sedacions minims2010

GUIA DE MÍNIMS ASSISTENCIALS EN SEDACIONS PER A
PROCEDIMENTS DIAGNÒSTIC -TERAPÈUTICS. SCARTD.
INTRODUCCIÓ
A tots el països industrialitzats és una constant l’augment del nombre i complexitat de
les proves diagnòstiques i terapèutiques, que permeten diagnòstics i tractaments més
eficaços i que eviten intervencions quirúrgiques.
Això suposa un augment exponencial de pacients, tant en nombre com en dificultat, per
edats extremes i comorbiditat, unit al corrent social de demanda de confort i seguretat
clínica.
Com a resposta a aquesta problemàtica s’han anat plantejant solucions de participació
de professionals mèdics no anestesiòlegs a les sedacions de menor complexitat.
Aquestes iniciatives, freqüents en els països industrialitzats, són en molts casos una
resposta a la problemàtica plantejada, però poden suposar solucions amb compromís de
la seguretat clínica dels pacients quan s’apliquen amb defectes organitzatius i/o escasa
preparació professional.
Per a evitar els riscos associats a aquestes sedacions, i per responsabilitat social, la
Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Teràpìa del Dolor (SCARTD)
considera que el principal actiu a conservar en tot cas, és la seguretat clínica dels
pacients i proposa la següent guia.
GUIA DE MÍNIMS ASSISTENCIALS EN PROCEDIMENTS DIAGNÒSTICSTERAPÈUTICS AMB SEDACIÓ LLEUGERA-MODERADA.
Aquesta guia té com a objectius:
. Definir i difondre els criteris bàsics de qualitat assitencial en sedacions per a
procediments diagnòstic-terapèutics fora de les àrees quirúrgiques.
. Oferir la qualificació professional dels membres de la SCARTD per a liderar i
facilitar les accions de millora de coneixements/habilitats necessaris per a l’aplicació
dels criteris de qualitat assistencial a tots els hospitals.
1
PROPOSTES SCARTD PER A LA GARANTIA DE QUALITAT ASSITENCIAL
EN SEDACIONS PER A PROCEDIMENTS DIAGNÒSTICS-TERAPÈUTICS
INVASIUS
1.- CATEGORITZACIÓ DELS NIVELLS DE SEDACIÓ I DISTRIBUCIÓ DE
RESPONSABILITATS ENTRE PROFESSIONALS.
La intensitat de la sedació requerida per als procediments diagnòstics invasius és
variable i quan els fàrmacs i/o la dosi d’aquests suposen un compromís de les funcions
vitals dels pacients és imprescindible la col.laboració dels anestesiòlegs per a les
maniobres de suport vital que aquesta sedació requereix.
De forma similar, els pacients que tenen unes condicions clíniques que fan pressuposar
situacions crítiques durant les sedacions han de ser tractats per anestesiòlegs.
La resta de casos (pacients sense comorbiditats susceptibles de descompensació crítica,
sedacions d’intensitat lleugera-mínima o moderada, i sempre en el supòsit
d’exploracions no complexes i rutinàries), aquestes sedacions poden ser portades a
terme per professionals metges no anestesiòlegs adequadament qualificats per a la seva
realització i per a identificar i tractar qualsevol complicació sistèmica que se’n derivi.
2
2.- QUALIFICACIÓ DE PROFESSIONALS.
Tots els professionals metges no anestesiòlegs implicats en les sedacions mínimes o
moderades en procediments diagnòstics –terapèutics invasius han de tenir coneixements
específics pel que fa a:
. Criteri d’ús d’analgèsics, sedants i antídots.
. Definició de mínims de monitorització respiratòria i hemodinàmica.
. Maneig de situacions emergents durant les sedacions moderades.
. Selecció de pacients per a sedacions moderades.
Qualsevol metge no anestesiòleg que es plantegi la realització de sedacions de lleugera
a moderada intensitat en procediments diagnòstic-terapèutics, ha de tenir habilitats
demostrades, en maniobres de suport vital avançat.
De forma similar l’equip d’infermeria implicat en aquestes sedacions ha de tenir
coneixements actualitzats en maniobres de suport vital avançat.
Aquestes habilitats, poden obtenir-se mitjançant els cursos monogràfics certificats per el
Consell Català de RCP i re-certificar-se periòdicament segons les directrius d’aquest
organisme.
L’adquisició i manteniment de les habilitats professionals en reanimació càrdiopulmonar han de ser, de la mateixa manera que el maneig de la sedació lleugeramoderada, una responsabilitat docent i organitzativa dels òrgans de govern de cada
hospital.
Per tal d’assegurar aquest coneixement, la SCARTD proposa la realització d’un curs
teòrico-pràctic d’aquestes matèries, impartit pels propis anestesiòlegs de cada hospital i
tutelat per la SCARTD segons el programa que s’adjunta.
3
3.- PLANIFICACIÓ DE LES SEDACIONS EN PROCEDIMENTS
DIAGNÒSTICS I TERAPÈUTICS INVASIUS.
Per criteris de seguretat assitencial, la realització de sedacions en gabinets
d’exploracions diagnòstic-terapèutiques invasives, ha d’anar sempre precedida de
protocols o guies clíniques que minimitzin el risc de complicacions sistèmiques dels
pacients.
Aquests protocols i guies clíniques fan referència a tots els aspectes organitzatius i de
distribució de responsabilitats professionals abans, durant i després de les sedacions i
tenen com a horitzó indispensable assegurar “criteris de seguretat i qualitat
assistencial en sedacions per a aprocediments diagnòstic-terapèutics” que seguint
les recomanacions de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO) són els següents:
1.- La sedació-analgèsia l’ha d’administrar un professional metge qualificat.
2.- Ha d’exixtir una valoració clínica del pacient prèvia a la sedacióanalgèsia.
3.- Qualsevol sedació-analgèsia ha de ser planificada.
4,- Les opcions, riscos i beneficis de les sedacions-analgèsies s’han d’haver
parlat amb els pacients.
5.- Tots els pacients han d’estar monitoritzats durant la sedació-analgèsia.
4
6.- Cal que hi hagi un control clínic després de la sedació-analgèsia i criteris
d’alta ben definits.
3.1 PROTOCOLS PREVIS A LES SEDACIONS PER A PROCEDIMENTS
DIAGNÒSTIC-TERAPÈUTICS.
3.1.1 LLOCS ON ES REALITZEN.
Cal garantir espai i lluminositat bàsics per tal de permetre l’accés al pacient durant la
prova si apareixen situacions clíniques que requereixen una actuació mèdica immediata.
Ha d’existir una àrea de recuperació adequadament equipada i dotada de personal
sanitari entrenat i expert en la vigilància d’aquests pacients.
Els llocs on es realitzen procediments diagnòstic-terapèutics cal que disposin de preses
d’oxígen i de buit funcionants, així com sistemes de comunicació urgent amb l’equip de
reanimació càrdio-pulmonar hospitalari.
3.1.2 EQUIPAMENT ELECTROMÈDIC INDISPENSABLE.
. Monitor hemodinàmic amb paràmetres bàsics: PANI, freqüència cardíaca,
registre electrocardiogràfic, SpO2. La capnografia és molt recomanable.
. Font d’oxigen. Material de maneig de la via aèria.
. Respirador accessible.
. Farmacologia anestèsica de suport vital.
. Desfibrilador i carro de RCP.
3.1.3 CRITERIS D’AVALUACIÓ ANESTÈSICA I SELECCIÓ DE PACIENTS
CANDIDATS A SEDACIONS LLEUGERES-MODERADES PER A METGES
NO ANESTESIÒLEGS.
Tots els pacients candidats a sedacions requereixen valoració clínica per a la predicció
del risc clínic derivat de la sedació prevista.
Aquesta valoració clínica prèvia a la sedació per a un procediment diagnòstic-terapèutic
invasiu serà sempre la realitzarà el professional (o equip) que es responsabilitza de la
sedació. En el cas de professionals no anestesiòlegs, el guany d’habilitats professionals
per a aquesta valoració clínica s’engloba en el conjunt de coneixements obtinguts en el
“Curs SCARTD de maneig clínic de sedacions-analgèsies per a no anestesiòlegs”.
5
En cada pacient cal valorar:
1. Risc anestèsic ASA.
2. Història d’al.lèrgies medicamentoses, incidents anestèsics i valoració de la via aèria i
comorbiditats en risc de descompensació durant la sedació.
3. Criteris socials que permeten que a un pacient se li realitzi un procediment amb
sedació, de forma ambulatòria.
ASA
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
Estat clínic
Sense malaltia sistèmica
coneguda. Pacient sa.
Malaltia sistèmica lleu.
Malaltia sistèmica greu.
Malaltia sistèmica greu, amb
amenaça per a la vida.
Pacient moribund.
6
I de la valoració de les condicions generals dels pacients pot aconseguir-se una
adequada distribució de responsabilitats durant la sedació, que pot resumir-se en la
següent taula:
ADJUDICACIÓ DE RESPONSABILITATS PROFESSIONALS EN SEDACIONS
LLEUGERES-MODERADES PER A PROCEDIMENTS DIAGNÒSTICTERAPÈUTICS INVASIUS.
CRITERI
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
Procediment
complexe
SEDACIÓ PER METGE NO
ANESTESIOLEG * (1)(2)
SI/NO
SI/NO
NO
NO
NO
Pronòstic de Via aèria difícil
(*)
Absència de consentiment
informat
Barrera lingüística
Incidents anestèsics previs
Al.lèrgia a anestèsics,
analgèsics o sedants
Antecedents de
comorbiditat en risc de
descompensació
Pacients hospitalitzats
ASA I i II *
Cures sistèmiques especials
durant el procediment
Cures especials després del
procediment
SEDACIO PER
ANESTESIOLEG
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
(*) Segons QUAVA (Valoració Via Aèria Difícil)
(1) SEDACIÓ LLEUGERA-MÍNIMA (ANSIOLISI)
Sedació conscient. Condició clínica induïda per fàrmacs en la qual el pacient
respon a ordres verbals. Alteració de la funció cognitiva i mobiments. Funció
cardiovascular generalment no alterada.
(2) SEDACIÓ-ANALGÈSIA MODERADA
Depressió de consciència induïda per fàrmacs durant la qual el pacient respon a
ordres verbals. Es manté ventilació espontània. Funció cardiovascular i
respiratòria mantingudes.
7
3.1.4 CONSENTIMENT INFORMAT.
Cal que contingui informació sobre:
. Justificació de la sedació en el procediment proposat.
. Nivells de sedació posibles, i nivell de sedació previst per al cas específic.
. Mètodes d’administració de la sedació proposada.
. Possible concurrència d’anestèsia local amb la sedació.
. Monitorització utilitzada durant la sedació i explicació del perquè es
monitoritza.
. Riscos generals de la sedació.
. Riscos específics del pacient.
. Informació sobre l’equip responsable de la sedació i informació sobre la
seguretat clínica oferida (habilitats professionals, connexió amb sistemes d’emegències
hospitalàries, etc)
. Mesures prèvies i posteriors que el pacient ha de respectar.
3.1.5 CRITERIS DE DEJÚ PREVIS A LA SEDACIÓ MODERADA.
Revisar recomanacions SAP o adjuntar quadre de temps de dejú preoperatoris
actualitzats.
3.2 PROTOCOLS ASSISTENCIALS DURANT LA SEDACIÓ LLEUGERAMODERADA
EN
PROCEDIMENTS
DIAGNÒSTIC-TERAPÈUTICS
INVASIUS.
En concordància amb els criteris de seguretat i qualitat assistencial en sedacions per a
procediments diagnòstic-terapèutics invasius promulgats per la JCAHO i exposats
anteriorment, durant la realització de la sedació serà indispensable observar el següents
aspectes:
1- L’administració, monitorització i control de la sedació lleugera-moderada pot ser
delegada pel metge responsable a un professional d’infermeria que es dedicarà
exclusivament a aquest control.
2- Hauran de seguir-se les recomanacions mínimes de monitorització establertes,
en tots els pacients. La monitorització “elèctrica” no ha de substituir a la clínica
que inclourà el nivell de profunditat de la sedació. Caldrà registrar també el
nivell de sedació mitjançant una escala validada i en el context d’una
monitorització clínica contínua.
3- Haurà d’existir un registre de paràmetres respiratoris, hemodinàmics, nivell de
sedació i fàrmacs utilitzats cada 5 minuts durant la realització de la sedació, i
quedarà inclòs a la HC del pacient.
4- Els professionals metges responsables de la sedació lleugera-moderada hauran
de tenir capacitat per a la localització immediata de l’equip de RCP hospitalari i
8
aquest haurà de garantir la seva disponibilitat prioritària davant de qualsevol
avís.
3.3 PROTOCOLS ASSISTENCIALS DESPRÉS DE LA SEDACIÓ LLEUGERAMODERADA.
Cal que existeixi una àrea de recuperació post-sedació amb utillatge i personal adequats
per a aquesta activitat asistencial.
El temps de recuperació serà el necessari per a aconseguir una puntuació de 10 punts a
l’escala
PADSSm
(modified
Post-Anesthesia
Discharge
Scoring
System):
PARÁMETRE
SIGNES VITALS
VALORACIÓ
Diferència < del 20% de valors preoperatoris
Diferència del 20%-40% de valors preoperatoris
Diferència > del 40% de valors preoperatoris
DEAMBULACIÓ
Manté bipedestació sense problemes
Requereix assistència
No pot mantenir bipedestació autònoma
Mínima
Moderada
Important
Mínim
Moderat
Important
Mínim
Moderat
Important
NAUSEES/VOMITS
DOLOR
SANGRAT
QUIRÚRGIC
PUNTS
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Haurà d’existir un registre de l’evolució clínica del pacient després de la sedació i
aquest document, unit a l’escala PADSSm quedarà emmagatzemat a la HC del pacient.
Tot i que no és obligatori, és desitjable realitzar una trucada de control clínic al pacient,
a les 24 hores de la sedació.
9