Displasia Multilinaje y Mutación de Nucleofosmina 1 (NPM-1) Multilineage dysplasia and

Displasia Multilinaje y Mutación
de Nucleofosmina 1 (NPM-1)
Multilineage dysplasia and
Nuclephosmin 1 (NPM-1) mutation
Courreges V., Pezzola M., Pastoriza S., Fuente M.,
Massone R., Chavarri A., López Ares L.
ATENEO
ANATOMOCLÍNICO
Servicio de Hematología. Hospital Carlos G. Durand.
[email protected]
Coordinadoras: Paola Ochoa, Adriana Vitriu
Fecha de recepción: 28/02/2014
Fecha de aprobación: 21/03/2014
HEMATOLOGÍA, Vol.18 N° 1: 48-52
Enero - Abril 2014
Agradecimientos: Dra. María G. Flores
Dra. Verónica I. Verri
Resumen
Abstract
La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) es una hemopatía
clonal maligna que compromete la hemopoyesis normal,
y cursa con acumulación de blastos patológicos en la médula ósea.
Diferentes mutaciones pueden causar cambios morfológicos similares pero con pronósticos diversos. La mutación
de la NPM1 es una de las alteraciones genéticas recurrentes más frecuentes en la LMA. Este tipo de alteración se
presenta generalmente sin historia previa de síndrome
mielodisplásico/mieloproliferativo y se asocia a buen pronóstico (en ausencia de FLT3-ITD).(1)
La displasia multilinaje constituye para la WHO un
criterio para clasificar a la enfermedad como LMA con
cambios relacionados a mielodisplasia; además es considerada como un posible indicador de alteraciones citogenéticas de alto riego. Sin embargo, estudios recientes(2, 3)
sugieren que cuando la misma se halla asociada a la mutación de NPM1, esta alteración en última instancia es la
que determina el pronóstico.
Acute Myeloblastic Leukemia (AML) is a clonal malignant expansion of myeloid blasts in bone marrow. There
are different molecular mutations that can cause similar
morphologic changes, although they can imply different prognosis. Nuclephosmin 1 (NPM-1) is frequently
expressed in AML cells. This mutation usually appears
in patients without previous history of myelodysplasticmyeloproliferative disease and it is associated to favorable
prognosis, in absence of FLT3-ITD1.
Multilineage dysplasia is considered criteria by WHO to
classify AML as secondary to myelodysplastic syndromes
and is also associated to high risk cytogenetics. However,
recent studies2,3 suggest that when multilineage displasia
is associated to NPM mutation it does not modify its favorable prognosis.
We describe the case of a 20 year-old woman diagnosed
with AML associated to dysplastic features, normal cytogenetic and NPM1 mutated.
Palabras claves: Leucemia Mieloide Aguda,
Mielodisplasia, Nucleofosmina-1
Keywords: Acute Myeloid Leukemia,
Myelodysplasia, Nucleophosmin-1
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HEMATOLOGÍA • Volumen 18 N° 1: 48-52, 2014
Displasia Multilinaje y Mutación de Nucleofosmina 1
Caso clínico
Mujer de 20 años, sin antecedentes de relevancia que
comienza con infecciones recurrentes que no resuelven a pesar del tratamiento adecuado, astenia, adinamia y pérdida de 8 kilos peso 3 meses antes de la
consulta. Se presenta en septiembre del 2013 pálida,
asténica, compensada hemodinámicamente, sin signos de sangrado, sin adenopatías ni visceromegalias
palpables. En el laboratorio se detecta: Hematocrito
12%, Hemoglobina 3 g/dl, leucocitos 2150/mm3 y
plaquetas 100.000/mm3. Se realiza un frotis de sangre periférica donde se aprecia: Serie roja: Anisocitosis. Serie Blanca: 10% de elementos inmaduros de
tamaño intermedio con núcleo de cromatina laxa y
aumento de relación núcleo/citoplasma, citoplasma
escaso con contenido finamente granular; 58% de
linfocitos, 22% de monocitos y 10% de neutrófilos,
algunos con morfología pelgueroide.
En la punción de médula ósea (MO) (ver imagenes
1 y 2) se observan megacariocitos con alteraciones
nucleares, la serie eritroide tiene asincronismo madurativo, eritroblastos binucleados y gemación nuclear¸ coexiste la presencia de micromegacariocitos
e infiltración por elementos inmaduros de mediano
tamaño de borde regular, cromatina laxa, ausencia
de nucleolo y escaso citoplasma granular, que en algunos elementos muestra gemación.
A
B
Imagen 1: Aspirado de médula ósea del diagnóstico (May Grunwald –Giemsa): A) infiltración por blastos y
remanente eritroide con asincronismo madurativo B) precursores eritroides con marcado asincronismomadurativo
y neutrófilo pelgueroide.
Se solicitó citometría de flujo de MO: 36% de células
patológicas. CD45+ CD13+ CD33+ CD117+ CD38+
DR+HET MPO(+/-) CD7+d CD3ic- CD34(+/-). 6%
de monocitos de los cuales el 86% son inmaduros,
CD64+ CD14- CD36-, aumento de basófilos y alteración de los patrones de maduración granulocítica.
Con diagnóstico de Leucemia Mieloblástica Aguda
se decide inicio de quimioterapia esquema 7/3 con
citarabina 100mg/m2 por 7 días más idarrubicina 12
mg/m2 por 3 días.
En el día +14 de quimioterapia, se evidenció médula ósea aplásica y ausencia de enfermedad residual
mínima (EMR) por citometría de flujo. En el día+ 27
de quimioterapia presenta primer recuento de neutrófilos mayores a 1.000/mm3. En el día + 30 de quimioterapia se realiza una nueva punción de médula
ósea que confirma remisión hematológica y EMR
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negativa. Se recibe en este momento el informe de
anatomía patológica: infiltración de médula ósea por
leucemia aguda con cambios relacionados a mielodisplasia con células inmaduras positivas para mieloperoxidasa, CD68+, CD34+ (1%), CD117+ (40%).
Se recibe informe de estudio citogenético: 46 XX en
20 metafases. El estudio de histocompatibilidad de
la paciente y su grupo de hermanos confirma la presencia de un donante histoidéntico.
Dado que se trata de una paciente joven, portadora
de una LMA con citogenético normal, con alteraciones morfológicas que sugieren LMA relacionada
a mielodisplasia, que cuenta con un donante histoidéntico se considera candidata a trasplante alogénico relacionado en primera remisión completa.
Antes de proceder a la consulta al centro de trasplante, se solicitan otros estudios adicionales no dis49
ATENEO ANATOMOCLINICO
ponibles de rutina en el medio hospitalario. Sobre
material preservado desde el diagnóstico se estudia
la presencia de mutación de NPM1 y FLT3-ITD (duplicaciones internas en tándem de la tirosina kinasa
3 relacionada a fms), con resultado positivo para la
mutación de NPM1 en ausencia de FLT3-ITD. En
vista de estos nuevos hallazgos se decide continuar
con altas dosis de citarabina (HDAC) como terapia
de post remisión postergando el trasplante para una
eventual recaída.
La paciente ha completado satisfactoriamente tres
ciclos de HDAC y se encuentra en remisión hematológica completa a seis meses del diagnóstico.
A
B
C
D
imagen 2: Aspirado de médula ósea del diagnóstico (May Grunwald –Giemsa): A) Eritroblasto con
asincronismo madurativo. B) Eritroblasto con puente internuclear, micromegacariocito. C) Megacariocito
anomalías de la segmentación nuclear. D); elementos blásticos y precursor eritroide con asincronismo.
Discusión
La LMA asociada a NPM1 tiene mutaciones que generalmente involucran al exón 12 del gen de NPM1. (1)
La expresión citoplasmática aberrante de la nucleofosmina es un marcador sucedáneo de ésta mutación genética. Este tipo de LMA frecuentemente tiene rasgos mielomonocíticos o monociticos y típicamente se presenta de novo en pacientes con cariotipo normal. Esta mutación es una de las alteraciones
genéticas recurrentes más frecuentes en LMA; tiene
50
una prevalencia que aumenta con la edad (2-8% de
los casos de LMA de la niñez y 27-35% de los casos de LMA del adulto) y suele estar presente en el
48 al 64% de la LMA del adulto con cariotipo normal. Aparentemente esta enfermedad, considerada
una entidad provisional dentro de la clasificación
de neoplasias hematológicas de la WHO de 2008,
tendría mayor prevalencia en el sexo femenino. Los
pacientes habitualmente presentan anemia y trombocitopenia aunque con frecuencia tienen recuentos
de leucocitos y plaquetas mayores que en otros tipos
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Displasia Multilinaje y Mutación de Nucleofosmina 1
de LMA. En ocasiones pueden mostrar compromiso
extramedular (encías, ganglios y piel). En cuanto a
la morfología se ha señalado una fuerte asociación
entre la LMA mielomonocítica y LMA monocítica
y la mutación NPM1, entre el 80 y 90% de las leucemias monocíticas muestran mutación de NPM1.
Sin embargo, las mutaciones de NPM1 también se
detectaron en la LMA con y sin maduración y en la
eritroleucemia aguda. Un subgrupo de LMA con esta
mutación muestra displasia multilinaje, estos casos
usualmente tienen un cariotipo normal y los blastos
son CD34 negativos, lo que constituye el rasgo más
característico del inmunofenotipo. El diagnóstico
requiere de la detección de la lesión genética mediante técnicas moleculares o inmunohistoquimica,
la que demostrará compromiso de dos o más linajes
en la MO con expresión citoplasmática aberrante de
NPM 1 en la mayoría de los casos.
Como se ha mencionado el cariotipo generalmente
es normal aunque entre un 5-15% de los casos puede haber aberraciones cromosómicas que incluyen
+ 8, del (9q) +21,+4 y –Y, Casi el 40%(1) de la LMA
con NPM1 también presentan FLT3-ITD, si bien la
NPM1 parecería preceder a FLT3-ITD y éstas leucemias son genéticamente más estables durante la
evolución de la enfermedad. La LMA con NPM1 positivo, típicamente muestra buena respuesta a la quimioterapia de inducción y con cariotipo normal y en
ausencia de FLT3-ITD tiene un pronóstico característicamente favorable. La coexistencia de FLT3-ITD
confiere un peor pronóstico, aunque los pacientes
con FLT3-ITD positivo NPM1 positivo tienen mejor pronóstico que aquellos que carecen de NPM1.
Los pacientes jóvenes NPM1 positivo - FLT3-ITD
negativo, tendría un pronóstico comparable a los pacientes con LMA con t(8;21) (q22;q22) o inv (16).1,2,9
Durante la elaboración de la clasificación WHO de
2008 no era claro si el genotipo NPM1+ FLT3-ITD–
también le confería buen pronóstico a la LMA con
aberraciones cromosómicas o displasia multilinaje.
De hecho, en la publicación se incluye a los pacientes con LMA con displasia multilinaje y cariotipo
normal que presentan alteraciones de NPM1, FLT3
y CEBPA dentro de los casos de LMA con cambios
relacionados a mielodisplasia (displasia multilinaje).
Esta clasificación del subgrupo LMA asociada a mielodisplasia por los hallazgos de alteraciones morfológicas, requiere la presencia de displasia en mas del
50% de las células de al menos dos linajes.
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Sin embargo, estudios posteriores(2, 3) sugieren que los
rasgos mielodisplásicos no tienen impacto biológico
ni pronóstico en la LMA cuando ésta es concomitante a la presencia de la mutación de NPM1. En 2009
Brunangelo Falini y col(2, 6 ,7) publicaron un estudio
sobre 318 pacientes con LMA con NPM1+ y encontraron rasgos de displasia multilinaje en 23%. Salvo
por un leve predominio masculino y una menor presencia de FLT3-ITD en los pacientes con displasia no
observaron otras diferencias entre aquellos pacientes
con LMA con NMP1 mutada con y sin displasia. El
inmunofenotipo característico (CD34-), el perfil de
expresión génica (regulación en menos de CD34 y
regulación en más de los genes HOX) también fue
equivalente en ambos grupos, además la sobrevida
libre de eventos no difirió entre los pacientes con
NPM1 mutado independientemente de la presencia
de displasia y la falta de impacto en la supervivencia
se confirmó mediante un análisis de multivarianza
que destacó que FLT3-ITD es el único factor pronostico significante en LMA con NPM. Estos hallazgos sugieren fuertemente que las mutaciones de
NPM1 antes que la presencia de displasia dicta los
rasgos distintivos de la LMA NPM1 y que independientemente de estas alteraciones morfológicas, la
LMA con NPM1 representa una entidad distinta de
la LMA con cambios relacionados a mielodisplasia.
Posteriormente otro grupo evaluó el valor pronóstico de la displasia multilinaje en la LMA de novo de
los pacientes con citogenético de riesgo intermedio
y NPM1: el grupo a cargo de Diaz Beyá y col3estudió
una cohorte de 130 pacientes con LMA con citogenético con riesgo intermedio y detectó displasia en
el 25 % de los casos. De manera interesante la frecuencia de NPM1 y FLT3-ITD no difirió entre los
pacientes con y sin displasia (59% vs 50% y 31% vs
38% respectivamente)(3). La mutación de la NPM1
se encontró en el 52% de los casos. La mielodisplasia
se observó en el 28% de los pacientes con NPM1
mutada y en el 21% de los pacientes con NPM1
negativa. La evolución de los pacientes con NPM1
mutada fue similar en ambos grupos (con y sin displasia) con respuesta del 95% y 85% y una sobrevida
a los 5 años del 56% y 46% respectivamente. Por otro
lado en los pacientes con NPM1 negativa en los que
se observó mielodisplasia mostraron una menor respuesta a la quimioterapia de inducción 53% vs 85%.
Cuando el análisis se restringió a los pacientes menores a 60 años se evidenció una menor sobrevida
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ATENEO ANATOMOCLINICO
a los 5 años. Estos resultados muestran que si bien
los rasgos displásicos son una característica común
en la LMA NPM1 positiva ésta no confiere un peor
pronóstico y la relevancia pronostica parece dependiente del estado mutacional de NPM1. Mientras
que la mielodisplasia predice una mala evolución en
los pacientes con NPM1 no mutada parecería carecer de valor pronóstico en los pacientes con LMA
con NPM1 positivo.
Conclusión
Como hematólogos en formación presentamos este
caso para destacar el valor de las nuevas tecnologías
que permiten una mejor estratificación pronóstica de
los pacientes, permitiendo así ofrecerles una terapia
adaptada al riesgo; sin embargo en un medio donde no todos los recursos diagnósticos se encuentran
universalmente disponibles es necesario jerarquizar
adecuadamente la historia clínica, la observación al
microscopio óptico (con la guía de un observador
experto) y la correcta interpretación del inmunofenotipo por citometría de flujo. Particularmente en
el caso de ésta paciente resultó relevante la ausencia
de una historia clínica sugestiva de displasia de muy
larga evolución y el inmunofenotipo característico
con escasa expresión de CD34 en contexto de una
morfología de displasia por lo que para decidir la
terapia de post remisión se sumaron esfuerzos para
investigar la presencia de NPM1 y FLT3-ITD lo que
resultó en un cambio de la conducta terapéutica.
Declaración de conflictos de interés:
Los autores declaran no poseer conflictos de interés
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