LUGAR: FECHA DE ELABORACIÓN: FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE: DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: BANPLUS BANCO UNIVERSAL C.A. SUCURSAL O AGENCIA: J-000423032 DATOS PERSONALES DEL CLIENTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL EDIFICIO / QUINTA: PISO: CALLE O AVENIDA: URBANIZACIÓN: CIUDAD O LOCALIDAD: APELLIDOS: APTO.: ESTADO: PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP:) PROFESIÓN U OFICIO: GÉNERO: CÓDIGO POSTAL: NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN: FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO: FUENTE DE INGRESO DEL CÓNYUGUE: CORREO: CARGO QUE DESEMPEÑA: PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO: EL CLIENTE ES (PEP) TIENE PARENTESCO CON (PEP) ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: NOMBRE COMPLETO: TELÉFONO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DATOS DEL DOCUMENTO: REFERENCIAS DEL CLIENTE INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: NOMBRE DEL PRODUCTO: NÚMERO DEL PRODUCTO: CIFRAS PROMEDIO: NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA): CELULAR (MOVIL): REFERENCIAS BANCARIAS REFERENCIAS PERSONALES INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA: CATEGORIA ESPECIAL: FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE NEGOCIO PROPIO: RELACIÓN DE DEPENDENCIA: NOMBRE DE LA EMPRESA RELACIÓN DE DEPENDENCIA R.I.F. : OTRAS FUENTES DE INGRESO: REMUNERACIÓN: DIRECCIÓN DE LA EMPRESA NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F.: INGRESOS MENSUALES: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO: FECHA DE CONSTITUCIÓN: NOMBRE: DATOS DEL REGISTRO FOLIO: NEGOCIO PROPIO NUMERO: LIBRO: RAMO DEL NEGOCIO: DIRECCIÓN FISCAL: TELÉFONO: PRINCIPALES PROVEEDORES: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: UBICACIÓN: PAÍS: ESTADO: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: PRINCIPALES CLIENTES: UBICACIÓN: PAÍS: ESTADO: ESTADO: PAÍS: ESTADO: PAÍS: ESTADO: PAÍS: ESTADO: PAÍS: ESTADO: PAÍS: ESTADO: PAÍS: ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES: OTROS INGRESOS VPE. SERVICIOS BANCARIOS/FRT-FIDC-PN-01 INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO: N° DEL PRODUCTO: MONEDA: MONTO PROMEDIO MENSUAL: INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR: N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES CRÉDITO DÉBITO PAÍS ORIGEN: CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NÚMERO DEL PRODUCTO: NOMBRE DEL PRODUCTO: ORIGEN DE LOS FONDOS: MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS PAÍS DESTINO: USO MONEDA VIRTUAL MONEDA: DESTINO DE LOS FONDOS: DECLARACIÓN JURADA QUIÉN SUSCRIBE DECLARA: 1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN 2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA 3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS 4)DECLARO QUE ACEPTO Y ESTOY CONFORME, A TENOR DE LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 22 DE LA RESOLUCIÓN NO. 063.15 DE FECHA 12 DE JUNIO DE 2015, EMANADA DE LA SUDEBAN, CON EL CONTENIDO DEL CONTRATO ÚNICO DE CUENTAS DE AHORRO, CORRIENTE Y DEPÓSITOS, INSCRITO ANTE EL REGISTRO PÚBLICO DEL SEGUNDO CIRCUITO DEL MUNICIPIO BARUTA DEL ESTADO MIRANDA, EN FECHA 31 DE MARZO DE 2014, BAJO EL NO. 8, FOLIO 49 DEL TOMO 4 DEL PROTOCOLO DE TRANSCRIPCIÓN DEL AÑO 2014, AUTORIZADO POR LA SUDEBAN, MEDIANTE OFICIO NO. SIB-DSB-CJOD-03308, DE FECHA 3 DE FEBRERO DE 2014, PUBLICADO EN LA PAGINA WEB WWW.BANPLUS.COM FIRMA DEL CLIENTE: HUELLA DACTILAR: PULGAR IZQUIERDO: PULGAR DERECHO: NOMBRE Y APELLIDO: ELABORADO POR: NOMBRE EJECUTIVO: VERIFICADO POR: NOMBRE GERENTE DE SERVICIOS: NOMBRE GERENTE DE NEGOCIOS / ALIADO: FECHA: FECHA: FECHA: FIRMA: FIRMA: FIRMA: VPE. SERVICIOS BANCARIOS/FRT-FIDC-PN-01
