"2012 - Año de Homenaje al doctor D. MANUEL BELGRANO" M inisteriodeI ndustria S ecretaríadelaP equeñay M edianaEmpresa y D esarrolloR egional PROGRAMA DE ACCESO AL CREDITO Y COMPETITIVIDAD PARA MICRO PEQUEÑAS Y MEDIANAS EMPRESAS (MiPyME) - PACC – PLATAFORMA INSTITUCIONAL DE APOYO A LAS MiPyME SOLICITUD DE RETRIBUCION DE VENTANILLA EAE N° 1 - NIVEL 2 (Lugar y Fecha) Sres. PROGRAMA DE ACCESO AL CREDITO Y COMPETITIVIDAD PARA MiPyME En mi carácter de representante legal de la Ventanilla EAE: (nombre de la institución), y a fin de ejecutar lo estipulado en el convenio de gestión firmado entre las partes, reglamento operativo y normas complementarias del Programa de Acceso al Crédito y Competitividad para MiPyME, elevo la Solicitud de Retribución N° 1 – Nivel 2 por las tareas de recepción y precalificación del PP N° (número del PP), presentado por (nombre o razón social de la empresa). Asimismo manifiesto que la primera Solicitud de Desembolso del proyecto de referencia fue elevada a la UEP. Atentamente, ………………………… (Firma y sello) 3 "2011- Año del Trabajo Decente, la Salud y Seguridad de los Trabajadores” SOLICITUD DE RETRIBUCION DE VENTANILLA EAE N° 1 - NIVEL 2 Datos generales de la Ventanilla EAE: Denominación o razón social: N° de CUIT: IVA: Ganancias: Tipo de factura: Datos de la cuenta bancaria de la Ventanilla EAE Banco y sucursal: N° de cuenta: Denominación de la cuenta: CBU: Datos Generales del Proyecto PP Nº: Razón social del Emprendedor: Fecha de aprobación del PP: Fecha presentación primera Solicitud: Datos de la Factura Tarea Tipo Retribución 1 N º Fecha Importe $ (sin IVA) .......................................................................................... . Firma y sello del representante legal de la Ventanilla EAE 2 "2011- Año del Trabajo Decente, la Salud y Seguridad de los Trabajadores” SOLICITUD DE RETRIBUCION DE VENTANILLA EAE N° 1 - NIVEL 2 Documentación anexa requerida Factura “A” , “B” o “C” según corresponda. En los casos en que la institución no emita ningún tipo de factura, debe adjuntar la normativa a la que se acoge. Extracto bancario de la cuenta corriente de la Ventanilla consignada en el formulario. DATOS PARA LA CONFECCION DE LA FACTURA Razón Social: Programa de Acceso al Crédito y Competitividad para MiPyME. Dirección: Av. Paseo Colón 189 1° Piso Ciudad Autónoma de Buenos Aires. CUIT: 30-71063643-1 Condición: Exento. Descripción “Tareas de recepción y precalificación del proyecto PP N° (consignar número de PP de referencia). Retribución N° 1 – Nivel 2”. 3