Cuestionario 2 años

paridad'
r-í
Prick man
.
-'
Nuevos hijps:
-1
Prick pare
1
Data part
Data 24m
-
.
'Fechas nacimiento
i
.,----..--.-.
-J
-1
Llinages RN
Fecha 6 meses
Edad enc6M:
Fecha 12 meae
Edad encl2M:
1
---
Guarderia
A Cuantas veces ha estado su hijo resfriado o con la nariz mocosa desde la ultima vez que
contactamos?
ninguna
102
entre 3 y 5
entreby 12
casi siempre
NSlNC
A.
B.
C.
D.
E.
F.
'
.
0
.
&
. .
'
tendencia a frotarse nariz.y ojos
(
¿Cual de estas frases describe mejor a su hijo.durante los meses que han transcurrido?
A. nunca tiene tos, aunque
esta resfriado y mocoso
o tenga otra infeccibn.
tos o p c i o r j ~
l
¿Como describiria su tos cuando esta resfriado
con la nariz mocosa u otra infeccibn?
B. ocasionalmente o a veces
.
tiene tos.
-
1. tiene tos solo cuando esta resfriado
2. cuando esta resfriado no aumenta su tos
3. cuarído esta resfriado aumenta su tos
1'
1
1
i
C. tiene tos la mayor parte
del tiempo o siempre lo est8.
..
1. cuando está resfriado aumenta su tos
2. cuando esta resfriado no aumenta su tos
3. siempre esta resfriado
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tos IR sempre: -...-
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inici tos
E
.
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Llanto provoca to
Tos por la noche
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¿Cuál de estas frases describe mejora su hijo durante los meses que han transcurrido?
4. '.nunca tiene el PC, aunque
esta resfriado y mocoso
o tenga otra infección.
.
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1. tiene PC solo cuando esta 'resfriado
2. cuando esta resfriado no tiene el pecho
. . mas cargado.
3. cuando esta resfriado tiene el pecho
mas cargado
I
PCI R ocasional:
m
1. cuando estCi resfriado tiene el pecho
mas cargado.
2. cuando esta resfriado no tiene el pecho
mas cargado
3. siempre esta resfriado
m
.
I
'
Otra situació provbca PC
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.
~ C u dde
l estas frases describe mejor a &u hijodurante los meses que han transcurrido?
nunca tiene pitos, aunque
esta resfriado y mocoso
o tenga otra infección.
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a
B. . ocasionalmente o a veces
tiene pitos.(l-6)
C. tiene pitos la mayor parte
del tiempo o siempre lo est-.
(+ 7 ) .
-.
PC opcidn
tiene'pC
la mayor parte
' ' .
Ed* M c i PC:
'
I
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¿Cómo describiria su PC cuando esta resfriado
con la hariz mocosa u o t infección?
~
3. ocasionalmente o a veces
tiene PC.
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Edat inici Pitos
1
1
Otra situacidn provocd
.
¿Cómo describiria sus pitos cuarido esta
resfriado con la nariz mocosa u otra infección?
1. tiene pitos solo cuando esta resfriado
2. cuando esta resfriado no aumenta sus pitos
3.'cuando esta resfriado aumentan sus pitos
1. cuando esth resfriado aumentan Sus pitos
2. cuando esta resfriado no aumenta sus pitos
3. siempre esta resfriado
[7 Pitos por la noch
Llanto provoca pito
¡
/..Y.
,d diagnostico de asma
.
l'
Edat asma:
Pitos confirmat metg
TTO respiratori
.
.
8
1
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:
no otitis:
. Edat inici otitis
no &mjunt#tis
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no rinitis
TTO otitis
E Edat inicl conjuntiviti
: 1
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Edat inici riniti
.
1
.
TTO conjuntivitis
1
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7
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TT0';initis
-
Otros SALUT
no lngr6s Hospitalari
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..
no veces antibiotics
Edat J m dent
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Edat inici caminar
m ~ ~ i s o ddei o picor en pie
E! afecta pliegues
actual picor
ezcema actual
Otros PIEL:
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Fin Lactancia ~ a t e r n a l q
1
Alimento que no com.
Alimento alguna i
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-
Piel seca actual
a
Diagnostico de Dermatitis atopic
i
I
ENCUESTA 24 MESES
L
.
. . .
I
.
.
1. ¿En que habitatibn duerme el niño ahora?
,
1
.
'
.
.
1. Padres
2. Propia
.
3. Hermanos
A que edad cambio?...............mecec.
2. ¿Cuántas personas duermen en la habitación del niño/ -a?....;..
.
.
.
3.: ¿Qué tipo de cama utiliza ahora? 1.Cuna 2.Cama
.
4. Tipo de colchbn:
1.Muelles
.
.
.2.Espuma
.
3.F0rrado.de plástico
¿Cuántos años 'tiene?.........
.
4.0tros
'
..
..
5. Tipo de almohada:
.
.
'
1,Espuma
2.Guatablanca
1
8
: .
.'.
,
'
3.0tros.
4.No tiene
'
.
1. En total, ¿cuántas personas viven en el domicilio?...........
2. ¿Fuma alguien?
1.Si
2.No.
Madre si no Padre si no .
-
.
Cuantos cigldia total
cuantos cigldía casaS
.
.
.
.
Marca tabaco
Desde cuándo
.-
~Dónde
suelen dormir?
.
Gatos
Perros
!
.
'
.
.
¿Tiene?
Cantidad
.S'¡No
Si
No
Pájaro
S i ' No
Hamsters
Si, No
Si No
. ,.
Hab. Bebe
Casa
Fuera
VIVIENDA
La casa en la que vive actualmente:
¿Cuántos años hace que se construyó?............. .........
2. ¿Tiene chimenea?
l.si
2nn
3. ¿Y salamandra?
4;s;
2.no
4. ¿Utiliza estufa de gas?
l.si:
2.no
5. ¿Tiene calefacción electrica?
l.si
2.n~
6. ¿Tiene calefacción de gasoil / petroleo?
1.si
%no
l.si
2.na
l.si
2no
7. ¿Tiene calentador de gas?
.
8. ¿Tiene aire acondicionado?
i 1
.9. En su vivienda tiene:
Salon
1.si
Alfombra/Moq.
2.no
Hab.bebe
Hab.padres
Otras
l.si 2.no
1.si 2.no
l.si 2.no
1:s 2.no
l'.~?,
2.no
l,sl 2.no
-
Cortinas
T
Peluches
1.si ¿?.no
Humedad
Doble cristal
-
1.si -2.00.
1,s; 2.no
l.si 2.no
l.si 2.110
1.si 2 ~ 0
l.si Z . m
l.si -2.no
I.si p.no
1.si 2.no
l.si í?.no-
3.si 2,nd
.
'
Cocina:
10. Tipo de cocina:
l.Butano
2.Propano
3 Electrica- 4.0tras ..........
1l.Tipo de horno:
1. Butano
2Lclectrico 3. Otros...........
'12. ¿Tiene extractor en la cocina?
Si la respuesta es si, lo utiliza:
131
2.no
fkiempre
2.a veces
3.nunca
.
Nueva direccion: ..................................................................................................
n
Telefonos de contacto o nuevo..............................................
1. ¿Cuándo se cambió? (fecha).....................
.
2. Su domicilio se encuentra en:
1. Casco urbano
.2.Urbanización
3. Casa de campo
3. ¿Cuántas habitaciones tiene la casa?..........
CUESTIONARIO ADULTOS
\
/
.
.-
wAbQL3
.
............
1; Municipio de nacimiento:..,... l................:
.
2. Hasta que tuvo 5 años: vivió'siempre en el mismo municipio?
1. siempre
2. la mayor parte
.
,
3. más tiempo en.......................
.
3. Se cambiaron alguna vez de casa.antes de cumplir los 5 años?
.
.
Cuantas veces?.......
A que edades?.........l...
. 4. Ubicación de la casa en que naciÓ:..;:l.
Casco urbano
2. Casa de campo
5 . ¿Tuvo alguna vez animales e n ' c a ~ a a n t ede
i los 5 años? 1.si 2.no
.
¿cuales?...................;...........................................
6. ¿Tuvieron alguna vez chimenea o estufas de carbón o madera? 1.si
. .
7. ¿Cuántos hermanos tiene?............'
.
.
2.no
8. Usted, que lugar ocupa en e l orden,de nacimiento?..........
9. Hermanos empezando por el mayor ( y dejando en blanco el puesto del
entrevistado):
Eczema
10. ¿Ha tenido alguna vez
. .
1.Hepatitis .
edad.. .........
2.Apendicitis
edad.. .........
3.Ulcera de estomago
'edad:..........
11. Quién contesta la encuesta: ...........:.......
Pendiente de Prick y /o sangre?.............
CUESTIONARIO ADULTOS
.
- WbQ-C
1. Municipio de nacimiento.....................................
.
2. Hasta que tuvo 5 años: hvió siempre en el' mismo municipio?
s.
1. siempre
.
.
.
.
.
..
2. la mayor parte
.
3. más tiempo en.......................
3. Se cambiaron alguna ve; de casa antes de cumplir los 5 años?
Cuantas veces?.; .....
A qué edades?.............
4. ubicación de la casa en que nació:.:.. 1.'Casco urbano
2. Casa de campo
5. ¿Tuvo alguna vez animales en casa antes de los 5 años? 1.si 2.no
............................................
¿cuales?...............
a
.
6. ¿Tuvieron alguna vez chimenea o estufas de carbón o madera? 1.si
7.¿Cuántos hermanos tiene?..........;.
.
2.no
.
8. Usted, qué lugar ocupa en el orden de nacimiento?.........
9. Hermanos
. .
empezando por el mayor (y dejando en blanco el puesto del
entrevistado):
10. ¿Ha tenido alguna vez
.
1.Hepatitis
.
.
.
edad; ..........
2.Apendicitis
edad...........
3.Ulcera de estomago
edad:..........
1
.
.
11. Quién contesta la encuesta:...................
Pendiente de ~ r i c yk lo sangre?.............