No. 00001 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
No. 00001
DOCUMENTO ÚNICO PARA TODA LA RED DE SERVICIOS DE SALUD. LA PRIMERA PERSONA QUE EVALÚA DEBE COMPLETARLO, SI ALGUIEN MÁS PARTICIPA DEBE HACERLO EN HOJAS DE EVOLUCIÓN HOSPITALARIA Y ADJUNTARLAS.
CENTRO DE
ATENCIÓN:
DÍA
REFERIDA POR OTRO
CENTRO DE ATENCIÓN:
TIPO DE ATENCIÓN
RECIBIDA:
MÉDICA
PSICOLÓGICA
MEDICAMENTOS
FECHA DE LA
ATENCIÓN:
OTRA
DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN:
DÍA
PROFESIÓN,
OCUPACIÓN U
OFICIO:
DIRECCIÓN DE
RESIDENCIA:
NÚMERO
NÚMERO CASA
ALDEA/FINCA-/CANTÓN/BARRIO/COLONIA
OTRA FORMA DE IDENTIFICACIÓN DE RESIDENCIA
GARÍFUNA
RELIGIÓN:
VIENE ACOMPAÑADA (O):
DOCUMENTO
DE IDENTIFICACIÓN:
TELÉFONO:
IDENTIFICACIÓN DE
LA PERSONA QUE
INTERPRETA
IDENTIFICACIÓN DE
LA PERSONA QUE
ACOMPAÑA
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA ATENDIDA
IDENTIFICACIÓN
DEL LUGAR
INSTRUCCIONES GENERALES: UTILICE BOLÍGRAFO, CON LETRA LEGIBLE, NO USE ABREVIATURAS, CORRECTOR Y EVITE TACHONES. FIRME AL FINAL O BORDE LATERAL DE CADA HOJA.
SI DEJA ESPACIOS SIN INFORMACIÓN, SÍRVASE COLOCAR UNA LÍNEA PARA ANULARLOS.
IDENTIFICACIÓN DEL/DE
LA INTÉRPRETE:
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
TELÉFONO:
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO
DEJO CONSTANCIA QUE CON MI FIRMA O IMPRESIÓN DIGITAL, ACEPTO Y ESTOY DE ACUERDO CON LO AQUÍ AUTORIZADO:
FIRMA DE LA PERSONA
IMPRESIÓN DIGITAL
FIRMA DE ACOMPAÑANTE
IMPRESIÓN DIGITAL
FIRMA DEL /DE LA INTERPRETE
IMPRESIÓN DIGITAL
1/5
NOTIFICACIÓN
OBLIGATORIA
EVALUACIÓN DEL ESTADO EMOCIONAL Y MENTAL
NÚMERO DE CASO EN
EL MINISTERIO PÚBLICO:
Í
HORA DE
EVALUACIÓN
DEL INACIF:
ESTADO EMOCIONAL
DE LA PERSONA ANTES
DE INICIAR EXPEDIENTE
CLÍNICO:
CON
ALTERACIÓN NO
VALORABLE
PSIQUIÁTRICOS/
PSICOLÓGICOS:
ESTA ACTUALMENTE
MEDICADA:
HA SIDO AGREDIDA
SEXUALEMNTE EN
OTRA OCASIÓN:
CUANDO:
2/5
HA REALIZADO
HISTERECTOMÍA:
DÍA
Á
É
EVALUACIÓN ÁREA GENITO-ANAL
INFORMACIÓN DEL EVENTO
I
ARAÑOS
É
Himen anular
Íntegro:
Vagina
Pene
3/5
Vista Lateral Izquierda
Vista Lateral Izquierda
Vista Anterior
Vista Posterior
Vista Posterior
Frente
Atrás
Frente
MASCULINO
Atrás
FEMENINO
INSPECCIÓN PARA-GENITAL
INSPECCIÓN Y EXAMEN PARA-GENITAL (REGIÓN ABDOMEN Y GLUTEOS):
(HALLAZGOS ENCONTRADOS)
Vista Anterior
Vista Lateral Derecha
Vista Lateral Derecha
INSPECCIÓN EXTRAGENITAL
FRECUENCIA
RESPIRATORIA:
INSPECCIÓN Y EXAMEN EXTRA-GENITAL: (HALLAZGOS ENCONTRADOS)
EXAMEN DE CRÁNEO, CARA Y CUELLO: (HALLAZGOS ENCONTRADOS)
4/5
TRATAMIENTOS EFECTUADOS (EJEMPLOS: SUTURAS, INMOVILIZACIONES CON APARATO DE YESO, U OTROS QUE LE HAYA PROPORCIONADO)
Í
FÍSICO Y PSICOLÓGICO
Si lo usó, ¿por qué?
Si lo usó, ¿por qué?
Si lo usó, ¿por qué?
Si lo usó, ¿por qué?
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Si lo usó, ¿por qué?
INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA
Si lo usó, ¿por qué?
HEPATITIS B
Si lo usó, ¿por qué?
Si lo usó, ¿por qué?
Si lo usó, ¿por qué?
55
ATENCIÓN POR VIH
ATENCIÓN POR EMBARAZO
ATENCIÓN PSICOLÓGICA
ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA
NOMBRE DE LA PERSONA QUE EVALUÓ:
5/5