JL Crucelegui informe salud

REUNIÓN ANUAL DEL GRUPO DE TRABAJO SOBRE COMERCIO Y
COMPETENCIA DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
Lima, 18 y 19 de junio de 2012
Informe sobre la situación del Comercio y de la Competencia en el Sector de la Salud,
derivado de las contribuciones remitidas por los Países Miembros del SELA
I.
OBJETO DEL INFORME
En la reunión del Grupo de Trabajo sobre Comercio y Competencia de América Latina y el
Caribe (en adelante GT) celebrada en Bogotá (Colombia) durante los días 4 y 5 de julio de
2011, se decidió emprender la elaboración de un estudio en el sector de la salud. Para ello, a fin
de profundizar en los problemas y las necesidades que actualmente preocupan a los Estados
miembros del SELA, se elaboró un cuestionario en el que se plantean una serie de cuestiones
encaminadas a obtener la información necesaria sobre la situación del mercado de productos y
servicios en el sector de la salud, en clave de comercio y de competencia, tanto a nivel nacional
como regional.
El cuestionario fue elaborado por el Subgrupo de trabajo 4 del GT, con la colaboración de la
UNCTAD, y fue transmitido a las autoridades relevantes de los países miembros del SELA, con
el objetivo fundamental de conocer las actuaciones que hasta el momento actual se han
emprendido por parte de las autoridades nacionales competentes, dirigidas a favorecer el libre
comercio y la libre competencia en el sector de la salud y, asimismo, para detectar los
problemas que subsisten y que podrían ser tratados adecuadamente a través de una estrategia
común en el seno del GT.
En este sentido cabe señalar que en la reunión del GT que se celebra en Lima durante los días
18 y 19 de junio de 2012, los países miembros del SELA tendrán la ocasión de ahondar en la
problemática que rodea al funcionamiento del sector de la salud, un sector amplio, complejo,
oneroso, socialmente esencial y sometido a fuertes restricciones provenientes de regulaciones de
seguridad, regulaciones de precios, reglas deontológicas profesionales, sistemas de protección
social, normas de propiedad intelectual y prácticas colusorias o abusivas que limitan o anulan
cualquier atisbo de competencia en el sector.
II.
DERECHO DE LA COMPETENCIA Y SALUD
Tradicionalmente competencia y salud han sido ámbitos que pertenecientes a esferas diferentes
e incompatibles. La salud tiene un coste (una media de un 10% del PIB se gasta en este sector
en la UE) pero no tiene precio, y ello le excluye de toda lógica mercantilista y concurrencial.
Los códigos de deontología que se aplican en las profesiones vinculadas a este sector establecen
reglas éticas que impulsan el confraternalismo y excluyen la dinámica competencial en la lógica
de la prestación de servicios. Únicamente se habla de competencia cuando se trata de reservar
una actividad, excluyendo de la misma a profesionales de otro orden. El profesional debe actuar
siempre en beneficio del bienestar del cliente y no para beneficio propio. En definitiva, la
medicina se debe ejercer fuera de la lógica comercial.
Sin embargo, si analizamos el funcionamiento del sector desde una perspectiva mercantilista,
vemos que se trata de un sector donde se reagrupa la venta servicios de cuidado médico y la
venta de productos de salud, por lo que se trata de una actividad que no puede ser excluida del
ámbito económico.
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Desde 1963 Arrow puso de manifiesto las características del sector de la salud como sector
económico. Un sector que presenta las siguientes características:
-
Asimetría de información entre el paciente o usuario y el profesional que ofrece sus
servicios
-
Demanda inestable, irregular e imprevisible. Los demandantes, ex ante no conocen sus
necesidades reales, y ex post no pueden valorar la calidad de los servicios. El
demandante no sabe en qué momento va a requerir de estos servicios y, además, es poco
sensible al precio debido a los sistemas de seguro público y privado que intermedian en
la relación.
-
Comportamiento del prestador del servicio con el cliente basada en la confianza
legítima y no en la búsqueda de un beneficio de interés personal.
Estos elementos hacen que el mercado por si sólo no pueda garantizar la aplicación de precios
competitivos y asegurar la calidad de los servicios prestados.
Por otro lado, se trata de un sector fuertemente regulado. El hecho de que gran parte del
consumo de los servicios y de los productos de la salud esté cubierto financieramente por el
Estado conlleva que éste tienda a regular todos los aspectos de las prestaciones a los usuarios
(precios regulados, reparto geográfico, protocolos de tratamientos, funcionamiento de los
hospitales, etc.)
Sin embargo, no se puede negar que existe una demanda y una oferta de servicios y productos
que conforman un mercado que está sometido a las reglas de la competencia, en la medida que
existen prácticas que no están debidamente justificadas desde la perspectiva del interés general.
Otras características que definen a este mercado y es preciso tomar en consideración son las
siguientes:
-
Se trata de un sector en el que entre el demandante y del prestador del servicio interfiere
el asegurador público o privado, que mutualiza los riesgos y hace frente a los costes de
la prestación. Esta relación tripartita puede ser analizada desde la perspectiva de la
relación paciente-profesional, basada en criterios de calidad de servicio, o desde la
perspectiva de la cobertura financiera de los gastos del asegurador.
-
Desde la perspectiva de la tarificación existen dos mercados: el mercado de precios
regulados por el poder público para las prestaciones médicas o para los medicamentos
que están parcial o totalmente cubiertos por el sistema de seguridad social, y el mercado
de precios libres para prestaciones o medicamentos no cubiertos financieramente por el
Estado, donde las reglas de competencia deben aplicarse en toda su extensión
La competencia debe darse desde el momento que existe una demanda de servicios o de
productos de la salud, a la que responde una oferta determinada. Si los precios están regulados
en un mercado, la competencia debe jugar en otros aspectos del funcionamiento del mercado
(calidad del servicio, innovación, etc.)
En Europa la cuestión más debatida ha sido la de la aplicación de las reglas de competencia a la
actividad profesional liberal de servicios médicos, ya que ésta no persigue sólo un objetivo de
beneficio económico, sino de interés general.
Sin embargo, la jurisprudencia comunitaria ha dejado claro que, a pesar de sus particularidades
y de la regulación existente, las reglas de competencia se aplican desde el momento que existe
una relación de prestación de un servicio a cambio del pago de una cantidad por parte del
enfermo o de su asegurador.
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III.
PROBLEMAS DE COMPETENCIA MÁS FRECUENTES DETECTADOS EN EL
SECTOR DE LA SALUD
Cuando intentamos delimitar el mercado de la salud, vemos que no se trata de un mercado en el
que podamos detectar un comportamiento competencial tipo, sino que nos encontramos con
comportamientos muy diversos, que se manifiestan en distintos mercados en los que las
autoridades de competencia pueden intervenir. Estas intervenciones no se circunscriben tan sólo
a mercados libres que responden a la dinámica de la oferta y la demanda, sino que actúan
también en mercados regulados en los que la tensión competitiva en materia de precios se ve
atenuada o es inexistente. En estos casos la competencia no pivota sobre los precios sino sobre
otros aspectos de interés para el usuario, como son la calidad de los servicios o la innovación.
Los casos que han sido resueltos por las autoridades de competencia reflejan la complejidad de
un sector donde el mercado libre y el mercado regulado están interrelacionados. Sus
intervenciones tienen relación con los productos para la salud (medicamentos, dispositivos y
fluidos) y los servicios sanitarios.
1.
Intervenciones en el sector de los productos para la salud
El mercado de productos para la salud es amplio, ya que comprende tanto al sector de los
medicamentos como al de dispositivos y fluidos médicos.
1.1.
El sector de los medicamentos
Sin duda los problemas de competencia más frecuentes se encuentran en el sector de los
medicamentos, donde las autoridades de competencia han debido intervenir tanto en el nivel de
la distribución mayorista como minorista. La competencia entre medicamentos debe ejercitarse
en ámbitos donde el mercado es libre. En el mercado mayorista las conductas anticompetitivas
afectan a la competencia intramarca que puede generarse gracias a la existencia de distintos
circuitos de distribución donde los precios difieren en función de los mercados territorialmente
delimitados. En general, las conductas que se detectan tienen relación con el establecimiento de
obstáculos al comercio paralelo. En el mercado minorista, la introducción de los medicamentos
genéricos ha suscitado problemas de competencia intermarca.
1.1.1. El comercio paralelo de los medicamentos
En muchos países los medicamentos que están financieramente cubiertos por el sistema de la
seguridad social tienen un precio impuesto que es fijado por la Administración tanto a nivel
mayorista como minorista. Estos precios varían de un país a otro y por ello los distribuidores de
los países donde los precios son altos se ven incitados a adquirir los medicamentos en otros
países donde los precios son más bajos para importarlos a su país. Este tipo de comercio
paralelo es muy habitual en medicamentos que mantienen la patente cuando la diferencia de
precios es importante, y las restricciones al mismo tienen un impacto negativo importante en el
comercio internacional.
Las conductas anticompetitivas que se detectan en este mercado tienen relación con actuaciones
de los laboratorios tendentes a impedir u obstaculizar las actividades de exportación llevadas a
cabo por intermediarios, mayoristas o exportadores, estableciendo precios diferentes en función
del destino del medicamento (nacional o exterior) o restringiendo la cantidad vendida (ver a este
respecto TPICE, 26 de septiembre de 2006, Glaxo). En ocasiones las restricciones se producen a
través de los acuerdos que los laboratorios firman con los mayoristas, en los que se establecen
precios diferentes por el mismo producto en función de su destino, o se introducen
prohibiciones de exportar (restricciones verticales). En otros casos, en los que, sin existir
acuerdo, el laboratorio rechaza la venta sin justificación legítima, en determinadas
circunstancias podemos encontrarnos ante conductas abusivas.
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Ello no obstante, no todas las conductas restrictivas de la competencia (en términos de rechazos
o limitaciones de venta y de políticas de precios en función de su destino) constituyen prácticas
prohibidas por la normativa de competencia. Es preciso tener en cuenta que se trata de un sector
donde se deben considerar otros principios importantes como la seguridad del suministro al
mercado nacional o el impulso a la innovación. Estos motivos son invocados en ocasiones por
los laboratorios para justificar sus conductas restrictivas. En diversas resoluciones judiciales, el
Tribunal de Justicia Europeo ha analizado estas circunstancias y ha dejado claro que su
compatibilidad con las reglas de competencia depende de su necesidad y su proporcionalidad
con respecto al objetivo perseguido. Es preciso tener en cuenta que en mercados de
medicamentos patentados con precios regulados a nivel nacional la competencia intramarca es
nula si se impide el desarrollo de un comercio paralelo, por ello las restricciones deben obedecer
a objetivos legítimos tendentes a proteger el interés general y, además, deben ser necesarias y
proporcionales.
1.1.2.
La competencia intermarca: la introducción de genéricos
La especialidad genérica es la que tiene, respecto del medicamento de marca, la misma
composición cualitativa y cuantitativa de los principios activos y la misma forma farmacéutica,
cuya bioequivalencia debe estar demostrada mediante estudios apropiados. El genérico es
sustituible al medicamento de marca porque es su copia, pero su precio es un 30% más barato
porque está libre de gastos de I+D.
El desarrollo de los genéricos y su llegada al mercado suele verse obstaculizada por conductas
de empresas farmacéuticas innovadoras, titulares de medicamentos cuya patente ha expirado.
Frecuentemente estas empresas intentan depositar nuevas patentes sobre el mismo principio
activo, provocan contenciosos, o conciertan el retraso de la llegada del genérico con los
laboratorios que los producen. El daño que infligen en el mercado es muy importante, debido al
escaso grado de competencia existente y a su incidencia en el gasto público.
Podemos destacar dos tipos de conductas restrictivas. Por un lado, las que resultan de las
relaciones de los laboratorios con establecimientos hospitalarios y, por otro, las que conciernen
a las relaciones de los laboratorios con las farmacias.
En el primer caso, los laboratorios, en sus relaciones con los establecimientos hospitalarios,
actúan de varias maneras para retrasar o impedir la entrada de los genéricos. Por ejemplo, en
ocasiones actúan a través de prácticas de acoplamiento en virtud de las cuales los laboratorios
condicionan el abastecimiento de determinados medicamentos patentados a la adquisición de
otros medicamentos no patentados cuyo precio es superior al de otros genéricos con los que
compiten. En otras ocasiones establecen políticas de fidelidad (por la compra de un producto en
exclusiva) que condicionan y obstaculizan la entrada de medicamentos genéricos. Son prácticas
que pretenden recompensar a los clientes que renuncian a dirigirse a otros laboratorios para
abastecerse de medicamentos cuya patente ha expirado. Esta estrategia limita la libertad de
acción de los hospitales y afectan de forma negativa su gasto presupuestario, que es del interés
de todos los ciudadanos de un país. Finalmente, en ocasiones los laboratorios establecen
políticas de precios predatorios para impedir la entrada de genéricos en el mercado donde han
mantenido una posición monopolística.
En el ámbito del mercado farmacéutico, la política que en la actualidad se está imponiendo
tiende a favorecer el consumo de medicamentos genéricos, en particular, para medicamentos
que están cubiertos por el sistema de seguridad social. Todo ello con el fin de reducir la factura
del gasto público.
En España, por ejemplo, los facultativos están obligados a recetar medicamentos genéricos
cuando éstos existen y sólo pueden recetar medicamentos de marca cuando hay un motivo que
lo justifica. En la actualidad esta obligación que, en principio, concernía al facultativo, se va a
complementar con la obligación del farmacéutico de dispensar un genérico cuando éste existe,
con independencia de que el facultativo haya recetado un medicamento de marca. En Francia, la
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responsabilidad de promover el consumo de genéricos recae directamente en el farmacéutico,
que está obligado a dispensar el genérico preferentemente y, además, se aplica un sistema de
márgenes discriminatorios que favorecen el consumo de genéricos y penalizan el consumo de
medicamentos de marca.
En este mercado, los problemas de competencia más frecuentes que se han detectado provienen
de prácticas de denigración ante los facultativos o los farmacéuticos y, asimismo, de programas
de fidelidad que establecen los laboratorios para frenar la venta de genéricos. Este tipo de
prácticas suelen ser abusivas y pueden infringir la normativa de competencia.
1.2.
El mercado de dispositivos y de fluidos
Además de los medicamentos, existen otros productos que son objeto de consumo en el ámbito
hospitalario, en particular nos referimos a los fluidos y a los dispositivos médicos.
Estos productos son todos aquellos aparatos, equipos, materias, productos destinados a ser
utilizados en el ser humano con una finalidad terapéutica que puede ser de uso variado
(diagnóstico, prevención, control de enfermedades o minusvalías).
Los problemas de competencia más frecuentes que encontramos en este apartado tienen relación
con las políticas de compras o abastecimiento. La determinación de los precios en la compra de
estos productos es libre, y la demanda se suele sustanciar a través de procedimientos de
contratación pública o privada para conseguir precios más competitivos.
En la práctica administrativa las autoridades de competencia han tenido la oportunidad de
pronunciarse sobre diversas conductas restrictivas de la competencia. La conducta más
frecuente es la que afecta a los cárteles de precios o de reparto de mercados que suelen llevar a
efecto fabricantes de productos muy utilizados en los hospitales como son los gases de uso
médico (oxígeno, hidrogeno, etc.) o los productos que se utilizan en la circulación extracorporal.
Estas prácticas, frecuentes en varios países de la UE, han dado lugar a decisiones de sanción
importantes. Cabe significar que se trata de infracciones graves si tenemos en cuenta que, como
en el caso de los gases de uso médico, se trata de productos indispensables para la vida de los
enfermos, que no tienen productos sustituibles, por lo que la elasticidad de la demanda es muy
reducida. Por otra parte, estos productos están íntegramente financiados por el presupuesto
público, lo que garantiza al proveedor una seguridad en el cobro de lo suministrado. Al tratarse
de productos necesarios y no sustituibles, los sistemas de contratación pública deben constituir
un freno al alza de los precios que normalmente tiene lugar cuando los oferentes llegan a
acuerdos colusorios anticompetitivos.
Otro tipo de restricciones que suelen apreciarse en este sector es el relativo al acceso a
instalaciones para el uso de dispositivos que, por su tecnicidad o por su precio, no pueden ser
adquiridos por los profesionales, de forma que su utilización, necesaria para ciertos
profesionales, debe establecerse en base a criterios objetivos, uniformes y no discriminatorios
(acceso a aparatos de radiología, escáner, resonancia magnética, etc.). La exclusión de ciertos
especialistas del uso de estas instalaciones repercute negativamente tanto en los propios médicos
como en el conjunto de la sociedad. En este caso, se trata de restricciones que se producen en el
mercado de productos de la salud que, sin embargo, producen efectos en el mercado de los
servicios al restringir la competencia entre los facultativos de una determinada especialidad
(competencia en la calidad de los servicios).
2.
Intervenciones en el sector de los servicios de la salud
En el sector de los servicios sanitarios, las autoridades estatales regulan su funcionamiento para
garantizar el acceso de todos los ciudadanos a determinados servicios (como los de urgencias), y
mantener un sistema de rentas mínimas a los facultativos. En este sector conviven las
regulaciones de los servicios junto con las autorregulaciones de los profesionales del sector que
se recogen en los estatutos de los colegios profesionales.
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Las profesiones que forman parte del sector de servicios de salud son diversas y entre ellas
podemos destacar a médicos, dentistas, matronas, enfermeros, fisioterapeutas, ortofonistas o
farmacéuticos. Todos ellos, con independencia de su relación de trabajo (laboral, autónomo o
mixto) deben respetar las reglas de orden deontológico que se establecen en los estatutos
colegiales. Estas reglas están concebidas para contrarrestar la asimetría de conocimiento
existente entre el paciente y el profesional, sin embargo en ocasiones las limitaciones que
establecen afectan a las reglas de competencia y pueden constituir acuerdos anticompetitivos (en
forma de decisiones o recomendaciones colectivas).
En clave de eficiencia económica, el análisis de estas restricciones debe realizarse con el
objetivo de buscar un equilibrio entre los principios imperativos de protección de la salud
pública y las reglas de la libre competencia. Este análisis es el que se aplica de forma habitual a
las reglas contenidas en los estatutos de los colegios profesionales de otros órdenes, y se basa
fundamentalmente en realizar un análisis sobre la necesidad y la proporcionalidad de las
medidas adoptadas, en relación a los objetivos de interés general que persiguen.
Es cierto que muchos de estos estatutos pueden establecer restricciones que tienden a establecer
un nivel de calidad determinado en la prestación de los servicios y que resultan legítimos desde
una perspectiva competencial, sin embargo es preciso que los colegios profesionales sometan
sus estatutos a un análisis de proporcionalidad para evitar restricciones excesivas e innecesarias
para alcanzar un objetivo legítimo (obligaciones de no competencia temporales, limitaciones
territoriales, prohibición de abrir una segunda consulta, establecimiento de un baremo de precios
mínimos, etc.).
En lo que respecta al ejercicio de la actividad económica profesional, también se detectan
frecuentemente dos tipos de restricciones: las conductas exclusionarias (destinadas a proteger a
un determinado sector profesional de otros profesionales que pueden competir en una actividad
determinada) y las conductas tarifarias, que se observan incluso en mercados donde los precios
están regulados.
Entre las prácticas de exclusión cabe mencionar varios casos que afectaban a la profesión de
cirujanos dentistas en Francia. En uno de ellos un sindicato profesional de cirujanos dentistas
acordó practicar un boicot en contra de protésicos que habían firmado un manifiesto solicitando
mayor transparencia en la tarificación de la colocación de prótesis dentales por parte de los
cirujanos dentistas (debido al alto margen aplicado por estos últimos en sus facturas). En otro
caso del mismo sector, el colegio profesional de cirujanos dentistas adoptó una circular en la
que se reservaba la actividad de la limpieza de prótesis dentales a los dentistas, en perjuicio de
los mecánicos protésicos que reclamaban poder efectuar este servicio, incluso a domicilio. El
carácter denigrante de esta circular en relación a la profesión de protésico no sólo impedía el
acceso de éstos a una actividad en la resultaban totalmente aptos, sino que además privaba a los
usuarios de la posibilidad de contratar servicios de limpieza bucal a domicilio.
Otro caso relevante a este respecto resultó de una práctica de boicot practicada por el Colegio de
Farmacéuticos en base a sus estatutos (principio de confraternidad), en contra de algunas
empresas de distribución de medicamentos a domicilio conformadas por profesionales de la
salud (enfermeros, técnicos, etc.) que realizaban esta actividad legalmente de forma
complementaria.
En relación a las conductas sobre los precios, encontramos prácticas que se manifiestan tanto en
el mercado donde el precio es libre, como en el mercado donde los precios están regulados. Los
acuerdos en relación a precios son frecuentes en el seno de asociaciones de especialistas para
obligar a los facultativos de una especialidad a respetar tarifas mínimas en sus relaciones con
instituciones tanto del sector público como privado (caso de Traumatólogos de Guipúzcoa).
En suma, podemos afirmar que el sector de la salud es terreno fértil para la puesta en práctica de
conductas colusorias y abusivas tanto en el mercado de los productos (medicamentos,
dispositivos y fluidos) como en el de los servicios sanitarios. Las autoridades de competencia no
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son ajenas a los problemas que se plantean en el sector y son conscientes del daño que este tipo
de prácticas producen en el interés general.
Los países miembros de SELA dejan patente esta preocupación a través de sus respuestas al
cuestionario elaborado al efecto, que se exponen a continuación.
IV.
CONTRIBUCIONES DE LAS AUTORIDADES DE LOS PAÍSES MIEMBROS DE
SELA: RESPUESTAS AL CUESTIONARIO
El cuestionario que fue remitido a todos los países miembros de SELA ha sido respondido por
las siguientes autoridades competentes de los países miembros: Argentina, Chile, Costa Rica, El
Salvador, Honduras, Perú, Panamá y Venezuela. Por otra parte, se ha recibido una contribución
sobre esta materia, elaborada y presentada por Brasil en el Foro Global de Competencia
celebrado en París entre el 13 y el 17 de febrero de 2012.
Las respuestas obtenidas se pueden sistematizar de la siguiente manera, siguiendo el numeral de
las cuestiones planteadas en el cuestionario:
1. Estudios o informes sobre cuestiones de Competencia y/o Comercio en el sector Salud,
elaborados por el sector público o privado en el ámbito nacional o regional.
La mayor parte de las autoridades nacionales han elaborado algún estudio o informe sectorial en
relación a esta materia. En algún caso, también nos remiten a estudios elaborados por otras
autoridades públicas del país.
A) Nivel nacional
El Salvador nos informa sobre la existencia de dos estudios de ámbito nacional:
- Caracterización del Sector Medicamentos y sus Condiciones de Competencia.
http://www.sc.gob.sv/uploads/est_3_inf.pdf
- Análisis desde el punto de vista de la defensa de la competencia de los mercados de
medicamentos para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, respiratorias y
gastrointestinales en El Salvador. Estos mercados fueron seleccionados por ser los destinados
a
combatir
las
tres
principales
causas
de
morbilidad
en
el
país.
http://www.sc.gob.sv/uploads/est_8_inf.pdf
Argentina no cita ningún estudio o informe al respecto, si bien nos reenvía a una página web
(www.cndc.gov.ar) en la que se pueden observar diversos dictámenes sobre conductas y
concentraciones sectoriales en el sector de la salud.
Chile ha comunicado la existencia de los siguientes estudios e informes elaborados o en fase de
elaboración en esta materia:
- La organización del sistema de salud chileno y las barreras a la competencia (Artículo revista
ARS Médica, P Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina)
http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/arsmedica5/organizacionsistema.html
- Modernización y comercio exterior de los servicios de salud (CEPAL, 2000)
http://www.eclac.cl/publicaciones/xml/2/4662/lcl1250e.pdf
- Agostini, Claudio et al., “Colusión en el Mercado de ISAPRES: Modelación y Evidencia
Empírica”. Informe solicitado por la Fiscalía Nacional Económica (2005).
http://fen.uahurtado.cl/wp-content/uploads/2010/07/inv190.pdf
- “Sistema de Salud de Chile”, en: Salud Pública México (2011), Volumen 53, Suplemento 2.
(Dicho volumen es un informe de evaluación de los diversos sistemas de salud a nivel regional).
7
- Contribución de Chile al Comité de Competencia de la OCDE en mesa redonda sobre
competencia en servicios hospitalarios (FNE, 2012) http://www.fne.gob.cl/wpcontent/uploads/2012/02/OECD_0003_2012.pdf
- Estudio de Mercado “Competencia en el Mercado de la Salud Privada” encargado por la FNE,
en elaboración (2012-esperado)
Peru nos informa sobre la existencia de los siguientes estudios:
- Indecopi. Estudio sobre las Condiciones de Competencia en el Sistema Nacional de Entidades
Prestadoras
de
Salud.
Términos
de
referencia
disponibles
en
http://www.unctadxi.org/sections/ditc/compal/docs/Peru/P.1.1/TdR%20estudios%20EPS.pdf
- Ministerio de Salud. Observatorio de precios de los medicamentos. Disponible en
http://observatorio.digemid.minsa.gob.pe/#
- Víctor Aravena, Carlos Calero, Oliver Martínez, Melissa Navarro, Ricardo Villarreal
Desarrollo del medicamento genérico en el Perú. Universidad ESAN. Disponible en
http://www.esan.edu.pe/publicaciones/2011/05/06/desarrollo_del_medicamento_generico.pdf
Panamá nos informa sobre la existencia de un informe que realizó la Comisión de Libre
Comercio y Asuntos del Consumidor (CLICAC, ahora ACODECO) en el 2000: "Estudio
Diagnóstico y Propuesta de CLICAC al Anteproyecto de Ley por el cual se regulan algunos
aspectos relacionados con la comercialización de medicamentos y otros en el mercado nacional"
http://www.acodeco.gob.pa/uploads/pdf/publicaciones_estudios/NT_15__LEY_DE_MEDICAMENTOS_.09_04_2009_09_28_24_a.m..pdf
http://www.autoridaddelconsumidor.gob.pa/ForoCompetencia/InformeFinalSectorMedicamento
s%20_Version%20Final_ene%202011.pdf
Honduras nos informa de forma amplia sobre tres estudios realizados en esta materia a nivel
nacional.
- Estudio Sectorial: mercado de servicios especializados en el sector salud de Honduras.
http://www.cdpc.hn/pdf/estudios/estudio%20sectorial%20006.pdf. Resumen: “Estudio realizado a
iniciativa de la Comisión para la Defensa y Promoción de la Competencia conforme a sus funciones, mismas que
están establecidas en el Artículo 34, párrafo 8 de la Ley para la Defensa y Promoción de la Competencia así:
“Realizar estudios relativos a la estructura y el comportamiento del mercado”. En dicho estudio se consideran
aspectos como ser: la caracterización general del sector, estructura del mercado relevante, incluyendo aspectos como
la delimitación del mercado de producto y geográfico; las características de la oferta y demanda de los productos y
servicios comprendidos en el sector; el análisis de sustitución de producto y/o servicio por lado de la oferta y
demanda así como las barreras normativas y económicas a la competencia. Finalmente se plantean las conclusiones y
recomendaciones para el sector…”.
- Análisis del Precio de los Medicamentos Adquiridos por la Secretaria de Salud 2005-2010.
http://www.transformemoshonduras.com/ES/docs/AnalisisdeMedicamentosTH.pdf.
Resumen: “Estudia el acceso a los medicamentos básicos por parte de la Secretaria de Salud a los diferentes
hospitales públicos en el país, enfocándose en los precios internacionales y los precios pagados por el Estado durante
el periodo 2005-2010, así como los procesos de licitaciones para la compra de medicamentos. El estudio se segmenta
en dos componentes. El primero, trata sobre el mercado institucional de medicamentos con el propósito de
contextualizar quienes son los suministradores, las cantidades en que lo hacen y cuanto se paga por dichos productos.
La siguiente parte, analiza que están suministrando y se centra en el análisis comparativo de medicamentos tomando
en cuenta variables como precio, unidades adquiridas y promedio internacional. En ese sentido, el trabajo se divide
en: introducción; metodología utilizada; procesos de compra de medicamentos de la Secretaria de Salud; el mercado
institucional de medicamentos; estudio de precios y fluctuaciones, y; conclusiones y recomendaciones”.
Costa Rica y Venezuela no disponen de estudios sectoriales específicos en esta materia a nivel
nacional.
B) A nivel regional
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Panamá, El Salvador, Costa Rica, Guatemala, Nicaragua y Honduras han participado en la
elaboración de un interesante estudio regional sobre “Condiciones de Competencia en la Cadena
de Distribución Mayorista y Minorista de Medicamentos en Centroamérica y Panamá”
http://www.autoridaddelconsumidor.gob.pa/ForoCompetencia/InformeFinalSectorMedicamento
s%20_Version%20Final_ene%202011.pdf
Resumen: “El Estudio Regional de las Condiciones de Competencia en la Cadena de Distribución Mayorista y
Minorista de Medicamentos en Centroamérica y Panamá solicitado por el Grupo Centroamericano de Política de
Competencia en el marco del Proyecto ATN/OC-11812RG del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), es el
primer estudio que aborda el sector farmacéutico regional, desde el punto de vista de la defensa de la competencia. El
objetivo del trabajo es analizar las condiciones de competencia en el sector de medicamentos en Costa Rica, El
Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá desde una perspectiva regional, a fin de fortalecer las
capacidades de esos países para coordinar acciones de promoción y protección de la competencia y facilitar el acceso
universal a medicamentos seguros. Además el estudio se ha propuesto realizar aportes de utilidad para las discusiones
en curso sobre el proceso de integración regional en el sector de medicamentos. Conforme a lo solicitado en los
Términos de Referencia, el estudio se focaliza en el mercado privado de medicamentos y aborda aspectos
metodológicos y los siguientes temas sustantivos: i) situación de la industria a nivel global y regional, ii)
caracterización de la oferta y de la demanda, organización de la industria y cadena de valor, iii) políticas públicas y
marco normativo, iv) identificación de actividades de integración horizontal y vertical, v) identificación y descripción
de mercados conexos (servicios de salud), vi) evolución de los principales indicadores sectoriales, vii) análisis
comparado de precios y paridades de importación, viii) mercados relevantes, ix) barreras a la entrada y
contestabilidad y x) conclusiones y recomendaciones. El estudio recomienda realizar las enmiendas necesarias para
facilitar la importación directa de medicamentos por parte de las farmacias, incluyendo cláusulas expresas en las
normas que regulan su funcionamiento, así como la realización de interpretaciones pro-competitivas de las reglas de
propiedad intelectual que faciliten la entrada de medicamentos genéricos. Para finalizar y a modo de recomendación
general cabe destacar que el estudio del mercado regional de medicamentos de los países de Centroamérica y Panamá
ha puesto en evidencia la importancia de las acciones de cooperación entre las autoridades de competencia de la
región y de los países desarrollados en relación para lograr mejoras en el funcionamiento del mercado a escala global
y en la universalización del acceso a los medicamentos en los países en vías de desarrollo.
2. Excepciones a la aplicación de la normativa de la Competencia en el sector de la Salud
Las normativas de competencia de los países miembros que han respondido al cuestionario no
contemplan excepción específica alguna a su aplicación en el sector de la salud.
3. Actuaciones de las autoridades de competencia sobre prácticas anticompetitivas que
conciernen al sector de la Salud
La actividad desplegada por las autoridades de competencia en la vertiente del Derecho antitrust
resulta interesante y muestra que el tipo de conductas perseguibles coincide, en general, con las
prácticas investigadas en otras jurisdicciones.
Argentina nos remite a una web donde consta un resumen detallado de los dictámenes
adoptados en el sector de la Salud. http://www.delicious.com/stacks/view/DqXpR1.
Chile informa que ha habido casos de colusión entre competidores que han involucrado los
siguientes mercados: oxígeno medicinal para hospitales, seguros privados de salud (ISAPRES),
médicos especialistas, y venta minorista de medicamentos (farmacias). Años atrás, por otra
parte, se impuso a los laboratorios ciertas medidas de transparencia en el precio de los
medicamentos con el fin de evitar la discriminación arbitraria en perjuicio de minoristas
independientes de menor tamaño.
El Salvador nos informa sobre varias actuaciones en el sector:
a. Monitoreo (actuaciones previas) relacionado con la importación de medicamentos para el
tratamiento de la influenza A H1N1. SC-014-MT/NR-2009
En fecha 8 de mayo de 2009 se procedió a efectuar un monitoreo y análisis de las condiciones relacionadas con la
importación de medicamentos para el tratamiento de la influenza A H1N1, específicamente de los requisitos
establecidos por el Consejo Superior de Salud Pública (CSSP). Concluyendo que a esa fecha y con la información
obtenida, no se encontraron indicios que supongan la afectación de la competencia relacionada con los requisitos de
importación establecidos por el Consejo Superior de Salud Pública de medicamentos contra la influenza A H1N1.
b. Investigación iniciada por denuncia de prácticas anticompetitivas en relación al mercado de
productos farmacéuticos. SC-009-D/PS/R-2010
9
El procedimiento sancionador inició por denuncia de Farmacias Europeas, S. A. de C. V. contra C. IMBERTON, S.
A. DE C. V., DROGUERÍA AMERICANA, S. A. DE C. V., COMERCIAL SUIZA, S. A. DE C. V., DROGUERÍA
NUEVA SAN CARLOS, S. A. DE C. V., MONTREAL, S. A. DE C. V. y CEFA, S. A. DE C. V., por un presunto
acuerdo de precios entre las mencionadas sociedades. Al respecto, el Consejo Directivo de la Superintendencia de
Competencia concluyó que "ni de la información provista por el denunciante, ni del resto de elementos incorporados
en este procedimiento a la luz de la sana crítica, se demuestra la existencia de las prácticas investigadas".
http://www.sc.gob.sv/uploads/SC-009-D-PS-R-2010_111011_1015.pdf
Honduras nos informa sobre un único caso investigado por la Comisión para la Defensa y
Promoción de la Competencia (CDPC) que sancionó en febrero de 2008 a agentes económicos
del sector farmacéutico, la Asociación Nacional de Droguerías y el Colegio Químico
Farmacéutico de Honduras por la práctica de fijación de precios.
Venezuela informa de forma detallada sobre tres investigaciones preliminares llevadas a cabo
por la Dirección de Investigación y de Fomento:
- SECTOR FARMACEUTICO (SPPLC/0033-05-0009-06)
En fecha 30 de junio de 2005, la Dirección de Investigación y Fomento abrió una investigación preliminar, con el
objeto de realizar un Estudio de las Distintas Droguerías que Comercializan Medicamentos en el País, a los fines de
describir las relaciones económicas en los eslabones que conforman dicha actividad económica (laboratorios,
droguerías y farmacias) de manera agregada entre los mercados de elaboración y distribución de medicamentos. Los
resultados que arrojó la investigación se circunscribió a un análisis sectorial agregado de los eslabones de esta
actividad (laboratorio, droguerías y farmacias). En lo que respecta al análisis de producción y distribución de
medicamentos específicos para patologías individuales, no se considero dentro de este análisis, por lo que las
conclusiones no están referidas al mismo. El mercado de medicamentos es bastante disperso a nivel nacional, desde la
distribución a partir de los laboratorios hasta el consumidor final. El mercado de droguerías funciona como grandes
mayoristas y almacenes de medicinas, estas tienen mayor capacidad para la compra de medicamentos al mayor. Con
respecto a las farmacias existen dos formas de negocios: farmacias independientes y cadena de farmacias; las
primeras compran a las droguerías y venden al consumidor final, y las segundas funcionan como droguerías y
distribuyen a sus afiliados o franquiciados.
- COMERCIALIZACION DE MEDICAMENTOS AL MAYOR (SPPLC/0009-2009).
En fecha 15 de mayo de 2009, la Dirección de Investigación y Fomento abrió una investigación preliminar, con el
objeto de evaluar las condiciones de mercado, concentración económica de la actividad y hacer seguimiento a las
practicas empresariales existentes. Se evalúan las cuotas de participación de las droguerías, considerando los
mercados geográficos dentro de los cuales se desarrolla la competencia, así como también la concentración
empresarial por regiones. A tal efecto, se requirió información de la Cámara Venezolana de Droguería (CAVEDRO),
la Dirección de Contraloría Sanitaria del Ministerio de Salud y algunas Droguerías que participan en el mercado
nacional. La investigación giró en torno al comportamiento de las dos (02) principales droguerías que hacen vida
económica en el país y su participación en el mercado al mayor de medicamentos. La Cadena de comercialización en
Venezuela esta conformada por los Laboratorios Farmacéuticos y Casas de Representación, Droguerías y Farmacias,
marco en la cual se realizó el estudio. El comportamiento de las ventas de las dos droguerías en evaluación muestra
ser un comportamiento paralelamente consciente, en pro del beneficio de ambas empresas.
- SECTOR MEDICAMENTOS (Impacto de los medicamentos Aldomet e Indocid,
SPPLC/00010-2009).
En fecha 15 de mayo de 2009, la Dirección de Investigación y Fomento abrió una investigación preliminar, relativa al
Sector medicamentos, con el objeto de evaluar el impacto que ocasiono en el mercado la venta de los productos
ALDOMET e INDOCID por parte de los Laboratorios MERCK y MERCK AND COMPANY, conforme al
contenido del articulo 29 numeral 2° de La ley para Promover y Proteger el Ejercicio de la Libre Competencia. La
investigación se centró en la evaluación de la posibilidad que los dos (02) productos antes mencionados tengan
sustitutos en el mercado nacional y se inspeccionó las sedes de las empresas mencionadas a objeto de determinar su
existencia en inventarios para suplir la demanda en el mercado. En relación al primer punto, los farmacéuticos
consultados, plantearon que los sustitutos de INDOCID, pueden ser recomendados siempre y cuando sea sometido a
consulta por parte del médico tratante, mientras que el medicamento ALDOMET, por su carácter de ser un
antidepresivo el sustituto no puede ser recomendado. Se determinó que: (1) Los productos evaluados en sus distintas
presentaciones, no tienen sustitutos que presenten las mismas moléculas constitutivas; sin embargo, en el mercado
existen moléculas diferentes que pueden recetarse para las patologías correspondientes, siempre y cuando el médico
tratante así lo indique, y (2) Sólo un 10% de las farmacias inspeccionadas tenían en existencia los medicamentos en
estudio, y para la fecha de la investigación las ventas habían caído en 60%. Se recomendó el monitoreo del
comportamiento de las ventas y distribución de estos medicamentos, considerando las limitaciones de la oferta.
10
Perú informa sobre dos investigaciones iniciadas por la autoridad en las que se constatan sendas
infracciones a la normativa de competencia por prácticas colusorias de reparto de mercado y de
fijación de precios:
En 2010, la Comisión de Defensa de la Libre Competencia determinó que Praxair Perú S.R.L., Aga S.A. y Messer
Gases del Perú S.A. incurrieron en prácticas restrictivas de la competencia en la modalidad de reparto de mercado, en
los procesos de selección convocados por el Seguro Social de Salud – EsSalud para la adquisición de oxígeno
medicinal líquido y gaseoso, a nivel nacional, durante el periodo comprendido entre enero de 1999 y junio de 2004.
Cabe precisar que este procedimiento se encuentra en trámite ante la segunda instancia administrativa.
http://www.indecopi.gob.pe/RepositorioAPS/0/2/par/RES_051_2010_CLC/Res051-2010.pdf
En 2010, la Comisión de Defensa de la Libre Competencia decidió iniciar de oficio un procedimiento administrativo
sancionador contra siete cadenas de boticas y farmacias, por presuntas prácticas colusorias horizontales en la
modalidad de fijación concertada de precios de venta al público; en el mercado de productos farmacéuticos y afines, a
nivel nacional. Cabe precisar que este procedimiento se encuentra en trámite. Nota sucinta disponible en
http://www.indecopi.gob.pe/repositorioaps/0/2/jer/notas_interes_clc/NotasInicioProc/Nota017-2010-ST-CLCINDECOPI.pdf
Costa Rica ha iniciado varias investigaciones a raíz de denuncias presentadas en el sector del
medicamento, que no han prosperado al no observarse prácticas anticompetitivas.
Finalmente, Panamá informa sobre un caso de prácticas monopolistas absolutas: CLICAC
demandó a Aceti- Oxígeno, S.A. y Distribuidora de Gases Industriales, S.A., el 5 de marzo de 2001, por prácticas
monopolísticas absolutas al tenor del numeral 4 del artículo 11, de la mencionada Ley N° 29 de 1996, por establecer,
concertar o coordinar posturas o la abstención en licitaciones, específicamente, en su participación en la licitación
pública N° 310084 de la Caja de Seguro Social, para la fijación del precio unitario por el suministro, transporte,
entrega y descarga del oxígeno médico consumido por los hospitales y policlínicas de la institución en el período del
1 de junio de 1998 al 31 de mayo de 1999.
http://www.acodeco.gob.pa/uploads/pdf/fallos_sanciones/OXIGENOMEDICO_29septiembre2004.09_02_2009_10_
18_50_a.m..pdf,
http://www.acodeco.gob.pa/uploads/pdf/fallos_sanciones/CasoOXIGENOMEDICO__28marzo2008.09_02_2009_08
_34_20_a.m..pdf
4. Actuaciones en el ámbito del control de concentraciones económicas en el sector de la
Salud
Las actuaciones de las autoridades de competencia en el ámbito del control de concentraciones
de empresas han sido menos frecuentes. Tan sólo Panamá, Costa Rica, Argentina (que nos
reenvía a su página web http://www.delicious.com/stacks/view/DqXpR1) y Honduras han
intervenido en operaciones de concentración económica en el sector de la salud.
Cabe destacar que Honduras ha intervenido ante tres operaciones de concentración en el sector
de los servicios de salud (dos casos) y en el sector farmacéutico. En dos casos las operaciones
fueron aprobadas sin ningún tipo de condicionante, dado que no hubo cambios en el control de
las empresas. Sin embargo en el otro caso relativo al sector farmacéutico, la aprobación de la
operación se sometió a ciertas condiciones.
Panamá ha intervenido en la Concentración Económica entre Grupo Rey y Grupo Metro.
ACODECO, en razón de las disposiciones legales establecidas, solicitó información a las
empresas involucradas en la concentración, no obstante recomendó la no apertura de la
investigación sobre la concentración económica entre Grupo Rey y Grupo Metro, por considerar
que dicha operación no afectaba las condiciones de competencia en la distribución minorista de
medicamentos dentro del territorio nacional.
Costa Rica realizó una investigación por la concentración de dos cadenas farmacéuticas
importantes.
5. Actuaciones de Promoción o Abogacía de la Competencia (Advocacy) ante Gobiernos,
Legislativos u otros organismos públicos y privados en el sector de la Salud
En la vertiente de la promoción de la competencia la actividad de las autoridades de
competencia ha sido importante, fundamentalmente se ha manifestado a través de la realización
de estudios, informes o dictámenes dirigidos fundamentalmente a los poderes públicos para
11
recomendar la modificación de proyectos de leyes o para impulsar la puesta en marcha
regulaciones menos restrictivas, tendentes a lograr una mayor liberalización de los mercados de
productos y de servicios del sector de la salud.
Chile informa sobre una opinión o dictamen elaborado por la FNE respecto de una
modificación del Código Sanitario que fue remitida al Congreso.
El Salvador ha emitido diversas Opiniones en esta materia:
- EMISIÓN DE OPINIÓN SC-011-OP/PN/R-2010, el 6 de abril de 2010, sobre los dos
proyectos de ley sobre medicamentos presentados para estudio en la Asamblea Legislativa.
http://www.sc.gob.sv/uploads/SC-011-OP-PN-R-2010_060410_1155.pdf
- EMISIÓN DE OPINIÓN SC-021-OP/LP/R-2009, el 28 de agosto de 2009, sobre el
establecimiento de precio fijo en compras gubernamentales por el Instituto Salvadoreño del
Seguro Social (ISSS)
- EMISIÓN DE OPINIÓN. SC-018-OP/PL/NR-2008. Opinión Sobre Normativa en
Medicamentos. http://www.sc.gob.sv/pages.php?Id=237
- ACUERDO AC-AG-01/2011, con la posición institucional sobre medicamentos, en la cual
confirma la existencia de barreras a la entrada y problemas de regulación que incrementan los
precios
de
estos
productos.
http://www.sc.gob.sv/uploads/AC-AG-01-2011.pdf,
http://www.sc.gob.sv/pages.php?Id=1128.
La posición del Consejo se fundamenta técnicamente en el conjunto de estudios (cuatro nacionales y dos
internacionales), recomendaciones y opiniones (dos emitidas por la SC a la Asamblea Legislativa) relativos al sector
de medicamentos, realizados, adoptados o emitidos por la SC entre 2005 y 2011. La SC concluyó que gran parte del
problema de la falta de acceso de la población a los medicamentos, sea ésta por elevados precios de comercialización
o por deficiencias de calidad, surge de circunstancias que limitan o restringen en forma directa y significativa la libre
competencia dentro del sector, o que limitan el acceso de nuevos agentes económicos al mismo. La modificación de
tales circunstancias, favoreciendo la competencia, puede contribuir a la disminución de los precios de los
medicamentos, al mejoramiento de su calidad y a la disponibilidad en el mercado.
En Honduras, la CDPC en el mes septiembre del año 2007 presentó ante el Congreso Nacional
de la República el documento titulado Recomendaciones de Política Pública en el Sector
Farmacéutico, en el cual se ha expuesto la importancia y evolución del sector, y se han
presentado recomendaciones de política pública sobre, regulación de precios, regulación de
puntos geográficos, sobre la importación, así como recomendaciones que resultarían
complementarias a las anteriores.
Venezuela informa sobre diversas intervenciones de gran interés en el sector de los servicios de
la salud:
CLINICAS PRIVADAS SPPLC/0007-2007
La Superintendencia para la Promoción y Protección de la Libre Competencia en su interés por investigar y fiscalizar
las posibles practicas restrictivas a la libre competencia, así como, la evaluación de las estructuras de mercados que
existen en el país para los diferentes bienes y servicios que se comercializan, ha realizado una investigación sobre el
sector salud a fin de evaluar la dinámica de competencia fundamentalmente en el Sector de Clínicas Privadas que
funcionan a Nivel Nacional. Los mercados de prestación de servicios para la salud representan un segmento
importante en la actividad económica del país, involucra un número muy grande de oferentes y demandantes.
Presenta, además, una serie de particularidades que lo hacen diferente de otros mercados, desde el punto de vista de
las características intrínsecas de los servicios que en él se comercializan, así como, desde la visión institucional y
funcionamiento. De acuerdo a la información recopilada y evaluada en este sector, se entiende que el mismo es una
actividad altamente tecnificada y emplea mano de obra especializada,habida cuenta de los servicios que presta, por lo
que se requiere una cuantiosa inversión para construir instalaciones que cumplan con las estrictas exigencias en
cuanto a normas de estructura y normas sanitarias impuestas por los organismos competentes.
El estudio abarca análisis de las barreras legales a que se enfrentan los inversionistas del sector: características de la
demanda y de la oferta, comportamiento de los precios desde la perspectiva del sector privado, normas de calidad
aplicadas y control de precios. En sus conclusiones considera que la salud concebida como prioridad pública, se
circunscribirse dentro de la política de ejercicio inmediato, no solo por el sector público, sino por todos los sectores
12
de la sociedad, básicamente, cuando las características de este sector requieren como ya se ha visto, grandes
inversiones y una gerencia acorde con los recursos que se manejan. En este sentido, el Sector Público debe orientar su
política de salud, hacia una dirección que permita la mayor satisfacción de la demanda por parte de los usuarios del
mismo. Dado el déficit que presenta este sector con respecto a la oferta de camas, específicamente, es importante el
papel que el sector privado desempeña para cubrir parte del mismo. De allí que todo proceso que conlleve al logro de
las más altas metas en términos de atención médica, debe ser prioridad de Estado.
No obstante, es esencial que la actividad del sector de salud privado sea monitoreada a objeto de evitar excesos en lo
que se refiera a las tarifas de servicios, pero no se puede evitar el ajuste, dada la estructura de costos, que como ya se
dijo, tiende a crecer en virtud de las exigencias del mercado, lo que origina que los precios mantengan una tendencia
alcista. El sector salud, no puede como otros servicios, disminuir costos a merced exclusiva de la eficiencia de su
servicio, lo que esta en juego es la vida de sus usuarios, esto restringe el campo de maniobra de los centros privados
de salud, que no tienen otra opción que ajustar sus tarifas a sus costos.
Las recomendaciones que formula a este respecto inciden en que es importante que el Estado asuma un rol más activo
en lo que refiere a la supervisión de estos centros de salud privados, por lo que es primordial evaluar la posibilidad de
crear una Superintendencia, con el propósito de proteger los derechos de los usuarios de la salud, con la visión de ser
el ente rector del sistema de inspección, vigilancia, control y que vele por el equilibrio financiero del sector.
PRESTACIÓN DE SERVICIOS POR PARTE DE LOS LABORATORIOS CLÍNICOS DENTRO
DE LOS CENTROS DE SALUD QUE FUNCIONAN A NIVEL NACIONAL SPPLC/IP002-2011
En fecha 04 de abril de 2011, la Dirección de Investigación y Fomento siguiendo órdenes del Despacho del
Superintendente, dio inicio a una investigación de carácter preliminar en lo referente a la “Prestación de Servicios
por parte de los Laboratorios Clínicos dentro de los centros de salud que funcionan a nivel nacional”, orientada a
evaluar las actividades de los laboratorios clínicos a nivel nacional. A tal efecto, dicha investigación se realizó con el
propósito de determinar la existencia o no de acuerdos, decisiones o recomendaciones colectivas o prácticas
concertadas para fijar de forma directa o indirecta condiciones de comercialización. En este sentido, se investigó todo
lo relativo a la participación de mercado de los agentes económicos que intervienen en dicho sector y las prácticas
empresariales desplegadas en su ejercicio.
En conclusión, la Resolución contenida en la Gaceta Oficial Gaceta Oficial N° 39.197 del 10 de junio de
2009,establece al Servicio Autónomo Nacional de Normalización, Calidad, Metrología y Reglamentos Técnicos
(SENCAMER), como el Organismo coordinador del proceso de elaboración de normas decalidad de los productos,
procesos y servicios. En dicha Resolución, se reconoce a la Asociación Civil “Fondo de Desarrollo para la
normalización, Calidad, Certificación y Metrología”, como el organismo normalizador nacional, dentro del sector y
especialidad que se establezca con SENCAMER, asumiendo las atribuciones de normalización, calidad y
certificación que anteriormente ejercía FONDONORMA, según Gaceta Oficial No.35.237 de fecha 21 de junio de
1993.
“...De acuerdo al Art. 8 del Reglamento Parcial de la Ley de Ejercicio del Bioánalisis, el Bioanalista encargado del
laboratorio debe suministrar al MPPS, los métodos de control de calidad utilizados para garantizar la confiabilidad de
los resultados de los exámenes realizados...”... “Existen margenes de error permitidos de acuerdo a las técnicas y
procedimientos utilizados para la realización de los análisis clínicos avalados nacional e internacionalmente por
organismos competentes, los mismos se establecen por parámetros estadísticos como son: coeficiente de variación,
media aritmética y desviación estándar. Cada laboratorio clínico debe cumplir con los requisitos de control de
calidad...”.
Por todo ello, se recomiendan las siguientes medidas de Políticas Públicas tendentes a mejorar el control de los
centros de salud involucrados en la investigación: (1) Poner en funcionamiento la Asociación Civil “Fondo de
Desarrollo para la Normalización, Calidad, Certificación y Metrología, cuya potestad es ejercer como organismo
normalizador nacional, dentro del sector y especialidad que se establezca con el Servicio Autónomo Nacional de
Normalización, Calidad, Metrología y Reglamentos Técnicos (SENCAMER). (2) Gestionar ante el Servicio
Autónomo Nacional de Normalización, Calidad, Metrología y Reglamentos Técnicos (SENCAMER) las diligencias
para que el organismo antes mencionado proceda a otorgar la acreditación de los laboratorios clínicos a nivel
nacional. (3) Fortalecer institucionalmente a SENCAMER y la Asociación Civil “Fondo de Desarrollo para la
Normalización, Calidad, Certificación y Metrología, a fin de que puedan evaluar, controlar, otorgar y revocar
permisos de funcionamiento garantizando el servicio de los laboratorios clínicos en el territorio nacional, con la
finalidad de promover una política sanitaria eficiente para la cual deberá aplicar los controles de calidad generalmente
aceptados internacionalmente, garantizando la estandarización en los procesos.
En términos de estadísticas se sugiere: (1) Realizar un censo de los laboratorios que funcionan a nivel nacional y
verificar si están autorizados o no para ejercer su actividad económica. De igual manera, asegurar su acreditación por
parte de los organismos públicos y/o privados encargados de este proceso. (2) Una vez puesto en funcionamiento el
ente regulador de la actividad de los laboratorios clínicos, es recomendable realizar inspecciones y controles para
determinar el cabal funcionamiento de los mismos considerando que la acreditación no garantiza el correcto
desempeño de sus actividades. Para ello se debe definir un control de calidad basado en normas nacionales e
internacionales. (3) Realizar encuestas de sondeo a los usuarios con el objeto de detectar fallas en el procesamiento de
resultados que conlleven a diagnósticos errados por parte de los médicos tratantes.
13
En Perú, en el 2010 se presentó el Proyecto de Ley 4844/2010-CR, Ley que autoriza al Estado
la
Importación
y
Producción
Subsidiaria
de
Productos
Farmacéuticos.
http://www2.congreso.gob.pe/Sicr/TraDocEstProc/CLProLey2006.nsf/ec97fee42a2412d505257
8bb001539ee/3d95f8a001ddcaa9052578950006af3e?OpenDocument
En su oportunidad, la Secretaría Técnica de la Comisión de Defensa de la Libre Competencia informó al Congreso de
la República que no era de opinión favorable al Proyecto de Ley (que finalmente fue archivado) por las siguientes
consideraciones: (1) Las referencias contenidas en los artículos 1 y 3 del Proyecto de Ley acerca de la necesidad de
combatir el monopolio serían contrarias al artículo 10.5 del Decreto Legislativo 1034, Ley de Represión de
Conductas Anticompetitivas, y el artículo 61 de la Constitución Política. (2) Sobre las referencias a la necesidad de
combatir el abuso de posición de dominio, el Decreto Legislativo 1034 ya contiene y desarrolla de manera detallada
la prohibición y sanción de las conductas anticompetitivas que constituyen abuso de posición de dominio. (3) La
actividad empresarial del Estado en el mercado no se encuentra relacionada en absoluto con la represión del abuso de
posición de dominio ni con la promoción de la libre competencia que el Proyecto de Ley plantea como objetivos. En
ese sentido, los fines que plantea el Proyecto de Ley no permiten justificar la autorización de la actividad empresarial
del Estado que se propone.
Costa Rica informa que ha emitido recomendaciones en el sector de la salud, la mayor parte
relacionadas con proyectos de ley sobre la regulación del precio de los medicamentos y sobre la
radioterapia con acelerador lineal.
Finalmente en Panamá la CLICAC presentó en el año 2000 un Estudio Diagnóstico y
Propuesta de CLICAC al Anteproyecto de Ley "Por el cual se regulan algunos aspectos
relacionados con la comercialización de medicamentos y otros en el mercado nacional".
http://www.acodeco.gob.pa/uploads/pdf/publicaciones_estudios/NT_15__LEY_DE_MEDICAMENTOS_.09_04_2009_09_28_24_a.m..pdf
6. Investigaciones por dumping o subsidios (ayudas públicas) emprendidas hacia empresas
del sector de la salud
Ninguna autoridad de los países miembros ha emprendido actuaciones o investigaciones a este
respecto.
7. Medidas de salvaguardia que se han solicitado en el sector de la salud
No consta en ningún país que se haya solicitado este tipo de medidas por parte de empresas del
sector.
8. Restricciones legales a la importación, exportación o a la inversión en el sector de la
salud
Los países miembros no mantienen disposiciones legales específicas que limiten o prohíban la
importación, exportación o la inversión en el sector de la salud. No obstante todos los
productos, procesos y dispositivos deben cumplir la normativa sobre uso y seguridad que se
aplica a productos nacionales.
El Salvador nos indica que existen ciertos requisitos de autorización y visado que deben ser
respetados, así como la Ley de medicamentos. Estos pueden ser consultados en el Examen de
Política Comercial de El Salvador realizado por la Organización Mundial del Comercio
(http://www.wto.org/spanish/thewto_s/countries_s/el_salvador_s.htm) y en los artículos 64, 67
y 68 de la ley consultable en la página del Ministerio de Salud:
http://www.salud.gob.sv/index.php/servicios/descargas/documentos/func-startdown/642/.
Panamá refiere que las normas relevantes no prevén restricciones especiales a la importación, a
la exportación o a la inversión que afecten al sector Salud. Los requisitos exigidos son válidos
para perseverar la calidad y seguridad de los medicamentos. El texto legal de referencia es la
Ley No. 1 de 10 de enero de 2001 "Sobre Medicamentos y otros productos para la salud
humana"
que
regula
el
todo
el
sector
de
medicamentos.
(http://www.asamblea.gob.pa/APPS/LEGISPAN/PDF_NORMAS/2000/2001/2001_300_0145.P
DF).
14
Costa Rica informa sobre las numerosas quejas que se presentan por los procedimientos que
deben superarse para la introducción de nuevos medicamentos en el mercado ya que son
costosos y lentos.
Venezuela nos enumera toda la normativa ligada al sector de la salud que no afecta a la
comercialización de medicamentos pero si establece restricciones en materia de control de
cambios y en materia de inversiones extranjeras (http://www.mpps.gob.ve/ , y luego click en el
link que Normativa Legal).
Finalmente Honduras advierte que la normativa vigente establece como regla que solamente
las droguerías pueden importar medicamentos. Desde el punto de vista de la competencia esta
normativa dificulta el acceso de otros agentes de la cadena (como las grandes cadenas
farmacéuticas) que quisieran participar en la etapa de importación de medicamentos, así la
normativa se convierte en una restricción a la importación.
9. Informaciones complementarias de interés
Algunos países miembros ofrecen algunas informaciones complementarias en relación con la
situación del sector de la salud.
El Salvador quiere destacar que se encuentra actualmente en un período de transición ya que la
Ley de Medicamentos prevé nuevas obligaciones para diferentes actores que intervienen en este
sector. A los fines de este cuestionario es importante resaltar que la Dirección Nacional de
Medicamentos, vendrá a reemplazar al Consejo Superior de Salud Pública en todas sus
funciones relativas a los medicamentos: autorizaciones, visados, etc.
Honduras señala una preocupación importante ya que el Estado en los últimos años muestra
señales de una débil planificación en el sector salud publico, lo que ha marginado la posibilidad
de mejorar los niveles de competencia en el mismo. Este patrón de conducta, que se observa
claramente al autorizar al menos 4 decretos de emergencia en los últimos 7 años para realizar
compras de manera directa, lo cual deja a un lado la posibilidad de competir a muchas empresas
en las diferentes ramas de servicios y productos en el sector salud. Esto, facilita la coordinación
entre el Estado y ciertas empresas lo que en gran medida puede estar incidiendo y frenando la
posibilidad de generar en el sector condiciones de competencia efectiva.
Chile indica que a nivel legislativo existe un proyecto de Ley en actual discusión, presentado
por el Ejecutivo en marzo de 2011, que pretende modificar el sistema privado de salud
incorporando un plan garantizado. Boletín Nro. 8105-11. De ser aprobado, el proyecto
modificaría aspectos importantes de la estructura del sistema privado de salud.
Perú quiere dejar constancia de la Ley 27450 que estableció una exoneración fiscal y
arancelaria en la importación de medicamentos para uso oncológico y tratamiento del sida.
Finalmente, Venezuela nos revela una gran verdad, como es que a pesar de que el sector salud
está presente en el quehacer cotidiano, la falta de difusión sobre la competencia y la libre
elección conduce a que existan conductas restrictivas presentes, que no se aprecian y por lo
tanto no se denuncian, por ejemplo cuando la consulta médica esta atada a un laboratorio que el
médico tratante indica, entregando el volante promocional de los análisis efectuados por el
mismo. Por ejemplo, los medicamentos indicados relacionados con laboratorios que invierten en
su promoción a través de los denominados visitadores médicos.
10. Preocupaciones y sugerencias en torno a la mejora del comercio y la competencia en el
sector de la salud: estudios o investigaciones a practicar
Argentina señala que todos los estudios sectoriales son positivos y útiles para enriquecer la
base de datos de CNDC y la que se construya a nivel regional. Por otro lado los estudios
sectoriales interesan a todos los miembros y pueden ser objeto de financiación y cooperación
técnica internacional.
15
Chile pone a disposición los términos de referencia del Estudio del Sector Salud recientemente
contratado por la FNE. http://www.fne.gob.cl/2011/12/27/fne-licita-estudio-sobre-mercado-dela-salud-privada-en-chile
Para Honduras existen tres temáticas de competencia que merecen ser consideradas para
mejorar las condiciones a su favor en el sector salud. Un aspecto importante y esencial es el
sistema de licitaciones en el sector público, en especial para el abastecimiento de medicamentos
a los diferentes hospitales, servicios hospitalarios y equipos. De la misma forma, sería
conveniente, mediante la verificación de las condiciones de competencia, analizar los alcances
de la centralización de los servicios de salud en el país, y explorar los beneficios y factibilidad
de descentralizar los servicios que actualmente otorga el Estado. Finalmente, la interpretación
pro-competitiva de las reglas de propiedad intelectual convenidas en el TRIPS de la
Organización Mundial del Comercio y los Tratados de Libre Comercio acordados, facilitaría la
entrada de genéricos al mercado, que incrementen el grado de competencia en los mismos.
Costa Rica manifiesta que el precio de los medicamentos es uno de los más altos del área
centroamericana. Se dice que ese hecho está asociado a un mayor ingreso per cápita, sin
embargo, también se considera que las exclusividades de las casas farmacéuticas con los
distribuidores mayoristas, la forma en la que se publicitan los productos, (a través de visitadores
médicos) y los descuentos que promueven la compras de grandes volúmenes distorsionan
fuertemente los precios a los que se venden los medicamentos en el país. Por todo lo anterior, se
considera importante una investigación en está área que profundice sobre los aspectos antes
señalados.
Venezuela sugiere la realización de estudios atinentes a diferentes áreas del sector:
a) Estudio comparativo entre los laboratorios clínicos relativos a precios predatorios y prácticas
restrictivas.
b) Estudio de laboratorios farmacéuticos relacionado con prácticas desleales al comercio.
c) Estudio entre clínicas privadas referidas a barreras de entrada y cártel tácito.
d) Estudio referido a clínicas y profesionales de la salud, cartelizados en base a lineamientos de
los seguros.
e) Estudio de distribuidores de productos médicos (medicinas y materiales diversos como
prótesis, etc.) en base a lineamientos de los laboratorios farmacéuticos.
f) Estudio de las franquicias en el sector salud.
g) Estudio de intervenciones quirúrgicas, honorarios profesionales y lineamientos establecidos
en clínicas privadas vistas como asociación.
h) Estudio de concentraciones económicas verticales en clínicas privadas.
i) Estudio de temas nuevos donde aparecen laboratorios y empresas de la salud en el área
mundial y su repercusión en el ámbito venezolano. Ejemplos: fertilidad, cordón umbilical,
DNA, células madres, etc.
j) Estudio de autorizaciones y permisos en el sector salud que afectan la competencia.
k) Estudio de sub-sectores relacionados con el sector salud como alimentos, cosmético,
desechos sólidos y otros.
l) Estudio de otras formas de competencia desleal en el área de los laboratorios tanto clínicos
como farmacéuticos.
m) Estudio sobre monopolios farmacéuticos basados en el producto.
n) Estudio de mercados relevantes en el sector salud, afín de establecer una metodología que
oriente, delinee y facilite su aplicación.
16
o) Estudio de la competencia en laboratorios farmacéuticos centrados en la propiedad intelectual
y en el soborno comercial.
Panamá realiza asimismo sugerencias y recomendaciones interesantes. Así:
-
Sugiere que un consultor investigue cuáles son las barreras a la entrada en los países de
Latinoamérica en el mercado de los medicamentos de uso humano para venta al por menor así
como también las causas que impiden la importación paralela de los mismos.
-
Recomienda que se investiguen cuáles son las barreras a la importación de productos que suelen
ampararse en mecanismos legales como puede ser el propio Registro Sanitario. A nivel
internacional los laboratorios desarrollan mecanismos que les permiten segmentar mercados,
dando como resultado diferencias significativas en los precios entre unos mercados geográficos
y otros. La segmentación solo es posible en tanto el laboratorio pueda asegurarse que lo vendido
en un mercado no puede ser revendido en otro distinto al que él tenía previsto. Un mecanismo
usado con ese fin es el considerar el Registro Sanitario no como un registro del producto, sino
que una suerte de registro de propiedad.
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Además, es importante mencionar que en el caso de las patentes (que sí es un registro de
propiedad) las normas no admiten la prohibición de la importación paralela, es decir no impiden
la importación de productos legítimamente patentados, siempre que hayan sido producidos por
el propio titular o por alguien autorizado por este. Ello porque esas normas persiguen romper el
intento de segmento mercado, al permitir que lo vendido en un mercado sea revendido en otro
como un mecanismo efectivo de evitar la discriminación de precios.
Interesa que se analicen las situaciones arriba descritas y se planteen alternativas de solución
para aumentar la oferta y la competencia en el mercado, que lleve a la disminución de precios al
consumidor.
A continuación añade algunas sugerencias hechas por el Ministerio de Industrias de Panamá:
1.- Que se identifiquen las barreras a la entrada por tipo o grupo de medicamentos para consumo
humano, según su uso (consumo o condición clínica).
2.- Que se incluya la oferta exportable de los tipos de productos por condición clínica
(medicamentos), según país y bloque comercial.
3.- Que se identifiquen los principales medicamentos de exportación e importación por país,
según condición clínica o tratamiento médico.
4.- La variación de los precios de comercialización a un mismo nivel comercial para su
comparación.
5.- Identificación de patentes registradas en los últimos años (dependerá del acceso de la
información) y su nivel de comercialización.
6.- Principales medicamentos retirados y prohibida su comercialización internacional.
Finalmente, Perú considera de gran utilidad la realización de un estudio acerca de la existencia
de barreras de entrada (legales, tecnológicas y estratégicas) en los distintos mercados de
comercialización de medicamentos. Con ello podrían iniciarse actuaciones tendentes a remover
dichas barreras mediante modificaciones normativas a los efectos de promover la competencia
aumentar la oferta, reducir los precios y aumentar el bienestar de los consumidores.
V.
CONSIDERACIONES FINALES
El sector de la Salud es un área importante de la actividad económica constituida por diversos
mercados independientes pero vinculados funcionalmente, que afecta de forma muy relevante al
bienestar social, y que desde una perspectiva competencial presenta una serie de características
que lo diferencian del resto de los sectores de la Economía.
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En este sentido, de entrada conviene señalar algunas de las peculiaridades y condicionantes que
caracterizan a este sector:
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Es un sector de indudable interés general, protegido porque su funcionamiento redunda de
forma determinante en el bienestar social.
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Desde una perspectiva de competencia es un mercado donde la asimetría de información entre
las partes (pacientes-aseguradoras o mutuas-servicios médicos) es muy relevante.
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Tiene una incidencia muy importante en el gasto público y privado.
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Se basa en relaciones comerciales que responden a intereses diferentes y a veces contradictorios
con los que imperan en otros sectores de la economía.
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Es un sector amplio, diverso y fuertemente regulado en sus diferentes vertientes.
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El ejercicio del profesional sanitario está sometido a reglas deontológicas poco proclives al
fomento de la competencia.
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Las regulaciones de los Estados difieren en muchos aspectos (nivel de seguridad de productos,
exclusión de ciertos medicamentos, exigencia de condiciones para la prestación de servicios,
etc.) y en ocasiones pueden constituir barreras técnicas que obstaculizar el libre comercio de
productos y la libre prestación de servicios sanitarios.
Las respuestas al cuestionario recibidas indican claramente que el Sector de la Salud constituye
un sector de gran interés para los países miembros de SELA, que conviene desarrollar en clave
de mayor eficiencia. Los esfuerzos desplegados por las autoridades de competencia en esta
materia son importantes en todas las vertientes de su actividad (antitrust, control de
concentraciones y promoción de la competencia o advocacy), en particular durante la última
década.
Al igual que ocurre en Europa, donde la necesidad de reducir el déficit presupuestario no da
margen a los gobiernos estatales, se observa un interés creciente en modernizar los sistemas de
Salud, no sólo en términos de mejora de asistencia social y del sistema de prestaciones, sino en
clave de mejora de su eficiencia. En este sentido, las autoridades de competencia juegan un
papel determinante interviniendo ex ante en los procedimientos para la adopción de normativas
o regulaciones sectoriales (a través de informes o dictámenes), o incitando a los organismos
reguladores la toma en consideración del respeto al principio de libre competencia a la hora de
elaborar sus proyectos de normas (autoevaluación).
Sin necesidad de entrar en el detalle de las respuestas recibidas, llama la atención el número de
estudios e informes sectoriales que se han elaborado durante el último periodo de tiempo por
parte de las autoridades de competencia y otras instancias del sector público. Estos estudios e
informes de alcance estatal, a los se puede acceder a través de internet, constituyen una base
documental importante que debe ser aprovechada de forma conjunta por los miembros de
SELA. Conviene por tanto establecer los medios o los instrumentos necesarios (base de datos,
estudio, grupo de trabajo ad hoc, etc.) para sacar provecho que beneficie al conjunto de los
países miembros.
La experiencia en el ámbito de la investigación de prácticas restrictivas es variable, ya que
algunas autoridades de competencia han sido más activas que otras en este sector. No obstante,
en general la actividad desplegada es escasa si atendemos al volumen de negocios que genera el
sector. Es preciso incidir más en el ámbito de la contratación pública, donde las colusiones en
las licitaciones para la adquisición de material sanitario son frecuentes y, asimismo, conviene
revisar y analizar las reglas deontológicas de los colegios profesionales para evitar reservas de
actividad, barreras de entrada y otras limitaciones injustificadas en el ejercicio de las
profesiones sanitarias.
Asimismo, hasta el momento las intervenciones en el control de concentraciones económicas
han sido esporádicas, no obstante conviene estar vigilante e impedir el reforzamiento de la
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posición de empresas en mercados oligopolísticos donde el grado de competencia se puede ver
aún más debilitado.
Desde el punto de vista de los mercados considerados, destaca la mayor preocupación que
suscita el sector de los medicamentos. Éste es un sector regulado en grado diferente, desde su
producción hasta su llegada al consumidor. Las regulaciones afectan a los precios, al modo de
distribución, a la protección territorial de farmacias y otros establecimientos sanitarios, a las
autorizaciones de comercialización de medicamentos o a la introducción de medicamentos
genéricos. Una regulación ineficiente puede impedir que el juego de la competencia aporte los
beneficios que le son propios, al menos en los espacios donde la regulación no interviene, en
claro perjuicio del consumidor final. Por otro lado, conviene emprender investigaciones
conjuntas para detectar acuerdos que limitan el comercio paralelo de medicamentos entre
Estados donde los precios difieren sustancialmente.
En el comercio exterior, los países miembros no mantienen restricciones específicas que limiten
las importaciones o las exportaciones de productos. No obstante, es preciso analizar la
existencia de otras barreras técnicas o estratégicas que obstaculizan la libre circulación de
medicamentos que ya han sido legalmente fabricados y comercializados en otros países de la
región.
Finalmente, entre las sugerencias realizadas por los países miembros, cabe destacar el interés de
las autoridades en trabajar de forma conjunta para otorgar mayor transparencia a los mercados,
favorecer el intercambio de información y establecer estrategias para acometer acciones
conjuntas en mercados bien delimitados. De esta manera se puede actuar de forma coordinada
ante los poderes públicos de los países miembros o ante las instituciones de organizaciones
regionales, para favorecer los intercambios y evitar el mantenimiento de obstáculos en los
intercambios comerciales que afectan al sector de la Salud.
Juan Luis Crucelegui Garate
Miembro del GAE de COMPAL
Ex - presidente del Tribunal Vasco de Competencia
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