"J. G. F. CON ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS", ROL 150-910/94 Fecha de la Sentencia: 03-11-94 Materia: Preexistencia, no cobertura (acogido) Doctrina: La ISAPRE no puede sustraerse a los efectos de una sentencia anterior dictada por este Tribunal, entre las mismas partes, atribuyéndole la calidad de preexistencia no declarada, a patologías respecto de las cuales, en el anterior proceso, no pudo acreditar tal carácter. VISTO 1. La demanda que rola de fs. 1 a 3 interpuesta por don J.G.F., domiciliado en calle Talinay Nº 346-Ñ, La Reina, Santiago, contra la ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A., domiciliada en Apoquindo 5009, Comuna de Las Condes, Santiago. Reclama por la no bonificación de las prestaciones de salud que requirió con ocasión de una intervención quirúrgica a la que fue sometido en el mes de Septiembre de 1993, consistente en una “Hernioplastía con Malla de Prolena”. Expone que el 21 de Abril de 1993 reclamó ante esta Superintendencia, contra la misma Institución, según consta de los autos arbitrales caratulados “GOYCOLEA FIGUEROA con ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nº 176910/93, donde obtuvo sentencia favorable, ratificada por la Excelentísima Corte Suprema, que condenó a la Isapre a reembolsar de acuerdo al plan de salud. Agrega el demandante, que a “raíz de la misma enfermedad” tuvo que someterse a la intervención cuya cobertura se reclama en el presente juicio. Solicita que se de cabal cumplimiento al contrato de salud suscrito por las partes, el que se encuentra plenamente vigente. 2. La contestación de la Isapre que rola a fs. 21 a 25, en la cual expone que a raíz de la solicitud de tratamiento presentada por el señor Goycolea, relativa a la prestación reclamada, se solicitó autorización al demandante para requerir de la Clínica Las Condes su ficha clínica, y así mismo, se pidió un informa al médico tratante. Dicho profesional remitió el protocolo operatorio, del cual, a juicio de la Isapre, queda de manifiesto la relación de la actual cirugía con una practicada en diciembre de 1992, por ru`ptura de várices esofágicas, por lo que la actual intervención debió realizarse como consecuencia de una enfermedad previa y no declarada, cual es “Cirrosis Hepática, Hipertensión Portal, Hemorragia Digestiva por ruptura de Várices Esofágicas”, condición de salud que no fue informada por el cotizante al tiempo de su incorporación y la cual había sido diagnosticada y tratada con anterioridad a la suscripción del contrato de salud celebrado con dicha institución, por lo que procede la aplicación de la categoría contractual de preexistencia no declarada. Agrega la Isapre, que con fecha 3 de Mayo de 1994, su Contraloría Médica revisó “concienzudamente” la ficha clínica del demandante, la que consta de 6 tomos, y en la cual se constatan un serie de enfermedades preexistentes no declaradas y diagnosticadas con anterioridad a la suscripción del contrato de salud suscrito por éste. Por otra parte, la Isapre alega que no existe vinculación entre la presente controversia y la causa Rol Nº 176-910/94, “toda vez que se está en presencia de una actual cirugía reclamada de cobertura que se relaciona directamente con las enfermedades preexistentes y no declaradas”. 3. En los otrosíes de su presentación la Isapre solicita la apertura de un término probatorio y que se oficie a la Clinica Las Condes para que envíe los 6 tomos de la ficha del actor. 4. Los documentos acompañados por la parte demandante que rola a fs. 4 a 9. 5. Los documentos acompañados por la Isapre que rola a fs. 26 a 42. 6. Las observaciones del demandante a la contestación de la Isapre, que rola a fs. 45 a 47, en que señala que sí existe vinculación entre la enfermedad materia del presente reclamo y la que fue objeto de la demanda contenida en el expediente Rol Nº 176-910/93, por lo que solicita formalmente tenerlo a la vista y como parte del presente juicio. Agrega, que el sólo hecho que haya padecido anteriormente otras enfermedades no habilita a la Isapre para denegar la cobertura a cualquier enfermedad o patología que lo afecte y por cualquier causa o motivo. Finaliza señalando que le parece inaceptable que la Isapre “continúe utilizando argumentos que no fueron capaces de demostrar durante los nueve meses que duró dicho proceso arbitral”. CONSIDERANDO 1. Que el motivo de la presente controversia radica en que el señor J. A. G. F. ha entablado demanda arbitral en contra de la con ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS, por la no bonificación de acuerdo a su plan de salud, de los gastos derivados de de la intervención quirúrgica de “Hernioplastía con Malla de Prolena”, a que fue sometido en Septiembre de 1993, la que se habría efectuado a raíz de la misma enfermedad que motivó las prestaciones cuya cobertura la Isapre debió cubrir en virtud de la sentencia dictada en los autos Rol Nº 176910/93, entre las mismas partes, y ratificada por la Excelentísima Corte Suprema de Justicia. 2. Que por su parte, la ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS fundamenta su negativa, en que la intervención quirúrgica , efectuada en 1992, destinada a mejorar una hemorragia digestiva por Ruptura de Várices Esofágicas, condición de salud que no fue informada por el cotizante al tiempo de su incorporación y la cual había sido diagnosticada y tratada con anterioridad a la suscripción del contrato celebrado con esta institución, y que no tiene ninguna vinculación con la enfermedad que motivó la tramitación del anterior juicio arbitral, por lo que es procedente la aplicación contractual de la categoría de preexistencia no declarada. 3. Que este Tribunal ha tenido a la vista la causa Rol Nº 176-910/93 caratulada “Goycolea con Colmena”, seguida anteriormente entre las partes. 4. Que en el referido proceso arbitral se demandó a la Isapre por la no bonificación de acuerdo al plan de salud, de las prestaciones derivadas de la hospitalización del señor Goycolea ocurrida en Noviembre de 1992, producto de un Empiema Pleural. En esta oportunidad la Isapre fundó su negativa en la existencia de una serie de enfermedades que le habrían sido diagnosticadas con anterioridad a la suscripción del contrato de salud y que no declaró al momento de su incorporación a la Isapre. La fecha del diagnóstico de las enfermedades no fué acreditada por esa Institución de Salud, por lo que este Tribunal no pudo evaluar correctamente la calidad contractual de las patologías involucradas, acogiéndose en definitiva la demanda, la cual fue ratificada por la Excelentísima Corte Suprema. 5. Que el análisis de las razones dadas por la Isapre en dichos procesos para negar las coberturas reclamadas, en uno y enotro caso, puede colegirse que existe una relación de identidad entre las patologías alegadas en ellos, a saber: corrosis hepática, várices esofágicas, etilismo crónico y hepatitis alcohólica. Esta última enfermedad es señalada por la enfermedad en el presente juicio. 6. Que la ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ha indicado en dicha oportunidad, que la intervención que ahora se reclama es causa directa de una complicación de la intervención quirúrgica efectuada en 1992, destinada a mejorar una hemorragia digestiva por ruptura de Várices Esofágicas. 7. Que dicha patología -várices esofágicas- está dentro de las patologías que la Isapre no acreditó como preexistentes en el juicio ventilado anteriormente entre las mismas partes, por lo que no puede ahora invocarla para negar las cobertura. 8. Que en este sentido, cabe establecer, que la Isapre no puede, frente a cada contingencia de salud que afecte al Sr. Goycolea en el futuro, ampararse en que las enfermedades alegadas constituyen preexistencias no declaradas, pues dichas patologías no fueron acreditadas como tales en el juicio citado Rol Nº 176-910/93, por lo que ha precluído definitivamente el derecho de la Isapre a invocarlas, dado que de esta forma se prolongaría indefinidamente una situación, en que el afiliado no tendría certeza de sus derechos, de acuerdo al contrato de salud, lo que atentaría gravemente contra el principio de seguridad jurídica. 9. Que en definitiva, no resulta legítimo sustraerse a los efectos de la sentencia dictada en el proceso arbitral referido. RESUELVO 1. Acoger la demanda de fs. 1 a 3 interpuesta por el Sr. J.G.F. contra la ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS, por lo que la Isapre deberá otorgar la bonificación correspondiente a las prestaciones reclamadas, en un 100%, de acuerdo al plan de salud vigente entre las partes. 2. El pago se hará reajustado conforme a la variación del Indice de Precios al Consumidor, entre el mes que antecede a aquél en que debió efectuarse el pago y el mes que antecede a aquél en que se efectúe y además con los intereses corrientes devengados en el mismo período. 3. Atendido lo expresado en los considerandos 7º, 8º y 9º, la Isapre deberá abstenerse en lo sucesivo, de rechazar cobertura a las prestaciones de salud que requiera el señor Goycolea, fundado en las patologías o enfermedades que ha invocado en la presente controversia y en la causa 176-910/93. 4. La ISAPRE deberá comunicar a este Tribunal el cumplimiento en los términos señalados, dentro del plazo de 5 días hábiles, contado desde la notificación de la presente resolución.