CANCER DE PELVIS RENAL

CANCER DE PELVIS RENAL
Dra. Mariela Pow-Sang G.
EPIDEMIOLOGIA
Los carcinomas de la pelvis renal y el uréter representan el 1% de todas las neoplasias
genitourinarias, y corresponden el 10% de las neoplasias renales y el 5% de los tumores
uroteliales1. Esta neoplasia es dos a tres veces más frecuente en hombres que en mujeres, y
la incidencia más alta es en la sexta y séptima décadas de la vida 2, 3.
ETIOLOGIA
Es probable que cambios genéticos inducidos, ya sea por herencia o ambientales, similares o
idénticos a aquellos involucrados en el cáncer de vejiga, se combinen para generar el fenotipo
maligno del carcinoma de la pelvis renal. Se han descrito formas hereditarias del carcinoma a
células transicionales del tracto urinario superior tales como el sindrome de Lynch ll (un cáncer
familiar). En este sindrome el cáncer del tracto urinario superior se presenta a edad mas
temprana, 55 años, y predomina el sexo femenino 4, 5.
Varios factores de riesgo han sido identificados para el desarrollo del carcinoma a células
transicionales del tracto urinario superior. Uno de los más importantes es el tabaco; los
fumadores de tabaco tienen un riesgo de 2.6 a 4.5 veces para el desarrollo de estos tumores 6.
Se ha documentado una fuerte relación dosis-efecto, siendo mayor el riesgo en los fumadores
de larga data 7.
Se ha asociado la ingesta de analgésicos fenacetínicos con el carcinoma a células
transicionales del tracto urinario superior. Steffens 8 reportó que el 22% de los pacientes con
tumores de la pelvis renal y el 11% con tumores uroteliales tienen antecedente de abuso de
analgésicos. El periodo de latencia varió de 24 a 26 años. En pacientes con necrosis papilar
renal el riesgo aumenta a 20 veces 9. Se ha observado que la fenacetina sola no es el único
causante de la nefropatía por analgésicos, y que casi todos los casos ocurrieron en pacientes
que tomaban preparaciones que con frecuencia incluían cafeína, codeína, acetaminofen y
aspirina u otros salicilatos 10.
Los individuos con nefropatía balcánica endémica tienen un alto riesgo a desarrollar carcinoma
a células transicionales del tracto urinario superior 11-14. La nefropatía Balcánica endémica es
una enfermedad renal tubulo-intersticial crónica que ocurre en granjeros que viven en Rumania,
Bulgaria y la antigua Yugoslavia 11. La mayoría de los pacientes son afectados durante la
quinta a sexta décadas de la vida. En estas regiones endémicas el riesgo es 100 veces mayor
15. Aproximadamente el 40% de personas con nefropatía Balcánica endémica desarrollan
tumores del tracto superior 14. La mayoría de estos tumores son de bajo grado, y el 10% son
bilaterales 11-14.
Hay una alta incidencia de cáncer de pelvis renal y uréter en personas que trabajan con
compuestos químicos, plásticos, asfalto, carbón y alquitrán 9.
También se ha incriminado a la ciclofosfamida el inducir carcinoma a células transicionales del
tracto urinario superior 16.
La infección bacteriana crónica asociada a cálculos urinarios y obstrucción predispone a los
individuos a carcinoma epidermoide o menos frecuentemente al adenocarcinoma urotelial 17.
Otra nefropatía asociada a la ingesta de hierbas chinas para reducir de peso, contaminadas
con A. fangchi, causa carcinoma urotelial 18. La exposición y la ingesta prolongada de esta
hierba se correlacionó directamente con el riesgo a desarrollar cáncer. El 67% de los pacientes
cuya ingesta acumulada fue mayor a los 200 gramos, tuvieron cáncer al momento de la
nefroureterectomía 18. Sorprendentemente el tiempo medio de exposición fue de sólo 2 años.
El carcinoma a células transicionales es una enfermedad de todo el urotelio. Los pacientes con
carcinoma a células transicionales del tracto urinario superior tienen el riesgo a desarrollar
tumor en el tracto urinario contralateral de 2% a 5% 19. Aproximadamente el 50% de pacientes
con tumor en el tracto urinario superior desarrollan cáncer de vejiga en cualquier momento de
la evolución de la enfermedad 3, 20, 21. Sólo del 2% a 4% de pacientes con carcinoma a
células transicionales de la vejiga desarrollan tumor en el tracto urinario superior 22. Sin
embargo, Herr reporta una incidencia de hasta un 20% a desarrollar enfermedad en la pelvis
renal en pacientes con cáncer superficial de vejiga multifocal y recurrente 23. Hay una alta tasa
de recurrencia (30% a 75%) de carcinoma a células transicionales en el muñón ureteral si se
realiza sólo la nefrectomía para los tumores del tracto urinario superior 3, 24, 25.
PATOLOGÍA
El 90% de los tumores de la pelvis renal y el uréter son carcinomas a células transicionales 26.
La morfología de estas lesiones son similares a las lesiones encontradas en la vejiga. Dos
tercios de los tumores se localizan en la pelvis renal. El 5% de los tumores ureterales se
localizan en el uréter proximal, 25% en el uréter medio y 70% en el uréter distal 27.
El carcinoma epidermoide representa del 5% al 10% de los tumores de la pelvis renal, y se
presenta generalmente en estadíos avanzados, por lo que son considerados de mal pronóstico
28. Se puede asociar con cálculos renales pélvicos, infección e inflamación crónica.
Los adenocarcinomas representan menos del 1% de los tumores uroteliales del tracto urinario
superior. Se ha descrito su asociación con cálculos, obstrucción crónica e inflamación 17.
Generalmente al diagnóstico se presentan con enfermedad avanzada y son de mal pronóstico.
ESTADIOS CLINICOS
Existe la clasificación TNM para el estadiaje de los tumores del tracto urinario superior (pelvis y
uréter) 29.
Tumor primario (T) :
TX No se puede determinar el tumor primario.
TO No hay evidencia de tumor primario.
T1 Tumor compromete la lámina propria.
T2 Tumor invade muscularispropria.
T3 El tumor invade peripelvis, periuréter o parénquima renal.
T4 El tumor invade órganos adyacentes.
Ganglios Linfáticos Regionales (N):
NX No se puede determinar compromiso a los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis a un solo ganglio de 2 cm. ó menos.
N2 Metástasis a un solo ganglio mayor de 2 cm.pero no más de 5 cm., o múltiples ganglios no
mayores que 5cm.
N3 Metástasis a ganglios mayores que 5 cm.
Metástasis a Distancia (M) :
MX No se puede determinar la presencia de metástasis.
MO No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
Los estadíos del carcinoma a células transicionales del tracto urinario superior, agrupados por
la American Joint Committee on Cancer (AJCC), se muestran en la tabla 1.
Tabla 1: Estadíos del carcinoma a células transicionales del tracto urinario superior, de acuerdo
al AJCC
Los lugares más frecuentes de metástasis son ganglios linfáticos, pulmón, hígado y hueso 3,
30, 31. Se presenta metástasis linfática en los ganglios peri-aórticos, paracavos o pélvicos en
20% a 40% de los casos al momento del diagnóstico, dependiendo del grado del tumor, estadío
y tamaño 32.
FACTORES PRONOSTICOS
Los factores pronósticos más importantes para los tumores del tracto urinario superior son el
estadío y el grado del tumor 3, 33. De los dos, el más importante es el estadío del tumor. Las
tablas 2 y 3 muestran la sobrevida a 5 años, de acuerdo al grado histológico y estadío
patológico, respectivamente.
Tabla 2: Sobrevida a 5 años (%) del carcinoma a células transicionales del tracto urinario
superior, de acuerdo al grado histológico.
Tabla 3: Sobrevida a 5 años (%) del carcinoma a células transicionales del tracto urinario
superior, de acuerdo al grado y al estadío T
CUADRO CLINICO
El síntoma de presentación más frecuente es la hematuria macroscópica en el 75% de los
pacientes 3. La hematuria total, al igual que eliminación de coágulos vermiformes, sugieren
sangrado del tracto urinario superior. Se presenta dolor lumbar en 30% a 40% de los pacientes,
y es dolor sordo debido a la obstrucción y distensión graduales de los sistemas colectores. El
dolor agudo lumbar ocurre por el pasaje de coágulos sanguíneos, reportándose en 10 a 40%
de los casos. Un pequeño grupo de pacientes se presentan con síntomas relacionados a
enfermedad avanzada (masa abdominal, pérdida de peso, anorexia, dolor óseo). El 10% a 15%
de pacientes, no presentan sintomatología. No hay marcadores tumorales específicos para la
identificación de carcinoma a células transicionales del tracto urinario superior.
IMAGENOLOGIA
La ultrasonografía tiene una utilidad limitada en la evaluación de los tumores del tracto urinario
superior.
La urografía excretora es el estudio más utilizado para el diagnóstico de los tumores del tracto
urinario superior, encontrándose anormal del 75% a 100% de los casos 26, 40. El hallazgo más
común, defecto de relleno de la pelvis o el uréter, ocurre en 20% a 80% de los pacientes. No se
visualiza el riñón (riñón excluído) de un tercio a la mitad de los pacientes. Se observa
hidronefrosis en un tercio de los estudios, y estrechez ureteral en 10%.
La pielografía retrógrada ayuda a definir anormalidades halladas en la urografía excretora.
Aproximadamente 75% de las pielografías retrógradas muestran un defecto de relleno. El signo
de Bergman: la acodadura de un catéter ureteral por debajo de un defecto de relleno, es
patognomónico de un tumor ureteral. Al momento de la pielografía retrógrada se puede obtener
orina para estudio citológico, previa a la inyección de la sustancia de contraste. La muestra de
orina obtenida por un catéter ureteral aumenta el número de resultados positivos a casi 60%
41. Esta técnica elimina la contaminación de tumores vesicales concomitantes. La orina
obtenida por lavado del tracto urinario superior aumenta la detección a un 80% 42. La biopsia
retrógrada bajo guía fluoroscópica puede realizarse durante estudios retrógrados; tiene una
certeza diagnóstica de 78% a 89% 43-45.
La uretrocistoscopía es mandatoria en la evaluación del paciente con tumor del tracto urinario.
Aproximadamente 10% de los pacientes tienen tumor vesical concomitante 40. En 21% de
pacientes se puede observar un coágulo protruyendo del orificio ureteral del lado afectado. En
6% de los casos se observa que sobresale un tumor del orificio ureteral 40.
La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) son útiles
para la evaluación de tumores del tracto urinario superior 46. El estudio debe realizarse con y
sin sustancia de contraste. La TAC puede diferenciar cálculos, de tumores; puede demostrar
enfermedad metastásica, y muchas veces puede distinguir entre un tumor de pelvis renal y un
carcinoma primario del parénquima renal. La sensibilidad de la TAC para determinar invasión
del parénquima renal es aproximadamente 75%, y para invasión peri-ureteral 67%.
Aproximadamente el 50% de los tumores papilares no son detectados por TAC, no siendo
posible diferenciar enfermedad superficial de invasión muscular. La TAC helicoidal podría
mejorar la sensibilidad. La RMN no da mayor información que la TAC, excepto en la evaluación
de pacientes con trombo en la vena cava.
TRATAMIENTO DE TUMORES DE LA PELVIS RENAL
Antiguamente el tratamiento de elección para el carcinoma a células transicionales del tracto
urinario superior era la nefrectomía simple. Sin embargo, la recurrencia en el muñón ureteral
ipsilateral llegaba al 84%, y a la vejiga 30%. Los tumores que se observaban en la vejiga se
encontraban cerca al orificio ureteral 47, 48. Estas observaciones llevaron a la conclusión que
los tumores que se originaban en el tracto urinario superior podrían sembrarse en cualquier
punto del urotelio, por debajo del crecimiento primario 24. Todo esto ha conducido a la
nefroureterectomía como el tratamiento quirúrgico primario.
1. Nefroureterectomía
Se recomienda la nefroureterectomía incluyendo 1 a 2 cm de la mucosa vesical alrededor del
orificio ureteral para los tumores grandes, de alto grado, que invaden la pelvis renal y el uréter
proximal 27, 49. Preoperatoriamente debe realizarse uretrocistoscopía. Si hay tumores
vesicales, éstos deben ser resecados.
La sobrevida se correlaciona con el estadío T y el grado del tumor, como fue señalado en las
tablas 2 y 3. Aún es controversial si hay beneficio en la sobrevida al realizar linfadenectomía,
pero hay reportes que recomiendan que debe realizarse la misma 27, 49. Sin embargo, en
estos reportes se encontó poco beneficio terapéutico por la linfadenectomía, y casi todos los
pacientes con ganglios positivos desarrollaron metástasis a distancia temprana. La justificación
de realizar la linfadenectomía es que toma poco tiempo y la morbilidad es baja, es importante
para el pronóstico, y ocasionalmente puede tener valor terapéutico.
2. Nefrectomía Parcial
La cirugía conservadora en pacientes con carcinoma a células transicionales del tracto urinario
superior está indicada en pacientes con insuficiencia renal, riñón solitario, tumor bilateral
sincrónico, o predisposición a prpducir múltiples recurrencias como en los casos de nefropatía
balcánica endémica.
El riesgo global de recurrencia tumoral en la pelvis renal ipsilateral posterior a una nefrectomía
parcial varía de 7% a 60% 50.
Zincke realizó resecciones segmentarias de tumores ureterales y resecciones parciales de la
pelvis o heminefrectomía para los tumores de la pelvis renal. La sobrevida a 5 años fue 96%
para los tumores grados 1 y 2, y 25% para tumores grado 3 y 4. La recurrencia local para los
tumores ureterales fue 15% y para los tumores de la pelvis renal 62% 51.
Zungri 52 reportó resultados en 37 pacientes que fueron sometidos a nefrectomía parcial y 38 a
nefrectomía radical. La sobrevida a 5 años para el primer grupo, de acuerdo al estadío, fue
100% (Ta), 70% (T1) y 57% (T2-3); y para el segundo grupo 100% (Ta), 96% (T1) y 33% (T23).
3. Nefroureterectomía Radical y Asistida por Vía Laparoscópica
La nefroureterectomía puede ser realizada completamente por vía laparoscópica o asistida con
una incisión en el abdomen. Las indicaciones son las mismas que para la nefroureterectomía
abierta. La técnica depende del paciente y también de preferencias por el cirujano.
La primera nefroureterectomía laparoscópica fue realizada por Clayman y colaboradores en
1991. A la fecha hay 4 publicaciones de nefroureterectomía laparoscópica y la recurrencia
global en vejiga en estas series es 16%, que es comparable a la nefroureterectomía abierta 5356.
4. Tratamiento Percutáneo
En la actualidad las técnicas endoscópicas permiten llegar al diagnóstico de tumores del tracto
urinario superior. Los tumores del tracto urinario superior pueden ser evaluados por vía
retrógrada o anterógrada, dependiendo de la localización y tamaño del tumor. En líneas
generales, la ureteroscopía retrógrada es utilizada para tumores de poco volumen. La vía
percutánea anterógrada es útil para tumores grandes del uréter proximal o del riñon, o para
aquellos que no pueden ser manipulados por vía retrógrada debido a su localización (ejemplo:
cáliz del polo inferior).
El manejo percutáneo del tracto urinario superior está indicado en pacientes con tumores de
bajo grado (grado 1) independientemente del estado del riñón contralateral. Los pacientes con
tumores grado 3 son mejor manejados con nefroureterectomía para controlar mejor el cáncer.
La mayor ventaja de la vía percutánea es la habilidad de utilizar instrumentos que pueden
remover gran volumen tumoral en cualquier porción del sistema colector renal; debido a que
pueden obtenerse biopsias profundas es posible estadiar y graduar al tumor. Con la vía
percutánea puede mantenerse el tracto de la nefrostomía para nefrostomía postoperatoria y la
administración de terapia adyuvante tópica. Las principales desventajas son la mayor
morbilidad comparada a la ureteroscopía y el riesgo de implante tumoral por fuera del tracto
urinario y también del tracto de la nefrostomía.
En una revisión de la literatura de 84 pacientes, Okada 57 encontró una recurrencia global de
27%. Jarrett y col. 58 reportaron que la tasa de recurrencia para lesiones grados I, II y III fue
18%, 33% y 50% respectivamente
Orihuela y Smith 59 han reportado el tratamiento percutáneo de lesiones de la pelvis renal,
mediante la resección del tumor a través del nefroscopio seguida de la irradiación de la base
del tumor con el laser Nd:YAG o la administración de BCG a la pelvis renal. Estos autores
trataron 18 pacientes; 6 tuvieron una resección incompleta, por lo que fueron sometidos a
nefroureterectomía. A los 12 pacientes restantes se les realizó ureteroscopía de control al
noveno día del tratamiento, y 3 tenían enfermedad residual. A 9 pacientes se les aplicó el laser
Nd:YAG a la base del tumor. Ocho pacientes recibieron BCG intracavitario. Con un seguimiento
medio de 27 semanas, 12/18 pacientes (67%) se encontraban libres de enfermedad. Esto
incluía a 6 pacientes que fueron sometidos a nefroureterectomía por enfermedad invasiva.
Todos los pacientes que recurrieron tenían tumores indiferenciados ó lesiones invasivas ó
ambos. No se observó recurrencia en el trayecto de la nefrostomía.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES URETERALES
1. Ureterectomía Parcial
La ureterectomía parcial está indicada para tumores Ta y T1, grados 1 y 2 del uréter proximal o
del uréter medio y que son muy grandes para ablación endoscópica completa. Se recomienda
la ureterectomía distal para los tumores del uréter distal de bajo grado y de bajo estadío, y que
no
pueden
ser
extraídos
completamente
por
vía
endoscópica
27
.
El riesgo de recurrencia ipsilateral posterior al tratamiento conservador de los tumores
ureterales es 33% a 55 % y la mayoría de las recurrencias son distales a la lesión original.
En pacientes con tumores ureterales la sobrevida global se correlaciona con el estadío y el
grado del tumor. La Tabla 4 muestra la sobrevida a 5 años para pacientes con tumor ureteral.
Tabla 4. Porcentaje de sobrevida a 5 años para pacientes con tumores ureterales
2. Ureteroscopía
La urereteroscopía es útil para tumores pequeños del uréter y de la pelvis renal. Con el
advenimiento de ureteroscopios rígidos y flexibles de pequeños diámetros, ya no es un factor
limitante para los tumores localizados en los cálices. La ventaja de la ureteroscopía es su baja
morbilidad comparada a la cirugía percutánea o abierta, manteniendo un sistema cerrado. Con
el sistema cerrado, las superficies no uroteliales no son expuestas a la posibilidad de implante
tumoral. La desventaja de la vía retrógrada está relacionada a los instrumentos pequeños que
se necesitan, estos endoscopios de poco tamaño tienen un campo visual y un canal de trabajo
pequeños, asimismo estos instrumentos pequeños limitan la remoción de grandes tumores y de
obtener la pieza operatoria en profundidad que permita un estadío adecuado. La ureteroscopía
retrógrada es difícil en pacientes con derivación urinaria previa. En una revisión de la literatura
de 205 pacientes 60 la recurrencia global para lesiones ureterales y de la pelvis renal fue 33%
y 31,2% respectivamente, y el riesgo de recurrencia vesical fue 43%. Keeley 61 reportó una
tasa de recurrencia de 26% para tumores grado I y 44 % para tumores grado II.
Las complicaciones específicas para el tratamiento ureteroscópico incluyen perforación ureteral
y estrechez ureteral entre 5 y 13% 61.
Sin embargo, es difícil el seguimiento de los pacientes que son tratados mediante la
ureteroscopía. Podría ser necesario realizar ureteroscopías frecuentemente, bajo anestesia
general. En pacientes que han sido sometidos a evaluaciones ureteroscópicas se ha reportado
7% de complicaciones 62. Las tasas de complicación podrían ser mayores en pacientes que
requieren múltiples evaluaciones ureteroscópicas.
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Tumor
Sobrevida 5 años (%)
Grado
1-2
40-87
3-4
0-33
Estadío T
A, 1, cis
60-90
2
43-75
3
16-33
4
0-5
N+
0-4
M+
0
Bloom (1970)n=102
Batata (1976)n=77
McCarron (1983)
1-2
56-83
50-80
60-87
3-4
16
0-20
15
a, 1, cis
62
60-90
64-81
2
50
43
46
3
33
16
22
4
-
-
-
N+
0
0
4
M+
0
0
-
Grado
Estadío T
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Babaian (1980) 19
100
75
33
Cummings (1975) 32
100
80
20
Batata (1975) 34
78
50
0
Matsuoka (1991) 35
92.3
71
23.3
Heney (1981) 36
100
81
29
Reitelman (1987) 37
100
81
67
Davis (1987) 31
100
67
5
Corrado (1991) 38
83
75
52
Dudak (1996) 39
100
90
25
Estadío
Descripción
0
Tis, Ta
l
T1
ll
T2
lll
T3
lV
T4
Cualquier T N1, N2, N3
Cualquier T Cualquier N M1