Cuestionario 1 año

:
Nom mare
j
Telefon
,
Llinages RN
lgmi@Bl,
,'
dad RN
Fecha 12 m
r
Fecha 6 ine
I paridad
2
m
P
Edad enc6M
1
Pediatra
-1
--
Problema RN
.
I
.
,
Guarderia
Mocos 1' apisod
MOCOS
.
-1
situaci
Mocos
+ fieb
U
Mocos pediatra
m
Mocos 1 resf
E
Tos I resfria
E.
.
TOSsituaci6
)Y
TOS
1.0.e p i s o d - j
TOS
+ fiebr
.
m
Tos pediqka
17
Pitos pediatr
r
PeC 1 epis
Pitos lo
epis
m
P i t 0 ~~ i t ~ a c í
u
pito; +f.b
,
Pitos l resfri
[?
i
j
Otitis situaci
m
otitis
ro e
Otitis
+ fieb
i
I__?
r]
O t i t i i pediat
1
7
7'
J
Otitis TTO
Otitis hospit
L
'
Dentici6n
-1
+ fiebr x
j
Reacci6n vacunas
'
+ fiebre
m
.
Piel seca pliegues
Piel seca TTO
1:
1_-
.
1
m
Ezcema TTO
,
'
.
Ezcema 1 episod
Ezcema p~i.gues
.,
hcema p e d l a t r a ' m
1
-
i
costra iactea
; 1
Costra ¡actea
.
.pidi
[r?
1
Costra lacte
Cereales clg
Fruta
,
Verdura
peicado
,
'
'
Yema huevo
'
Polio.
Ternera
e.
,
f
~zcemaactua
Piel &=a pediatra
.'
Clara huevo
'm
.
.
~eChey deri
Cerdo y deri
u
m
u
1
u
1
Otros alirnen
Marca leche
I
.
.
1
.-
l
J
/.:m;
=.
-
L=.i-.
*
I
uint,ts~.&.
1
.
.
,
C!.L!,L!
(j-
CAMBIO
.
DE'DOMICILIO
,
.
.
1, Nueva direccion: ...;.................;.....................................................................
r
.
1.l.
¿Cuándo se cambió? (fecha): ..................................................
l.--- .......
1.2. Su domicilio se encuentra en:
1.Casco urbano . 2.Urbanización
'
3.Casa de campo
'
1.3. ¿Cuántas habitaciones tiene la casa?..................................................
2. Otras caracte~sticasdel hogar:
2.1 .¿Tienen chimenea?.....:......................1.Sí 2.No
- 2.24Y salamandra?............A................1
.
.
.Sí
2. No
2.3.¿Utiliza estufa de gas?.......................1.Si
2.No
.2.4.~Tienecalefacción eléctrica?.............1.Si
2.No
..
2.5.~Tieneaire acondicionado?................1.Si
2. No
2.6.~Tienecalentador de gas?.................1.Si
2.No
2;7.En su vivienda, tiene?
Salón
Alfombras
1.3
Hab.bebé
2.No
S
2.No
Hab.padres
Otras
1.si 2.No
1.Si 2.No
Cortinas
1.Si 2.No
1.Sí 2.No -
1.Si
2.No
1.Sí
Peluches
1.Si
2.No
1.Si ' 2.No
1.Si
2.No
1.Si 2.No
Humedad
1.Sí
2.No
1.Si 2.No
1.Sí
2.No
1.SíS2.No
. .
3. Cocina:
.
- Tipo de cocina:
- Tipo de horno:
.l.
Butano
-
.
.
2.Eléctrico
.
.
3.0tros; ......;....:
- ¿Tiene extractor encima de la cocina? 1.Si
Si la respuesta es si, lo utiliza:
1. Siempre 2. A veces
3. Nunca
2. No
2.No
ENCUESTA 12 MESES
.
,
,
HABITACION BEBE:
8
1. ¿En que hibitacion duerme el niño ahora?
.
q.rgdres
2. Propia
'
3. Hermanos
~Aque
edad cambió?................:meses..
.
2. ~CuAntaspersonas duermen en la habitación del niño/-a?.........
3. ¿Qué tipo de cama utiliza ahora7 /I .&una
--
que edad?.....
¿&de
2. Cama
\
........meses.
- 4. Tipo de colchón:
1.Espuma
-.
?
2.Muelles
5. ~ i p de
o almohada:
.
L
3.norrado plástico 4.0tros
.
1.Espuma ?-Guata blancan
.
..
3.0tros
4.No tiene
6. En esta habitación tiene:
..
.
1 Alfombras
2.Peluches
3.1Cortinas 4;Humedad
.
.
.
5................
.
m
ANIMALES
'.
.
.
.
..
,
1. ¿Tiene animales en casa?.
TABACO
1-.si 2 . n q
.
.
'
1. ¿Fuma alguién en'casa?
l.si
2.no
.
~adre
Cuántos cig. total
Cuántos cig. casa
Marca tabaco
Desde cuándo
.
-
Padre
-
-.---.
-.
.
.
.