EE AGUA TRATADA EN PLANTA EL PLACER

CAPITULO I
INFORMACIÓN INTRODUCTORIA
Motivo del examen
El examen especial se efectuó con cargo a imprevistos del Plan Anual de Control de la
Unidad de Auditoría Interna para el 2009 y en atención a la autorización del Gerente
General de la EMAAP-Q, mediante nota inserta en memorando GASE-2008-419 de 12
de diciembre de 2008 y en cumplimiento a la Orden de Trabajo 10-OT-AI-2009 de 27
de abril de 2009, suscrita por el Auditor Interno de la EMAAP-Q.
Objetivo del examen
Establecer las razones por las cuales, se dio lugar al desbordamiento del agua tratada
en el tanque de la planta El Placer.
Alcance del examen
El examen especial a las circunstancias que produjeron el desborde de agua tratada
en la Planta El Placer de la Empresa Alcantarillado y Agua Potable de Quito, cubrió el
análisis de la información proporcionada por los involucrados sobre el desborde
ocurrido; y se efectuó por el período comprendido entre el 19 de septiembre de 2008 y
el 31 de marzo de 2009.
Base legal
Mediante Ordenanza Municipal 001, publicada en RO 226 de 31 de diciembre de
1997, se expidió el Código Municipal para el Distrito Metropolitano de Quito, y según el
artículo I.413 del Código Municipal las Empresas Metropolitanas funcionan como
personas jurídicas de derecho público, con autonomía administrativa, operativa y
financiera.
2
La realización de éste examen se fundamentó principalmente en la siguiente
Normativa legal:
-
Ley Orgánica de la Contraloría General del Estado y su Reglamento
-
Ley de Régimen Municipal para el Distrito Metropolitano de Quito
-
Código Municipal para le Distrito Metropolitano de Quito
-
Normas Técnicas de Control Interno
-
Normatividad Interna EMAAP-Q
-
Reglamento Interno de la EMAAP-Q
-
Reglamento Sustitutivo para la elaboración y trámite de informes de examen
especial e informes con indicios de responsabilidad penal, realizados por las
unidades administrativas de control de la Contraloría General del Estado y las
unidades de Auditoría Interna.
Estructura Orgánica
La Planta de Tratamiento El Placer lugar donde se produjo el desborde depende de la
Gerencia de Operación y Mantenimiento de la Empresa de Alcantarillado y Agua
Potable de Quito y está ubicada de acuerdo a la siguiente estructura orgánica:
GERENCIA
GENERAL
GERENCIA DE
OPERACIÓN Y
MANTENIMIENTO
DISTRIBUCION
SANEAMIENTO
PLANTA EL PLACER
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Objetivos de la entidad
De conformidad con lo que establece el artículo I 423 del Código Municipal para le
Distrito Metropolitano de Quito, le compete a la Empresa Metropolitana de Agua
Potable y Alcantarillado todo lo relacionado con la prestación de los servicios de agua
potable y alcantarillado, dentro de los planes distritales de desarrollo físico.
Su objetivo es la prestación de los servicios de agua potable y alcantarillado, para
preservar la salud de los habitantes y obtener una rentabilidad social en sus
inversiones.
Es también su objetivo cuidar el entrono ecológico y contribuir al mantenimiento de las
fuentes hídricas del Distrito Metropolitano de Quito, así como integrar los proyectos de
agua potable y alcantarillado dentro de los programas de saneamiento ambiental.
Para cumplir con su objetivo, la Empresa se encargará, entre otros aspectos, del
desarrollo, operación y mantenimiento de los sistemas para producción, distribución y
comercialización de agua potable, la recolección de aguas lluvias y la conducción y
tratamiento de aguas servidas.
Monto de recursos examinados
Cuantía indeterminada
Servidores relacionados
Anexo 1
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CAPITULO II
RESULTADOS DEL EXAMEN
Desborde ocurrido la noche de 19 y madrugada de 20 de Septiembre de 2008 en
el Tanque el Placer Medio.
El Tanque de distribución de agua potable El Placer Bajo está situado dentro de las
instalaciones del “Parque Museo del Agua YAKU”, sector El Placer, en el centrooccidente del Distrito Metropolitano de Quito. Tiene una capacidad de 1.000 m3 y una
altura máxima de 2,45m., por encima de la cual el tanque se llena y por acción de un
indicador de nivel, se cierra automáticamente la válvula. Este tanque es alimentado
desde el Tanque El Placer Medio, que se encuentra ubicado en la Planta de
Tratamiento El Placer, el mismo que tiene una capacidad de 3440 m3, en dos cámaras
de 1720 m3 cada una.
De la información proporcionada por los encargados del proceso de producción y
distribución de agua en la Planta El Placer, se pudo determinar que la noche de 19 de
septiembre de 2008 y madrugada de 20 de septiembre de 2008, el nivel de agua en el
tanque El Placer Bajo, llegó a su máximo nivel.
Se accionó el cierre automático de la válvula de ingreso de agua, lo que ocasionó que
el nivel del tanque El Placer Medio se incremente.
El Jefe de la Planta el Placer, Encargado, en relación a lo ocurrido, con memorando
GOPE-444-2008 de 25 de septiembre de 2008, expresó:
“En la bitácora de los operadores del tanque el Placer Bajo, se especifica
apertura y cierre de válvula del agua tratada de ingreso, nivel del agua en el
tanque y presiones. En esta bitácora se puede observar que a partir de las
23:19 del viernes 19 de Septiembre de 2008, por niveles altos en el tanque el
Placer Bajo, la válvula de ingreso de agua tratada se cierra y se abre
paulatinamente en función del mínimo consumo nocturno, indicando que el
tanque se encuentra completamente lleno y por consiguiente, el nivel del
tanque el Placer Medio debería incrementarse. Esta permanente apertura y
cierre de válvulas ocurre hasta las 06:16 del sábado 20 Septiembre...”
“Según bitácora de los operadores de la Planta El Placer, en el turno
comprendido desde la tarde del viernes 19 y mañana del sábado 20 de
Septiembre de 2008, los operadores, señores (….) y (...), registran 2,10 metros
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de altura en el tanque Placer Medio y 4,10 metros en el tanque de lavado, a las
00:00 del sábado 20 de Septiembre de 2008. A partir de esa hora, no se
observa que se haya bombeado agua tratada del tanque Placer Medio al
tanque de retrolavado, registrándose únicamente consumo en este último
desde dicha hora hasta las 12:00 del sábado 20 de Septiembre, donde se
registra un incremento del nivel del agua de 2,95 a 3,40 metros en el tanque de
retrolavado, asumiéndose que el nivel en el tanque el Placer Medio solo varió
en función de la producción y consumo de agua...”
“...Además, analizado el proceso del agua en la Planta, se observa en el
formato DOSIFICACIÓN DE PRODUCTOS QUÍMICOS, nunca se disminuyó
del caudal del proceso de la Planta, registrándose valores de proceso entre 535
y 545 l/s, entre las 00:00 y 05:00 del sábado 20 de septiembre de 2008, donde
se registra una reducción del mismo a 470, 410 y 320 l/s a las 05:00, 06:00 y
07:00 del mismo día, respectivamente, muy contrario a lo que se puede
verificar con los niveles en los tanques Placer Medio y Bajo, comprobándose
que existió desborde del tanque Placer Medio.- El personal de turno de
mantenimiento del fin de semana (sábado 20 y domingo 21 de septiembre de
2008) comprendido por: ingeniero (…), señores (…) y (…), reportan que
observaron secuelas de un desborde de agua tratada en la galería de filtros de
la Planta el Placer y que el grupo de operadores entrante comprendido por los
señores (…) y (…), indicaron que el nivel de agua alcanzó el metro
aproximadamente… ” (sic).
Por su parte el Jefe del Departamento de Producción con memorando GOP-7462008, de 1 de diciembre de 2008, enviado al Jefe de Recursos Humanos, manifestó:
“Con memorando GOPE-444-2008, de fecha 25 de septiembre de 2008, el
ingeniero ..., Jefe del Sistema El Placer (E), informó que entre la tarde del
viernes 19 y madrugada del sábado 20 de septiembre, en el turno de los
señores operadores,(...), se produjo el desborde del tanque de almacenamiento
de agua tratada denominado Placer Medio ubicado en la Planta el Placer...”
“…Debido a que el nivel del agua llegó a su nivel máximo, se accionó el cierre
automático de la válvula de ingreso de agua al Tanque el Placer Bajo, ubicado
en el Museo del Agua YAKU, lo que ocasiono que el nivel del agua en el
tanque Placer Medio se incremente, situación que no fue observada por los
operadores ..., quienes actuaron negligentemente y no tomaron las medidas
correctivas del caso, tal como, disminuir el caudal del proceso…”
Con la finalidad de indagar sobre la veracidad de los hechos, Auditoria Interna,
procedió a requerir información a los operadores de turno la noche de 19 y 20 de
septiembre de 2008, al respecto el operador encargado de registrar los datos en el
formulario control del sistema de bombeo y altura de tanques, contesto lo siguiente:
6
“…que ocurrió la noche del 19 y madrugada del 20 de septiembre de 2008,
mientras se encontraban de turno. R: A lo que ingresamos a la planta se hizo la
prueba de jarras que siempre se hace, a las 9 u 8 lavamos filtros, de ahí
cogimos las lecturas normalmente hasta las 2:00 o 3:00 de la madrugada, ahí
estábamos en la oficina, a las 2:00am. Baja mi compañero y me avisa que
estaba desbordando abajo en la cámara de válvulas y luego de eso procedí yo
a bajar a la entrada de la cámara de válvulas, pero no había como entrar
porque estaba inundada, de ahí a lo que ya baje con mi compañero quisimos
ingresar a la cámara para cerrar los actuadores, pero no pudimos ingresar
porque la altura del agua en el cuarto estaba de más o menos unos 60cm., de
ahí mi compañero subió a bajar el caudal de ingreso de agua cruda a la planta,
de ahí bajo de nuevo a ver si se nos bajaba el caudal del canal, pero si se nos
demoro como una hora hasta que se baje el nivel del tanque medio, entonces
de ahí ya se bajo el nivel del tanque medio ahí ya se estabilizo el nivel del
tanque, entonces ahí si procedió a subirle a 400 litros más o menos. Antes
cuando le bajamos el caudal yo baje a la sala de cloración para bajarle la
dosificación de cloro, como ya bajamos el caudal de entrada de agua cruda ya
bajamos la dosificación del cloro. Esperamos que se baje el nivel del tanque,
luego de eso ya verificamos las alturas de tanque medio, mi compañero ya
subió a la sala de dosificación y no recuerdo creo que a partir de las tres ya
bajo como a 2,20, como a las 4:00 o 5:00 ya se bajo casi todo el nivel, fuimos
con mi compañero a barrer toda el agua que estaba en el piso, dejamos
trapeando, como a eso de las 5:00 a.m hasta las 6:00 cogimos todos los
niveles que nos correspondía y firmamos los reportes y novedades, incluso nos
dimos una vuelta por abajo y vimos los actuadores de los filtros, por eso
anotamos en la bitácora que no había ninguna novedad. Luego a las 6:40 que
ingresaron nuestros compañeros fuimos a traer la muestra de cloro que
siempre hacemos al entregar el turnos, luego ya salimos con mi compañero
(...), de eso también tiene el guardia la salida de la camioneta. 20. Cuando
se dieron cuenta de que en el tanque medio se produjo un desborde. R: Debe
haber sido como a las 2:30 a.m. 21. Como se dieron cuenta que ocurrió el
desborde: R: Mi compañero es el que bajo, el estaba dosificando y me aviso,
yo no baje. El guardia de la garita de abajo el señor (…) subió a avisarnos. Yo
no baje a coger la lectura porque no me tocaba a esa hora porque fue a las
2:30 más o menos, mi compañero como estaba dosificando coge las lecturas
cada hora, entonces incluso a él le tocaba coger el cloro residual a las dos, por
eso yo no baje a esa hora….”
El operador encargado de la dosificación de productos químicos manifestó:
“…que ocurrió la noche del 19 y madrugada del 20 de septiembre de 2008,
mientras se encontraban de turno. R: Normalmente estuvimos con caudal de
500 a 530 hasta las 4 a.m. que se produce el desborde, por lo que procedo a
botar agua cruda y bajar el caudal, y empieza a bajar los caudales, cerramos
filtros pero esperando que se baje el nivel del sótano del agua, porque
corríamos peligro de electrocutarnos. En poder cerrar los filtros se demoró más
o menos una hora y media, a esta hora ya logramos cerrar los filtros y empezó
a bajar el agua del sótano, esta novedad no avisamos ni pusimos en las
novedades, ni al compañero entrantes no les avisamos, luego nos enteramos
que había llegado en la mañana el señor (...) que estaba en turno de
mantenimiento, le comenta el Sr.(...) al (...) que hubo el desborde por la huella
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que había en la pared, esto nos enteramos el día domingo, cuando hicimos
lavado de filtros y todos los aparatos funcionaban normalmente sin novedad,
esto sucedió hasta el día lunes en la mañana que entran los señores de
mantenimiento que empezaron a desarmar todos los equipos, nunca nos
supieron indicar las fallas ni nada de eso, pero el domingo estaban bien los
lavados de los filtros automáticamente todo funciono bien, y estando nosotros
de turnos el día martes nunca nos dijeron nada, a la vez ellos fueron juez y
parte, nunca nos dijeron vea compañeros esto pasó. Eso es todo. 20. Cuando
se dieron cuenta que en el tanque medio se produjo un desborde. R: A las 4
a.m. 21. Como se dieron cuenta que ocurrió el desborde: R: Porque comenzó a
desbordar en el sótano de filtros, yo baje a ver como estaba la altura del
Tanque Medio y ahí me di cuenta.”
Según versión de los operadores de la Planta el registrador de niveles del Tanque El
Placer Bajo que se encuentra ubicado en la Planta el Placer esta dañado y no registra
los mismos niveles que registra el indicador de niveles situado en el Tanque el Placer
Bajo, por lo que no pueden conocer con exactitud los niveles que mantiene este
tanque. De la observación realizada por el equipo auditor se pudo determinar que la
diferencia entre los dos registradores de niveles es mínima, lo que no incide para que
se produzcan desbordes. Sin embargo es necesario explicar también que la variación
entre los niveles del tanque Placer Bajo registrados en el Museo del Agua y los
registrados en la Planta, se puede producir por la diferencia en el momento del
registro, ya que, aunque exista una variación mínima del tiempo en el que se anotan
los datos, la información tomada en los dos lugares va a ser diferente.
El Personal de turno de mantenimiento designado para el fin de semana de 20 y 21 de
Septiembre de 2008, en el reporte semanal de control de Plantas de Tratamiento, con
memorando GOPB-600-2008, de 22 de septiembre de 2008, comunica al Jefe de
Producción lo siguiente:
“Sábado 20 de septiembre (...) El grupo de mantenimiento informa que en la
visita efectuada a la Planta de EL Placer, se observa que ha existido un
desborde de agua tratada en el Tanque el Placer Medio, el mismo que se
evidencia con la señal del agua que aproximadamente tiene un metro de altura,
lo cual lo corrobora el personal de operación de turno de ese día…”
“…Domingo 21 de septiembre En el Placer se confirma desborde de agua
tratada en la cámara de válvulas, ocurrido a las 04H del 20 de septiembre…”
Así mismo personal de Mantenimiento del Sistema El Placer, con memorando
MANEP-031-2008, de 25 de septiembre de 2008, informa al Jefe del Sistema El
Placer, Encargado, lo siguiente:
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“(...) el día Sábado 20 de Septiembre del presente, a las 09:H00
aproximadamente, en conjunto con el grupo de mantenimiento de Turno (...)
realizamos un recorrido de rutina a diferentes plantas, al ingresar a la Planta El
Placer nos encontramos con la novedad que en la galería de filtros se había
producido un desborde de agua tratada, averiguamos al operador de turno (...)
lo que había sucedido y nos manifiesta que efectivamente recibieron el turno
con un desborde el que alcanzó una altura de unos 80 cm”.
Analizada la información proporcionada por los involucrados se pudo observar que
entre aproximadamente las 23:17pm de 19 y las 6:16am de 20 de Septiembre de
2008, el nivel del tanque el Placer Bajo, oscilaba entre los 2,00 y 2,45 metros, según
consta en el registro de los operadores de éste tanque, por lo que constantemente se
accionó el cierre automático de la válvula, impidiendo que el agua que va desde el
tanque el Placer Medio ingrese, situación que generó la subida del nivel en el tanque
del Placer Medio, hecho que no es observado por los operadores de turno de la Planta
El Placer, quienes pese al incremento de nivel de éste tanque no procedieron a bajar
oportunamente los caudales de ingreso de agua cruda a la planta, produciéndose el
desborde del tanque de El Placer Medio. Es importante anotar que la ocurrencia del
desborde ni los daños en los equipos no fueron notificados a la autoridad competente,
por parte de los operadores de turno a superiores, ni tampoco fue descrito en la
bitácora de novedades.
Según versión rendida por uno de los guardias de turno al personal de la Auditoria la
noche en la que ocurrió el desborde se encontraban reunidos en la sala de
operadores, razón por la cual se produjo el descuido en la revisión de los niveles del
tanque, lo que ocasionó el desborde. A este respecto es de manifestar que no existe
ningún tipo de monitoreo para el personal de la Empresa que labora en horario
nocturno, lo que pudo ser comprobado en el operativo realizado por la Unidad de
Auditoria Interna el día viernes 12 y sábado 27 de junio de 2009.
Cabe indicar que no se puede determinar exactamente la hora del desborde, en razón
que no existe consistencia entre lo manifestado por los operadores de turno la noche
de 19 y la madrugada de 20 de Septiembre de 2008, además de la circunstancias de
los registros de niveles y controles.
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Opinión de los Servidores relacionados
El Jefe de la Planta el Placer mediante memorando GOPE – 379-2009, de 2 de julio de
2009 manifiesta:
“…Como es de su conocimiento general todas la Plantas de Tratamiento
entregan agua a tanques de almacenamiento cuya responsabilidad está a
cargo del Departamento de Distribución a través de los diferentes Distritos,
quienes generalmente mantienen comunicación continua con el personal de
operación de las plantas.- a.- Para el caso específico de la Planta El Placer el
operador de turno del tanque El Placer Bajo mantiene comunicación todos los
días a la entrada y salida de su turno de trabajo ya que el equipo biométrico de
asistencia está ubicado al interior de la Planta.- b.- Como el tanque El Placer
Bajo se encuentra bajo la responsabilidad del Departamento de Distribución,
esté debería solicitar una línea telefónica y/o dotar de radios para que en la
misma frecuencia de las Plantas de Tratamiento aumente y mejore la
comunicación solicitada.- En razón de lo expuesto, estimo que la
recomendación realizada a la Planta el Placer debería, de ser posible,
direccionarse al Departamento de Distribución. Respecto a la 2da.
Recomendación tal y como ustedes lo indican, el procedimiento bajo la norma
ISO 9001 procedimiento P-751-10, dispone a los operadores de las Plantas
que en las hojas de control correspondiente se anoten, además de la bitácora,
todas las novedades que ocurran en el turno respectivo, por lo que ya se
cuenta con formatos prediseñados…”
Lo manifestado por
el Jefe de la Planta El Placer no corresponde al objeto del
Examen Especial, ya que los acontecimientos no están enfocados al Tanque El Placer
Bajo, sino al Tanque el Placer Medio, lugar donde se produjo el desborde; por
consiguiente no es responsabilidad del Departamento de Distribución, sino del de
Producción.
Al respecto el artículo 40 de la Ley Orgánica de la Contraloría General del Estado
establece:
“Art. 40.- Por acción u omisión.- Las autoridades, dignatarios, funcionarios y
demás servidores de las instituciones del Estado, actuarán con la diligencia y
empeño que emplean generalmente en la administración de sus propios
negocios y actividades, caso contrario responderán, por sus acciones u
omisiones, de conformidad con lo previsto en esta ley.”
Conclusiones:
La falta de diligencia en el cumplimiento de las obligaciones de los operadores de
turno la noche de 19 y madrugada de 20 de septiembre de 2008, provocó el desborde
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en el tanque el Placer Medio, al no proceder a controlar oportunamente los niveles de
agua cruda que ingresaba a la planta.
No existe comunicación entre los operadores de la Planta y el trabajador del Tanque el
Placer Bajo que les permita conocer los cambios de niveles que se producen en los
Tanques y de otras novedades que pueden influir en el funcionamiento de la Planta.
No se realizan controles y monitoreo al personal que labora en horarios nocturnos, lo
que impide tener información sobre las novedades y el cumplimiento de las funciones
asignadas durante el proceso.
Hecho Subsecuente
Por los hechos ocurridos la noche del 19 y madrugada del 20 de septiembre de 2008 y
en virtud de lo que establece el artículo 42) literal f) del Reglamento Interno de la
EMAAP Q, el Gerente Administrativo y el Jefe de Recursos Humanos, suscriben las
acciones de personal 1551/2008 y 1552/2008, de 22 de octubre de 2008, con las que
se sancionó con una multa equivalente al 10 % del sueldo básico a los operadores que
se encontraban de turno la noche y madrugada de producido el incidente.
Recomendaciones
Al Gerente de Operación y Mantenimiento:
1. Dispondrá al Jefe de la Planta el Placer, que se establezca comunicación
continua entre el operador de turno del Tanque el Placer Bajo y los operadores
de la Planta, lo que permitirá conocer permanentemente los niveles de los
tanques y demás novedades que ocurran en estas instalaciones.
2. Dispondrá a los operadores de las Plantas se registre en la bitácora de
novedades, todas las situaciones ocurridas en el turno correspondiente, lo que
permitirá tomar acciones correctivas inmediatas ante cualquier incidente.
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Al Gerente Administrativo:
3. Dispondrá al Jefe de Recursos Humanos se implemente un procedimiento de
control para monitorear las actividades del personal que labora en horario
nocturno, lo que permitirá efectuar un control al cumplimiento de las funciones
del personal, así como la utilización adecuada de los recursos de la Institución.
Datos registrados por los operadores de turno la noche de 19 y madruga de 20
de septiembre de 2008.
El procedimiento ISO 9001; P-751-10, para la operación, control de calidad y
almacenamiento de insumos, define las actividades que el personal de Operación,
Control, Control de Calidad, y Bodega deben cumplir, para el tratamiento de agua que
ingresa en la Planta de Tratamiento de agua El Placer; estableciendo en el numeral 5
RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD.- SISTEMA OPERATIVO, los trabajos del
personal de operación, en lo siguientes términos:
“Operador de Planta, es el responsable de ejecutar las instrucciones para
arrancar y detener el funcionamiento de la planta, controlar los procesos de
coagulación, floculación, sedimentación, desinfección y almacenamiento de
agua en la planta El Placer, las mismas que se detallan en los instructivos
respectivos...”
El numeral 6.3 CONTROL DE CALIDAD, contenido en el instructivo en mención,
determina que:
“El control y la verificación de que el producto cumpla con las especificaciones
establecidas es responsabilidad (...) de cada uno de los operadores que se
encuentren de turno”.
El Instructivo para desinfección y almacenamiento de agua tratada, contenido en las
procedimientos ISO, para la Planta de Tratamiento de agua El Placer; en el numeral
2.5 Almacenamiento del agua, incisos noveno, décimo y décimo primero; en su orden,
señalan:
“El operador registra cada dos horas la altura de los tanques de
almacenamiento El Placer Alto y El Placer Medio, en el formulario: “Control del
sistema de bombeo y altura de tanques”. (sic);
“Con el control de altura de los tanques de almacenamiento regula el caudal de
agua cruda que tiene que tratar, es decir si la altura del tanque El Placer medio
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está cercana a 1.5 m, el operador incrementa al caudal de tratamiento de
acuerdo a la disponibilidad de agua cruda, operando el ingreso de agua de
acuerdo al “Instructivo de caudal de ingreso de agua cruda” ” (sic); y,
“Si la altura del agua en el tanque El Placer Medio está cercana a 4.0 m (altura
de desborde 4.5 m) el operador disminuye el caudal de tratamiento, operando
el ingreso de agua de acuerdo al instructivo “Instructivo de caudal de ingreso
de agua cruda” ” (sic).
Además, el Instructivo para la Operación del Sistema de Bombeo, numeral 2.2, inciso
segundo señala:
“De igual manera que en operación manual se registran cada dos horas los
valores de voltaje y amperaje...”.
Por consiguiente, es responsabilidad de los operadores de turno de la Planta de
Tratamiento El Placer, realizar entre otras, las siguientes actividades:
“…Actividades a realizar por Operadores de turno Planta El Placer
Actividad
Frecuencia
Formulario de Registro
Procedimiento ISO
9001
Operación del sistema de bombeo
Cada 2 horas
Almacenamiento de agua tratada
Cada 2 horas
Dosificación de s ulfato de aluminio
Cada hora
Dosificación de productos químicos I-751-11.-Instructivo para la
dosificación de sulfato de
aluminio líquido
Medición del caudal de ingreso de
agua cruda
Cada hora
Dosificación de productos químicos I-751-10.-Instructivo para la
dosificación de sulfato de
aluminio líquido
Prueba de jarras
Cada 12 horas
Prueba de jarras
Control de calidad del agua (pH, Cada 2 horas
color, turbiedad, cloro residual)
Control del sistema de bombeo y I-751-15.-Instructivo
para
altura de tanques
operación de sistema de
bombeo
Control del sistema de bombeo y I-751-14.-Instructivo
para
altura de tanques
desinfección
y
almacenamiento de agua
tratada
Control diario de calidad de agua
1-824-11.- Instructivo para
prueba de jarras
I-751-14.-Instructivo
para
desinfección
y
almacenamiento de agua
tratada
…”
De los archivos disponibles y analizados se determinó que los operadores del turno
comprendido entre las 19:00pm de 19 y las 07:00am de 20 de septiembre de 2008,
registraron las siguientes lecturas, relacionados a los niveles del tanque El Placer
Medio:
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Fecha
19-Sep-08
20-Sep-08
Hora
20:00
22:00
24:00
02:00
04:00
06:00
08:00
10:00
Nivel (m)
1,50
1,90
2,10
2,50
3,90
3,00
2,40
0,90
La capacidad máxima del tanque el Placer Medio es de 4.50 metros, y para que éste
se desborde, los niveles deben ser superiores a 4.20 metros; de acuerdo a los datos
registrados en el formato no se alcanzó estos niveles; pues el nivel máximo registrado
es de 3,90 metros; sin embargo en la noche del 19 y madrugada del 20 de septiembre
de 2008, físicamente se determinó que el tanque medio se desbordó; se evidencia de
que los datos consignados en estos registros no son reales; situación que es
corroborada por el Jefe del Sistema El Placer (E), quien con memorando GOPE-4442008, del 25 de septiembre de 2008, en lo pertinente comunica al Jefe del
Departamento de Producción lo siguiente:
“Con conocimiento que, la altura máxima disponible del tanque Placer Medio
es de 4,50 metros y, que para que este tanque desborde, deben existir niveles
superiores a 4,20 metros. El registro en el formato para el CONTROL DEL
SISTEMA DE BOMBEO Y ALTURA DE TANQUES de la Planta El Placer,
indica valores de 2,50, 3,90, 3,00, 2,40 y 0,90 metros a las 02:00, 04:00, 06:00,
08:00 y 10:00 del sábado 20 de septiembre del 2008, respectivamente;
sugiriendo que nunca el tanque Placer Medio se llenó y peor aún, éste
desbordó. En tal virtud, y siendo analítico, estimo que estos valores de los
niveles del tanque Placer Medio no son reales, siendo éstos inventados y
registrados, con el objeto de llenar el formulario y sin que representen o reflejen
lo que ciertamente sucedió en la Planta.- Además, analizado el proceso del
agua en la Planta, se observa en el formato DOSIFICACIÓN DE PRODUCTOS
QUÍMICOS, nunca se disminuyó del caudal del proceso de la Planta,
registrándose valores de proceso entre 535 y 545 l/s, entre las 00:00 y 05:00
del sábado 20 de septiembre de 2008, donde se registra una reducción del
mismo a 470, 410 y 320 l/s a las 05:00, 06:00 y 07:00 del mismo día,
respectivamente, muy contrario a lo que se puede verificar con los niveles en
los tanques Placer Medio y Bajo, comprobándose que existió desborde del
tanque Placer Medio”. (sic)
El operador de turno que le correspondía registrar los datos en el formulario para
CONTROL DEL SISTEMA DE BOMBEO Y ALTURA DE TANQUES, al preguntarle
sobre el tema manifestó:
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“25...Cual fue el nivel máximo al que llego el nivel en el tanque de distribución
la noche del 19 y madrugada del 20 de septiembre de 2008?: R: Para que
desborde máximo es 4,20, en eso debe haber estado porque no tenemos con
que medir, por eso solo al ojo le puedo decir.”
“26...Porque no se registro este valor en el formulario correspondiente: R: Esa
lectura esta equivocada, porque si ya desbordo debe haber estado más o
menos a los 4,20.”
Según versiones de los operadores que recibieron el turno la mañana del 20 de
septiembre de 2008 el registro del formato para el CONTROL DEL SISTEMA DE
BOMBEO Y ALTURA DE TANQUES de la noche del 19 y madrugada del 20 de
septiembre, no se encontraba lleno, dejando en duda la veracidad de dichos datos, ya
que éste registro fue llenado al día siguiente de ocurrido el desborde del agua.
Por lo expuesto consideramos que al hacer una comparación de los registros de los
niveles del tanque el Placer Medio, consignados por el turno de operación entre las
19H:00 del 19 y las 07H:00 del 20 de septiembre de 2008; con los parámetros
establecidos para que se produzca desborde del tanque; se determina que estos
registros son menores al límite de altura máximo permitido para que se derrame agua
del tanque; por lo que las lecturas tomadas y anotadas en forma manual por los
operadores no corresponden a la realidad; aspecto que se demuestra con el rebose
del tanque de almacenamiento de agua tratada.
Opinión de los Servidores relacionados
El Jefe del Sistema El Placer, con memorando GOPE-379-2009, de 2 de julio de 2009,
manifiesta:
“…El Análisis y revisión de la información registrada por los señores
operadores en las diferentes hojas de control se realiza en forma permanente
por los jefes de las Plantas ya que en base a éstas, se efectúan
fundamentalmente, los informes del POA (Plan Operativo Anual), informes
mensuales a la Jefatura del Departamento de Producción, informes a la GOM y
otras áreas de la EMAAPQ., así como soporte de atención a las auditorias
internas de calidad, por parte del Departamento de Aseguramiento de la
Calidad. Por lo indicado, solicito se reconsidere esta recomendación ya que
este procedimiento se lo realiza permanentemente.
No corresponde esta observación, puesto que no estamos refiriéndonos al POA y su
evaluación, sino al control concurrente que deben ejercer los jefes de las plantas,
sobre los resultados y registros diarios efectuados por los operadores del Tanque El
15
Placer Medio, informe que no existió a la fecha del desborde, tal como fue
evidenciado.
Conclusión:
Existe inconsistencia en los datos registrados por los operadores de turno la noche de
19 de septiembre de 2008 y madruga de 20 de septiembre de 2008, en relación al
nivel máximo permitido (4,20m.) para que se produzca el desborde del tanque medio,
ocasionado por la falta de control oportuno a éste proceso.
Recomendación:
Al Gerente de Operación y Mantenimiento
4.
Dispondrá a los Jefes de las Plantas, efectuar una revisión permanente de la
información registrada por los operadores en los formularios establecidos para
los procesos de operación de la Planta y en especial al Tanque El Placer
Medio, procedimiento de control que permitirá verificar la consistencia y
veracidad de los datos registrados, así como el conocimiento de las novedades
reportadas por el personal de turno.
Daños de equipos ubicados en la Cámara de Filtros por desborde del Tanque
Medio de la Planta el Placer.
Se realizó la investigación, la misma que dio como resultado que el desborde del agua
producida en el Tanque el Placer Medio ocasionado la noche de 19 y madrugada de
20 de septiembre de 2008, se produjo por el incumplimiento en las funciones de los
operadores de turno en el Tanque El Placer Medio de la Planta El Placer, causando la
inundación en la cámara de filtros, lugar donde el agua desbordada alcanzó una altura
aproximada de 1,20 metros lo que ocasionó daños en algunos equipos, así como en la
infraestructura de la Planta.
Para evitar mayores daños y para salvaguardar al personal de la Planta se procedió a
des-energizar el sector de la cámara de filtros y así secar los equipos a fin de evaluar
los daños sufridos.
16
Al respecto el Jefe del Departamento de Producción mediante memorando GOP-7462008, de 1 de diciembre de 2008, manifestó:
“Con memorando GOPE-444-2008, de fecha 25 de septiembre del 2008, el
ingeniero ..., Jefe del Sistema El Placer (E), informó que entre la tarde del
viernes 19 y madrugada del sábado 20 de septiembre, en el turno de los
señores operadores,(...), se produjo el desborde del tanque de almacenamiento
de agua tratada denominado Placer Medio ubicado en la Planta el Placer...”
“...Debido al desborde del tanque placer medio, se inundo la galería de filtros
de la planta El Placer, llegando el nivel del agua a aproximadamente un metro
sobre el piso, el agua afectó a equipos, infraestructura, tablero eléctrico,
bombas, actuadores eléctricos, etcétera.”
Es preciso señalar que los operadores de turno de la noche de 19 y madrugada de 20
septiembre de 2008, manifestaron que ellos en ningún momento fueron llamados a
constatar los daños ocurridos por el desborde y que es más durante el turno del día 21
todos los equipos funcionaban normalmente. Mediante declaración rendida el 26 de
mayo de 2009, uno de los operadores manifestó:
“... En poder cerrar los filtros se demoró más o menos una hora y media, a
esta hora ya logramos cerrar los filtros y empezó a bajar el agua del sótano,
esta novedad no avisamos, ni pusimos en las novedades, ni al compañero
entrante le avisamos, luego nos enteramos que había llegado en la mañana el
señor Ayala que estaba en turno de mantenimiento.- Le comenta el Sr. (...) al
Sr. (...) que hubo el desborde por la huella que había en la pared, esto nos
enteramos el día domingo, cuando hicimos el lavado de filtros y todos los
aparatos funcionaban normalmente sin novedad, esto sucedió hasta el día
lunes en la mañana que entran los señores de mantenimiento, que empezaron
a desarmar los equipos, nunca nos supieron indicar las fallas ni nada de eso,
pero el domingo estaban bien los lavados...”.
El Jefe del Sistema El Placer (E), con memorando GOPE-443-2008, 25 de septiembre
de 2008, notificó a la Jefe de Servicios Generales (E), lo ocurrido a fin de que se
disponga a la Unidad de Seguros que se realicen los trámites correspondientes ante el
seguro para la reposición de los equipos siniestrados.
De la liquidación preliminar realizada por el Ajustador designado por Colonial
Compañía de Seguros se determinó que los equipos siniestrados como consecuencia
del desborde ocurrido en el Tanque el Placer Medio, son los que se detallan a
continuación:
17
“…
2 Actuadores Automáticos, para apertura y cierre de válvulas de los filtros,
marca AUMA, modelo SG 12.1.f12, series 23001151 y 211792 (sufrieron daños
en dos motores y en 10 Tarjetas electrónicas de control, por efecto del agua
que ingreso en su interior.
1
Motor eléctrico trifásico AC, modelo SD00 50-4/60, 220 Vac, 0.080 KW, n/p
Z026.799, n/s 1905NM 13377.
1
Motor eléctrico trifásico AC, modelo SD00 50-4/60, 220 Vac, n/p Z026.799, n/s
1905NM 13551.
2
Tarjetas electrónicas, n/p Z014.235B (05)
2
Tarjetas electrónicas, n/p Z013.718B (04)
2
Tarjetas electrónicas, n/p Z023.241 (01)
2
Tarjetas electrónicas, n/p Z014.811A (04)
2
Tarjetas electrónicas, n/p Z024.775ª (02)
Tablero principal de fuerza (que alimenta de corriente alterna a los actuadotes.)
30 Breakers Trifásicos de 15 amperios, montaje caja térmica SQ.
10 Breakers Trifásicos de 30 amperios, montaje caja térmica SQ.
3
Cajas térmicas trifásicas 30 puntos monofásicos SD.
7 bombas del Sistema Hidroneumático No.2 Se encontraron daños por efecto del
agua en los Rodamientos y el los Estatores de las bombas y compresor:
4
Rodamientos 6308
6
Rodamientos 6205
1
Rodamiento 6203
5
Rodamientos 6306
Tablero de Control eléctrico principal de dosificación de cloro gas: Se afectaron
los siguientes elementos
1
Guardamotor, marca Siemens, Trifásico, Sirius clase 10,3 RV1021-4BA10, 1020A, montaje en RIEL DIN
4
Guardamotores, marca Siemens, trifásicos, Sirius clase 10.3 RV 1021 –IJA10,710 A, montaje en el RIEL DIN
1
Temporizador marca OMRON H3YN-21, ON DELAY, 110 VAC, 60 Hz, montaje
RIEL DIN
8
Breakers marca Siemens, Monofásicos, 20 A, montaje RIEL DIN
3
Breakers marca Siemens
5
Contactores, marca Siemens, 110 VAC, 60 Hz, Serie 3RT1025-1A , CON 1 NC Y
18
1 NO CADA
2
Contactores, marca Siemens, 110 VAC, 60 Hz, Serie 3RT1023-1A , CON 1 NC Y
1 NO CADA
2
Portafusibles, marca Legrand (10x38), 32 A, montaje RIEL DIN
30 Borneras para cable # 12 AWG, montaje RIEL DIN
12 Borneras para conexión tierra para cable #10 AWG, montaje RIEL DIN
1
Barra de tierra en cobre con doce orificios y base para anclaje.
…”
Al respecto debemos mencionar; que si bien los equipos detallados anteriormente
sufrieron daños, la operatividad de la Planta no fue afectada, ya que puede ser esta
también operada de forma manual, es así que el proceso de producción y distribución
de agua potable no ha sido interrumpida como consecuencia del desborde del Tanque
El Placer Medio.
Al consultar al Jefe de la Unidad de Seguros, Encargado, sobre el estado del reclamo,
con fecha 25 de junio nos manifestó que al momento se está a la espera del informe
final que debe presentar el Ajustador designado por Colonial Compañía de Seguros, el
mismo que determinará el tipo de cobertura, valores definitivos y equipos a ser
devueltos en reposición de los siniestrados, en informe preliminar el Ajustador
estableció como valor aproximado de reposición de 10 000 USD.
De lo observado por el equipo de Auditoria se pudo establecer que por la falta de
diligencia de los operadores en el cumplimiento de sus funciones, se produjo el
desborde del Tanque el Placer Medio, inundándose la cámara de filtros, lugar donde el
agua rebosada alcanzó aproximadamente el metro de altura; causando daño a varios
equipos y a la infraestructura de la Planta.
La Unidad de Seguros se encuentra
realizando el trámite necesario con la Compañía Aseguradora a fin de recuperar los
bienes siniestrados.
Al respecto el artículo 6 del Reglamento Sustitutivo de Responsabilidades establece:
“Materia que puede dar lugar a la responsabilidad.- Los actos, hechos u omisiones
que se produjeren por la inobservancia de las disposiciones legales relativas al asunto
de que se trate y por el incumplimiento de las atribuciones, funciones, deberes y
obligaciones que les competen por razón de su cargo, o de las estipulaciones
contractuales, constituyen la materia que puede dar lugar al establecimiento de la
responsabilidad administrativa culposa…”
19
Conclusión
El incumplimiento de las obligaciones por parte de los operadores de turno en la
Planta El Placer la noche de 19 y madrugada de 20 de Septiembre de 2008, en el
control de los procesos asignados, ocasionó daños en equipos y en la infraestructura
de la cámara de filtros de la Planta El Placer por aproximadamente 10 000 USD.
Hecho Subsecuente
Con memorando GASE-2009-707 de diciembre 8 de 2009, la Jefe de la Unidad de
Seguros con respecto al trámite del reclamo 08-1709371, referente al desborde del
Tanque de almacenamiento El
Placer, informa a Auditoría Interna que Colonial
Compañía de Seguros y Reaseguros procedió a devolver los bienes siniestrados,
reclamo que asciende a 10 969,88 USD de acuerdo a copia del “Recibo de
Indemnización- Subrogación de
Derechos” otorgado por dicha Compañía. Estos
bienes han sido recibidos por la Unidad de Activos Fijos de la EMAAP-Q el 30 de
octubre de 2009, tal como consta en las guías de remisión números: 0004712,
0007279, 0007276, 0007280, 0002037 respectivamente.
El deducible establecido en la liquidación presentada por Colonial, alcanza el valor de
1.096.98 USD, mismo que ha sido aceptado y aplicado su pago a cargo de los señores
operadores: Kleber Patricio Sánchez Jiménez, CI.1709625584 y Juan Carlos Mera, CI.
1707980387, quienes se encontraban en el turno de la noche de 19 de septiembre de
2008 y madrugada de 20 de septiembre de 2008; generándose una cuenta por cobrar
por 548,49 USD aplicada a cada uno de los servidores antes mencionados y que
consta en el registro contable 10-01-19-001 de 19 de enero de 2010, descuento
aplicado en cuatro cuotas a partir de la segunda quincena del mes de enero de 2010,
conforme consta en rol de pagos respectivo.
Recomendación:
Al Gerente Administrativo
5.
Dispondrá al Jefe de Seguros que en los casos en los cuales la Compañía
Aseguradora en forma justificada no proceda a la devolución de los bienes
siniestrados, así como el valor del deducible respectivo, realice el seguimiento
20
del proceso hasta la recuperación de los bienes, gestión que permitirá efectuar el
cobro correspondiente a los responsables de la custodia de los mismos.
Al Gerente de Operación y mantenimiento:
6.
Dispondrá al Jefe de Producción vigile que se efectúen los controles y
monitoreos al cumplimiento de los procedimientos de registro y control de los
procesos de tratamiento y almacenaje de agua por los operadores asignados
en los turnos respectivos. Ésta gestión dará lugar al cumplimiento efectivo de
sus funciones, así como evitar la ocurrencia de eventos que afecten los bienes
y recursos de la Empresa.
Inexistencia de medios automatizados de control y monitoreo de los procesos
operativos de la Planta el Placer.
Del incidente ocurrido en el Tanque Placer Medio, es preciso señalar que
anteriormente en esta Planta ya han ocurrido desbordes, como el suscitado en el
Tanque El Placer Bajo el 26 de marzo de 2006, desborde que por la presión de agua
ocasionó la caída de la malla en la parte posterior del tanque, originando un deslave
que afectó a varias viviendas ubicadas en la zona baja. Más aún si la Planta se
encuentra en un área crítica de elevado riesgo, en donde el catastro urbano es alto y
que de producirse un nuevo evento de esta naturaleza podría generar graves
consecuencias.
A la fecha de ocurrencia del desborde en el Tanque Medio de la Planta el Placer, no
se disponía de ningún medio que permita el monitoreo, visualización y control
permanente del proceso, por lo que se requiere de la participación directa del operador
en la ejecución de los procedimientos descritos para la operación de la Planta.
Es así que de la visita realizada por el Equipo de Auditoría Interna, a la Planta de
Tratamiento El Placer, el 6 de mayo de 2009; se determinó que ésta no está integrada
al Sistema automatizado SCADA, sistema que sí disponen otras plantas de
tratamiento; en las cuales no se observa la ocurrencia de desbordes de los tanques de
almacenamiento de agua.
Los campos de información que mantiene este sistema,
posibilita conocer por planta el estatus del sistema, variables de los procesos en
21
tiempos reales (agua cruda ingresada, agua tratada, agua distribuida, floculación), así
como los registros históricos del proceso.
Por consiguiente al integrar la Planta a este sistema, sería menos probable la
ocurrencia de situaciones similares a las acaecidas el 26 de marzo de 2006 y la noche
del 19 y madrugada del 20 de Septiembre de 2008, en razón de que los niveles de los
tanques, así como el ingreso de agua cruda serían monitoreados desde la Planta de
Bellavista, quienes al percatarse en los módulos de registro del incremento de niveles,
procederían automáticamente a bajar los caudales del agua cruda que ingresa a la
Planta, así como alertar a los operadores de la Planta y actuar en forma inmediata
ante cualquier caso de emergencia.
Se verificó que la Planta de Tratamiento el Placer no cuenta con un sistema
automatizado de monitoreo y visualización de sus procesos, por lo que se requiere de
la participación directa del operador en la ejecución de los procedimientos descritos
para la operación de la Planta, haciéndola susceptible a situaciones de ocurrencia de
desbordes de agua en los tanques, tal como el sucedido la noche del 19 y madrugada
del 20 de Septiembre de 2008.
Al respecto la Norma de Control Interno 400-11, relacionado con la Utilización de los
equipos, programas e información Institucional establece:
“La máxima autoridad de cada entidad pública o por su delegación, los directivos y
jefes de las demás unidades administrativas, establecerán procedimientos para
asegurar el uso eficiente, eficaz y económico de los equipos, programas de
computación e información computarizada…”
Conclusión:
La Planta El Placer no cuenta con un sistema de monitoreo y visualización de los
procesos, por no encontrarse integrada al sistema automatizado SCADA, lo que le
hace más vulnerable para la ocurrencia de desbordes.
22
Recomendación:
Al Gerente de Operación y mantenimiento:
7.
Estudie la posibilidad de integrar la Planta de Tratamiento El Placer al Sistema
automatizado SCADA, lo que permitirá disminuir la posibilidad de ocurrencia de
desbordes de agua en el tanque el Placer.
Archivos registrados por las cámaras de video del desborde de 19 y madrugada
de 20 de Septiembre de 2008.
Con la finalidad de disponer de mayores elementos que evidencien las condiciones en
las que se produce el desborden el Tanque el Placer Medio, el personal de
mantenimiento de la Planta revisó los archivos del video registrado en la galería de
filtros sitio en donde se produjo el desborde. Se observó que la carpeta con el archivo
correspondiente no constaba en los registros del computador.
El sistema de control a través de las cámaras instaladas en la Planta EL Placer a la
fecha del incidente ocurrido contaba con privilegios de acceso a nivel de administrador
y de usuario, lo que permitió el acceso y manipulación de los archivos y su grabación.
Al respecto el ex Jefe de la Planta el Placer encargado mediante memorando GOPE444-2008, de fecha 25 de Septiembre de 2008, expresa:
“Conviene indicar que, conocido del evento suscitado, se consideró la revisión
del video captado por la cámara ubicada en la galería de filtros (cámara 6),
para tener un mejor criterio de lo acontecido, pero encontrándose con la
novedad que los archivos fueron manipulados y eliminados de la memoria del
computador, lo que sugiere que existió premeditación para encubrir el desborde
en mención, como lo indica la ingeniera (..), Supervisora SISE del
Departamento de Seguridad Física, en informe vía correo electrónico
empresarial, que únicamente los archivos de la cámara 6 fueron eliminados y
que del resto de cámaras continúan existiendo archivos”
Mediante correo electrónico enviado el 25 de Septiembre de 2008, al ex Jefe de la
Planta el Placer (E), la ex supervisora SISE manifiesta:
“…Por pedido del Ing.(…), Jefe encargado de la Planta el Placer, quien solicito
revisar las grabaciones del sistema CCTV instaladas en la Planta el Placer, de
23
los días 19 y 20 de Septiembre del presente año, se acudió a revisar dichas
grabaciones, encontrándose las siguientes novedades.- El día 22 de
Septiembre el Señor (...) indica que procedió a revisar las grabaciones de días
anteriores (19 y 20) en donde solamente encontró de días antes al 19 y no
encontró archivos pertenecientes al, 19 y 20 de Septiembre.- Por parte del
Departamento de Seguridad Física se procedió a revisar el día de hoy,
encontrándose que no hay archivos de estos días (19 y 20) a pesar de que día
sábado por las fuertes lluvias caídas y rayos el equipo se apago y este fue
prendido el día lunes en la tarde, sin encontrarse archivos igualmente del 20,
21, 22 de Septiembre.- De las observaciones efectuadas se encuentran que los
archivos pudieron ser borrados y manipulado el equipo, en vista que los
archivos del 19 y 20 de la cámara No. 6 lugar donde sucedió el desbordamiento
de agua, no se encuentra ni siquiera la carpeta donde deben grabarse estos
archivos, lo que no sucede con alguna de las demás cámaras en donde existe
respaldo de esos días, por lo que se concluye que los archivos de la cámara en
cuestión fueron manipulados y borrados intencionalmente…”
Al respecto el operador encargado de controlar el nivel de los tanques manifestó:
“…al 19 de septiembre de 2008 conocía el procedimiento para ingresar a los
archivos del sistema CCTV. R: Nunca a nosotros nos han entregado acceso a
ese sistema, los señores que nos instalaron nos dijeron que tienen sus códigos
para ingresar y no nos han enseñado nada. 19…alguna vez recibió
capacitación que le permita tener acceso al sistema CCTV y manipular los
archivos que guarda este sistema. R: No, nunca nos dieron capacitación.”
Así mismo el operador encargado de la dosificación de productos químicos expresó:
“…alguna vez tuvo acceso al sistema CCTV. R: No, no hemos tenido nunca
alguna capacitación respecto a eso, solo fueron y dejaron ahí no nos explicaron
nunca como funciona. 18… si al 19 de septiembre de 2008 conocía el
procedimiento para ingresar a los archivos del sistema CCTV. R: No nunca
hemos tenido acceso…”
Al no existir los archivos correspondientes al video grabado por la videocámara
número 6 ubicada en la cámara de filtros la noche de 19 y madrugada de 20 de
Septiembre de 2008 y una vez revisada la documentación proporcionada por los
involucrados, así como de las versiones receptadas; si bien no se pudo determinar
quien ingresó al sistema, tal como lo expresa la Ex supervisora SISE, en el correo
electrónico antes citado, se presume que los archivos fueron manipulados, por la fácil
accesibilidad que se tenía a los mismos, lo que permitió que los registros podrían ser
borrados.
Conclusión
La falta de seguridades para el acceso a los archivos del sistema CCTV; permitió su
manipulación, en razón de que no se definió un perfil de usuario adecuado para
24
identificar el nivel de seguridad al que podían acceder las personas que estaban a
cargo del monitoreo de las cámaras de seguridad.
Hecho subsecuente
Con memorando GAF-2008-1306 sin fecha, dirigido al Jefe del departamento de
Producción, el Jefe de Seguridad Física y Radio Comunicación expresa:
“…Se deja constancia que el sistema instalado en el Placer cuenta con
privilegios de acceso a nivel de administrado y de usuario y en la actualidad se
encuentra en modo usuario, con mínimos privilegios..”
“…Ya se tomaron las debidas precauciones y se colocó un teclado físico y no
virtual con el propósito de que por esta opción (teclado virtual) no puedan
ingresar al disco del CPU y manipular la información; así como el cambio
respectivo de claves…”
Recomendación
Al Gerente Administrativo
Dispondrá al Jefe de Seguridad Física y Radio Comunicaciones:
8.
Se realice un estudio de la ubicación de las cámaras, aspecto que permitirá su
instalación y localización en áreas estratégicas de la Planta El Placer, para un
control óptimo de las operaciones y recursos de la Empresa.
9.
Se continúe con el Monitoreo de las cámaras para verificar su funcionalidad y
su ubicación, a fin de que el sistema preste el servicio para el cual fue creado y
se promueva un mantenimiento oportuno a los equipos que conforman el
sistema CCTV.
Atentamente,
Dios, Patria y Libertad,
Ing. Miguel Angel Játiva
AUDITOR INTERNO EMAAPQ
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