Firefox 1 de 8 https://www-uptodate-com.scs.a17.csinet.es/contents/skin-abscesses-in-... Indicaciones para la terapia antimicrobiana - Se sugiere un tratamiento con antibióticos para todos los pacientes sometidos a incisión y drenaje de un absceso de la piel. Sin embargo, muchos abscesos se tratan con éxito con incisión y drenaje solo y la opinión experta varía. Para los pacientes con múltiples alergias o intolerancias antibiábticas o que prefieren renunciar a la terapia con antibióticos, es razonable retener la terapia con antibióticos si el paciente está sano y cumple todos los siguientes criterios [7-9]: - Absceso. - Tamaño de absceso de 2 cm de diámetro [10 a 12] ]. - No o la mínima celulitis circundante. - No hay signos sistémicos de toxicidad (por ejemplo, fiebre de 100.5oF/38oC, hipotensión o taquicardia sostenida). - No hay inmunosupresión u otras comorbilidades. - No hay un fallo clínico previo con incisión y drenaje solos. - No hay dispositivo médico residente (como la articulación protésica, el injerto vascular o el marcapasos). - A continuación no se discuten los factores de riesgo de endocarditis. (Vea'Auto riesgo de endocarditis'abajo.) - No hay exposición a situaciones que podrían aumentar la transmisión a otros (por ejemplo, deportes de contacto, cuarteles militares). Varios ensayos han indicado un beneficio para la terapia con antibióticos, incluso en pacientes con abscesos pequeños [10-14]: - Los antibióticos disminuyen la probabilidad de fracaso del tratamiento. Un metaanálisis de cuatro ensayos aleatorizados controlados con placebo en los que participaron más de 2400 pacientes con absceso drenado encontró que la tasa de fracaso del tratamiento fue del 8% para los pacientes que recibieron antibióticos en comparación con 16 por ciento para aquellos que recibieron placebo (odds ratio [OR] para curar 2,3, IC 95% 1.8-3.1) [13] ]. Hallazgos similares se encontraron en otro metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados que involucraron a más de 4000 pacientes que recibieron antibióticos o no antibióticos (OR para el tratamiento falla con antibióticos 0,58, IC 95% 0,37-0,90) [14] ]. Los antibióticos parecen mejorar los resultados independientemente del tamaño de la 04/03/2024, 12:03 Firefox 2 de 8 https://www-uptodate-com.scs.a17.csinet.es/contents/skin-abscesses-in-... lesión, el organismo causal o la presencia de fiebre o comorbilidades a partir de un ensayo aleatorizado controlado con placebo de 1220 pacientes con absceso drenado que recibieron trimetoprim-sulfamethoxazol o placebo [10,12]. - Además de disminuir los fallos del tratamiento, la terapia antimicrobiana disminuye el riesgo de abscesos recurrentes en la piel. Un metaanálisis encontró que la tasa de recurrencia en un mes fue de 7.6 por ciento con antibióticos frente a 14,5 por ciento sin antibióticos (OR 0.48, IC 95% 0.30-0.77) y fue de 17.4 por ciento contra 25 por ciento después de un mes (OR 0,64, IC 95% 0,48-0.85) [14] ]. Otro metaanálisis encontró que la tasa de nuevas lesiones a los 30 días de seguimiento fue menor en el grupo que recibió antibióticos en comparación con el grupo que recibió placebo (OR 0,32, IC 95% 0,2-04) [13] ]. Los ensayos también indican un aumento de las tasas de reacciones adversas en pacientes que reciben antibióticos, pero la gran mayoría de los eventos adversos en estos ensayos se clasificaron como leves, y la tasa de acontecimientos adversos fue menor que los beneficios del tratamiento notificado [13,14]. Los efectos secundarios gastrointestinales son los eventos adversos notificados con mayor frecuencia en pacientes que reciben antibióticos. En un metaanálisis, se encontró que la clindamicina causaba las tasas más altas de diarrea en comparación con la ausencia de antibióticos (OR 2.71, IC 95% 1,50-4.89) 14[14]. Nuestras recomendaciones difieren de las directrices de 2014 de 2la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de 2014 sobre el manejo de infecciones de la piel y tejidos blandos, que no recomiendan terapia antibiótica rutinaria para pacientes con abscesos leves en la piel en ausencia de infección sistémica, afecciones inmunotransigente, extremos de edad o abscesos múltiples [2]. Las directrices de 2014 se publicaron antes de que se publicaran los ensayos anteriores y se publicaran meta-análisis y se basaban en estudios más pequeños anteriores, algunos de los cuales se realizaban antes de que Staphylococcus aureus resistente a la comunidad aphylococcus aureus (MRSA) se convirtieran en la causa principal de abscesos de la piel [9,15-18]. Tiempo de la administración antimicrobiana — Para la mayoría de los pacientes, sugerimos la retención de terapia antimicrobiana hasta después de que se hayan obtenido muestras de cultivo para optimizar los resultados de la cultura. Sin embargo, para ciertos pacientes, sugerimos que se administren antimicrobianos antes de la incisión y el drenaje: - Pacientes cuya incisión y drenaje no se pueden realizar con prontitud 04/03/2024, 12:03 Firefox 3 de 8 https://www-uptodate-com.scs.a17.csinet.es/contents/skin-abscesses-in-... - Pacientes que tienen una indicación de terapia parenteralEstos pacientes generalmente tienen una enfermedad más grave o rápidamente progresiva, y la demora en la terapia antimicrobiana puede asociarse con peores resultados, especialmente para los pacientes con sepsis [19 a 23] ]. A continuación se discuten las indicaciones para la terapia parenteral. (Vea'Indicaciones para la terapia parenteral'abajo.) - Pacientes con factores de riesgo de endocarditisSugerimos antibióticos preprocesales para estos pacientes dado el riesgo potencial de bacterias transitorias durante el procedimiento y la consiguiente siembra de una válvula cardíaca. Los factores de riesgo que justifican los antibióticos preproceder incluyen un historial de endocarditis infetuos, presencia de una válvula protésica o material perivalvular protésico, una cardiopatía congénita no reparada o disfunción valvular en un corazón trasplantado. (Vea"Prevención de la endocarditis: profilaxis antibiótica y otras medidas".) El momento específico de la administración de antibióticos antes de la incisión varía según el antibiótico y se discute a continuación. (Véase 'Aumento del riesgo de endocarditis' a continuación.) Selección antimicrobiana - La elección del antibiótico depende típicamente de los microorganismos sospechosos, la gravedad de la enfermedad y las comorbilidades de los pacientes ( algoritmo 1). Espectro de la cobertura antimicrobiana empírica Los pacientes con absceso de la piel deben recibir terapia empírica que cubre S. aureus, incluyendo MRSA [1,2]. Generalmente no es necesario terapia empírica para la infección debido a los estreptococos betahemolíticos (o patógenos poco comunes, como los bacilos gram-negativos). (Ver 'Pobciones especiales' abajo.) Este enfoque está respaldado por hallazgos de un estudio que incluye 422 pacientes con infección de tejidos blandos purulentos, el 81 por ciento de los cuales tenían abscesos. De 384 pacientes que tuvieron resultados de cultivo positivo, 320 (83 por ciento) crecieron S. aureus, de los cuales 249 (78 por ciento) fueron MRSA. Los estreptococos beta-hemolíticos representaron una proporción mucho menor de infecciones globales (2,6 por ciento) 24[24]. Otra discusión sobre la microbiología de las abscesos de la piel se encuentra en otra parte. (Véase "Cellulitis y absceso de la piel: Epidemiología, microbiología, manifestaciones 04/03/2024, 12:03 Firefox 4 de 8 https://www-uptodate-com.scs.a17.csinet.es/contents/skin-abscesses-in-... clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Skin absceso'.) Indicaciones para la terapia parenteral La decisión de iniciar la terapia parenteral se basa típicamente en el alcance y la gravedad de la infección y las comorbilidades del paciente. Los pacientes que cumplen los criterios para la terapia parenteral suelen ser ingresados en el hospital para garantizar una pronta administración y observación cercana. Para individuos con absceso de la piel, se sugiere un tratamiento inicial con antibióticos parenterales en las siguientes circunstancias: - Signos sistémicos de toxicidad (por ejemplo, fiebre de 100.5oF/38 oC, hipotensión, taquicardia sostenida) - Rápida progresión de eritema o absceso - Extenso absceso o eritema circundante - Afección inmunocomenante (por ejemplo, neutropenia, uso de fármacos inmunosupresores como quimioterapia para malignidad) - Incapacidad para tolerar o absorber la terapia oral Regimientos preferidos La — mayoría de las personas pueden ser tratadas con antibióticos orales en el entorno ambulatorio. Para estos pacientes, es apropiado la terapia empírica dirigida que cubre S. aureus, incluyendo el MRSA. Para la mayoría de los pacientes, sugerimos uno de los siguientes regímenes empíricos ( - algoritmo 1): Trimethoprim-sulfamethoxazol(uno a dos comprimidos de doble fuerza por vía oral dos veces al día; para los pacientes que pesan más de 70 kg y tienen una función renal normal, estamos a favor de dos comprimidos de doble fuerza dos veces al día) - Doxyciclina(100 mg por vía oral dos veces al día) - Minoclina(200 mg por vía oral una vez, luego 100 mg por vía oral dos veces al día) La clindamicina (450 mg por vía oral cada ocho horas) es una alternativa aceptable, pero generalmente la evitamos debido al riesgo de infección por Clostridioides difficile y la posibilidad de resistencia a la estafilocococal [25-27]. Las tasas de resistencia local deben revisarse antes de prescribir. Datos de 2017 de los Centros para el Control y Prevención de 04/03/2024, 12:03 Firefox 5 de 8 https://www-uptodate-com.scs.a17.csinet.es/contents/skin-abscesses-in-... Enfermedades de Estados Unidos revelaron que el 47 por ciento de 471 aislados invasivos de MRSA eran resistentes a la clindamicina 28[28]. En ciertas poblaciones de pacientes, ampliamos la cobertura como se describe en otros lugares. (Ver 'Posíblas especiales' a continuación.) En la tabla ( mesa 1) se enumeran los agentes adicionales que deben reservarse cuando un agente preferido no se puede utilizar, y su eficacia se discute en otra parte. (Véase "Estaphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) en adultos: Tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos".) Regímenes de parententeral Los regímenes antibióticos de Parenteral se recomiendan para pacientes de mayor riesgo y normalmente se inician antes de la incisión y el drenaje. (Vea 'Indicaciones para la terapia parenteral' anteriores y 'Timing of antimicrobial administration' anterior.) Para la mayoría de los pacientes que merecen terapia parenteral, sugerimos uno de los siguientes regímenes ( algoritmo 1): - Intravenosovancomicina(rem. (confiera la mesa para la dosificación ( cuadro 2)) - Daptomicina4 a 6 mg/kg por vía intravenosa cada 24 horas (alternativa) En ciertas poblaciones de pacientes, ampliamos la cobertura como se describe en otros lugares. (Ver 'Posíblas especiales' a continuación.) La vancomicina es la opción preferida debido a la amplia experiencia con este agente. Cuando se usa daptomicina, generalmente favorecemos la dosis más alta (es decir, 6 mg/ kg). En la tabla ( cuadro 3) se enumeran los agentes adicionales que deben reservarse cuando un agente preferido no puede utilizarse, y su eficacia se discute en otra parte. (Véase "Estaphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) en adultos: Tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos".) Una vez que haya evidencia de mejoría clínica, los antibióticos parenterales deben cambiarse a uno de los agentes orales mencionados anteriormente. Poblaciones especiales - Los pacientes con enfermedades graves, ciertas comorbilidades o lugares atípicos de infección justifican un manejo alterado. Sepsis severas o una condición inmunocomprometible estos pacientes con estas condiciones tienen un mayor riesgo de mortalidad, por lo que se indica una rápida 04/03/2024, 12:03 Firefox 6 de 8 https://www-uptodate-com.scs.a17.csinet.es/contents/skin-abscesses-in-... institución de cobertura antibiótico de antibióticos de espectro parenteral empirista. Debido a la urgencia de la administración de antibióticos, sugerimos administrar antibióticos antes de la incisión y el drenaje como se ha comentado anteriormente. (Ver 'Tiempo de la administración antimicrobiana' arriba.) Para la terapia empírica para estos pacientes, utilizamos uno de los regímenes sugeridos para la celulitis en este paciente-población ( algonte 1) (ver "Acute celulitis y eripelas en adultos: Tratamiento", sección en 'Pacientes con sepsis grave'). Si un organismo se identifica a partir del cultivo, los antibióticos deben reducirse para atacar al organismo causante. Hay un espectro de condiciones inmunocomprometentes tales que es difícil describir una definición unificante única. En última instancia, la decisión de utilizar un régimen de espectro más amplio en lugar de uno estándar requiere un juicio clínico y depende de la profundidad y el tipo de inmunosupresión. Sitio de absceso atípico (por ejemplo, perianal, mama, vulvar) La mayoría de los abscesos de la piel ocurren en las extremidades, espalda o tronco. Los abscesos de la piel en otros sitios anatómicos (por ejemplo, perianal, mama, vulvar) a menudo requieren una alteración de la selección o manejo de antibióticos. El tratamiento de estas infecciones se discute en detalle en otros lugares: - (Vea"Sabceses perianales y perrectales", sección sobre 'Gesción'.) - (Vea"Primary breast abscess", sección sobre 'Tratamiento'.) - (Vea"Vulvar absceso", sección sobre 'Gesción'.) - (Vea"Valulitis peritlitis y absceso".) Herida, lesión o dispositivo médico.- El manejo de abscesos asociados con heridas o lesiones (por ejemplo, mordeduras, úlceras por presión, heridas diabéticas) o con dispositivos médicos subyacentes (por ejemplo, malla, prótesis articular, injerto vascular) requiere enfoques específicos, que se discuten en otros lugares: - (Vea"Animales picaduras (perros, gatos y otros mamíferos): Evaluación y gestión", sección sobre 'Gestión'.) - (Vea"Complicaciones infecciosas de la piel inducida por la presión y lesión del tejido blando", sección sobre 'Maneje de infección de tejidos blandos'.) - (Vea"Mmanienes clínicos, diagnóstico y manejo de infecciones diabéticas de las extremidades inferiores", sección sobre 'Gestión'.) - (Vea"Infección herido después de la reparación de la hernia de la pared abdominal", 04/03/2024, 12:03 Firefox 7 de 8 https://www-uptodate-com.scs.a17.csinet.es/contents/skin-abscesses-in-... sección en 'Dep incisional sitio quirúrgico/indfección de malla'.) - (Vea"Infección en articulaciones prostéicas: Tratamiento".) - (Vea"Somoview de la evaluación y el manejo de la infección del sitio quirúrgico", sección sobre 'Infección profunda asociada con materiales implantados'.) Aumento del riesgo de endocarditis - Se sugieren antibióticos preprocedianos para pacientes con factores de riesgo de endocarditis. Los factores de riesgo específicos que justifican los antibióticos preprocesales se discuten anteriormente. (Ver 'Timing of antimicrobial administration' anteriormente.) Para estos pacientes, estamos a favor de cubrir empíricamente el Streptococcus betahemolítico, además de MRSA debido a la posibilidad (aunque pequeña) de la afectación estreptocócica. Todos los agentes orales e intravenosos mencionados anteriormente han demostrado ser eficaces contra las infecciones de la piel estreptocócica, excepto las tetraciclinas (por ejemplo, doxiclina, minociclina). Cuando se utiliza una tetraciclina para estos pacientes, se añade amoxicilina (875 mg por vía oral dos veces al día) debido a su cobertura fiable de estreptococos. (Vea los "régimenes orales" arriba y los "régimenes parenteles".) El régimen antibiótico debe iniciarse de 30 a 60 minutos antes de la incisión (la administración de vancomicina debe comenzar 120 minutos antes de la incisión) [29,30]. (Ver "Prevención de la endocarditis: profilaxis antibiódica y otras medidas".) Duración de la terapia antimicrobiana La duración del tratamiento debe individualizarse en función de la respuesta clínica. Los pacientes suelen ser tratados durante cinco días; la extensión de la duración (hasta 14 días) puede estar justificada en el contexto de una infección grave, una respuesta lenta al tratamiento o inmunosupresión. Los pacientes cuya infección se complicaron por la bacteriemia estafilocócica típicamente requieren períodos más intensivos y más largos, como se discutió en otros lugares. (Véase "Encanto clínico de la bacteremia Staphylococcus aureus en adultos", sección sobre 'Gestión'.) RESPONSE DE MONITOR Los pacientes que reciben terapia ambulatoria deben tener una evaluación repetida de 24 a 48 horas después del inicio del tratamiento para verificar la respuesta clínica [2] ]. El objetivo de la terapia es lograr la resolución del absceso y la celulitis circundante. Los pacientes que se someten a una incisión y drenaje adecuados suelen tener una mejoría en 04/03/2024, 12:03 Firefox 8 de 8 https://www-uptodate-com.scs.a17.csinet.es/contents/skin-abscesses-in-... el dolor y tamaño del absceso poco después del procedimiento. Sin embargo, cualquier celulitis circundante típicamente responde gradualmente; la evolución natural de la celulitis resolutiva se discute en detalle en otros lugares. (Véase "Acute celulitis y eripetilalas en adultos: Tratamiento", sección sobre 'Respuesta de monitoreo a la terapia'.) Es útil documentar la apariencia basal de los hallazgos físicos al inicio de la terapia antibiótica. Obtenem… 04/03/2024, 12:03
