SUBSECRETARIA DE INTEGRACIÓN Y DESARRROLLO DEL SECTOR SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD ANTES DE LLENAR EL FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO DE LLENADO AL REVERSO USO EXCLUSIVO SSA NO. DE ENTRADA SOLICITUD DE DICTAMEN PROVISIONAL SSA-06-009 FECHA LLÉNESE CON LETRA DE MOLDE O A MÁQUINA DIA MES AÑO 1. DATOS DEL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL O PROMOVENTE R.F.C. NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA FÍSICA O MORAL PROPIETARIA DE LA INSTITUCIÓN CURP DOMICILIO: CALLE, NÚMERO EXTERIOR, DELEGACIÓN POLÍTICA O MUNICIPIO, 2. NÚMERO O LETRA INTERIOR, ENTIDAD FEDERATIVA COLONIA O LOCALIDAD: TELÉFONO (S): CÓDIGO POSTAL NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (SOLO SI EL INTERESADO NO REALIZA EL TRAMITE) SOLICITUD DE DICTAMEN PROVISIONAL ANEXAR LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN MANUALES DE ORGANIZACIÓN Y PROCEDIMIENTOS PROGRAMA DE CAPACIDAD Y SUFICIENCIA PROGRAMA DE CONTROL DE LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS MEDICOS PROGRAMA DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD SISTEMA DE INFORMACIÓN PLANES DE SALUD SISTEMA DE ATENCIÓN DE QUEJAS PROGRAMA DE DERECHOS DEL PACIENTE LUGAR Y FECHA FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTATE LEGAL EL FORMATO SE PRESENTA EN ORIGINAL, EN CASO QUE EL INTERESADO REQUIERA COPIA, DEBERÁ ANEXARLA PARA EL ACUSE CORRESPONDIENTE. SSA-06-007 PARA CUALQUIER ACLARACIÓN, DUDA O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRÁMITE, SÍRVASE LLAMAR A LA DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD A LOS TELEFÓNOS: 5207-13-39, 5537-08-51EN EL D.F. Y ÁREA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPÚBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL: 01800-001-4800, O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANADÁ AL: 1888-594-337. Página 1 de 2 INSTRUCTIVO DE LLENADO SSA-06-009 CONCEPTO SOLICITUD DE DICTAMEN PROVISIONAL DEBERÁ ANOTAR 1.- DATOS DEL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL O PROMOVENTE Nombre Nombre completo sin abreviaturas bajo el que se encuentra registrado ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. El registro federal de contribuyentes bajo el cual es registrado el propietario, representante legal o R.F.C. promovente ante la Secretaría de Hacienda y Crédito Público. CURP Clave Única de Registro de Población bajo el cual está registrado el propietario, representante legal o promovente. Domicilio, calle, No. Exterior Nombre completo sin abreviaturas del domicilio del propietario o razón social del establecimiento. Número Interior Número interior completo Colonia o localidad Nombre completo sin abreviatura de la colonia donde se ubica el propietario o razón social. Código Postal Número completo del código postal que corresponda. Delegación Política o Municipio Nombre completo sin abreviaturas de la Delegación o Municipio en donde se ubica el propietario, representante legal o razón social. Entidad Federativa Entidad Federativa en donde radica el propietario o razón social. Teléfono (s) Número(s) telefónico(s) y fax en donde se localice el propietario (opcional). Nombre del representante legal El nombre(s) completo(s) y apellidos sin abreviaturas del representante legal. 2.- SOLICITUD DE DICTAMEN PROVISIONAL (DOCUMENTO A ANEXAR, MARCAR CON UNA X). Manuales de organización y procedimiento Capacidad y Suficiencia Control de la Utilización de los Servicios Médicos Control y Mejoramiento de la Calidad Sistema de Información Planes de Salud Sistema de Atención de Quejas Derechos del Paciente Manuales respecto de las prestaciones de servicios de salud que ofrezcan y contemplen lo relativo a los programas. A- Proyección del primer año de sus asegurados según sexo y edad por área geográfica de operación. B- Estimación de la infraestructura propia o contratada tanto material como humana destinada el primer año de operación. C- Programa para garantizar que la red de prestadores sea suficiente. Programa para el Control de la Utilización de los Servicios Médicos que describa su estructura y organización. Programa de Mejora Continua en la prestación de los Servicios que describa la estructura y organización para el mejoramiento continuo de la calidad. Contar con un sistema de información médico administrativo ágil y confiable. Copia de los planes de salud que se ofrecerán a sus beneficiarios. Programa de atención y resolución de quejas. Programa que deberá incluir los mecanismos para preservar los derechos del paciente. Firma autógrafa del propietario o representante legal del establecimiento. CONSIDERACIONES GENERALES - ESTE FORMATO ES DE LIBRE REPRODUCCIÓN, EN HOJA BLANCA TAMAÑO CARTA Y EN PAPEL BOND. ÚLTIMA FECHA DE AUTORIZACIÓN DEL FORMATO POR PARTE DE LA COMISIÓN FEDERAL DE MEJORA REGULATORIA 12/12/2000. ÚLTIMA FECHA DE AUTORIZACIÓN DEL FORMATO POR PARTE DE LA SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD 12/12/2000. El REPRESENTANTE LEGAL, DEBERÁ MOSTRAR LOS DOCUMENTOS QUE LO ACREDITEN (PODER NOTARIAL E IDENTIFICACIÓN OFICIAL VIGENTE). Página 2 de 2