DOCUMENTACION REQUERIDA PARA EVALUACION DE RECLAMOS EN LOS RAMOS GENERALES... La siguiente es una guía de los documentos requeridos para... según el ramo, siempre aplicando el criterio de acuerdo
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DOCUMENTACION REQUERIDA PARA EVALUACION DE RECLAMOS EN LOS RAMOS GENERALES Y VIDA La siguiente es una guía de los documentos requeridos para la atención de un reclamo, que deben ser proporcionados al ajustador o a la compañía, según el ramo, siempre aplicando el criterio de acuerdo con las características y circunstancias de la pérdida, podrán ser omitidos o adicionados otros documentos o requisitos para sustentar la reclamación. 1. Ramos de líneas personales: o DOCUMENTACION REQUERIDA VIDA La siguiente es la lista de los documentos básicos requeridos para la atención de un reclamo, que deben ser proporcionados a la compañía, según el ramo: GRUPO DEUDORES Vida (Muerte Natural) • • • • • • • Carta de Reclamación Registro civil de nacimiento o fotocopia de la cédula de ciudadanía del asegurado. Certificado médico de defunción si aplica y según disponibilidad. Registro Civil de defunción y Certificado del DANE Certificado del saldo de la deuda al momento del fallecimiento, expedida por el acreedor Pagaré, si se ha elaborado como garantía adicional Historia clínica completa del fallecido y no sólo la de la atención última previa a la muerte, solo en los casos en que tengamos autorización de solicitarla. Incapacidad total y permanente • • • • • Carta de reclamación Fotocopia de la cédula del incapacitado Historia clínica completa, incluso la de la causa de la invalidez Dictamen y valoración expedida por la Junta Regional de Calificación de Invalidez, o por médico legista, o por el departamento de Higiene y Medicina Laboral del Ministerio de Trabajo, o Resolución del I.S.S. Certificado del saldo de la deuda al momento de la calificación de la invalidez. GRUPO VOLUNTARIO Vida (Muerte Natural) • • • Carta de reclamación Registro civil de nacimiento o fotocopia de la cédula del asegurado Certificado médico de defunción según disponibilidad • • • • • Registro civil de defunción Designación de un representante legal para los beneficiarios menores de edad. Historia clínica completa del fallecido y no sólo la de la atención última previa a la muerte, solo en caso de contar con la autorización en vida del asegurado. Designación de beneficiarios firmada por el fallecido, excepto que exista un acuerdo especifico de pago al tomador. Documento de identidad de los beneficiarios. Incapacidad total y permanente • • • • Carta de reclamación Fotocopia de la cédula del incapacitado Historia clínica completa, incluso la relacionada con la invalidez. Dictamen y valoración expedida por la Junta Regional de Calificación de Invalidez, o por médico legista, o por el departamento de Higiene y Medicina Laboral del Ministerio del Trabajo, o Resolución del I.S.S. Doble indemnización (por muerte accidental) • • • • • • Se solicitan los mismos documentos de vida muerte natural más: Carta de reclamación Acta del levantamiento del cadáver, según disponibilidad Acta de necropsia según disponibilidad Resultado de alcoholemia si fue solicitado, cuando la muerte sobrevino en un accidente de tránsito. Historia clínica en caso de Desmembración Enfermedades graves • • • • • Carta de reclamación Diagnóstico médico Historia clínica completa del afectado, especialmente de la enfermedad Fotocopia cédula Certificado médico de la incapacidad que se pueda derivar o TODO RIESGO CONTRATISTAS (Ramo 11) Para cualquier evento se deben solicitar los siguientes documentos: • • • Cotización de daños. Informe de causas, circunstancias y consecuencias. Medidas adoptadas para evitar la propagación y extensión de los daños. o DAÑOS MATERIALES (Ramo 11) • • Evaluación económica de pérdidas (reconstrucción, reposición, compras, mano de obra, asesorías). Estudios técnicos del proyecto según el tipo de proyecto asegurado (estudio de suelos, Diagrama del Proyecto – Gant, diseños originales, y otros). o • • RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS MATERIALES (Ramo 11) Acta de vecindades. Copia de la reclamación del tercero afectado. o • RESPONSABILIDAD CIVIL POR LESIONES PERSONALES O MUERTE (Ramo 11) Versión de los hechos. • • Copias de los gastos incurridos. En caso de muerte: - Acta de levantamiento del cadáver . - Certificado de necropsia. - Registro de defunción. - Copia de los documentos de identidad de los reclamantes. - Documentos legales que demuestren el vínculo con la persona fallecida. En caso de lesiones personales. - Copia de la historia clínica. - Certificado médico y prescripción de medicamentos. • Nota: Tramitar la reclamación inmediatamente al Departamento de Indemnizaciones en la Oficina principal. SUSTRACCIÓN (Ramo 11) • Denuncia penal ante autoridad competente. • En caso de que existan sistemas de protección, informe de las razones por las cuales no funcionaron. • Si existe, copia del contrato con la empresa de vigilancia carta de reclamación o informe del hecho elaborado por la firma de vigilancia. RESPONSABILIDAD CIVIL (Ramo 12) • Copia de la denuncia o documento del tercero afectado. • Si existe, fallo debidamente ejecutoriado. • Versión de los hechos presentada por el asegurado. • Declaración del asegurado admitiendo o no su responsabilidad. • Copias de los gastos incurridos. • En caso de muerte: • Levantamiento del cadáver. • Copia de la necropsia. • Registro de defunción. • • Copia de los documentos de identidad de los reclamantes. • Documentos legales que demuestren el vínculo con la persona fallecida. En caso de lesiones personales. • Copia de la historia clínica. • Certificado médico y prescripción de medicamentos. • En caso de R.C. Patronal: • Copia del contrato de trabajo. • Liquidación de prestaciones sociales. • En caso R.C. Productos, avisar a la Oficina Principal SEGURO DEL HOGAR Y TODO RIESGO COOPROPIEDADES Los documentos a solicitar dependerán del ramo afectado, para lo cual deberá remitiesen a las listas de documentos de los numerales anteriores (ejemplo: Incendio, Equipo Eléctrico y Electrónico, Sustracción, etc.) INCENDIO Y ANEXOS (Ramos 01, 31) • • • • • • • • • Aviso de pérdida o daño. Informe sobre el siniestro (Causas y consecuencias). Facturas o cotizaciones de la pérdida o daños para pérdidas en contenidos. Presupuesto de obra en casos de pérdidas en edificaciones. Informe del ajustador si se emplea. Cuando la pérdida involucre mercancías o existencias: • Documentos contables que sustenten la pérdida, se sugieren de acuerdo con la magnitud de la pérdida: • Movimientos de inventarios. • Último inventario físico realizado antes del siniestro. • Inventario posterior a la pérdida. • Balance y Estado de Pérdidas y Ganancias del último ejercicio contable y los que se requieran para el análisis correspondiente. • Certificaciones de revisores fiscales Avalúo de la propiedad cuando se tenga duda del valor asegurado. Informe de autoridad competente si se hizo presente. Medidas adoptadas por el asegurado para prevenir o evitar la propagación del siniestro, de acuerdo con la magnitud de la pérdida. SUSTRACCIÓN (Ramo 14) • Facturas de compra (adquisición) daños y hurtos o certificación de contador o revisor fiscal donde certifique la preexistencia de los bienes. • Cotizaciones (daños y hurtos). • Denuncia penal ante autoridad competente. • En caso de que existan sistemas de protección, informe de las razones por las cuales no funcionaron. • Si existe, copia del contrato con la empresa de vigilancia • En caso de pérdidas de mercancías: • Inventario posterior al siniestro. • • Movimientos contables previos a la pérdida según magnitud del evento. Certificación del revisor fiscal o contador cuando lo amerite. VIDRIOS PLANOS (Ramo 16) • Relato breve de los hechos. • Cotizaciones o facturas de compras incluyendo los gastos incurridos. EQUIPO MÓVIL (Ramo 34) Para cualquier evento se debe solicitar los siguientes documentos: • • Cotización de daños. Informe de causas, circunstancias y consecuencias. DAÑOS MATERIALES (Ramo 34) • Evaluación económica de pérdidas (reconstrucción, reposición, compras, mano de obra, asesorías). SUSTRACCIÓN (Ramo 34) • Denuncia penal ante autoridad competente. • Relato de los celadores o de las personas a cargo. • En caso de que existan sistemas de protección, informe de las razones por las cuales no funcionaron. • Si existe, copia del contrato con la empresa de vigilancia y copia de la póliza de R.C. EQUIPO ELÉCTRICO (Ramo 23) Para cualquier evento se debe solicitar los siguientes documentos: • • • • Evaluación económica de pérdidas (reconstrucción, reposición, compras, mano de obra, asesorías). Cotizaciones de Reposición o Factura de compra de la reposición de los equipos. Confirmación de fecha de adquisición de los bienes y/o factura de compra. Confirmación de protecciones con las que cuenta el equipo incluyendo el concepto o razones por las cuales no actuaron, si es el caso. HURTO (Ramo 23) • Denuncia penal ante autoridad competente. • En caso de que existan sistemas de protección, informe de las razones por las cuales no funcionaron. ROTURA DE MAQUINARIA (Ramo 26) • Evaluación económica de pérdidas (reconstrucción, reposición, compras, mano de obra, asesorías). • Cotizaciones de Reposición o Factura de compra de la reposición de los equipos. • Confirmación de fecha de adquisición de los bienes y/o factura de compra. • Informe técnico del daño. TERREMOTO, TEMBLOR (INCENDIO) (Ramo 31) Ver sección Incendio BIENES EN ARRIENDO (Ramo 25) • Evaluar el ramo afectado (incendio, rotura, EEE, sustracción) y solicitar los documentos según el caso. • Contrato de Leasing. • Cotizaciones de reposición o reparación, según el caso. 2. Ramos de líneas Comerciales TRANSPORTE (Ramo 02) Para todos los casos: • • • • • • • Aviso de pérdida o daño. Copia del denuncio ante autoridad competente en caso de hurto. Croquis de tránsito en caso de accidente. Copia del reconocimiento al detectar la pérdida en caso de haber sido realizado Soportes de los gastos en los que se incurrió. Para efectos de recuperos y no de liquidación carta de reclamo al transportador cuantificando la pérdida y su respuesta. Certificación del valor costo de la mercancía hurtada firmada por el Revisor Fiscal o Contador, para efectos de recobro. IMPORTACIONES Y EXPORTACIONES (Ramo 02) • Factura de compra. • Lista de empaque. • Contrato de transporte: • Conocimiento de embarque para trayectos marítimos. • Guía aérea Madre e Hija si las hay. • Remesa terrestre de carga, guía, o carta de porte en el exterior e interior. • Cuenta de fletes (exterior e interior) debidamente cancelada. • Declaración de Importación o de Exportación. • Certificados de autoridad competente cuando se requiera (Certificado de salubridad, sanitarios). • Acta de inconsistencias expedida por la DIAN si la hay o de acuerdo al tipo de pérdida.. • Carta del reclamo al responsable y su respuesta. TRAYECTOS NACIONALES INCLUIDO EL URBANO (Ramo 02) • Factura de venta o compras según el caso. • Cuando sea venta certificación firmada por el Revisor Fiscal del costo de la mercancía. • Remesa terrestre de carga, guía, o carta de porte en el exterior e interior, debidamente cancelada. VALORES (Ramo 02) • Relato breve de la persona responsable donde se estipule cómo, cuándo, con quién, y dónde ocurrieron los hechos. • • Certificación del revisor fiscal o contador cuantificando la pérdida o los documentos que soporten la pérdida. Otros, según el evento. LUCRO CESANTE (Ramo 06, 32) En adición a los documentos solicitados por daños (01 y 31): • • • • Estados financieros del año previo a la pérdida o más según criterio del ajustador designado. Registro de producción ventas de los últimos 12 meses previos a la pérdida según el tipo de industria afectada. Reportes de nóminas de los últimos tres años cuando se requiera. Documentos soportes de los gastos adicionales e indispensables en que se incurrió para disminuir o evitar la pérdida. MANEJO GLOBAL COMERCIAL (Ramo 07) • • • • • • Denuncia penal en contra del o los empleados que cometieron el ilícito. Relato breve de los hechos y circunstancias que rodearon el siniestro (en caso de que no se detalle en la denuncia penal). Documentos que certifiquen o prueben el valor reclamado, certificado del revisor fiscal o contador demostrando la pérdida. Hoja de vida, contrato de trabajo y liquidación de prestaciones sociales del empleado que cometió el ilícito. Normas de control establecidas por la empresa (auditorías, arqueos y su periodicidad). Ultimas dos auditorías realizadas. CUMPLIMIENTO (Ramo 08) • • • • • Notificación de la resolución declarando el incumplimiento. Liquidación del contrato para cuantificar la pérdida. Versión del contratista o afianzado sobre las causas del incumplimiento y posibles soluciones. Copia de la resolución o acto administrativo. Copia del recurso de reposición presentado. MONTAJE (Ramo 33) Para cualquier evento se deben solicitar los siguientes documentos: • • • Cotización de daños. Informe de causas, circunstancias y consecuencias. Medidas adoptadas para evitar la propagación y extensión de los daños. DAÑOS MATERIALES (Ramo 33) • Evaluación económica de pérdidas (reconstrucción, reposición, compras, mano de obra, asesorías). • Estudios técnicos del proyecto según el tipo de proyecto asegurado (estudio de suelos, Diagrama del Proyecto – Gant, diseños originales, y otros). RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS MATERIALES (Ramo 33) • • Acta de vecindades. Copia de la reclamación del tercero afectado. RESPONSABILIDAD CIVIL POR LESIONES PERSONALES O MUERTE (Ramo 33) Versión de los hechos. • • • Copias de los gastos incurridos. En caso de muerte: • Acta de levantamiento del cadáver . • Certificado de necropsia. • Registro de defunción. • Copia de los documentos de identidad de los reclamantes. • Documentos legales que demuestren el vínculo con la persona fallecida. En caso de lesiones personales. • Copia de la historia clínica. • Certificado médico y prescripción de medicamentos. Nota: Tramitar la reclamación inmediatamente al Departamento de Indemnizaciones en la Oficina principal. SUSTRACCIÓN (Ramo 33) • Denuncia penal ante autoridad competente. • En caso de que existan sistemas de protección, informe de las razones por las cuales no funcionaron. • Si existe, copia del contrato con la empresa de vigilancia carta de reclamación o informe del hecho elaborado por la firma de vigilancia. Tenga en cuenta que: De acuerdo con lo establecido en el artículo 1075 del Código de Comercio el asegurado o el beneficiario están obligados a dar noticia de la ocurrencia del siniestro a la Aseguradora, dentro de los 3 días siguientes a la fecha en que lo hayan conocido o debido conocer. Demostrada la ocurrencia del siniestro así como la cuantía de la pérdida, si fuere el caso, se entenderá formalizada la reclamación en los términos del artículo 1077 del Código de Comercio, y por ende empezará a correr desde ese día el término de un mes para que la Aseguradora pague la indemnización o la objete de manera seria y fundada. Si en este término de un mes (después de presentada la reclamación formal) la aseguradora no ha pagado u objetado, aplicará lo siguiente: a. El asegurador reconocerá y pagará al asegurado o beneficiario, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, un interés moratorio igual al certificado como bancario corriente por la Superintendencia Financiera aumentado en la mitad. b. La póliza prestará mérito ejecutivo en contra de la aseguradora. Para estos efectos, deben tenerse en cuenta dos conceptos: - Declaración del estado del riesgo (Art. 1058 Código de Comercio): El tomador está obligado a declarar sinceramente los hechos o circunstancias que determinan el estado del riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por el asegurador. La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos por el asegurador, lo hubieren retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro. Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado, la reticencia o la inexactitud producen igual efecto si el tomador ha encubierto por culpa, hechos o circunstancias que impliquen agravación objetiva del estado del riesgo. Si la inexactitud o la reticencia provienen de error inculpable del tomador, el contrato no será nulo, pero el asegurador sólo estará obligado, en caso de siniestro, a pagar un porcentaje de la prestación asegurada, equivalente al que la tarifa o la prima estipulada en el contrato represente respecto de la tarifa o la prima adecuada al verdadero estado del riesgo, excepto lo previsto en el artículo 1160 del Código de Comercio. Las sanciones consagradas en este artículo no se aplican si el asegurador, antes de celebrarse el contrato, ha conocido o debido conocer los hechos o circunstancias sobre que versan los vicios de la declaración, o si, ya celebrado el contrato, se allana a subsanarlos o los acepta expresa o tácitamente. - Conservación del estado del riesgo y su agravación (Art. 1060 del Código de Comercio): El asegurado o el tomador, según el caso, están obligados a mantener el estado del riesgo. En tal virtud, uno u otro deberán notificar por escrito al asegurador los hechos o circunstancias no previsibles que sobrevengan con posterioridad a la celebración del contrato y que, conforme al criterio consignado en el del artículo 1058 del Código de Comercio, signifiquen agravación del riesgo o variación de su identidad local. La notificación se hará con una antelación de no más de diez días a la fecha de la modificación del riesgo, si ésta depende del arbitrio del asegurado o del tomador. Si le es extraña, dentro de los diez días siguientes a aquel en que tengan conocimiento de ella, conocimiento que se presume transcurridos treinta días desde el momento de la modificación. Notificada la modificación del riesgo en los anteriores términos, el asegurador podrá revocar el contrato o exigir el reajuste a que haya lugar en el valor de la prima. La falta de notificación oportuna produce la terminación del contrato. Pero sólo la mala fe del asegurado o del tomador dará derecho al asegurador a retener la prima no devengada. Esta sanción no será aplicable a los seguros de vida, excepto en los amparos adicionales, a menos que haya pacto en contrario; ni cuando el asegurador haya conocido oportunamente la modificación y consentido en ella.
