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SOLICITUD DE ATENCIÓN MÉDICA SCTR
PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA (campos obligatorios)
CONTINUACIÓN DE TRATAMIENTO
PRIMERA ATENCIÓN
EMPRESA
RUC
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
1. DATOS DEL PACIENTE
/
FECHA DE
NACIMIENTO
NOMBRES Y APELLIDOS
M F
DNI
TIPO DE DOCUMENTO N°
SEXO
EDAD
/
CARGO O PUESTO DE TRABAJO DEL PACIENTE
2. DETALLE DEL ACCIDENTE O DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL
DENTRO LAS INSTALACIONES
FUERA DE LAS INSTALACIONES
LUGAR DE OCURRENCIA
/
/
FECHA DE ACCIDENTE
AM
PM
SÍ
HORA DE ACCIDENTE
NO
HORAS EXTRAS
EN LA LABOR HABITUAL
3. TIPO DE ACCIDENTE
GOLPES
QUEMADURA
CORTES
INTOXICACIÓN
CAÍDAS
ATRAPAMIENTOS
CONTACTO
CHOQUES
SOBRE ESFUERZO
ATROPELLO
EXPOSICIÓN
EVENTOS
OTROS:
1/4
4. FUENTE O CAUSA DE LA LESIÓN
CALOR
QUÍMICOS
MADERA
METALES
ELÉCTRICOS
HERRAMIENTA MANUAL
VIDRIO
ESCALERAS
OTROS:
5. PARTES DEL CUERPO AFECTADAS (marcar con un círculo)
Ojos
Orejas
Nariz
Boca
Brazo
Cabeza
Cuello
Hombro
Columna
Antebrazo
Tórax
Abdomen
Cadera
Pelvis
Codo
Mano
Dedos
(de la mano)
Pierna
Muslo
Tobillo
Dedos
Pie
(de los pies)
6. LESIÓN O DAÑO SUFRIDO
AMPUTACIÓN
CONTUSIÓN
QUEMADURAS
LACERACIÓN
RASPADURAS
LESIONES MÚLTIPLES
PINCHAZO
ELECTROCUCIÓN
OTROS:
FRACTURA
LUXACIÓN
Copia Paciente
La Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC: 20601978572 Telf: (511) 223-9600 www.lapositiva.com.pe
7. DESCRIBIR CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE
Declaro bajo juramento que todas las respuestas e
información que he proporcionado en la presente
declaración son verdaderas y exactas. Asimismo
certificamos que el trabajador para el cual se solicita la
atención medica pertenece a nuestra empresa y tiene
derecho a las atenciones del Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo para Prestaciones de Salud que hemos
contratado con La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud.
Firma y Sello de la Empresa
PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE (campos obligatorios)
/
/
FECHA DE LA ATENCIÓN
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CMP
NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE
Diagnóstico
1.
3.
2.
4.
CIE 10
INDICACIÓN MÉDICA Y/O PRECEDIMIENTO REALIZADO
ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
AMBULATORIO
OBSERVACIÓN
REFERENCIA
MUERTE
ALTA
Quien firma y suscribe certifica la auntenticidad de los datos del presente formulario en general y, especialmente, en los
siguientes tópicos: veracidad del diagnóstico/correspondencia entre el diagnóstico y prescipción.
Firma y Sello del Médico Tratante
Copia Paciente
La Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC: 20601978572 Telf: (511) 223-9600 www.lapositiva.com.pe
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PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA (campos obligatorios)
CONTINUACIÓN DE TRATAMIENTO
PRIMERA ATENCIÓN
EMPRESA
RUC
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
1. DATOS DEL PACIENTE
/
FECHA DE
NACIMIENTO
NOMBRES Y APELLIDOS
M F
DNI
TIPO DE DOCUMENTO N°
SEXO
EDAD
/
CARGO O PUESTO DE TRABAJO DEL PACIENTE
2. DETALLE DEL ACCIDENTE O DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL
FUERA DE LAS INSTALACIONES
DENTRO LAS INSTALACIONES
LUGAR DE OCURRENCIA
/
/
FECHA DE ACCIDENTE
AM
PM
SÍ
HORA DE ACCIDENTE
NO
HORAS EXTRAS
EN LA LABOR HABITUAL
3. TIPO DE ACCIDENTE
GOLPES
CORTES
CAÍDAS
CONTACTO
QUEMADURA
INTOXICACIÓN
ATRAPAMIENTOS
CHOQUES
SOBRE ESFUERZO
ATROPELLO
EXPOSICIÓN
EVENTOS
OTROS:
3/4
4. FUENTE O CAUSA DE LA LESIÓN
CALOR
MADERA
ELÉCTRICOS
VIDRIO
QUÍMICOS
METALES
HERRAMIENTA MANUAL
ESCALERAS
OTROS:
5. PARTES DEL CUERPO AFECTADAS (marcar con un círculo)
Ojos
Orejas
Nariz
Boca
Brazo
Cabeza
Cuello
Hombro
Columna
Antebrazo
Tórax
Abdomen
Cadera
Pelvis
Codo
Mano
Dedos
(de la mano)
Pierna
Muslo
Tobillo
Dedos
Pie
(de los pies)
6. LESIÓN O DAÑO SUFRIDO
AMPUTACIÓN
QUEMADURAS
RASPADURAS
FRACTURA
CONTUSIÓN
LACERACIÓN
LESIONES MÚLTIPLES
LUXACIÓN
PINCHAZO
ELECTROCUCIÓN
OTROS:
Copia Clínica
La Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC: 20601978572 Telf: (511) 223-9600 www.lapositiva.com.pe
7. DESCRIBIR CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE
Declaro bajo juramento que todas las respuestas e
información que he proporcionado en la presente
declaración son verdaderas y exactas. Asimismo
certificamos que el trabajador para el cual se solicita la
atención medica pertenece a nuestra empresa y tiene
derecho a las atenciones del Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo para Prestaciones de Salud que hemos
contratado con La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud.
Firma y Sello de la Empresa
PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE (campos obligatorios)
/
/
FECHA DE LA ATENCIÓN
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CMP
NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE
Diagnóstico
1.
3.
2.
4.
CIE 10
INDICACIÓN MÉDICA Y/O PROCEDIMIENTO REALIZADO
ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
AMBULATORIO
OBSERVACIÓN
REFERENCIA
MUERTE
ALTA
Quien firma y suscribe certifica la auntenticidad de los datos del presente formulario en general y especialmente, en los
siguientes tópicos: veracidad del diagnóstico/correspondencia entre el diagnóstico y prescipción.
Firma y Sello del Médico Tratante
Copia Clínica
La Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud
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