Intervención Multifacética “customizada” para mejorar el

Intervención Multifacética “customizada” para mejorar el desempeño asistencial en
enfermedades cronicas de alto impacto: Resultados Iniciales
Lebersztein G; De Luca M; Pereyra Araujo F; Zambon F; Khoury M; Chimenti A
Gerencia de Calidad de Atencion – OSECAC – Argentina
Objetivo: Mejorar el desempeño profesional en la atención de patologías crónicas mediante
intervención multifacética customizada para la implementación de guías de práctica clínica
basadas en la evidencia (GPC)
Material y Metodos: Se implementaron GPC para mejorar el manejo de Enfermedades Crónicas
Prevalentes (ECP: DBT=Diabetes, DLP= Dislipidemia y HTA = Hipertensión), selecciondas debido
a su alto impacto en el sistema de salud. Se efectuó un diseño quasi-experimental antes y después;
se construyó el marco muestral mediante el cruce de 1) información de los pacientes adultos
atendidos en consultas programadas de cuatro centros de atención en Capital Federal con 2) el
consumo de medicamentos para el tratamiento de ECP en los periodos basal (B)=1/10/00-31/10/01
y post-intervencion (I)=1/10/02-30/11/02. Se obtuvo una muestra aleatoria simple de los pacientes
resultantes (pacientes con ECP potenciales). Para cada condición se desarrollaron cri-terios de
calidad en base a las GPC y a Sistemas de Evaluación del Desempeño (HEDIS). Dos
observadores entrenados verificaron el diagnostico en la Historia Clínica y aplicaron los criterios en
cada período. En sendas pruebas piloto (B e I) se evaluó la concordancia interobservador mediante
el coeficiente Kappa. Intervención: Entre el 1/7/02-30/9/02 se implementaron actividades para
remover barreras identificadas (“customización”) a nivel organizacional (rediseño de estructura y
procesos para incrementar la accesibilidad y coordinación de la atención), a nivel profesional
individual (Entrevista de explicación y obtención de Compromiso para el proyecto y Devolución de
Indicadores Basales de Desempeño grupal) y a nivel profesional grupal (Diseminación de Guí-as,
Adaptación local por Consenso en Ateneos Clínicos protegidos y Reunión de Aceptación Final).
Medidas de resultado: Se definió adherencia como la proporción de cumplimiento de cada criterio
para cada condición. Pa-ra desarrollar una medida sumarial de “desempeño apropiado” (Indicador
Global de Evaluación GAL-st), se es-tableció como estándar a la proporción de pacientes con
adherencia superior al percentilo 75 de la adherencia global (en todos los criterios) para cada
condición en la medición B (DBT= 59%, DLP= 66% y HTA= 60%). El resultado principal fue el
cambio en el GAL-st observado post-intervención. Como resultados secundarios se evaluaron el
cambio en el desempeño de Excelencia (similar al GAL, pero definido a partir del percentilo 90%=
GAL-ex) y los cambios absolutos y relativos ([I-B]/[1-B]) en los criterios. Análisis: Se calculó el
tamaño muestral para un poder del 80% y un error alfa del 5%, asumiendo un resultado incierto
(0,5) y una diferencia=30-50%. Luego de ajustar al número de HC esperadas, se determinó un
n=120 pacientes para cada período. Se construyó un Z test para proporciones a dos colas y los
intervalos de confianza del 95%. Se exploró la presencia de interacciones con edad y sexo con el
test de Mantel-Haenszel (M-H). Para comparar el nivel de mejora alcanzada en cada criterio (%
incumplido) e identificar oportunidades se utilizó un Diagrama de Pareto.
Resultados: Kappa= 0.81 (B) / 0.84 (I).Criterios con mejora significativa:
DBT=18/22;DLP=2/3;HTA=3/5–Tabla I:
ECP INDICAD
B%
I%
I–B % DIF ABS
Z (pI–B%
OR
(IC95%)
(IC95%)
(IC95%)
<0.05)
DIF REL
DBT GAL-st
22(13;30
72(63;81
50(38;62)
7.01(si)
64
)
)
DBT GAL-ex
1(-9;2)
11(4;17)
10(3;16)
2.98(si)
10
DLP IGE_st
39(29;48
74(66;82
35(22;48)
5.01(si)
57
)
)
DLP IGE_ex
14(7;20)
22(14;30
8(-2;19)
1.47(no)
9
)
HTA IGE_st
67(57;76
84(77;91
17(5;28)
2.8(si)
52
)
)
HTA IGE_ex
2(0;4)
20(12;28
18(10-27)
4.07(si)
18
)
Tabla II: Datos muestrales y analisis de subgrupos (OR=Odds
Ratio;H=hombres;M=mujeres; J=edad<mediana;A=edad>mediana)
P nB
nI
B= EDAD
I= EDAD
B= % I= % H OR= I vsB
OR= I vsB
C
MEDIA (sd)
MEDIA (sd)
H
H vs M
J vs A
C
D 99
99
58(14)
66(13)
50
53
12/7
11/7
BT
DL 100 102
65(12)
68(9)
50
64
4.4/5
3.3/6
P
H 100 100
66(12)
67(10)
55
48
2.9/2.4
2.9/2.3
TA
EL Diagrama de Pareto mostró reducción de los criterios incumplidos:DBT=1094 a
637(41%);DLP=152 a 99(34%); HTA=223 a 135(39%), ajustados al tamaño muestral.
Conclusiones: Hemos observado mejora en el desempeño global apropiado inmediatamente
después de la intervención, tanto a través del testeo de hipótesis como mediante el uso de
herramientas de la calidad. Creemos que estos resultados implican una señal positiva de
respuesta al cambio en el sistema de atención ambulatoria. La variación observada a través de
los diferentes criterios (en algunos casos con “efecto techo”) y en subgrupos demográficos,
debe ser objeto de mayor estudio para hacer mas eficientes futuras iniciativas de mejoramiento
de la calidad. El indicador sumarial desarrollado podría contribuir a evaluar el desempeño en
actividades de acreditación o comparación externa asi como el establecimiento de objetivos de
mejora o el monitoreo del impacto de intervenciones. En el primer caso deberá efectuarse un
adecuado ajuste de riesgo y estandarización. En todas las instancias habrá que validarlos en
diferentes ámbitos.