone el desarrollo de la enfermedad tal
es la despigmentación de las áreas afectadas y la predisposición genética a
presentar esta patología
b) un efector carcinogénico tal como lo es la radiación solar ultravioleta
c) en la mayoría de los casos al C.C.E. le antecede una dermatitis actínica crónica
de las áreas despigmentadas, considerada como lesión pre-cancerosa; si esta
lesión es tratada oportunamente se podría evitar el desarrollo del C.C.E.
El C.C.E. puede ser clasificado como in situ (sin penetrar la membrana basal de la
epidermis) o invasivo (los queratinocitos invaden la epidermis más allá de la
membrana basal, llegando a la dermis y al tejido subcutáneo). De acuerdo a su
ubicación anatómica el CCE invasivo se clasifica en: nasal; de párpados; de
orejas; de región fronto auricular o de labio superior
Las características clínicas del C.C.E. hacen de esta patología una entidad con
signos y síntomas patognomónicos y el paciente puede llegar a consultorio en
distintos estadios de la enfermedad:
a)
dermatitis actínica pre - cancerosa
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b)
eritema en la zona afectada
c)
presencia de costras y esporádicamente sangrado
d)
úlceras que sangran profusamente frente a un trauma leve, en
general en este estadio el paciente ya presenta adenopatías tumorales y en
algunos casos (no son los más comunes) infiltración pulmonar.
Como dijimos anteriormente el diagnóstico clínico precoz y la terapia rápida son de
suma importancia ya que el pronóstico está directamente relacionado con la
premura con que se inicie el tratamiento. Desde luego que el diagnóstico clínico
anteriormente señalado deberá ser confirmado ya sea a través de una citología
(punción con aguja fina, impronta, hisopado, etc.) o a través de histopatología.
Esta última nos permite observar si la membrana basal está alterada y de esta
forma realizar la correcta estadificación de la lesión
A su vez el diagnóstico citológico y / o histopatológico permite realizar un
diagnóstico diferencial con otras patologías tales como: granuloma eosinofílico,
procesos inmunomediados, etc.
El diagnóstico preciso y la estatificación del paciente utilizando el método TNM (T.
tumor, N nódulos, M metástasis) determinarán los pasos a seguir en relación al
tratamiento y a la terapia co-adyuvante.
Dentro de las posibilidades de tratamiento nos encontramos con varias
alternativas:
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a) CIRUGIA: La cirugía es probablemente la opción terapéutica más recomendada
en la bibliografía para los C.C.E, pero deberíamos analizar primeramente el lugar
de asiento de la lesión ya que para que la cirugía sea efectiva en el tratamiento de
este tipo de tumores debe ser MAS AGRESIVA que el mismo tumor.
Consideraremos entonces, el primer axioma dentro de las alternativas terapéuticas
de los tumores. LA CIRUGIA DEBE SER MÁS AGRESIVA QUE EL TUMOR. Con
el cual en el caso de los CCE debemos recomendar extirpar toda la lesión más un
margen de seguridad de 2 centímetros en todas las direcciones (o sea
tridimensional esto implica los 2 cm también en profundidad). Teniendo en cuenta
los lugares más frecuentes de asiento de esta patología narinas, labios, párpados,
zona supraorbitaria, orejas, solamente en el último caso la cirugía podrá ser más
agresiva que el tumor mismo ya que extirparemos el pabellón auricular afectado y
podremos casi con seguridad lograr un margen de seguridad suficientemente
amplio. En los otros casos la cirugía nunca será tan agresiva porque existen
límites anatómicos, otra excepción sería en los casos donde la lesión rostral en
labios o mucosa oral nos lleve a la decisión de realizar una mandibulectomía
rostral. Como alternativa válida a la cirugía convencional podemos realizar
CRIOTERAPIA
b) RADIOTERAPIA: Esta alternativa terapéutica es recomendable ya que el
C.C.E. es radiosensible , es de elección com tratamiento primario de las
lesiones y en general se realiza con acelerador lineal y emisión de
electrones a razón de 4 Mev, 300 centigrades en diez sesiones
consecutivas
c) INMUNOTERAPIA: Nueva alternativa de trabajo que puede ser coadyuvante de la cirugía y/o de la quimioterapia.
d) QUIMIOTERAPIA: Si bien hasta el momento no se han citado
tratamientos quimioterápicos exitosos y la utilización de algunas drogas
quimioterápicas en felinos debe llevarse a cabo con precaución hemos
optado por una terapia con BLEOMICINA ya sea en forma sistémica o
intralesional.
La BLEOMICINA, recordemos, es un antibiótico con propiedades citotóxicas;
actúa provocando lesiones en el ADN de las células cancerosas. Se elimina
por vía renal, por lo cual no debe administrarse en pacientes con insuficiencia
renal.
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Tanto en medicina humana como en animales domésticos la Bleomicina está
recomendada en el tratamiento de los epiteliomas espinocelulares cutáneos,
de la cabeza, etc. Es inyectable por vía subcutánea, intramuscular o
endovenosa, aunque en general utilizamos la vía subcutánea. Comercialmente
se expende en frasco ampolla de 15 mg. La dosis recomendada en felinos es
de 5 mg totales por semana. Es fácil de conservar ya que puede durar hasta
dos meses en el refrigerador y dos años en el congelador
Como efectos tóxicos debemos recordar que pasada la dosis máxima de 120
mg totales acumulados la Bleomicina puede producir fibrosis pulmonar. Sin
embargo a las dosis recomendadas presenta un efecto mínimo sobre la
médula ósea y la mielosupresión no es un problema a tener en cuenta en la
mayoría de los casos.
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CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS CANINO
En el caso de CCE canino, aparecen como masas nodulares firmes, únicas o
múltiples que pueden ser proliferativas o ulcerativas , que pueden extenderse a
la profundidad de la dermis.
Todos los sitios expuestos a la luz solar en áreas hipopigmentadas son
susceptibles de padecer la enfermedadSe observa frecuentemente en el vientre de los perros con areas
despgmentadas que se tiran al sol comenzando las lesiones como zonas de
inflamación crónica que luego progresan a queratosis actínicas y
posteriormente a CCE
Los perros con hipopigmentación están expuestos a esta patología mientras
que los perros de razas grandes de pelaje negro son más susceptibles de sufrir
CARCINOMA SUBUNGUEAL.
Los CCE en perros pueden presentarse en la cabeza, los miembros, el
abdomen y el perineo. Recordemos que las lesiones costrosas de color pardo,
siempre preceden al CCE
En general la mayoría que se originan en piel tienen buen pronóstico luego de
la escisión quirúrgica adecuada que incluye amplio margen de seguridad
Hacen metástasis sólo los CCE muy anaplásicos que metastatizan primero al
linfonódulo regional y por último al pulmón
Hay un esquema de estadificación de la Organización Mundial de la Salud para
los tumores cutáneos :
Tumores T1 menores de 2 cm superficial o exofítico
Tumores T2 entre 2 a 5 cm o con invasión mínima (sin importar el tamaño)
Tumores T3 mayores de 5 cm o con invasión del subcutis (sin importar el
tamaño)
Tumores T4 que invade músculo, hueso y/o cartílago
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También existe una graduación microscópica del CCE dependiendo de la
descripción de sus células.
De cualquier manera lo más importante en estas lesiones es decidir el
tratamiento a seguir.
Podríamos decir que las lesiones preneoplásicas in situ se pueden tratar con
Acitetrina y Piroxican sin son múltiples y si son simples puede utilizarse 5-Fu
tópico , acitetrina y piroxican o los nuevos COX2 selectivos como el firocoxib
Personalmente prefiero realizar una cirugía temprana y con buen margen de
estas lesiones y luego continuar con el tratamiento de acitetrina
En los casos de CCE T1 la recesión quirúrgica amplia es la mejor opción, en
los T”, T3 y T4 luego de la cirugía puede realizarse quimioterapia intralesional
utilizando Bleomicina (tal como lo describimos en el caso de los gatos) y/o
terapia radiante. Continuamos siempre con la medicación de apoyo de
firocoxib, acitetrina.
Nosotros hemos realizados tratamientos pre y post quirúrgicos con cinco
furouracilo una vez por semana a razón de 150 mg/m2 o con Doxorrubicina,
Vincristina y Ciclofosfamida en las dosis ya descriptas.
El uso de 5-Fu tópico ha sido de gran utilidad en los casos de lesiones
costrosas pre neoplásicas o en los CCE T1. Recuerden que el 5-Fu no debe
ser utilizado en felinos
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CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS SUBUNGUEAL
Es un tumor localmente invasivo, agresivo y destructivo.
Están más predispuestos los perros de razas grandes y negros como el
Schnauzer gigante , los Ovejeros Belgas, etc
Por lo general es aislado pero puede afectar a múltiples dedos en el mismo pie
o en diferentes.
El animal se presenta con deformación en la zona afectada, fisuras,
inflamación, dolor intenso en especial cuando hay invasión ósea
La imagen radiográfica del pie afectado muestra lisis de P3 en la mayoría de
los perros con CCE subungueal , dato que nos ayuda a realizar un diagnóstico
diferencial entre el CCE subungueal y el melanoma que frecuentemente se
desarrolla en el lecho subungueal pero no que produce lisis ósea
En general no metastatizan y el tratamiento de elección es la amputación:
digital alta si se trata de un solo dedos o la amputación del miembro si afecta a
varios dedos.
El tratamiento quimioterápico consiste en la utilización de drogas anti COX2
como el firocoxib y el tratamiento del dolor .
En aquellos casos en que los propietarios se resistan a la amputación la
quimioterapia alternativa puede realizarse con Cisplatino o Doxorrubicina
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MELANOMAS
MELANOMA ORAL:
Es el más común de la cavidad oral y son uniformemente malignos. El
crecimiento local es agresivoSe originan en la gingiva aunque también pueden originarse en labios, lengua y
paladar duro.
Las masas son friables, oscuras y el diagnóstico definitivo es el histopatológico
aunque la visión clínica del paciente nos ayuda a orientar el diagnóstico
Las metástasis son frecuentes tanto al linfonódulo regional (que es susceptible
de PAF que nos ayuda a la visualización de los melanocitos atípicos )
La radiografía pulmonar nos indicará enfermedad metastática en el curso
avanzado de la enfermedad.
El tratamiento de elección es el quirúrgico con amplios márgenes de seguridad
lo cual en la mayoría de los casos requiere de mandibulectomía o
maxilectomía.
La radioterapia controla el tumor a nivel local mientras que la quimioterapia
utilizando carboplatino es sólo una tratamiento adyuvante en los casos de
enfermedad metastática
Los tumores de pequeño tamaño responden muy bien a la radioterapia con
CO60 , en especial aquellos tumores de bajo índice mitótico
En general la sobrevida no va más allá de los 6 meses
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TUMORES DE ORIGEN MESENQUIMATICOS:
Así como describimos a los tumores de células redondas, los tumores derivados
del tejido epitelial glandular y no glandular, debemos ahora avocarnos a los
tumores de origen mesenquimáticos.
SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS
Son tumores malignos no epiteliales que tienen su origen en el tejido conectivo
mesenquimáticos. Incluímos así a los tumores que derivan del tejido fibroso
(fibrosarcoma) adiposo (liposarcoma) sinovial, muscular (rabdomiosarcoma) y lso
del Sistema Nervioso Periféricos (Schwonoma) y los derivados del tejido vascular
(Hemangiosarcoma) .
Osea, los Sarcomas de tejidos blandos se clasifican histológicamente según el
tejido de origen específico, pero tiene componentes celulares a veces tan poco
diferenciados que es difícil determinar el tejido que le dio origen y por ello se los
denomina SARCOMAS de TEJIDOS BLANDOS INDIFERENCIADOS
Dichos tumores representan aproximadamente el 15% de todas las neoplasias
malignas en caninos. Son en general masas solitarias que se desarrollan en
animales maduros, con un promedio de 9 a 10 años.
Hay cierta predisposición racial en algunos casos;
Ovejero Alemán para el Hemangiosarcoma
Golden para el Fibrosarcoma y Liposarcoma
La etiología de estos tumores se desconoce , sugiriéndose las causas generales
que ya hemos desarrollado.
En general son tumores grandes, carnosos, que tiene una localización subcutánea
aunque pueden desarrollarse en tejidos más profundos o cavidades dando la
sintomatología que depende de las estructuras afectadas.
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En general no causa dolor, excepto en el caso de las presiones que causan sobre
otros órganos o al involucrar estructuras sensitivas, como en el caso del
Schwanoma de miembros al comprimir algún filete nervioso.
Pueden estar circunscriptos o encapsulados, pero en su mayoría presentan una
pseudocápsula compuesta por una zona de compresión interna del tejido normal y
otra zona reactiva externa caracterizada por edema y vasos sanguíneos de
neoformación, a partir de esta última zona, pueden desarrollar extensiones
digitiformes que originan lesiones satélites (pseudópodos) Esta condición es
particularmente cierta en los liposarcomas razón por la cual antes de proceder a la
extirpación quirúrgica deberíamos realizar una ecografía que nos identifique
correctamente los márgenes del tumor.
Las metástasis se producen por día hemática , difícilmente observaremos los
linfonódulos afectados , siendo el pulmón el principal órgano afectados por
tumores secundarios con un patrón radiográfico típico de lesiones miliares
El diagnóstico citológico a veces se dificultan ya que las células mesenquimáticas
expolian poco material , por otra parte en muchas citologías sólo podremos
asegurar que estamos frente a la presencia de una Sarcoma indiferenciado sin
poder evaluar correctamente el tipo de tumor al que estamos enfrentados. La
biopsia incisional es en estos casos la única herramienta diagnóstica exacta y de
suma importancia ya que deberemos conocer el tipo de tumor antes de
implementar el tratamiento definitivo. Recordemos que el sitio a biopsiar debe
quedar incluído dentro de la futura escisión quirúrgica.
El tratamiento curativo consiste en la extirpación quirúrgica del tumor primario y
tratar las metástasis si las hubiera.
El tratamiento quirúrgico es el más efectivo en los casos donde la cirugía radical
con bordes quirúrgicos libres de neoplasia es posible.
La terapia de citorreducción por cirugía sólo nos ayuda a activar el crecimiento
tumoral con lo cual responderá más rápidamente a las terapias alternativas ya sea
quimioterapia o radioterapia.
Debe planificarse la cirugía correctamente a fin de poder remover la masa en una
sola pieza dejando, vuelvo a insistir, un buen margen quirúrgico libre de neoplasia
lo cual se corrobora con histopatología. Si la recesión quirúrgica es inadecuada
sólo se logrará la recurrencia del tumor que suele ser más agresiva en
comparación con la masa original.
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Los tratamiento coadyuvantes aplicarse dependerán de si se puede o no resecar
la masa, de la enfermedad metastásica declarada, y del estado general del
paciente.
Si vamos a emplear la cirugía como método citorreductor agresivo debemos
recordar que inmediatamente debemos comenzar con una terapia ya sea con
quimioterapia o radioterapia.
La radioterapia es de poco valor en las grandes masas o cuando es utilizada como
única herramienta terapeùtica. Ofrece buenos resultados cuando se la asocia a la
cirugía ya sea una cirugía para citorreducción o una cirugía en bloque.
La quimioterapia ofrece los mismos resultados que la radioterapia, por lo cual no
actúa eficientemente si sólo se realiza quimioterapia. Es una terapia activa si se
asocia a la cirugía y también a la radioterapia.
Los protocolos más utilizados son el VAC y el carboplatino entre otros.
El pronóstico de los Sarcomas de Tejido Blandos depende de muchos factores
que incluyen el tamaño, el sitio y el grado histológico.
Podríamos realizar un listado de los tumores que son capaces de metastatizar y
en la mayoría de los casos son difícilmente resecables en su totalidad por lo cual
es necesaria la utilización de quimoterapia o radioterapia coadyuvante pre o post
operatoria:
Schwanoma
Lipomas , lipomas infiltrativos, liposarcomas
Hemangiosarcoma
Osteosarcoma
Sarcoma de tejido blandos indiferenciados
Entre otros.
La estrategia en estos casos sería tratarlos desde muy chicos, o sea no dejarlos
que crezcan y estatificar al paciente correctamente incluyendo las radiografías de
pulmón
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SCHWANOMA
También denominado histopatológicamente NEURILEMONA describe una
neoplasia usualmente benigna que se cree deviene de las células de Schwann o
células del neurolema que rodea a los axones de los nervios periféricos. Para
algunos uatores estos tumores se deben diferenciar de los neurofibramas que
también se desarrollan desde las células de Shwann
El Schwannoma, citológicamente es difícil de diferenciar de un fibroma o sarcoma
inespecífico ya que está caracterizado por células elongadas en forma de huso
Los neurofibromas, neurofibrosarcomas o neurosarcomas son tumores que
también devienen de las céluals de Schwann y por lo tanto representan una
variante histológica de los Schwanomas. Algunos autores dicen que estos tumores
provienen de los fibroblastos que se encuentran en la zona perineural y por lo
tanto serían una variante de los fibromas, pero como las células de Schwann no
pueden diferenciarse de las células perineuronales salvo por su posición, tal vez
esta diferenciación no sea válida. La contrapartida maligna de estos tumroes
ocurre muy raramente y se denominan neurofibrosarcomas o sarcomas
neurogénicos.
En general los Schwannomas no son tumores que metastatizan rá´pidamente,
tienen un crecimiento lento y suelen presentarse a consulta cuando después de
varios meses de aparecer como una pequeña protuberancia en la zona del
miembro, el trumor crece y puede llevar a la claudicación del miembro por
compresión de las vainas nerviosas o por compresión de otras terminales
nerviosas debido al crecimiento tumoral.El caso típico de dolor y claudicación por
Schwanoma lo representa el Schwnoma del plexo braquial donde la claudicación
progresiva del miembro anterior y una pédida importante de masa muscular lleva
al propietario a la búsqueda de una solución definitiva, que en este caso, debido a
la localización del tumor representa para la mayoría de los paciente la amputación
alta.
El tratamiento de elección en los Schwanomas es la cirugía y en aquellos casos
donde el resultado histopatológico indica bordes insuficientes o rasantes se
recuerde a la radioterapia.
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LIPOMAS , LIPOSARCOMAS Y SARCOMAS PROBREMENTE
DIFERENCIADOS
Como ya dijimos los tumores de tejido blandos benignos como malignos suelen
ser voluminosos y carnosos en oposición a las masas invasivas y ulcerativas
correspondientes a los carcinomas. Pueden desarrollarse en cualquier sitio
anatómico pero la mayoría se presentan como una masa de tejido blando a nivel
del subcutáneo aunque se pueden desarrollar también en tejidos más profundos.
En general el tumor en si no es doloroso salvo cuando apoya sobre estructuras
sensitivas como el ejemplo del Schwanoma del plexo braquial
Los tumores pueden ser muy bien definidos y circunscriptos aunque algunos
sarcomas de tejido blandos tienen márgenes difusos tanto histopatológicamente
cono ecográficamente.
Los tumores benignos de tejidos blandos suelen ser masas bien circunscriptas no
invasivas y de crecimiento lento. En ocasiones , el crecimiento puede cesar pero
algunos tumores alcanzan dimensiones extraordinarias como por ejemplo los
lipomas
Dentro de la clasificación de lipomas debemos diferenciar:
LIPOMAS como tumores benignos de las células adiposas y más comunes en
perros de edad media o avanzada. Bien definidos, solitarios, de formas variables,
crecimiento lento y ubicados en el subcutáneo. Aproximadamente el 7% de los
peros con lipomas tienen lesiones múltiples.
LIPOMAS INFILTRATIVOS que son tumores bien diferenciados de células
adiposas que invaden los tejidos circundantes. Son más comunes en perros de
edad media o avanzada. El Schnauzer y el Labrador tienen un riesgo mayor a
sufrirlos, residen en cualquier parte aunque son más frecuentes en los miembros.
Pueden inducir dolor y atrofia por presión de los músculos e interferir con lso
movimientos. Son invasivos pero no hacen metástasis.
LIPOSARCOMAS son mucho más raros que los lipomas o lipomas infiltrativos son
por lo regular solitarios varían en forma tamaño y consistencia son de límites
imprecisos subcutáneos o invasivos.
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En la citología los liposarcomas son hipercelulares a diferencia de los lipomas con
células espaciadas. Son pocas veces metatásicos y se tratan mejor como
sarcomas de partes blandas.
TRATAMIENTO DE LOS LIPOMAS
En general los LIPOMAS tienen un único tratamiento quirúrgico que debe
efectuarse en forma rápida evitando el aumento del tamaño del tumor a fin de
evitar la extensión de una cirugía que debe ser rápida y eficiente.
En el caso de los LIPOMAS INFILTRATIVOS no recomendamos la cirugía como
tratamiento ya que como su nombre lo indica y como lo hemos visualizado en las
ecografías el tumor invade los tejidos del subcutáneo e incluso dentro de las fibras
musculares de los músculos subyacentes, tal como si fueran pesudópodos que
invaden los tejidos aledaños. La quimioterapia no ha sido reconocida como una
terapia de ayuda importante en el caso de los lipomas infiltrativos y personalmente
pienso que es debido a las características benignas de sus células que si bien
presentan un crecimiento anómalo no presentan las características de malignidad
y de mitosis aberrantes necesarias para que la acción de las drogas
quimioterápicas sea óptima.
Se recomienda la escisión quirúrgica incompleta sólo como paliativo en aquellos
casos donde la calidad de vida del animal pueda ser mejorada. Pero en general se
recomienda no realizar acciones quirúrgicas sobre estos tumores
Para el tratamiento de los LIPOSARCOMAS hemos utilizado con éxito
tratamientos con VAC en la mayoría de los casos hemos optado por realizar uno o
dos ciclos pre quirúrgicos a fin de disminuir la posibilidad de metástasis o disminuir
el tamaño tumoral, luego hemos realizado la cirugía agresiva y posteriormente
hemos realizado dos ciclos más de VAC. En un alto porcentaje hemos logrado la
curación del paciente
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HEMANGIOSARCOMA
Los hemangiosarcomas tienen una predisposición por sexo masculino, por raza
siendo los más afectados los Golden, Ovejeros Alemanes, Labradores, Boxer,
Rotteweiller
Los órganos más afectados son: bazo, tejido subcutáneo, aurícula cardíaca.
Clínicamente los animales afectados presentan debilidad, colapso, hemorragias,
distensión abdominal, insuficiencia cardíaca derecha si afecta al pericardio,
arritmia ventricular y tumores subcutáneos
Hematológicamente los perros afectados presentan; anemia, trombocitopenia,
acantocitos, eritrocitos tecleados (metarrubricitos) leucocitosis, con excepción del
hemangiosarcoma cutáneo donde no se diagnostica anemia ni acantocitos.
En general las hemorragias son productos de una coagulación vascular
diseminada, trombocitopenia y anemia mirocangiohemolítica
El hemangiosarcoma presenta un alto comportamiento metastático excepto el
dermoepidérmico que se resuelve con cirugía, puede confundirse el
hemangiosarcoma dermoepidérmico con las metástasis en piel del
hemangiosarcoma en bazo y se presentan como pequeñas moras que sangran.
Citológicamente se presentan células fusiformes, con citoplasma con inclusiones y
vacuolas , eritrocitos nucleados en el frotis sanguíneo
El tratamiento consiste en quimioterapia con protocolo VAC, y cirugía. Se pueden
realizar auriculotomía, esplecnetomía y cirugía de las manifestaciones
dermoepidérmicas.
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SARCOMAS POSTVACUNALES EN GATOS.
Los sarcomas post vacunales representan un síndrome clínico donde se desarrolla
un sarcoma , habitualmente un fibrosarcoma, en los tejidos subcutáneos o
profundos de la zona donde se ha realizado una inyección subcutánea,
habitualmente vacunas.
La carcinogénesis estaría asociada con la inflamación crónica inducida por los
adyuvantes de las vacunas, sin embargo no todas las vacunas se han asociado a
los sarcomas y se han documentado otros sarcomas en gatos con otro tipo de
inyecciones, como por ejemplo corticoides, antibióticos etc.
Una masa o bulto de crecimiento rápido se desarrolla en la zona de inyección
semanas o meses después de la aplicación. A veces se presenta un área de
inflamación en la zona de inyección antes de la tumoración propiamente dicha.
El diagnóstico citológico suele ser definitivo, caso contrario, debido a que los
sarcomas como ya dijimos expolian pocas células, se recurrirá a la biopsia
incisional.
El tratamiento de elección es el quirúrgico que debe realizarse inmediatamente
después del diagnóstico sin dejar crecer la masa tumoral ya que el éxito depende
del margen libre de neoplasia. A pesar de que tienden bajo poder metastático
recidivan rápidamente . En gatos tratados con cirugía agresiva el promedio de
sobrevida es significativamente más largo que los tratados con cirugía
conservadora.
La radioterapia es efectiva en controlar lesiones locales, pero obviamente no altera
el comportamiento metastásico del tumor.
La quimioterapia , utilizando un protocolo de doxorrubicina y ciclofosfamida (
doxorrubicina 1 mg/kg Iv día 1 y ciclofosfamida 200 a 300 mg/m2 día 10 ciclos de
21 días) puede utilizarse como quimioterapia pre operatoria para disminuir el
tamaño del tumor.
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OSTEOSARCOMAS
La mayoría de los tumores primarios de huesos en perros son malignos y
aproximadamente el 85% son Osteosarcomas.
Los osteosarcomas son altamente agresivos, caracterizados por la invasión y
destrucción local y la metástasis a distancia.
Comúnmente afecta el esqueleto apendicular de las razas gigantes pero también
puede ocurrir en el esqueleto axial más común en razas medianas y pequeñas
Los otros tumores de hueso incluyen: condrosarcoma, fibrosarcoma,
hemangiosarcoma, liposarcoma, mieloma múltiple, y tumores metastáticos.
El comportamiento biológico del esos tumores y el pronóstico y tratamiento
dependen del tipo de tumor, del sitio primario de localización y el estadio de la
enfermedad.
La localización apendicular del osteosarcoma es más común en la metáfisis de los
huesos largos, alejada del hombre y cercana a la zona de la rodilla.: o sea, distal
del radio/ulna, proximal del húmero, distal del fémur, proximal de la tibia y proximal
del fémur y distal de la tibia.
En el esqueleto axial el 50% se presenta en el cráneo (mandíbula, maxilar, zona
orbital), el 25 % en las costillas y por último en la pelvis y vértebras y escápula
En la etiología puede mencionarse:
1.- Espontáneo
2.- Hereditario o genéticamente determinado ; razas grandes , incremento del
trauma asociado a razas grandes especialmente en áreas de actividad
osteogénica, metabolismo celular anormal asociados al rápido crecimiento óseo,
herencia genética , ect
3.- Osteosarcomas inducidos por radiación se han presentado casos de
osteosarcomas en perros tratados con radioterapia para sarcomas de tejidos
blandos.
4.- Sarcomas asociados a los sitios de fracturas . La patogénesis indicaría un
trauma con regeneración y reparación del daño celular asociado a fracturas y
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osteomielitis, que incrementa las chances de mutación y formación de sarcomas, o
los implantes metálicos que pueden producir corrosión y son elementos
carcinogénicos
5.- Infarto óseo causado por trauma, émbolo graso, síndrome de Cushing, ect.
El diagnóstico clínico se debe asociar al diagnóstico radiológico y citológico o
histopatológico si fuera necesario.
Clínicamente se observa lamido de la zona, dolor, edema e inflamación palpable,
visible engrosamiento de la zona, atrofia muscular y pérdida de peso
Las radiografías constituyen una herramienta vital a la hora del diagnòstico y de la
estadificación clínica del paciente. Las radiografías de tòrax, abdomen, y
esqueleto deben ser realizadas.
Los cambios radiológicos relacionados con los tumores primarios de hueso
pueden agruparse en cuatro categorías: marginación, cambios en la cortical,
matriz neoplásica y reacciones periosteales
Marginación: La mayoría de los tumores del esqueleto involucran la región de la
metáfisis de los huesos largos, produciendo un borde entre la diáfisis y la epífisis.
El margen a nivel de la epífisis usualmente se detiene antes de la articulación, a
pesar de que algunos tumores primarios de larga duración pueden invadir o cruzar
el espacio articular. El margen de la diáfisis puede estar bien definido en los
tumores benignos o en aquellos de crecimiento lento.
Cambios en la Cortical: Los cuatro cambios primarios de la cortical son: erosión,
destrucción, expansión y lisis puntual.
La erosión de la cortical es un cambio radiográfico temprano de los tumores
primarios malignos y aparece como un adelgazamiento de la cortical. A medida
que el tumor se agranda ocurre la destrucción de la cortical.
La expansión de la cortical ha sido hallada en asociación con tumores benignos y
malignos y con lesiones quísticas de los huesos. La corteza usualmente
permanece intacta en las lesiones benignas mientras que en las lesiones malignas
las fracturas patológicas y los desplazamientos de grandes fragmentos de la
corteza pueden ser vistos.
Los cambios de lisis puntuales en la cortical pueden ser vistos en el crecimiento
temprano de los tumores aunque es más evidente en las osteomielitis agudas
activas.
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Matriz Neoplásica: La nueva producción de hueso puede ser intramedular con
destrucción del hueso trabecular normal o extramedular con extensión dentro del
tejido blando que lo rodea. En ambos casos la nueva producción de hueso es
altamente sugestiva de tejido neoplásico. El nuevo hueso puede tener patrón
amorfo, de escamas de nieve o de estallido solar, siendo este último el más
común.
Reacción Periosteal: La reacción periosteal se asemeja mucho a la producción
extramedular de hueso, excepto que está más cercana a la corteza y no se
extiende dentro del tejido blando. La reacción periosteal se desarrolla
independientemente del grado de destrucción cortical. Hay cuatro formas
principales de reacción periosteal: borde en cepillo, especular, láminas, y triangulo
de Cadman´s
Un borde en cepillo irregular es usualmente un signo radiográfico que es indicativo
de un tumor temprano. Las espículas, sin embargo, son cambios tardíos y pueden
ser producción extramedular de hueso. Las láminas o cambios en capas de
cebolla ocurren raramente pero son susgestiva de tumores malignos. El triángulo
de Codman´s que puede verse con trauma, infección y los últimos estadíos de
crecimiento tumoral está asociado con la expansión del tumor causando elevación
del periostio en el margen tumoral.
Los cambios radiográficos conjuntamente con la localización, el tipo celular el
grado de malignidad y los comportamientos biológicos de la edad del tumor
determinarán los pasos a seguir.
En las radiografías de pulmón se observa en un 10% de los casos masas
detectables en la presentación inicial.
La punción con aguja fina puede ayudar al diagnóstico pero no podrá diferenciar
en algunas ocuasiones entre un fibrosarcoma, un condrosarcoma o un
osteosarcoma. En las biosias en los tres casos se puede observar la producción
de estroma fibroso, mientras que en el cóndor y el osteosarcoma se produce una
matriz cartilaginosa y sólo el osteosarcoma produce osteoide.
Si la muestra biopsia sobrepasa estas áreas de producción osteoide un incorrecto
diagnóstico de condrosarcoma puede ser el resultado, o de ifbrosarcoma si se ha
obtenido estroma fibroso solamente. Los osteosarcomas parosteales pueden ser
confundidos con todos los sarcomas óseos, osteomas y con asteocondromas
atípicos. Los sarcomas altamente osetelíticos, hemorrágicos pueden interpretarse
como hemangiosarcomas.
74
Teniendo en cuenta los datos aportados anteriormente la realización de las
biopsias óseas deben ser realizadas con sumo cuidado, ya sea una biopsia
cerrada utilizando una aguja de Jamshidi o un trépano, o una biopsia abierta
incisional.
Realizado todos los estudios antes detallados y con la clasificación histopatológica
del tumor óseo (pobremente diferenciado, osteoblástico, condroblástico,
fibroblástico, telangiectásico, tipo de células gigantes, o combinado) se podrá
estatificar al paciente y decidir los pasos a seguir.
TRATAMIENTO:
Frente a un diagnóstico de osteosarcoma las decisiones a tomar deberán ser
analizadas ocn el dueño.
Se ha documentado ampliamente que sin amputación en los casos
quirúrgicamente posibles, o sin los reemplazos de hueso tal como se realiza en
USA o Europa a través de la utilización de huesos de un banco de huesos, la
curación y la prolongación de una buena calidad de vida es casi imosible.
El tratamiento de radioterapia sin amputación sólo cumple una función secundaria
al aliviar el dolor presente en la zona pero sin actividad antineoplásica alguna.
La administración de drogas quimioterápicas sólo es conveniente como coadyuvante de la cirugía. Tanto el uso de carboplatino, cisplatino o doxorrubicina
han sido ampliamente documentados. No se han encontrado diferencias
significativas entre el uso de doxorrubicina y de carboplatino, razón por la cual en
nuestra clínica realizamos los tratamientos con doxorrubicina ya que es menos
tóxica para el medio ambiente y para el paciente.
En el caso de os osteosarcomas el axioma que desarrollamos al hablar de cirugía
oncológica tiene plena validez: la cirugía debe ser más agresiva que el mismo
tumor!!!!!!
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RADIOTERAPIA
El empleo de las radiaciones ionizantes en la terapia médica se inicia pocos años
después del descubrimiento de los rayos X por Roentgen en 1895 y del rádium por
M Curie en 1898
Si bien muchas fueron inicialmente las enfermedades curadas por la radioterapia
antes del advenimiento de las drogas actuales la radioterapia mostró alta
efectividad en las neoplasias malignas.
En los años iniciales, el desconocimiento del riesgo de la exposición a dosis
crónicas de radiación considerables y la falta lógica de medidas de protección
causaron numerosas muertes en los pioneros de la radiología y la radioterapia.
El desarrollo de máquinas productoras de haces de radiación de alta energía y
poder de penetración como bombas de cobalto, aceleradores lineales de
partículas, con protección adecuada de la piel y estructuras superficiales ha
significado un avance extraordinario en los resultados terapéuticos conseguidos.
Las radiaciones más utilizadas en terapéutica son:
Radiaciones electromagnéticas (fotones) : rayos X (tubos de rayos X, aceleradores
lineales), rayos gamma (bomba de cobalto 60 y Cesio 137)
Radiaciones corpusculares: electrones (acelerador lineal) rayos beta
(radioisótopos) neutrones (ciclotrón, generadores) protones (acelerador lineal)
piones (acelerador lineal) núcleos acelerados (acelerador lineal)
La radioterapia se basa en el empleo de las radiaciones ionizantes y su interacción
con la materia viva, es por lo tanto, un tipo de terapéutica física, ya que emplea
medios físicos, dirigidos de forma predominante hacia la destrucción de los
tumores malignos.
Las radiaciones ionizantes pueden ser de naturaleza electromagnética o
corpuscular . Las primeras son flujos de energía en forma de propagación
alternante de campos eléctricos y magnéticos. Debido a que sus efectos
biológicos son más explicables si consideramos el haz de radiación como un flujo
de partículas energéticas discontinuas, se ha introducido el término FOTON .
Un haz de fotones es un haz de radiación electromagnética capaz de transmitir
energía a velocidades elevadísimas sin necesidad de un conductor. Las
radiaciones corpusculares son haces de partículas, habitualmente subatómicas
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como electrones, neutrones, etc, aceleradas. Hay algunas que son emitidas de
forma natural en el proceso de desintegración de átomos radiactivos
(radioisótopos) Así, por ejemplo, se usan numerosos isótopos que generan rayos
beta (haces de electrones acelerados procedentes del núcleo) con fines tanto
investigadores como diagnósticos o terapéuticos.
Los haces de partículas pueden acelerarse artificialmente. El acelerador lineal o el
circular (betatrón) son máquinas capaces de acelerar a altísimas velocidades los
electrones generados en un filamento por efecto termoiónico. Los tubos de rayos x
del radiodiagnóstico y la radioterapia convencional de 50 a 300 kV así como los
aceleradores lineales, generan haces de radiación electromagnética (rayos X) al
bombardear un blanco de metal de alto número atómico con electrones
acelerados.
La energía es un parámetro fundamental en terapéutica, ya que de su valor
depende la capacidad de penetración del haz. Lo mismo ocurre en los haces de
radiaciones corpusculares, en los que la energía depende de la masa y de la
velocidad adquirida en la aceleración. La energía de las radiaciones se mide en
electrovoltios (eV) Esta unidad se define como la energía que adquiere un electrón
sometido a la acción de un campo eléctrico cuya diferencia de potencial sea de un
voltio. Dado que su magnitud es muy pequeña, en radioterapia habitualmente se
utilizan dos múltiplos : el keV (10 a la 3 eV) y el MeV (10 a la 6 eV) Las energías
utilizadas actualmente, tanto en fotones como electrones, oscilan entre 4 y 25 Mev
(aceleradores lineales) y 1,25 MeV (Cobalto 60)
Las radiaciones ionizantes no son perceptibles por los sentidos, lo que dificulta su
detección. Para su manejo en medicina y en radioprotección deben conocerse con
precisión su cantidad y su calidad. Dado que la dosis que interesa es la que se
absorbe en 1953 se definió el RAD (radiation absorbed dose) Decimos que un
tejido ha recibido una dosis de 1 rad cuando ha absorbido 100 ergios de energía
por gramo. Actualmente la unidad oficial es el GRAY que equivale a 100 rad. Por
lo tanto, una dosis de 600 rad es igual a 6 Gy, así 1 Gy es igual a 100 rad y a 100
cGy
En todo tratamiento debemos conocer la naturaleza del haz 8fotones, electrones,
etc.) la energía de la radiación, la dosis administrada, el tiempo total de
administración, el número de fracciones y la dosis por fracción.
Así lo correcto en un informe médico es referir: se ha administrado una dosis total
de 60 Gy en 10 sesiones a razón de 6 Gy por sesión mediantes fotones de 6 Mev.
Este trabajo se denomina “simulación” y lo realiza el radioterapeuta conjuntamente
con el ingeniero nuclear a cargo.
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O sea las fases de preparación del tratamiento de radioterapia externa
comprende:
La evaluación clínica, las exploraciones objetivas y los tratamientos previos que
nos llevarán a la PROPUESTA TERAPEUTICA, esta a su vez nos lleva a la
SIMULACION, a la DOSIMETRIA CLINICA, a la COLOCACION Y RADIOGRAFIA
DE VERIFICACION y por último a la REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO.
Una vez realizado este estudio definiremos qué tipo de radioterapia realizaremos:
RADIOTERAPIA COMPLEMENTARIA PREOPERATORIA
Es el tratamiento, habitualmente de radioterapia externa, que se administra antes
de proceder a una cirugía radical con intención curativa
RADIOTERAPIA POST OPERATORIA
Es el tratamiento de radioterapia que se administra después de una cirugía con
intención radical
RADIOTERAPIA PALIATIVA
La que se realiza con el fin de disminuir por ejemplo el dolor en el caso de un
Osteosarcoma en su fase terminal.
EFECTOS DE LAS RADIACIONES:
A pesar de que las lesiones radioinducidas más importantes ocurran a nivel del
DNA y de los cromosomas, la radiación provoca también lesiones en otras partes
celulares, por ejemplo, se produce una alteración en la permeabilidad de la
membrana celular, alteraciones en la actividad de las enzimas, cambios en la
estructura de las proteínas con la consiguiente desnaturalización,etc. La ley
primordial de la radiosensibilidad postula que la radiación afecta más a las células
con actividad mitótica indiferenciadas y que tienen un gran porvenir cariocinéticos.
Estudios posteriores clasificaron las diferentes células del organismos según su
radiosensibilidad en cinco compartimientos:
1. Células intermitóticas vegetativas : células de división muy rápida
indiferenciadas de vida muy corta: células basales de la epidermis, de las
criptas intestinales, los eritroblastos, etc.
2. Células intermitóticas diferenciadas: células con actividad mitótica
importantes más diferenciadas que las anteriores: espermatogonia
intermedias
3. Células de tejidos conjuntivos multipotenciales: células endoteliales y
fibroblastos
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4. C élulas posmitóticas reversibles : normalmente carecen de mitosis, per la
conservan y realizan en determinadas circunstancias: linfocitos maduros
5. Células posmitoticas fijas: no tiene mitosis y son muy diferenciadas:
neuronas, células musculares, hematíes, espermatozoides
El concepto de readioresistencia es relativo, ya que no existe ninguna célula
radioresistente a dosis suficientemente altas
RESPUESTA TUMORAL
Las radiaciones ionizantes tienen una alta efectividad como agentes
generadores de inactivación celular. Así por ejemplo una dosis de 400 cGy es
la DL 50/30 es decir la dosis que administrada a la totalidad del organismo,
causa el 50% de mortalidad de la población antes de 30 días.
Dentro de la compleja estructura tumoral podemos distinguir varios grupos
celulares diferentes. Existen células hipóxicas y bien oxigenadas, clonogénicas
y no clonogénicas, proliferativas y no proliferativas. Todas estas fracciones
celulares exhibirán patrones de radiosensibilidad diferentes. La etiología del
tumor y el grado de diferenciación celular también son factores de gran
importancia, finalmente, el volumen total de células también es un punto
fundamental en la radiocurabilidad.
La radioterapia es poco efectiva administrada en dosis única ya que no
consigue destruir la totalidad de células tumorales debido a su heterogénea
radiosensibilidad
EFECTO DIFERENCIAL TUMOR-TEJIDO SANO
La mayoría de las neoplasias epiteliales y mesenquimáticas tienen grados de
radiosensibilidad parecidos a los de los tejidos sanos que las rodean.
Cuando administramos las dosis en varias fracción permitimos la reoxigenación
progresiva de la fracción hipóxica , la entrada en ciclo y en fases sensibles de
éste y aunque teóricamente la lesión producida sea similar en el tumor que en
el tejido sano después de la primera dosis, la mayor capacidad reparativa del
daño subletal por el tejido sano introduce una ventaja clara que aumentará con
las fracciones .
En la práctica clínica de la radioterapia se observa que los tumores pueden
clasificarse en tres grandes categorías:
1- RADIOSENSIBLES : Son destruídos en su mayoría con dosis inferiores a
5000 cGy con fraccionamiento estándar: linfomas, seminomas, etc
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2- DE SENSIBILIDAD MODERADA: La mayoría de los carcinomas que
requieren dosis de 6000 a 7000 cGy: carcinomas de mama, cuello uterino,
próstata, laringe, tiroides
3- RADIORESISTENTES: Escasa probabilidad de control : melanomas,
sarcomas
Las causas de que un tumor no se controle después de la radioterapia pueden
ser inherentes a la estirpe celular o dependiente del medio como por ejemplo la
hipoxia del tejido neoplásico
Así las principales causas de radioresistencia y fracaso del tratamiento con
radioterapia son:
Alta capacidad de reparación del daño subletal
Importante fracción hipóxica, clonogénica y no proliferativa
Volumen tumoral importante
Órganos críticos próximos que limitan la dosis total
Repoblación celular acelerada que se inicia rápidamente
Mala técnica de radioterapia: energía, dosis, fraccionamiento, etc.
RESPUESTA A LA RADIOTERAPIA
La mayoría de las neoplasias sometidas a radioterapia radical no desaparece
de forma rápida al final del tratamiento. A partir de los 30 Gy se observa, en la
mayoría de los carcinomas, el inicio de una disminución progresiva de
volumen. Si éste es inicialmente pequeño, inferior a 2 cm , puede obtenerse la
respuesta completa al finalizar la radioterapia. Si es mayor, habitualmente se
observa una disminución progresiva a lo largo de las semanas posteriores. Una
valoración de la respuesta definitiva obtenida antes de los 3 meses es
prematura. No debe olvidarse que la radiación afecta muchas células
impidiendo de forma irreversible, su capacidad mitótica, a veces incluso tras 2
o 3 ciclos celulares pero no provoca la muerte inmediata. A esto se debe la
discordancia clinicopatológica que se observa en un resto tumoral clínicamente
no evolutivo cuya biopsia revela células morfológicamente normales pero que
no son viables ya que han perdido la capacidad de entrar en ciclo. También es
oportuno recordar que un tumor es una estructura que posee un estroma
vasculoconjuntivo no neoplásico con fibras colágenas, que no es destruía por
la radiación, por ello pueden quedar restos tumorales inactivos que requieran
meses e incluso años para reabsorberse totalmente. Este hecho que ocurre
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también en tumores quimiosensible les como linfomas o tumores germinales,
aconseja adoptar actitudes prudentes y no abusar de biopsias repetidas por el
riesgo de necrosis o cirugía prematuras.
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BIBLIOGRAFÍA
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Escamosas Felino
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AGRADECIMIENTOS
Dr. Ariel L. Schiaffi, Médico Veterinario. Cirujano
Dra. Cecilia Abriatta, Médica Veterinaria. Ecografista
Dr. Jorge Fanucci. Bioquímico.
Dra. Liliana Sacchi. Médica Veterinaria. Histopatóloga
Dra. Laura E. Peruzzo de Naville
Médica Veterinaria. Master en Ciencias
Bv.Rondeau 202. (2000) Rosario
T.E: 0341-4557529
[email protected]
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