Fitxa Visita 14 anys

Nom: __________________ Num. Id.: _________
Visita 14 anys
Data:_____ / _____ / ______
- Presa de medicació i malalties últimis dies:
o Ha pres algun medicament les últimes 24 hores?: No ___ Si ___
o Si ha respost si: quins i quantes hores fa?
______________________________ fa ________ hores
______________________________ fa ________ hores
______________________________ fa ________ hores
o Ha estat refredat o ha tingut grip la última setmana? No___ Si___
o Ha tingut algún altre problema de salut la última setmana?
No ___ Si ___
-
Quin:_________________________________
Antropometría:
o Pes: ________ Kg
Talla: _______ cm.
o Circumferència cintura: ________ cm
-
Medició Tensió Arterial:
o Braç: Dret ___
Esquerra ___
o TA max: _______ mm Hg.
TA min: _______ mm Hg.
o Pulsacions: ______
o TA max: _______ mm Hg.
TA min: _______ mm Hg.
o Pulsacions: ______
o TA max: _______ mm Hg.
TA min: _______ mm Hg.
o Pulsacions: ______
-
Espirometria (EasyOne): (queda tota registrada al EasyOne)
o FEV 1
___,___
% Teor _____
o FVC
___,___
% Teor _____
Funció semàntica i fonètica: (s’apunten totes les paraules i després es fa
el recompte, guardant els originals)
-
En 1 minut, número de paraules que comencen per ‘p’: _______ /rep.__
-
En 1 minut, número de noms d’animals: _______/rep._______
Es fan els tests neuro per ordinador:
- Beni (TMT-B)
- Breathe (n-back i fingertapping)
Preguntes èczema (Medall)
Has tingut alguna erupción amb picor a la pell en algún moment en els darrers
12 mesos?
1.- Si
2.- No (pasa al següent apartat)
Quina edat tenies quant aquestes erupcions amb picor van començar?
1.- Menys de 2 anys
2.- Entre 2 i 5 anys
3.- Entre 6 i 10 anys
4.- Més de 10 anys
¿Has tingut alguna erupció amb picor a la pell en algún moment durant la
darrera setmana?
1.- Si
2.- No
Si has contestat que Si, contesta les següents preguntes:
1) Durant la darrera setmana, quànts díes has tingut picor degut al
eczema?
1.- Cap dia
2.- 1-2 dies
3.- 3-4 dies
4.- 5-6 dies
5.- Cada dia
2) Durant la darrera setmana, quàntes nits t’has despertat degut al
eczema?
1.- Cap dia
2.- 1-2 dies
3.- 3-4 dies
4.- 5-6 dies
5.- Cada dia
3) Durant la darrera setmana, quànts díes t’ha sangrat la pell degut al
eczema?
1.- Cap dia
2.- 1-2 dies
3.- 3-4 dies
4.- 5-6 dies
5.- Cada dia
4) Durant la darrera setmana, quànts díes t’ha supurat o sortit un suc clar
per la pell degut al eczema?
1.- Cap dia
2.- 1-2 dies
3.- 3-4 dies
4.- 5-6 dies
5.- Cada dia
5) Durant la darrera setmana, quànts díes se t’ha agrietat la pell degut al
eczema?
1.- Cap dia
2.- 1-2 dies
3.- 3-4 dies
4.- 5-6 dies
5.- Cada dia
6) Durant la darrera setmana, quànts díes se t’ha descamat la pell o has
perdut pel degut al eczema?
1.- Cap dia
2.- 1-2 dies
3.- 3-4 dies
4.- 5-6 dies
5.- Cada dia
7) Durant la darrera setmana, quànts díes has notat la pell seca o
rugosa/àspre degut al eczema?
1.- Cap dia
2.- 1-2 dies
3.- 3-4 dies
4.- 5-6 dies
5.- Cada dia
Preguntes sobre rendiment escolar (com li va anar el darrer curs):
1.- Quina va ser la nota mitjana de l’últim curs?
1) Suspens (0 – 4.9)
2) Aprovat/suficient (5 – 6)
3) Bé (6 – 7)
4) Notable (7 – 9)
5) Excel·lent (9 – 10)
9) NS/NC
2.- Quina va ser la nota mitjana de l’últim curs en matemàtiques?
1) Suspens (0 – 4.9)
2) Aprovat/suficient (5 – 6)
3) Bé (6 – 7)
4) Notable (7 – 9)
5) Excel·lent (9 – 10)
9) NS/NC
3.- Quina va ser la nota mitjana de l’últim curs en llengua catalana?
1) Suspens (0 – 4.9)
2) Aprovat/suficient (5 – 6)
3) Bé (6 – 7)
4) Notable (7 – 9)
5) Excel·lent (9 – 10)
9) NS/NC
4.- Quina va ser la nota mitjana de l’últim curs en llengua castellana?
1) Suspens (0 – 4.9)
2) Aprovat/suficient (5 – 6)
3) Bé (6 – 7)
4) Notable (7 – 9)
5) Excel·lent (9 – 10)
9) NS/NC
5.- Quina va ser la nota mitjana de l’últim curs en ciències naturals?
1) Suspens (0 – 4.9)
2) Aprovat/suficient (5 – 6)
3) Bé (6 – 7)
4) Notable (7 – 9)
5) Excel·lent (9 – 10)
9) NS/NC
-
Es passa el SDQ al adolescent
Es dona petició i cita per extracció de sang i orina