Tumores de traquea
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El 27 de marzo se realizó en la “Fundación Cassará”, la 1º presentación de las “Jornadas de Actualización Broncoscópicas” del 2009. Realizó la síntesis y comentarios de la jornada la Dr. Andrea Pino. NEOPLASIAS DE LA TRAQUEA Y DE LOS BRONQIOS PRINCIPALES Coordinador: Profesor Dr. Carlos Spector Introducción y propuestas Dr. Carlos Spector Tratamiento Endoscópico Coordina: Dr. José Rodríguez Giménez Disertante: Dr. Oscar Artemio García Resección Endoscópica Preoperatorio Coordina: Dr. Juan Carlos Roleri Disertante: Dr. Carlos Cejas Tratamiento Quirúrgico de Metástasis Coordina: Dr. Mariano Díaz Disertante: Dr. Osvaldo Salariato Tratamiento Quirúrgico de Tumores Primarios Coordina: Dr. Daniel Pascansky Disertante: Dr. Moisés Rosenberg El Coordinador de la jornada fue el Dr. Carlos Spector, quien hizo una breve reseña histórica del modo de comunicación y manejo de las lesiones traqueobronquiales y los medios de diagnóstico utilizados. Presentó 2 propuestas: 1- Realizar una clasificación de lesiones del árbol traqueobronquial. Hace referencia a la clasificación actual Según la radicación original de la neoplasia. PRIMITIVOS Propagados SECUNDARIOS Metastáticos Según la agresividad clínica e histológica de la neoplasia. BENIGNOS BAJA MALIGNIDAD MALIGNOS Según la histogénesis de la neoplasia. EPITELIALES MESENQUIMATICOS LINFOMAS EPITELIALES GLANDULAR: ADENOCARCINOMA CARCINOMAS EPIDERMOIDE: ESCAMOSO IN SITU DISPLASIA ESCAMOSA ESCAMOSO PAPILOMAS SOLITARIO MÚLTIPLE GLANDULAR O DE CÉ CÉLULAS COLUMNARES MICROCÍ MICROCÍTICO NEUROENDOCRINOS T. NEUROENDEOCR. A GRANDES CÉ CÉLULAS CARCINOIDES ADENOESCAMOSO MUCOEPIDERMOIDE GLÁ GLÁNDULAS SALIVARES Ca. MIOEPITELIAL ADENOMA PLEOMORFO MESENQUIMÁ MESENQUIMÁTICOS HAMARTOMA LEIOMIOMA TUMOR DE CÉ CÉLULAS GRANULARES FIBROHISTIOCITOMA BENIGNO SCHWANNOMA SARCOMA En el diagnóstico de dichas lesiones juegan un rol importante las imágenes, comenzando por la conocida y utilizada TC de Tórax, cuya información se ve enriquecida con el aporte de la reconstrucción tomográfica virtual que permite visualizar que pasa con el árbol bronquial más allá de la lesión, como así también la broncoscopía que no solo hace diagnóstico topográfico sino también histológico, procedimiento al cual también se agrega la broncoscopía virtual, que permite inferir que ocurre endobronquialmente más allá de la lesión traqueo bronquial evidente. Al respecto del tratamiento menciona como novedad la aparición de la microcirugía robótica láser que utiliza CO2. Este sistema combina el sistema de exploración por láser automatizado SurgiTouch con un microscopio, permitiendo el control definido por el usario sobre longitud de la incisión, el área de la ablación y la profundidad de la ablación durante procedimientos. 2- Proyectar un trabajo corporativo para sumar casos, ya que son tumores poco frecuentes y así poder realizar estadísticas y editar experiencia conjunta. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Tema abordado por el Dr. Oscar García Se diserta sobre el abordaje endoscópico de los tumores de hipofaringe, laringe y tráquea. La OMS clasifica estos tumores: TUMORES EPITELIALES MALIGNOS Carcinoma de células Escamosas Carcinoma Verrugoso Carcinoma de células escamosas Basaloide Carcinoma de células fusiformes Carcinoma de células escamosas Acantolítico Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Linfoepitelial Carcinoma de células gigantes TUMORES MALIGNOS TIPO GLANDULA SALIVAL Carcinomas Mucoepidermoides Carcinoma Adenoideo Quístico TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS Fibrosarcoma Histiocitoma fibroso maligno Liposarcoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Angiosarcoma Sarcoma de Kaposi Schwanoma Neurofibroma Sarcoma Sinovial Tumor Miofibroblastico Inflamatorio Lipoma Rabdomioma Hemangioma Linfangioma Tumor de Células Granulares TUMORES NEUROENDOCRINOS Carcinoide típico Carcinoide Atípico Carcinoma de Células Pequeñas tipo neuroendocrino Carcinoma de Células Pequeñas combinado tipo neuroendocrino TUMORES HEMATOLINFOIDES TUMORES DE CARTILAGO Y HUESO Condrosarcoma Osteosarcoma Condroma Tumor de células Gigantes MELANOMA DE MUCOSAS LESIONES PRECURSORAS EPITELIALES TUMORES SECUNDARIOS TUMORES EPITELIALES BENIGNOS Papiloma Papilomatosis Adenoma Pleomorfo Cistadenoma Papilar Oncocitico Se menciona la existencia de lesiones precursoras siendo catalogadas como hiperplasia, displasia de diferentes grados, (1,2,3) y carcinoma in situ. Los criterios de diagnóstico de displasia son citológicos y arquitectónicos. Se menciona como casuística un trabajo de Honnings y Marries que juntaron 308 casos de tumores de tráquea. Observaron una incidencia anual de 0,142/100000, siendo el 72 % hombres de 64 años de edad promedio. La histología arrojó un 53% de carcinoma de células escamosas y un 7,1% de carcinoma adenoidequístico. El tratamiento fue en un 11,6% quirúrgico, recibiendo el 53,7% tratamiento radioterápico. El 35,4 no recibió ningún tratamiento. La localización prevalente fue traqueal y en bronquios fuente La sobrevida fue del 43% al año, 15% a los 5 años y del 6% a los 10 años. El pronóstico para los pacientes con adenoma adenoide quístico fue significativamente mejor. Al respecto del tratamiento de este tipo de lesiones este puede ser quirúrgico o no quirúrgico. En este último entran la radioterapia, la quimioterapia y la endoscopía. Cuando hablamos de tratamiento endoscópico puede utilizarse la resección mecánica o debulking, láser. electro cauterio y crioterapia,. También puede utilizarse la endoscopía para aplicar braquiterapia, terapia fotodinámica o la colocación de stents. La elección del tratamiento más adecuado depende del status performance del paciente, la extensión de la lesión y compromiso de la vía aérea. Obviamente debe contarse con el instrumental adecuado y el personal entrenado en su utilización. La broncoscopía terapéutica se utiliza como tratamiento paliativo ante tumores malignos con la finalidad de aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Puede ser curativa en tumores carcinoides pediculados y en hamartomas. Puede utilizarse terapia fotodinámica con intención curativa y de preservar parenquima pulmonar en tumores de bajo grado de malignidad y en carcinomas in situ. Se menciona un trabajo del Dr. Tom Sutedja ya en 1997, en el que se tratan 56 pacientes con tumor intraluminal en vía aérea, con electrocauterio como metodo altenativo al YAG laser, sin anestesia general, realizándose 84 procedimientos en total, no siendo necesario la utilización del láser, con resultados comparables, y con menores costos, y solo un paciente que requirió broncoscopía rígida. No tuvieron complicaciones. RESECCION ENDOSCOPICA PREOPERATORIA Tema abordado por el Dr. Carlos Cejas Se menciona metafóricamente que la lesión que uno ve en la luz bronquial es como la punta de un iceberg. Se presentó una casuística del Hospital de Clínicas de 38 tumores carcinoides en el transcurso de 22 años. Se refiere a 5 casos en particular de tumores carcinoides, luego de tratamiento endoscópico inicial, pudo con éxito efectuarse la resección quirúrgica en manguito, logrando así preservar parénquima pulmonar. Acompaña el relato con imágenes y diagramas de las intervenciones realizadas. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS METASTASIS Tema abordado por el Dr. Salariato Define a las metástasis endobronquiales como tumores secundarios visibles y biopsiables por broncoscopía, implantados entre el origen de la tráquea y las ramas bronquiales subsegmentarias. Tienen baja incidencia en la clínica en comparación con series de necropsias. Cuando se diagnostican en vida por lo general estamos ante enfermedad diseminada y poco pasible de tratamiento radical pero si tratamiento paliativo. Es un tumor secundario cuando la histología es idéntica a la del tumor primario conocido. Es probable que el tumor bronquial sea primario si hay carcinoma in situ adyacente a la lesión. Para definir el origen de un a metástasis se utilizan técnicas de inmuno histoquímica. Actualmente se utiliza el PET para estatificar. Se muestran imágenes de TC y PET de diferentes casos clínicos: MTS endobronquial de Ca. Germinal, MTS traqueal de Ca. de células claras renales y MTS de Ca. de colon. Hace referencia a una estadística del Hospital Roffo, sobre 19399 cirugías, 2028 fueron cirugías generales de tórax, de las cuales 1003 tenían MTS pulmonares. De éstas 46 eran traqueo bronquiales. Los síntomas prevalentes fueron la hemoptisis, la disnea y la tos. 7 pacientes se encontraban asintomáticos. La radiología mostraba como más frecuente infiltrados o nódulos extrahiliares, habiendo 4 Rx de tórax normales. Hubo 42 casos metacrónicos y 4 sincrónicos (1 Kaposi, 1 tiroides, 1 cervix, 1testículo) Diferentes terapéuticas se han realizado entre la radioterapia, quimioterapia, resecciones endoscópicas, braquiterapia y colocaciones de stent. 24 pacientes fueron finalmente sometidos a tratamiento quirúrgico en diferentes extensiones. Como conclusión relevante debe quedar claro que antes de la resección de las metástasis pulmonares parenquimatosas debe realizarse estudio broncoscópico aunque los nódulos estén alejados de los hilios, dado que el hallazgo de una lesión endobronquial puede determinar cambios en el plan terapéutico. El tratamiento paliativo de las MTS endobronquiales es de gran utilidad en los casos muy sintomáticos, aliviando al paciente, mejorando la calidad de vida y dando la oportunidad de realizar tratamientos antiblásticos con quimio o radioterapia externa o braquiterapia endoluminal. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE TUMORES PRIMARIOS NEOPLASIAS DE TRAQUEA Y GRANDES BRONQUIOS Tema abordado por el Dr. Rosenberg Se trata de tumores infrecuentes: 0,01% de todas las neoplasias pulmonares 2% de las neoplasias de la VAS. Expone casuística del Hospital Ferrer sobre 48 casos, siendo los más frecuentes el carcinoma adenoquístico y el epidermoide. La localización fue preferentemente en tercio inferior y carina en primer lugar y tercio superior en segundo lugar. El sexo predominante fue el femenino. Con rango de edades de 9 a 79, mediana de 53. Comenta que la duración de los síntomas hasta el diagnóstico osciló entre 1 y 84 meses con una mediana de 10 meses. Los síntomas más frecuentes fueron la tos, la disnea y el estridor. El 33% fue tratado erróneamente como asma. La hemoptisis fue prevalente en el ca. Epidermoide. La FBC fue diagnóstica en el 100% de los casos. Con un total de 20 casos desobstruidos endoscopicamente, de los cuales 10 fueron operados luego. La broncoscopía fue tratamiento único en 2 casos, puente a la cirugía en 10 casos y tratamiento exclusivo por enfermedad avanzada en 8 casos. Relata la experiencia según tipo de cirugía practicada, haciendo mención a la mala experiencia con la prótesis de reemplazo traqueal, de Neville (2), no así con el Montgomery, (4) practicada sobre un total de 23 pacientes con resección y anastomosis termino terminal. Hubo además 9 casos con resección y plástica. Total operados 32. Según el tipo histológico se menciona un trabajo de la Chest de 1982 donde tuvieron 9 casos y 100% de sobrevida a 10 años los fibrosarcomas (2) y el carcinoide (1) y un 50% el ca. Adenoquístico (4). Cabe señalar sobrevida 0 a 10 años para el adenocarcinoma (1) y el epidermoide (1). Estadísticas similares a las de su institución. Sobre el tamaño de la lesión, la experiencia mostrada indicó que si la lesión traqueal es menor de 6 cm, debe operarse, no así si la lesión es más extensa a 6 cm donde la evolución post quirúrgica es mala. Al respecto de los márgenes de resección la sobrevida fue significativamente mayor si los márgenes fueron negativos. Como conclusión: Los tumores primitivos traqueales son tumores infrecuentes y de diagnóstico tardío. Presentan síntomas poco específicos que dependen de la localización del tumor. El Ca. Epidermoide corresponde al 55-65% de los casos. Más frecuente en Hombres con hemoptisis como síntoma destacado. El Ca. Adenoide quístico es 2º en frecuencia, más frecuente en mujeres, no fumadoras, con tos, disnea y dificultad respiratoria como síntoma relevante. En las estadísticas del Hosp. Ferrer el adenoquístico fue más frecuente. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PULMON Tumor carcinoide Revisión de 640 casos de la literatura 1-5% de los t. de pulmón Ligeramente más frecuente en mujeres 90% típicos. Revisión de 58 casos del H. Ferrer en el término de 32 años Tiempo de evolución de los síntomas desde su aparición hasta el dg: 60 meses para los típicos y 10 meses para los atípicos. Los síntomas más frecuentes fueron la tos y la hemoptisis. El método diagnóstico más rentable fue la FBC. Se presentan estadísticas locales. Las conclusiones son las de la literatura: Los t. carcinoides son neoplasias de bajo grado de malignidad, generalmente centrales y con expresión endoluminal. Los típicos son de mejor pronóstico. Los carcinoides atípicos presentan mayor incidencia de metástasis y recidiva local, con peor pronóstico. Presentan peor pronóstico cuanto más grande, poniéndose como punto de corte los 3 cm. La resección endoscópica resulta un tratamiento subóptimo, siendo la cirugía el tratamiento más adecuado, tratando de preservar al máximo el parénquima pulmonar funcionante.