Solicitud de Salida de Tropa Nota: Para eventos de áreas geográficas debe entregar este formulario (2) dos semanas antes de la actividad. La actividad es: _____ Dentro del área geográfica ______ Fuera del área geográfica ______ # AG _____ # Tropa ______ # Comunidad Firma de la Especialista de Matrícula Nombre de la Líder: GSID# Dirección: ________________________________________ ___________________ Urbanización/Sector # Casa/Buzón ____________________________________ _____________________ ___________________ Calle Pueblo Teléfono Casa: (_____)_______-_________ Celular: (_____)_______-_________ Zip Code Correo Electrónico: ________________________________________________________________ Describa brevemente la actividad a realizarse. Incluyendo los Enlaces de Programa Girl Scouts. Información de Salida: Fecha: Dirección Física: Hora de salida: Lugar: AM / PM Hora de llegada: AM / PM Transportación: o Privada (Carro de la Líder o los Padres) o Pública (Rentada o contratada)- someter la información a continuación: Compañía aseguradora- ______________________________ Número de Seguro __________________________________ (presentar evidencia Arreglos de alimentación: Costo por participante: $__________________ Favor de enviar la contestación a esta solicitud por medio del: Correo (US Postal Service) Fax : _____________________________ Correo Electrónico (e-mail) 1 Solicitud de Salida de Tropa (continuación) Lista de Participantes Incluir sólo aquellos participantes inscritos en las Girl Scouts. # Tropa: ___________ Grado: _______________ Nivel: __________________ NOMBRE # GSID Niña (N) Adulto (A) *Llenar la solicitud en su totalidad. ¡Gracias! 2 Notificación sobre la Política de Privacidad Esta notificación describe cómo su información personal de salud puede ser usada y compartida. Por favor revísela cuidadosamente, la privacidad de su información es importante para nosotros. Nosotros estamos comprometidos en mantener la confidencialidad y protección de la información que usted nos brinda. Para cumplir con lo que la Ley HIPAA (Health Insurance Portability and Acountability Act of 1996) y la Ley 194 sobre Derechos y Responsabilidades del Paciente. A continuación describimos nuestras prácticas en el manejo de su información personal y de salud. Información personal es aquella información que le identifica a usted o un menor como individuo y que no está públicamente disponible. Información de salud es aquella información que recopilamos, (usted gentilmente nos la brinda) sobre la salud de usted o un menor. Información personal: La información personal recopilada será utilizada para el mejor funcionamiento del Caribe Girl Scouts Council y para brindar el mejor servicio posible a nuestros voluntarios. Estará contenida en las listas de matrícula, participación, record de adiestramientos, etc. Esta información será: Nombre Dirección Teléfono Edad Nombre de Padre o encargado Certificado de buena conducta 3 Notificación sobre la política de Privacidad (continuación) Esta información será recopilada para las diferentes actividades que el Caribe Girl Scouts Council auspicia, por las Tropas o Grupos, las Especialistas de Matrícula y Mercadeo. Información de salud: La información de salud recopilada será utilizada para poder brindar el mejor servicio y cuido a nuestra matrícula, niñas/jóvenes y adultos. Esta información es requisito para las reuniones de Tropa o Grupo, salidas de Tropa o Grupo, campamentos, actividades, etc. Esta información será usada solamente por el personal necesario para salvaguardar la salud y bienestar de nuestros voluntarios. Personal que puede ver esta información: 1. Líder de Tropa o Grupo 2. Colíder de Tropa o Grupo 3. Directora de Campamento 4. Directora de Programa 5. Departamento de la Familia 6. Personal de salud 7. Staff de campamento o evento de ser necesario para el bienestar del voluntario 8. Cualquier persona que tenga inherencia en el cuido o bienestar de la voluntaria o participante Agentes de Privacidad: Los agentes de privacidad autorizados por el Caribe Girl Scouts Council serán: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Líder Colíder Directora de Campamento Directora de Programa de Campamento Especialistas de Matrícula y Mercadeo Directora de Programa Personal de Salud Directora Ejecutiva Directora de Evento Y cualquier persona que tenga inherencia en la recopilación de esta información para el mejor cuido o bienestar de la matrícula, niñas/jóvenes y adultos. 4 Consentimiento para uso y divulgación de información personal y de salud Al firmar este documento usted acepta que usemos y divulguemos información protegida personal y de salud proporcionada por usted para llevar a cabo el mejor trabajo con y el cuido de nuestra matrícula, niñas/jóvenes y adultos. Notificación de Política de Privacidad: Usted tiene derecho a leer nuestra Política de Privacidad antes de decidir firmar este documento. Una copia de esta notificación acompaña este documento o estará disponible con su Especialista de Matrícula y Mercadeo o en nuestras oficinas en Santurce. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad, según se menciona en la Notificación de Prácticas de Privacidad. Si revisáramos nuestras prácticas de privacidad, la notificación de los cambios estará disponible para usted. Estos cambios pueden ser aplicados a cualquier información de salud y/o personal que nosotros podamos mantener. Derecho a revocar: Usted tiene el derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento, escribiéndonos una carta dirigida a la Directora Ejecutiva. La revocación de este consentimiento, no afectará cualquier acción ya tomada por nosotros antes de recibir su dicha revocación. Además, nosotros podríamos negarnos a brindarle servicios si usted revoca este consentimiento. AUTORIZACIÓN Yo, _______________________________, he tenido la oportunidad de leer y considerar el contenido de este documento de Consentimiento y la Notificación de la Práctica de Privacidad. Autorizo al Caribe Girl Scouts Council a divulgar información referente a mi persona y/o mi hija ______________________ que incluya: Nombre, dirección, teléfono, edad, condiciones médicas, tratamientos recibidos, medicamentos y otros____________ Esta autorización tendrá vigencia desde hoy. Me reservo el derecho a revocar la misma o de hacer cambios más adelante. _____________________________ Nombre voluntario ___________________________ Firma voluntario _____________________________ Nombre de la niña/joven ___________________________ Firma padre o encargado ____________________ Fecha 5 Notificación de Privacidad Yo, _______________________________________ he recibido una copia de la Notificación de Privacidad. He leído la misma y he entendido su contenido. ___________________________________ Nombre voluntario _____________________________ Firma voluntario ___________________________________ Nombre de la niña o joven _____________________________ Firma padre o encargado _______________________ Fecha PARA USO OFICIAL Tratamos de obtener Acuse de Recibo de nuestra Notificación de Política de Privacidad, pero no fue posible debido a: _____ Voluntario se negó a firmar _____ Padre o madre se negó a firmar _____ Padre o encargado indicó que firmaría luego 6 Departamento de la Familia Oficina de Licenciamiento A quien pueda interesar: Yo, ____________________ autorizo a que con las debidas medidas de confidencialidad y el debido procedimiento de Ley, se pueda investigar mi conducta por la Policía de Puerto Rico, el Departamento de la Familia, según establecen los Reglamentos para el Licenciamiento y supervisión de establecimientos de niños, la Ley Número 64 del 5 de julio del 1988, Art. I Sección 2, Párrafo 3 y la Ley Número 3 del 15 de febrero de 1955, según enmendada. Firma: __________________ Fecha: __________________ 7 Permiso de Madre/ Padre o Encargado General Autorizo a: Apellido Paterno _________________ ____________________ _____ Apellido Materno Nombre Inicial de la tropa ______ a participar en la actividad de _______________________________ programada para el día: ____/____/_______ en ________________ ________________ Mes /Día /Año Lugar Pueblo Se excluye lo siguiente: ___________________________________________________ Autorizo a que, en caso de alguna emergencia, ________________________________ Nombre de la Niña reciba primera ayuda por el personal de emergencias médicas del evento. De ser necesario, que reciba tratamiento o intervención quirúrgica en un dispensario u hospital por un médico autorizado a ejercer en Puerto Rico. La joven está bajo los siguientes medicamentos: Nombre del Medicamento: _____________________ _____________________ Condición: _____________________ _____________________ Dosis: ____________ ____________ ( ____)_________-___________ Teléfono Hogar en caso de emergencia ( ____)_________-________________ Teléfono Trabajo en caso de emergencia Firma del Padre/madre y/o encargado Nombre del Padre/madre y/o encargado (Letra de molde) ( ____)__________-_______________ Teléfono Celular en caso de emergencia Mes/Día/Año *Llenar en su totalidad. ¡Gracias! 8 Permiso de Madre/ Padre o Encargado Campamento Autorizo a: Apellido Paterno _________________ ____________________ _____ Apellido Materno Nombre Inicial de la tropa ______ a participar en la actividad de _______________________________ programada para la fecha: ____/____/_______ en______________ ________________ Mes /Día /Año Lugar Pueblo Se excluye lo siguiente: ___________________________________________________ Autorizo a que, en caso de alguna emergencia, ________________________________ Nombre de la Niña reciba primera ayuda por el personal de emergencias médicas del evento. De ser necesario, que reciba tratamiento o intervención quirúrgica en un dispensario u hospital por un médico autorizado a ejercer en Puerto Rico. La joven está bajo los siguientes medicamentos: Nombre del Medicamento: _____________________ _____________________ Condición: _____________________ _____________________ Dosis: ____________ ____________ Si aplica, en caso de campamentos o trasnoches “overnights”en los que hubiera alguna salida fuera del lugar del campamento: ______ Autorizo la salida ______ NO Autorizo la salida. ( ____)_________-___________ Teléfono Hogar en caso de emergencia ( ____)_________-________________ Teléfono Trabajo en caso de emergencia Firma del Padre/madre y/o encargado Nombre del Padre/madre y/o encargado (Letra de molde) ( ____)__________-_______________ Teléfono Celular en caso de emergencia Mes/Día/Año *Llenar en su totalidad. ¡Gracias! 9 CERTIFICADO MÉDICO Nombre _______________________________________________ Tropa _______ Fecha del Examen: Edad Género EXPEDIENTE FÍSICO: Estatura: Peso: Presión: Oídos: Ojos: Nariz: Garganta: Hernia: Genitales: Extremidades: Corazón: Pulmones: Abdomen: HISTORIAL MÉDICO (CONDICIONES): Alergias: Medicamentos: Alimentos: Insectos: Diabetes: Dismenorrea: Epilepsia: Convulsiones: Asma: Hipoglucemia: Condición Cardiaca: Otro: Medicamento que toma actualmente: Nombre: ___________________________ Dosis: _____________________________ Condición: __________________________ Certifico que he hallado a esta niña físicamente capacitada para participar en las siguientes actividades: _____PISCINA _____CAMINATA Firma del Médico: Nombre del Médico: Dirección: Teléfono:________________________ correo electrónico:_______________________ Número de Licencia: ______________________________________________________ *FAVOR DE INCLUIR ORIGINAL DEL RECORD DE INMUNIZACIÓN (Forma P-VAC-3) *Llenar en su totalidad, válido por un año. 10 11 Formularios para la Matrícula de Adiestramientos y eventos relacionados programados por el Concilio Nombre: ______________________________ ID# ______________________________ Tropa: ______________________ Nivel: ______________________________________ Comunidad:________________ Área Geográfica:________________________________ Dirección: _______________________________________ ___________________ Urbanización/Sector # Casa/Buzón ____________________________________ ____________________ _____________ Calle Pueblo Zip Code Teléfono Casa: (_____)_______-_________ Celular: (_____)_______-_________ Correo Electrónico: _________________________________ Adiestramiento/s : __________________________________________ Junte de Facilitadores Seminario de Líderes Taller de Medalla de: ____ Plata ____ Oro Otro: _____________________________________________________ Cantidad Remitida $______________ Efectivo Cheque de tropa Giro Este formulario debe de ser enviado al Departamento de Programa con la mitad del costo establecido, para garantizarle un espacio, en el adiestramiento que solicita. Si no cumple este requisito, no se le reservará lugar a nadie, sin distinción de personas. *********************************************************************** PARA USO OFICIAL DEL CONCILIO RECIBIDO POR _________________________ G.S.AD.29-03-11 12 FECHA _________________ Contrato de Talento girl scouts® Fecha: ____/_______/______ Día/ Mes / Año Medio de Comunicación: Evento: Tropa__________ ___ Prensa Escrita ___Radial Nivel ___Televisiva ___Cibernética ACUERDO Por la presente doy mi consentimiento y autorizo a Girl Scouts of Caribe para que utilice, publique y/o reproduzca: fotografías, películas, videocintas, negativos, dibujos, grabaciones o reproducciones realizadas. Las mismas pueden ser utilizadas con o sin el nombre de las Girl Scouts participantes, para fines publicitarios en cualquier forma sin reservas legales de índole alguna, exonerándoles contra reclamaciones legales, económicas o de cualquier clase que pudiera surgir directa o indirectamente por dicho uso. Igualmente en las mismas condiciones los autorizo para que retoquen, alteren o dispongan de estas en cualquier forma, con la misma exoneración y protección. La presente es una autorización y relevo por el periodo comprendido de agosto a agosto del año escutista 2012-2013. He leído y entendido este acuerdo con sus condiciones. Certifico que soy padre, madre y/o tutor de la menor cuyo nombre se indica a continuación: Información de la Niña: Nombre de la GS: _____________________________ (Letra Molde) Apellidos _____________________ _______ Nombre Inicial Nivel _______ Área Geográfica _____ Edad _____ # Teléfono Residencial (___)_____-_______ Dirección Postal : ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Información del padre/madre o encargado(a) ______________________________ (Letra Molde) Apellidos ___________________ Nombre ______ Inicial # Teléfono Residencial (_____) ______-______ # Celular (_____) ______-_________ Firma _________________________________ Nombre de la Líder y/o Co-Líder: _______________________________________________ # Teléfono Residencial (_____) ______-______ # Celular (_____) ______-_________ Se requiere envíe este documento totalmente completado al Concilio, Departamento de Mercadeo envíelo vía fax al 787-721-6291 o a {[email protected]) 13 Solicitud de Evento Nota: Para eventos de área geográfica debe entregar este formulario dos meses antes de la actividad. Para eventos de comunidad entregar este formulario un mes antes. I. Información General Nombre del Solicitante: ________________________________ GSID#__________ Área Geográfica_______________ Comunidad_____________ Tropa______ Dirección: ________________________________________ ___________________ Urbanización/Sector # Casa/Buzón ____________________________________ _____________________ ____________ Calle Pueblo Zip Code Teléfono Casa: (_____)_______-_________ Celular: (_____)_______-_________ Correo Electrónico: _________________________________ Actividad: ____________________________________________ Fecha: _____________ Lugar: ___________________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________ II. Comunicación Niveles: ____________________________ # Tropas:__________________________ Cantidad de Participantes: _____________________ III. Planificación Indique nombres de adultos participando de la planificación y las tareas. Área Nombre Tareas Programa Facilidades Seguridad Comunicaciones Finanzas Favor de incluir copia de las cartas y folletos informativos enviados a las líderes y padres en relación a esta actividad. 14 Solicitud de Evento (continuación) IV. Programa y lista de participantes Adjuntar el programa y horario de las actividades en detalle y lista de participantes por nivel. V. Seguros y Licencias Favor de incluir: Copia de la Certificación de Seguro de Responsabilidad Pública del lugar. Copia de las Certificaciones del Personal Médico y Salvavidas (si aplica). Cartas enviadas a las autoridades como policía y emergencias médicas, informando sobre la actividad y solicitando su colaboración. VI. Presupuesto Incluya la cantidad de ingresos que proyecta recibir y los gastos que estime necesario. (ingresos – gastos = ganancia) VII. Evaluación Incluya copia de la evaluación a ser utilizada en la actividad. VIII. Equipo de Crisis y Manejo de Emergencias Incluya copia del Plan desarrollado para Manejo de Emergencias y las personas que lo implementarán. Favor de enviar la contestación a esta solicitud por medio del: correo postal, fax o correo electrónico. Firmas:_________________________________ Organizador/a del evento __________________ Fecha _______________________________ Especialista de Matrícula y Mercadeo __________________ Fecha *Llenar la solicitud en su totalidad. ¡Gracias! 15 Solicitud Alfiler 10 Años Área Geográfica: __________________ Tropa: ___________ Nivel: ______________ Nombre: _______________________________ GSUSA # _________________ Dirección Postal: _________________________________________________________ Líder actual: ______________________________________ GSUSA #______________ Desglose: Número de tropa Nivel Firma Líder: ________________________________ Año Fecha: _____________________ Especialista de Matrícula: _______________________ Fecha:______________________ Favor de completar y enviar en o antes del 30 de abril de 2013. GS. MAT-14-044-06 16 Solicitud Cordón de Plata y Oro Año escutista 2012-2013 Área Geográfica: __________ Comunidad: ______ Tropa: ____ Nivel: ____________ Nombre Líder: ________________________________________ GSUSA # __________ Dirección Postal: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Años Inscrita: _____________ Primera Líder: _________________________________ Marque uno: __________ Plata: para obtener éste cordón, la tropa, deberá haber pertenecido a una misma área geográfica por cinco años consecutivos. __________ Oro: para obtener éste cordón, la tropa, debe haber pertenecido a una misma área geográfica por diez años consecutivos. Firma líder de la tropa______________________________ Fecha _____________________ Especialista de Matrícula____________________________ Fecha ______________________ Favor de completar y enviar a la Oficina de Registraduría en o antes del 30 de abril de 2013. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------PARA USO OFICIAL DEL CONCILIO Registraduría: ____________________________ Fecha: ________________________ GS.MAT-14-046-06 17 Confirmación de Graduación Duodécimo Grado Área Geográfica: ________________Comunidad: ___________Tropa:_______________ Líder: ____________________________________ GSUSA # ______________________ Graduandas 1.____________________________ 7.____________________________ 2.____________________________ 8.____________________________ 3.____________________________ 9.____________________________ 4.____________________________ 10.___________________________ 5.____________________________ 11.___________________________ 6.____________________________ 12.___________________________ Firma de líder: ____________________________ Fecha: _________________________ Especialista de Matrícula: ___________________ Fecha: _________________________ Favor de completar y enviar en o antes del 31 de enero de 2013. GS.MAT-14-045-06 18 Solicitud para Campamentos Nota: En campamentos de una tropa debe entregar este formulario un mes antes de la actividad. Para campamentos de más de una tropa debe entregarlo dos (2) meses antes. I. Información General Nombre del Solicitante: Área Geográfica: _____________ GSID# Comunidad: _____________ Tropa: ______ Dirección: _______________________________________ __________________ Urbanización/Sector # Casa/Buzón __________________________________ _____________________ ___________ Calle Pueblo Zip Code Teléfono Casa: (_____)_______-_________ Celular: (_____)_______-_________ Correo Electrónico: _________________________________ Tipo de Campamento: _____ Primitivo _____ Semi-primitivo _____ Residencial Lugar: _________________________________________________________________ Dirección Física: __________________________________________________________ Fecha del campamento: ________________________ Nombre del Campamento (tema): ______________________________________________ II. Asistencia Incluir listado de participantes indicando niñas y adultos III. Planificación Indique nombres de adultos participando de la planificación y las tareas. Área Nombre Tareas Directora de Programa Facilidades Seguridad Comunicaciones Finanzas Servicio Médico 19 Solicitud para Campamentos (continuación) IV. Comunicación Incluir copia de cartas/folletos informativos enviados a líderes y/o padres. V. Programa Adjuntar el programa y horario de las actividades en detalle. VI. Seguros y Licencias Incluir copia de la Certificación de Seguro de Responsabilidad Pública del lugar. Copia de las Certificaciones del Personal Médico y Salvavidas (si aplica). Incluya la carta enviada a las autoridades como policía y emergencias médicas, informando sobre la actividad y solicitando su colaboración. Especificar posición y tareas de recursos externos. Incluir copia de licencias y acreditaciones especificadas por Seguridad Ante Todo “Safety Wise” de acuerdo a la actividad. VII. Presupuesto Ingresos: Cuota por niña: Cuota por adulto: Gastos Estimados: Programa # de niñas # de adultos x cuota x cuota =$ =$ Transportación VIII. Evaluación Incluir copia de la evaluación a ser utilizada en la actividad. IX. Equipo de Crisis y Manejo de Emergencias Incluir copia del Plan Desarrollado para Manejo de Emergencias y las personas que lo implementarán. Favor de enviar la contestación a esta solicitud por medio del: correo postal, fax y/o correo electrónico. Firmas: Directora de Campamento # Licencia Especialista de Matrícula y Mercadeo *Llenar la solicitud en su totalidad Fecha 20 ¡Gracias! Solicitud de Participación Ciudadanía Este documento debe ser entregado al Departamento de Programa (Jeanette Cruz) en o antes del viernes, 18 de enero de 2013. Las solicitudes que lleguen luego de esta fecha NO se les garantizará la participación. Esta solicitud aplica únicamente a jóvenes que se encuentran en noveno a duodécimo grado. Incluir evidencia de haber tomado el Taller de Ciudadanía (copia de la tarjeta) Nombre de GS: ___________________________________________________________ Favor de escribir en letra de molde Tropa: ________ Grado: _____________ Área Geográfica: _________________ Dirección Postal: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Teléfono de la Casa (____)______-_________Celular de la joven (____)______-______ Años en Girl Scouts: ________ Edad: ________ ¿Tomó el Taller? Sí _____ o No ______ Escuela ___________________________________ E-mail _________________________ Permiso de Padres o Encargados Autorizo a ______________________________________________________ y quien es mi ________________ a participar en todas las actividades programadas para el Día de la Ciudadanía, a celebrarse el jueves 14 marzo de 2013. En caso de emergencia reciba primera ayuda por el personal de emergencias médicas y que de ser necesario se aplique tratamiento o intervención quirúrgica y me comprometo a llevar y recoger a la participante en el lugar y hora asignada. De no poder asistir, le garantizó llamar 24 horas antes de ese día. Nombre en letra de molde del padre o encargado: _________________________________ Números de Teléfonos de Encargado (____)______-_________ (____)______-________ Firma del Padre o Encargado: _________________________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre de la persona en caso de emergencia: ___________________________________ Núm. Teléfonos en caso de emergencia: (____)______-_________ (____)______-_______ Parentesco en caso de emergencia: _______________________ Fecha: ______________ * Es requisito que toda la información solicitada esté totalmente llena, de lo contrario la joven no podrá participar del Día de la Ciudadanía. Si desea más información puede comunicarse con la Especialista de Matrícula y Mercadeo de su área o al Concilio al Departamento de Programa al 787-721-5771 ext. 226. Continúe en la próxima página 21 Solicitud de Participación Ciudadanía (continuación) Esta solicitud deberá ser llenada por la Girl Scouts en colaboración con sus líderes, padres o encargados. Mencione puestos ocupado en años anteriores (Llenar todas tus experiencias). Si participa por primera vez, dejar en blanco. 1. _______________________ año 2012 2. ____________________ año 2010 3. _______________________ año 2011 4. ____________________ año 2009 Enumerar sólo las áreas de preferencias del 1 al 5 (siendo el número 1 de mayor preferencia) ________ Derechos del Ciudadano Todas las agencias relacionadas ________ Cultura e Historia Todas las agencias relacionadas ________ Educación Todas las agencias relacionadas ________ Salud Todas las agencias relacionadas ________ Tecnología e Informática Todas las agencias relacionadas ________ Turismo Todas las agencias relacionadas ________ Familia Todas las agencias relacionadas ________ Deportes Todas las agencias relacionadas ________ Comunicaciones Todas las agencias relacionadas ________Naturaleza y Ambiente Todas las agencias relacionadas ________ Gobierno y Estadísticas Todas las agencias relacionadas ________ Transportación Todas las agencias relacionadas ________Trabajo Todas las agencias relacionadas ________ Seguridad Todas las agencias relacionadas Menciona tus destrezas y habilidades que te hacen una buena candidata. Requisito: Para participar del Día de la Ciudadanía deberás haber tomado el taller de “Ciudadanía 101”. De haber tomado el Taller de Ciudadanía 101 deberás enviar adjunto a la solicitud copia de la tarjeta de adiestramiento por ambos lados, si no hay evidencia deberás tomar nuevamente el taller. Si no ha tomado el taller, se registrará para el mismo llamando a Recepción en el Concilio. * Es importante destacar que el Caribe Girl Scouts Council hará todo el esfuerzo por complacer sus peticiones. De no ser posible se le asignará en alguna agencia participante con el propósito de que vivan nuevas experiencias y que conozcan la importancia de mundo laboral. 22