Tema-10.-Mindfulness.pdf MiriamArdila Técnicas de Intervención Cognitivo-Conductuales 3º Grado en Psicología Facultad de Psicología Universidad Nacional de Educación a Distancia Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 TEMA 10. MINDFULNESS La técnica de mindfulness se integra en las terapias de 3ª generación, y enfatiza la importancia de cambiar la relación con la experiencia interna a través de la aceptación, en lugar de pretender eliminarla. - 1ª gen: terapias y técnicas derivadas de los principios del aprendizaje. 2ª gen: corrección de patrones de pensamiento para mejorar la salud mental. 3ª gen: cambio de perspectiva que integra componentes del mindfulness y aceptación. La inclusión del mindfulness en la psicoterapia occidental obedece a la necesidad de reducir la vulnerabilidad cognitiva al estrés y las respuestas emocionales negativas. Para algunos autores mindfulness es el elemento central e integrador de sus intervenciones, y para otros es un componente más dentro de su sistema de tratamiento. 1. ¿QUÉ SE ENTIENDE POR MINDFULNESS? Atención plena o conciencia plena son los términos en castellano. Es la traducción de una palabra antigua india Sati (conciencia, atención y recuerdo). Mindfulness se refiere: - Al aspecto procedimental, es decir, a la práctica antigua de meditación budista. A la genuina experiencia derivada de la práctica, la conciencia plena. Es una experiencia caracterizada por la conciencia del momento presente, sin juicios y con aceptación. Se relaciona con: - Estar en contacto. Examinar quiénes somos. Cuestionar nuestra visión del mundo. Cultivar la capacidad de apreciar plenamente cada momento de la vida. El hábito diario de meditación va facilitando la suspensión del juicio, la observación y la aceptación, sin querer cambiar los procesos cognitivos y emocionales. Su objetivo es cambiar las relaciones que las personas establecen con los pensamientos, sentimientos y sensaciones físicas que activan y mantienen los estados del trastorno mental. 2. ORIGEN DEL MINDFULNESS Es necesario hacer referencia a las técnicas de meditación orientales Vipassana y de meditación Zen dentro del budismo. Mindfulness es el “corazón de la meditación budista”. Existen otras tradiciones budistas (Mahayana y Vajrayana). Pero mindfulness es la piedra angular del budismo Theravada difundido por Siddharta Gautama hace 2500 años en Asia meridional y sudoriental. Theravada viene del pali (t hera = antiguo; vada = doctrina; “la doctrina de los antiguos”). En la doctrina budista, la mente es el punto inicial y lo que se pretende es liberarla y purificarla. Una técnica primordial es la meditación Vipassana , clave para alcanzar el nirvana y supone una experiencia directa de nuestra realidad y una técnica de autoobservación. Passana significa ver las cosas de forma corriente, con los ojos abiertos; vipassana es observar las cosas tal como son y no como parecen ser. Se describen varios pasos: - Abstenerse de cualquier acto físico o verbal que pueda perturbar la paz y la armonía de los demás. Aprender a controlar la mente, adiestrándola para que se concentre en un único objeto. No involucrarse con los acontecimientos, o la ecuanimidad, son claves para ver la realidad como es. Purificarse desarrollando la visión cabal de la propia naturaleza. Esta es la culminación de la enseñanza del Buda: la auto-purificación a través de la autoobservación. 1 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 La aplicación de mindfulness también incluye prácticas de meditación Zen, que se centra en la respiración y en las posiciones del cuerpo (caminar, estar sentado y tumbado). Estas prácticas se han adaptado en programas de mindfulness. Tich Naht Hanh (monje) divulgó el mindfulness y se ha desarrollado sobre todo a partir de 2002. Las terapias de 3ª gen. parten de que un acercamiento más amplio y flexible a las experiencias emocionales puede promover una sensación de bienestar, a pesar de que dichas experiencias resulten profundamente molestas y dolorosas. Factores del mantenimiento de los problemas emocionales: - La reticencia a entrar en contacto con las experiencias molestas y dolorosas. La búsqueda permanente de modos de escape y evitación (evitación experiencial). La rigidez y los juicios peyorativos a la hora de valorar esas experiencias. La conceptualización de salud y trastorno que manejan estas terapias contienen implícitamente la noción de que las experiencias emocionales intensas, percibidas por el sujeto como fuera de su control, retan el sentido de eficacia del individuo en su acercamiento a los estímulos cotidianos. El afrontamiento de las experiencias cotidianas conlleva numerosas respuestas emocionales normales, pero no todas son aceptadas. La psicopatología aparecería cuando los sujetos no admiten las experiencias de malestar como resultado de la interacción con el contexto, e incrementan los problemas intentando evitar el malestar. Las terapias de 3ª gen. entienden los procesos emocionales, no como entidades disruptivas del funcionamiento del individuo, sino como expresiones legítimas de comportamiento con un sentido adaptativo. Esto supone una clara diferencia con los enfoques cognitivo-conductuales clásicos, donde la consideración de la emoción se realiza desde una perspectiva racional y de control. 3. DEFINICIÓN DE MINDFULNESS Vallejo lo considera atención y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva. Plantea un empeño en centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva. Una opción por vivir lo que acontece en el momento actual, el aquí y el ahora, frente a vivir en la irrealidad, el soñar despierto. Para Simon es algo que todos hemos experimentamos en nuestra vida cotidiana al ser conscientes de lo que estamos haciendo, pensando o sintiendo. Mindfulness es una capacidad humana universal y básica, la posibilidad de ser conscientes de los contenidos de la mente momento a momento, la práctica de la autoconciencia. Esta definición no se asocia solo a la meditación. Brown y Rayan consideran la conciencia plena una capacidad natural del ser humano, habiendo personas que la tienen más desarrollada sin haber practicado la meditación. Destacan variaciones individuales en la capacidad de darse cuenta y mantener la atención en el presente, que depende de diversos factores, por lo que la consideran tanto un rasgo como un estado. Bishop propone una definición en función de sus componentes: - La autorregulación de la atención hacia la experiencia inmediata. La experiencia inmediata, caracterizada por la apertura, la curiosidad y la aceptación. Jon Kabat-Zinn lo define como “prestar atención de manera intencional al momento presente, sin juzgar”. Elementos fundamentales relacionados con la actitud de la práctica de la atención plena: - No juzgar. Paciencia. Las cosas se descubren cuando toca. Mente de principiante. Permanecer libres de las expectativas basadas en experiencias previas. Confianza en nosotros mismos. 2 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 - No esforzarse. Abandonar el esfuerzo por conseguir resultados. Con la práctica regular de la conciencia plena, encaminada hacia los propios objetivos, el resultado se producirá por sí mismo. Aceptación. Ver las cosas como son en el presente, aceptarnos como somos. Es el paso final de un proceso emocional intenso y costoso (negación, ira y finalmente aceptación). No se trata de adoptar una postura pasiva, sino de llegar a la voluntad de ver las cosas como son. Kabat-Zinn insiste en la relevancia del compromiso, la autodisciplina y la intencionalidad (la persona elige de forma activa en qué se implica) durante la práctica. Para comprender el significado de mindfulness la clave es la práctica. Mindfulness puede considerarse esencialmente como un fin en sí mismo, una forma de vivir, practicando mientras realizamos nuestras actividades habituales. Pero llegar a la conciencia plena exige mucho esfuerzo para cambiar los hábitos de falta de atención y distracción que hemos desarrollado a lo largo de toda una vida. Habitualmente practicamos mindlessness: no prestar atención al realizar las actividades, no percibir las sensaciones que ocurren en nosotros y preocuparnos del futuro o dar vueltas al pasado, como una estrategia de evitación. 4. COMPONENTES DEL MINDFULNESS Llegar a las experiencias de mindfulness requiere implicarse en unas conductas que conllevan cambios cognitivos y actitudinales en relación con la forma habitual de relacionarnos con nuestros eventos internos y contexto externo. Estas conductas intencionales son los componentes esenciales de la práctica de mindfulness. La atención plena no es un fenómeno exclusivamente cognitivo, pero se caracteriza por dos componentes de ese tipo: el cultivo de la atención y la concentración. Bishop propone un modelo muy exhaustivo que incluye: - Autorregulación de la atención. Orientación hacia las propias experiencias en el momento presente, caracterizada por curiosidad, apertura y aceptación. 4.1 Autorregulación de la atención Se refiere a mantener la atención en la experiencia inmediata, sin buscar su control, permitiendo un mayor reconocimiento de los acontecimientos mentales en el momento presente, mediante: - Atención sostenida. Cambio atencional: llevar la atención a la respiración cuando se reconocen los pensamientos, sentimientos o sensaciones. No elaborar pensamientos, sentimientos y sensaciones a medida que surjan. No para suprimirlos, sino que al considerarlos objetos de observación no capten totalmente la atención y, una vez reconocidos, se dirija la atención nuevamente a la respiración y se evite su elaboración. La autorregulación de la atención amplía los límites de la propia atención. Así se facilita el acceso a información que de otro modo podría permanecer fuera de la conciencia y se produce una perspectiva más amplia sobre la experiencia. La atención se centra en una observación directa y depurada de diversos objetos, como si fuera la primera vez (mente de principiante), lo que recuerda al acercamiento inductivo para la obtención del conocimiento desde el análisis conductual aplicado de Skinner. 4.2 Orientación hacia la experiencia Se inicia con el compromiso de mantener una actitud de curiosidad, abriendo la mente a la detección de los pensamientos, sentimientos y sensaciones que surjan, permitiéndolos, de forma que se reduzca la evitación. La aceptación radical sería el componente más importante a nivel terapéutico. Recuerda a la distinción de la Terapia Racional Emocional (Ellis) entre problemas primarios y secundarios, ya que los problemas secundarios son producto de la no aceptación de los problemas primarios. 3 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 Germer destaca 8 cualidades (procesos cognitivos) implicados en el momento mindfulness: - No-conceptual: no elaborar los pensamientos. Centrado en el presente. No condenatorio: no se hacen juicios de valor negativos. Intencional. Observación participante. No-verbal: el referente es emocional y sensorial. Exploratorio. Liberador. Pérez y Botella señalan aspectos interdependientes que provienen del Zen: - Atención al momento presente. Apertura a la experiencia. Aceptación. Dejar pasar: no identificarse ni involucrarse con los pensamientos. Intención: lo que cada persona persigue cuando practica la conciencia plena. 4.3 Elementos comunes del mindfulness - Atención orientada al presente. Aceptación radical de cualquier experiencia, sin evaluación ni juicio previo. Apertura a la experiencia sin elaborar los contenidos de pensamiento que se observan. Inatencional, que supone elegir de forma activa en qué implicarse. 5. MECANISMOS DE ACCIÓN La investigación se ha centrado en evaluar la eficacia de las intervenciones, pero no en sus mecanismos de acción. Aunque hay modelos y mecanismos propuestos desde diferentes disciplinas. - La ciencia cognitiva propone mecanismos cognitivos mediadores (conciencia metacognitiva, procesos de repercepción o mediadores atencionales). La neurociencia propone vías de mediación neurobiológicas y cambios neurofuncionales. Todos subrayan la complejidad de los fenómenos pero ninguno integra los detalles implicados en el proceso de cambio. Algunos de estos mecanismos de acción propuestos con mayor apoyo empírico son: 5.1 Exposición La observación (de sensaciones, pensamientos, emociones) se puede entender en mindfulness como una exposición interoceptiva, en imaginación y en vivo, a los eventos internos, permitiendo el reprocesamiento emocional de los contenidos aversivos. El Programa de Reducción del Estrés basado en Mindfulness de Kabat Zinn dirige la atención a diversas zonas corporales, observando durante un tiempo las sensaciones, sin enjuiciarlas y sin valorar los pensamientos asociados. Esto podría facilitar la desensibilización y reducir la excesiva reactividad emocional (trastornos de ansiedad). Segal sugiere que exponer a pacientes depresivos a los contenidos de sus pensamientos les ayudaría a tomar conciencia de la transitoriedad de sus estados emocionales. 5.2 Relajación Mindfulness no es un entrenamiento de relajación. Cuando se atiende a las sensaciones corporales puede ocurrir que se intensifique la percepción de las mismas y se note mayor tensión muscular, dolor o malestar. Aunque la práctica de mindfulness sí puede conducir a la relajación (body scan, Kabat-Zinn). 4 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 De manera contraria, cualquier procedimiento de relajación puede ser adecuado para adoptar la perspectiva de mindfulness si la persona simplemente observa sus respuestas fisiológicas y acepta cualquier sensación, observando su cambio sin intervenir en su proceso. La práctica del mindfulness trasciende la metodología de la relajación pero no contradice la intención de cultivar un estado mental y corporal relajado; esto puede ser responsable de parte del cambio promovido por su práctica. 5.3 Mecanismos cognitivos 5.3.1 El papel de la conciencia metacognitiva El papel ejecutivo de la metacognición como proceso regulador del comportamiento se propone como uno de los mecanismos de acción del mindfulness. La Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness trata de potenciar esta capacidad para disminuir la rumiación. La metacognición implica la focalización de la atención sobre la corriente de eventos mentales, e intencionalmente interrumpir ese curso con una nueva corriente mental, cuyo objeto de atención son los eventos mentales precedentes (regulación de la atención). Cuando el ser humano toma conciencia de cualquier objeto o evento, se desencadena un tono afectivo agradable, desagradable o neutral. Esto es una respuesta primaria de naturaleza espontánea, rápida y transitoria, que se activa y desaparece, y que pueden ser desencadenantes inconscientes de cadenas de pensamientos y acciones que conllevan sufrimiento. Uno de los factores que causa y mantiene el sufrimiento en los trastornos emocionales es la relación que la persona establece con su experiencia interna: se deja llevar y dominar por la cadena de pensamientos, que se expande progresiva y firmemente hasta tomar el control. Durante mindfulness se toma conciencia de este torrente interminable de pensamientos, que están presentes queramos o no. No se trata de eliminarlos sino de tomar conciencia, observar y distanciarse, y darnos cuenta de que somos más que nuestros pensamientos (conciencia metacognitiva). Con el mindfulness no se cambia el contenido de la mente, sino la identificación (relación) de esos contenidos, adoptando un papel de espectador de nuestros propios procesos. Así el poder coercitivo de los contenidos cognitivos y afectivos va decreciendo progresivamente hasta desaparecer. Interviene sobre aspectos de los pensamientos rumiativos. Los procesos de descentramiento y de desidentificación son el objetivo final del mindfulness. Estos procesos son un fin en sí mismo (en la TCC los procesos son un medio para alcanzar un fin). Los mecanismos metacognitivos no son completamente aceptados como mecanismos de acción de mindfulness. Bishop considera que el mindfulness una habilidad metacognitiva en tanto que se autorregula la atención. Brown y Ryan consideran que la conciencia y la metacognición son modalidades de procesamiento diferentes: - La metacognición es un proceso cognitivo dentro del marco del pensamiento. El mindfulness es perceptual, operando sobre los pensamientos, emociones y contenidos de la conciencia. Cardiaccioto y Germer distinguen mindfulness de la metacognición. Germer sugiere que algunas creencias metacognitivas constituyen lo que se llaman insights en psicología budista, que serían: - Quasi metacogniciones, porque tienen un componente racional y otro intuitivo. Observaciones sobre eventos mentales. 5 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 Ciertos componentes del mindfulness monitorizarían la relación que la persona establece con sus eventos internos, liberándolos de juicios y situándolos en el lugar central de la vivencia del momento, por lo que podrían calificarse de habilidades metacognitivas. Mikulas considera que las definiciones occidentales de mindfulness son definiciones de práctica de la concentración y que muchos de los beneficios son los efectos del entrenamiento en concentración. 5.3.2 Mecanismos de repercepción (Shapiro) Las prácticas entrenadas en mindfulness (intención, atención y actitud) conducen a un incremento de la disposición hacia el estado de mindfulness: mayor claridad y objetividad hacia las experiencias internas y externas, momento a momento. Permite la autorregulación, clarificación de valores, exposición y mayor flexibilidad cognitiva, emocional y conductual, frente a los patrones rígidos que mantienen el malestar emocional. No es una disociación de la propia experiencia, sino la facilitación de la profundización en la misma, experimentando en lugar de construir una narración. La repercepción sería similar a un proceso de descentramiento que exige habilidades metacognitivas de regulación de la atención y aceptación. 5.3.3 Aceptación La aceptación permite reaccionar de forma no automática, activando mecanismos de afrontamiento para el cambio y permitiendo observar la transitoriedad de los pensamientos, sentimientos, impulsos, dolor y todo tipo de eventos cognitivos emocionales y corporales, sin realizar una valoración de ellos. Una mente no entrenada es fácilmente distraída por procesos de pensamiento narrativos o rumiativos, por lo que la atención debe redirigirse muchas veces. Durante el proceso de refocalización, la actitud de aceptación puede prevenir la aparición de pensamientos negativos. La aceptación y curiosidad se derivan de la práctica de una actitud compasiva del budismo, que previene la formación de estados mentales que tienen su origen en la aversión. Con la práctica, la aceptación relaja la atención y permite que las sensaciones más sutiles y discretas se detecten más fácilmente. Para Hayes es la evitación de los pensamientos, sentimientos o sensaciones lo que mantiene conductas desadaptativas. La aceptación facilita que los cambios psicofisiológicos asociados a las emociones se autorregulen a través de mecanismos naturales, eliminando la ansiedad de la no aceptación. 5.3.4 - Autoobservación En adicciones y depresión, el entrenamiento en autoobservación mejora la conciencia de pensamientos y emociones que señalan posibles recaídas, y activa recursos para hacerles frente. En conductas impulsivas permite detectar las primeras señales del impulso y atenderlas desde una actitud de aceptación sin reaccionar de forma automática. Todavía no está claro el mecanismo beneficioso de la autoobservación, si es por el incremento de la autoconsciencia, por la focalización de la atención o por la aceptación. 5.4 Autorregulación emocional - Disminuye la sobre-implicación emocional (rumiaciones, obsesiones, conductas compulsivas). Disminuye la sub-implicación emocional (distracción, distorsiones cognitivas, autolesiones). Permite una relación más descentrada de las experiencias internas: disminuye la reactividad emocional y facilita el retorno a la línea base. Genera equilibrio emocional asociado a factores como: § Aceptar las experiencias internas. § Tener habilidad para regular las § Tener claridad afectiva. emociones y estados de ánimo. Supone vivir con sensación de equilibrio y autoeficacia, manejando las emociones y manteniendo la ecuanimidad. 6 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 Algunos proponen que mindfulness supone un mecanismo de retroalimentación que permite ver las emociones negativas como estados pasajeros (transitoriedad), lo que produce mayor tolerancia. Este enfoque de Shapiro no deja de ser una caracterización metacognitiva. Hay una clara asociación entre la práctica de mindfulness y la reducción de las dificultades de regulación emocional, sin determinar si esta es producto directo o indirecto de su práctica y de qué modo. El mindfulness desactiva las respuestas emocionales intensas a través de la modulación del sistema límbico vía inhibición cortical, constituyendo un efectivo mecanismo de autorregulación mente-cuerpo. Entre las vías psicológicas y biológicas a través de las cuales la atención, la conciencia y las actitudes en la práctica del mindfulness pueden influenciar aspectos psicofisiológicos, podemos señalar: - - - - 6. Incremento de la habilidad para mantener un foco de atención intencional, en contraposición con el automatismo de la reactividad emocional. § Muchas formas de pensamiento perseverante (preocupación, ansiedad anticipatoria, rumiación) se asocian a un incremento de la activación simpática y a la desregulación de procesos cardiovasculares, neuroendocrinos, metabólicos, neuromusculares o autoinmunes. Así se esperaría que la práctica de mindfulness se asociara a niveles bajos de activación fisiológica y de síntomas somáticos. Activación parasimpática mayor que en entrenamiento en relajación progresiva. La práctica de meditación por exploración corporal antes de abordar una situación estresante, tiene un efecto regulatorio sobre el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, produciendo una respuesta normal. La meditación y el mindfulness tienen efecto inductor de un estado de relajación psicofisiológico: menor estado de alerta, baja reactividad a estímulos y un patrón reducido de arousal. La investigación en neurociencia en el campo de la meditación ha puesto de manifiesto que prestar atención intencionalmente, cultivar la aceptación, la no emisión de juicios y establecer actitudes de benevolencia hacia uno y los demás, pueden modificar la actividad cerebral, incluyendo procesos perceptivos, procesos cognitivos superiores y procesos de regulación emocional. El entrenamiento sistemático en mindfulness produjo cambios observables en la fisiología cerebral, principalmente a través de la activación del CPFDL. Mayor flexibilidad conductual en condiciones que antes producían rigidez conductual desadaptativa (conductas de evitación fóbicas). APLICACIONES DE LA MEDITACIÓN CON MINDFULNESS Desde sus inicios (1980), la integración de mindfulness en psicoterapia ha hecho que se incluya como tratamiento de muchos trastornos. Programas que se basan en la práctica formal de mindfulness: - Programa de Reducción de Estrés Basado en Mindfulness (MBRS), Kabat-Zinn. Programa de Terapia Cognitiva Basado en Mindfulness (MBCT), Segal, Willians y Teasdale. Programa Basado en Mindfulness para la Prevención de Recaídas (MBRP), Marlatt. Entre las terapias que integran mindfulness y aceptación entre sus componentes están: - Terapia Dialéctica Conductual (DBT), Linehan. Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), Hayes, Stroshai y Wilson. Terapia de Conducta Basada en la Aceptación (ABBT), Roemer y Orsillo. Se basa en las anteriores e incluye elementos de MBCT. 6.1 Programa de Reducción del Estrés Basado en Mindfulness (Kabat-Zinn) Combina la meditación budista con prácticas de yoga para reducir el estrés y aumentar el bienestar. Parte de la base de que las reacciones al estrés suceden de forma automática y propone la respuesta al estrés como alternativa saludable. 7 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 - En la reacción al estrés las respuestas fisiológicas presentan un desequilibrio, reflejando gran activación orgánica al afrontar las situaciones, a la vez que aparecen síntomas mentales inadecuados. En la respuesta al estrés se produce la conciencia de lo que ocurre mientras el suceso estresante se desarrolla. Produce un cambio interno que puede reducir la fuerza de reacción al estrés y su efecto dañino. La meta es incrementar la conciencia del paciente acerca de la experiencia presente, momento a momento, sin enjuiciarla para así poder responder al estrés. 6.1.1 Estructura del MBSR El programa se concibe como un enfoque psicoeducacional y se estructura en 8 sesiones/semana de 2h y media, con 30 participantes y material de apoyo grabado para la práctica entre sesiones. Se basa en instrucciones formales guiadas de mindfulness, yoga o movimientos corporales atentos, además de meditación diaria y conciencia de la vida cotidiana de 45-60 min, diferenciando: - Meditación formal: tiempo que se dedica diariamente a la práctica de uno de los métodos del curso unos 45 min/día. Práctica informal: traer mindfulness a las situaciones de la vida cotidiana. 6.1.2 Técnicas del MBSR • AUTOEXPLORACIÓN CORPORAL (BODY SCAN) Se realiza acostándose boca arriba y haciendo que la mente recorra las diferentes partes del cuerpo. Es adecuada para desarrollar la concentración y la flexibilidad de la atención. Se practica diariamente las 4 primeras semanas (6 días/semana), y se alterna con ejercicios de yoga. Junto con la conciencia de la respiración proporciona las bases las técnicas de meditación posteriores. Durante la práctica pueden surgir dificultades, como la dificultad para sentir las sensaciones de las partes del cuerpo, o la intensificación de las sensaciones de dolor, para lo que se recomienda mantenerse abierto y receptivo. La actitud es aceptar y no forzar, dejando que el cuerpo reaccione de manera natural. • MEDITACIÓN MINDFULNESS - - Posición sentada. Es el núcleo de la meditación formal. Se recomienda una postura erecta de cuello y espalda para que la respiración fluya con más facilidad. Consiste en observar cómo la respiración entra y sale y, cuando la atención se distrae, se la lleva de vuelta a la respiración. Se realiza 1 vez/día como ejercicio entre sesiones, tras 45 min de exploración corporal. § Las primeras semanas sólo se observa la respiración. Con el paso del tiempo se amplía el foco de atención hacia los sonidos, y finalmente al propio proceso de pensamiento. Kabat-Zinn llama conciencia sin opción a mostrarse receptivos a todo lo que ocurre en nosotros en cada momento. Caminando. Concentrarse en las sensaciones que se producen en los pies o piernas, sintiendo el movimiento de todo el cuerpo. Se inicia con 10 min, por ejemplo, andando lentamente (para potenciar la capacidad de concentración) y luego cambiar el ritmo. Una idea es concentrarse en un solo elemento (pies). Con mucha práctica se puede realizar en los desplazamientos cotidianos. • ESTIRAMIENTOS Y POSTURAS DE HATHA YOGA El Hatha Yoga con atención plena se basa en ejercicios de estiramiento y fortalecimiento que se realizan con lentitud, teniendo conciencia en cada momento de la respiración y de las sensaciones del cuerpo. Cada persona debe responsabilizarse de la lectura de las señales que le envía su cuerpo. No se somete al cuerpo a exigencias pero se le lleva lo más lejos que pueda ir. 8 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 Las personas con problemas de salud deben trabajar los estiramientos hasta sus límites, porque cuando algo no va bien la tendencia es a no hacer uso de esa parte del cuerpo, aplicando la regla de todonada, un mecanismo de protección; pero lo cierto es que con los estiramientos se disuelve la tensión y se observa que se puede ir más allá. • ATENCIÓN PLENA EN LA VIDA COTIDIANA Se recomienda prestar atención a cada momento de la vida cotidiana y a cada acción que se realiza. • EJERCICIO DE COMER UNA UVA PASA CON ATENCIÓN PLENA Este ejercicio se plantea en la primera sesión. Brantley señala su importancia: - Demuestra que la conciencia plena es una cualidad que poseemos todos. Los participantes se divierten y se sienten más vivos después de una comida consciente Es una manera de empezar a practicar el método desde la experiencia de algo tan cotidiano. 6.1.3 Procedimiento del programa MBSR A cada participante se le recibe de forma individual, se habla del pasado, de las preocupaciones actuales y de lo que cada uno espera conseguir. Se explica la naturaleza de las clases y se informa de que asistir puede ser estresante porque requiere un alto grado de compromiso, dado que las tareas para casa (de hasta 1h) son un elemento esencial. - La primera sesión tiene el objetivo de ser más conscientes de la tendencia a funcionar y vivir de una manera automática. Se trabaja en el body scan y se suele practicar el ejercicio de comer una uva pasa con conciencia. Se entrega a los participantes grabaciones con meditaciones guiadas. Después se introduce la meditación basada en la respiración y también en el cuerpo o en la conciencia de los sonidos. Las sesiones posteriores comienzan con la práctica de la exploración corporal o una meditación en postura sedente donde la atención se focaliza en la respiración. En el resto de sesiones se mezcla el diálogo, una práctica más profunda, poesía, historias y ejercicios de conciencia, para ser más conscientes del momento presente. La última sesión es la 8ª. Se sugieren y especifican actitudes que ayuden a adoptar mindfulness como una forma de vida. Se insiste en la continuidad de las prácticas formales e informales y en procurar vivir conscientes de cada momento: la 8ª semana dura para el resto de sus vidas. Kabat-Zinn resume la práctica: - Semanas 1 y 2. Se practica la exploración corporal 6 días/semana, 45 min/día. Se pauta la meditación sentada con conciencia de la respiración 10 min/día. Semanas 3 y 4. Se alterna la exploración corporal y el yoga, 45 min 6 días/semana. Se continúa la meditación sentada con conciencia de la respiración durante 15-20 min/día. Semanas 5 y 6. Se practica la meditación sentada 30-45 min/día + yoga. Comienza la práctica de la meditación mientras caminamos. Semana 7. Se indica practicar el método que resulte más agradable durante 45 min/día, solo o combinándolo con otros. Intentar no emplear las grabaciones esta semana. Semana 8. Volver a las grabaciones. Hacer la exploración corporal 2 veces/semana. Continuar la meditación sentada y el yoga. 6.1.4 Evidencia empírica del MBSR En los 90, la Clínica de Reducción de Estrés ya contaba con datos sobre su efectividad en pacientes con trastornos de ansiedad y dolor crónico: reducción duradera de síntomas físicos y psicológicos, y cambios positivos profundos en la actitud, conducta y percepción del yo, los otros y del mundo. 9 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 En el ámbito del dolor crónico, los primeros estudios muestran mejorías significativas: - En los índices del dolor (intensidad, frecuencia y duración). En la interferencia del dolor con la vida diaria. En los síntomas médicos y psicológicos. Los resultados actuales no son concluyentes. Aunque no utilizaron grupos de control activos, sino un grupo de lista de espera, lo que cuestiona su fiabilidad. - - Algunas revisiones indican que el programa MBSR no es eficaz en la reducción de la severidad del dolor, aunque sí lo es a la hora de mejorar la calidad de vida de los afectados por dolor crónico. Ensayos controlados aleatorizados en afectados por dolor de espalda sí muestran la efectividad del programa MBSR para la reducción de la molestia asociada al dolor y las limitaciones funcionales derivadas. § En fibromialgia, el programa mejoraba el dolor, la calidad del sueño, el impacto de la enfermedad y otros síntomas como los depresivos. Actualmente el MBSR se considera un tratamiento complementario, no un tratamiento de elección para el dolor crónico. En los TCA (bulimia) se constató una reducción de la frecuencia de los atracones y de su severidad. Revisiones recientes a partir de ensayos clínicos controlados confirman la efectividad. En pacientes con cáncer se han constatado mejorías del estado de ánimo, alivio de los síntomas de estrés asociados a la enfermedad y aumento de la calidad de vida y del sueño. Se ha propuesto para reducir la fatiga crónica residual en supervivientes a los tratamientos oncológicos. En la actualidad la aplicación de este programa está tan generalizada que puede encontrarse como un protocolo de intervención habitual en hospitales y clínicas en EEUU con versiones adaptadas para pacientes hospitalizados. 6.2 Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness para la Depresión (MBCT) Segal, Williams y Teasdale consideraron que el abordaje desde la Terapia Cognitiva constituía un enfoque útil pero restrictivo, pues la modificación de los contenidos de los pensamientos no ofrecía ayuda para elementos que podrían estar en la base de la recurrencia depresiva. Teasdale formula la hipótesis de la activación diferencial: en las personas deprimidas, un descenso del estado de ánimo podría ocasionar un cambio cognitivo hacia autoevaluaciones globales y negativas, reactivando patrones de pensamiento disfuncionales. Nolem-Hoeksema describe el estilo de respuesta rumiante: modo en que las personas depresivas se relacionan con su bajo estado de ánimo, rumiando cognitivamente la situación, por una discrepancia entre el estado percibido y el deseado, creando un proceso circular que autoperpetúa la depresión. Se propone el descentramiento y así ayudar a abandonar los hábitos rumiativos del paciente, previniendo futuras recaídas. A este cambio de perspectiva lo definió Teasdale como como insight metacognitivo: considerar las emociones y pensamientos negativos como eventos mentales pasajeros, que no constituyen reflexiones válidas sobre la realidad, ni aspectos fundamentales del yo. Estos autores contactaron con Kabat-Zinn y tomaron la idea del entrenamiento en habilidades de control de la atención, diseñando una nueva versión de la Terapia Cognitiva para la prevención de recaídas en la depresión, combinando: conciencia plena + abordaje clásico cognitivo. Beneficios esperables: - Facilitar a los pacientes tomar conciencia de en qué momento se encuentran cercanos a experimentar cambios de humor peligrosos. Debilitar la rumiación cognitiva, pues la propia toma de conciencia ocuparía los recursos de procesamiento y no dejaría espacio para la rumiación. Descentrarse de los patrones automáticos que los estados de ánimo negativos traen a la mente. 10 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 También se incluyen ejercicios como el body scan , la meditación en postura sedente con respiración, estiramientos, marcha consciente y yoga. Segal, Williams y Teasdale estructuraron y publicaron la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness para la prevención de recaídas en la depresión que actualmente se aplica, combinando elementos del programa de Reducción de Estrés de Kabat-Zinn con principios de la Terapia Cognitiva clásica, para entrenar a los pacientes a desconectarse de los patrones de pensamiento depresógenos e impedir las recaídas. Se enseña a reconocer y desengancharse de estados mentales caracterizados por patrones autoperpetuantes de pensamientos rumiativos, para entrar en otro estado mental incompatible, que permita procesar la información disminuyendo posibilidad de la recaída. La herramienta básica es el empleo intencionado de la atención y la conciencia. El tratamiento es una oportunidad para desligarse del modo hacer y practicar el modo ser. 6.2.1 Estructura y procedimiento del programa MBCT Inicialmente fue utilizado con grupos de hasta 12 pacientes depresivos recuperados y consistía en sesiones de 2h durante 8 semanas, seguidas de 4 sesiones de refuerzo durante un 1 año. Pero ha sufrido modificaciones: el tamaño de los grupos es de 15 pacientes y la duración es de 2-2,5h durante 8 semanas. Los instructores deben tener experiencia personal en la práctica de la conciencia plena. Se estructura en torno a las siguientes metas: - Enseñar habilidades que ayuden a prevenir una recaída de la depresión. Ser cada vez más conscientes de las sensaciones corporales, pensamientos y sentimientos. Aceptar conscientemente los pensamientos, sensaciones y sentimientos para poder desarrollar un vínculo diferente de las rutinas automáticas que perpetúan las dificultades. Ayudar a escoger la respuesta más hábil ante los pensamientos, sentimientos o sensaciones que se experimenten. • CONTENIDO DE LAS SESIONES 1ª sesión. Abandonando el piloto automático. Cambiar la manera de funcionar automáticamente con ejercicios como el de comer conscientemente una uva pasa y el body scan. Aprender a tener una mayor conciencia del cuerpo será útil para aprender a manejar la emoción. 2ª sesión. Enfrentando los obstáculos. Ayudar a afrontar las barreras, como pensar si lo están haciendo bien o mal, la presencia de sensaciones dolorosas, la divagación y los hábitos mentales repetitivos. La práctica de la exploración corporal permite comentar las dificultades que van surgiendo y que han surgido en las prácticas formal e informal. Se trabaja también la conciencia de eventos agradables y al final de la sesión la meditación sedente con respiración. 3ª sesión. Consciencia plena de la respiración. Practicando también la caminata consciente y el registro de eventos desagradables. Se insiste en dejar ir cualquier sensación o emoción desagradable y no actuar sobre ella. Un elemento exclusivo de la MBCT es el espacio de 3min de respiración, para favorecer la toma de conciencia plena durante situaciones cotidianas perturbadoras. 4ª sesión. Permaneciendo presente. Explorando las experiencias con indiferencia, sin valoración, de forma que se facilite el aprendizaje para responder con plena consciencia y no automáticamente. Se practica la meditación sedente con conciencia de los pensamientos y los sonidos y se cumplimenta un Cuestionario de Pensamientos Automáticos de Hollon y Kendal. 5ª sesión. Permitir dejar ser. Cultivar el establecimiento de una relación diferente con la experiencia no deseada, aceptándola, permitiéndola y dejándola ser. Se leen poemas y se dan instrucciones en la meditación (“está bien que sea así”, “me voy a permitir sentirlo”). 11 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 6ª sesión. Los pensamientos no son hechos. Reducir el grado de identificación de los pacientes con lo que están pensando. Se emplea la meditación sedente para prestar atención y observar los pensamientos como tales, y no como hechos. Se utilizan metáforas para facilitar la comprensión de este punto. 7ª sesión. Cuidando mejor de uno mismo. Aprender a emplear la experiencia del día a día para descubrir y cultivar actividades que pudieran utilizarse como herramientas para abordar los periodos en los que el ánimo empeora. Se elabora un plan de acción para afrontar la amenaza de una recaída. 8ª sesión. Empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de ánimo. Se mira lo aprendido y se realiza el body scan para completar la sensación de cierre. Se procura establecer el mejor modo de que los participantes no abandonen las prácticas, revisando los planes de acción para prevenir recaídas. El programa trabaja con el modelo ABC: diferentes interpretaciones (B) de una misma situación (A) producen diferentes consecuencias (C). El objetivo no está dirigido a cambiar pensamientos distorsionados, sino a facilitar la comprensión de la influencia de los pensamientos en los cambios del estado de ánimo y en el mantenimiento del piloto automático. Las tareas que se pautan como trabajo entre sesiones son prácticas de meditación formal e informal. Esto se establece desde la 1ª sesión, dejando tiempo suficiente al final de cada sesión para discutir las actividades que se proponen para casa hasta la siguiente semana. 6.2.2 Evidencia empírica del MBCT La MBCT es recomendada en la guía para la práctica clínica Depression in adults: recognition and management (NICE) para la prevención de la depresión recurrente. Es un programa con un amplio y reconocido apoyo empírico. Los datos sobre su eficacia indican que la aplicación de esta intervención permite reducir los costes económicos del tratamiento de la depresión recurrente a corto plazo (2 años). Es un tratamiento efectivo para prevenir recaídas en pacientes con historial de más de 2 recaídas en 60 semanas, en comparación con un grupo control con tratamiento habitual. En ensayos clínicos aleatorizados se ha avalado su eficacia con depresión resistente y prevención de recaídas. La reducción de estas recaídas se ha conseguido incluso en pacientes cuya preferencia terapéutica es la medicación antidepresiva. Los pacientes con sintomatología más severa previa a la intervención obtendrían mayores efectos del programa MBCT en comparación con otros tratamientos al uso. Su aplicación reduce la tendencia a la sobregeneralización de recuerdos autobiográficos en personas deprimidas. Cómo se comporta MBCT en comparación con tratamientos de 2ª generación (TCC y terapia interpersonal). El porcentaje de reducción del riesgo de recaídas a 12 meses fue: - Con MBCT fue del 21%. Con TCC 25% y con terapia interpersonal 22%. Los efectos preventivos de la TCC se mantienen a 24 meses, pero no de la terapia interpersonal. No se informó del estado de los pacientes con MBCT a 24 meses. Los resultados de su uso en episodios agudos de depresión no son claros, como tampoco lo son aquellos que apuntan a que sus resultados son equiparables a la TCC. El manual de Eisendrath recoge una revisión de la aplicación de MBCT en cáncer, dolor crónico o condiciones crónicas, problemas de salud mental como el trastorno bipolar, ideación suicida, hipocondría, TAG y TEPT, así como otras áreas como la terapia de pareja y la atención a cuidadores. En todos los casos se incrementa la calidad de vida de las personas entrenadas. Pero en el caso de la ansiedad social y la esquizofrenia los tratamientos tradicionales parecen ser más eficaces que MBCT. 7. CONSIDERACIONES SOBRE LA EFICACIA DE LAS TERAPIAS BASADAS EN MINDFULNESS 12 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad. a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-10159761 7.1 Implicaciones clínicas En el ámbito de los problemas crónicos de salud, tanto MBSR como MBCT ayudan a los pacientes a manejar de forma más adaptativa el dolor, el cáncer, los síntomas depresivos y el estrés. Aunque los tamaños del efecto hallados no son grandes, hay que tener en cuenta el tipo de trastorno: en pacientes con cáncer, una reducción de la ansiedad de 0,5 puede tener un gran impacto sobre la calidad de vida. El efecto más consistente para MBCT es la reducción del riesgo de recaídas en depresión, mientras que para el MBSR los efectos más fiables aparecen en salud general y condiciones médicas crónicas. En un ensayo controlado aleatorizado se comparó un grupo de intervención cognitivo-conductual con otro de MBSR en TAS: ambos resultaban igualmente eficaces, aunque la TCC parece más efectiva en la reducción de conductas evitativas. Ensayos clínicos aleatorizados apoyan la utilidad de mindfulness como herramienta para incrementar la calidad de vida de los pacientes, pero no para reducir sintomatología psicótica (mejor la TCC en esquizofrenia). Las terapias basadas en mindfulness tienen utilidad preventiva en la reducción del estrés percibido y síntomas psicopatológicos que podrían llevar al desarrollo de condiciones clínicas. 7.2 Déficits en la evidencia empírica disponible - El empleo de muestras pequeñas. Muestras con alta comorbilidad El uso de medicación concomitante al tratamiento activo. Medidas de resultado que se verían afectadas por mindfulness únicamente de forma indirecta. Ausencia de grupo de control activo. Ausencia de comparación con tratamientos bien establecidos. Tanto MBSR y MBCT son programas multicomponente, por lo que establecer cuál es el porcentaje de la varianza de resultado explicado por mindfulness es difícil. Estas limitaciones deberían ser progresivamente subsanadas, afrontando entre otros objetivos: - Utilizar estrategias de investigación que controlen los efectos inespecíficos de las intervenciones. Incluir grupos de control activos. Utilizar muestras más amplias. Controlar la comorbilidad y el uso de medicación. Descomponer las intervenciones en sus diferentes componentes para evaluar cuál es el aporte de cada elemento a la mejoría final. 8. CONCLUSIONES FINALES La práctica prolongada de mindfulness implica cambios neurológicos estables en zonas cerebrales esenciales para los procesos de integración. Estos cambios afectan a gran cantidad de comportamientos y formas de reacción del individuo, de manera que tienen un efecto multiplicador sobre su vida y sus relaciones interpersonales. 13 Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
