model d'instància genèrica

Aquest document ha estat presentat a l’Ajuntament de Barberà del Vallès en virtud de la seva
adhesió al Conveni Marc existent entre l’Administració de l’Estat i la de la Generalitat de
Catalunya per a la implantació d’un model integrat d’atenció ciutadana en l’àmbit territorial de
Catalunya (DOGC 5078, de 26 de febrer de 2008).
Este documento ha sido presentado en el Ayuntamiento de Barberà del Vallès en virtud de su
adhesión al Convenio Marco existente entre la Administración del Estado y la de la Generalitat
de Catalunya para la implantación de un modelo integrado de atención ciudadana en el ámbito
territorial de Catalunya (DOGC 5078, de 26 de febrero de 2008).
Registre d’entrada / Registro de entrada
Dades de la persona sol—licitant / Datos de la persona solicitante
Nom i cognoms / Raó social / Nombre y apellidos / Razón social
DNI/NIE/CIF
Domicili a efectes de notificacions / Domicilio a efectos de notificaciones
Núm/Nº
Municipi / Província / Municipio / Provincia
Codi postal / Código Postal
Pis/piso
Adreça de correu electrònic / Dirección de correo electrónico
Porta/Puerta
Telèfon/Teléfono
Dades de la persona representant / Datos de la persona representante
Nom i cognoms /Nombre y apellidos
DNI/NIE
Exposa / Expone
Expliqui els fets i raons en què es fonamenti la seva petició/
Explique los hechos y razones en los que se fundamenta su petición
Sol.licita / Solicita
Concreti aquí la seva petició de la manera més clara i breu posible
Concrete aquí su petición de la manera más clara y breve posible
Relació de documents que s´aporten / Relación de documentos que se aportan
Si adjunta documents, relacioni´ls aquí
Si adjunta documentos relaciónelos aquí
Data de la instància
Signatura de la persona sol.licitant / de la persona representant
Fecha de la instancia
Firma de la persona solicitante / de la persona representante
Administració destinatària del document / Administración destinataria del documento
Administració (indiqui nom de l’Entitat i si escau, de la Unitat i/o Sub-unitat) /Administración (Indique nombre de la Entidad y, si procede, de la Unidad y/o Sub-unidad)
Adreça de l’administració destinatària del document / Dirección de la administración destinataria del documento
Municipi / Municipio
Núm/Nº
Codi Postal / Código Postal
Pis/piso
Província/Provincia
Porta/Puerta