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LA ENTREVISTA TERAPÉUTICA EN LA
TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA
POR: GINO CAVANI GRAU (*)
(*) Terapeuta familiar y pareja. Docente de la formación y expositor en
cursos, temas y pasantía en terapia familiar sistémica.
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INDICE
1.
DE BLEGER A MINUCHIN.- DERROTEROS EPISTEMOLÓGICOS DE
UN OBSERVADOR COMPLEJO
1.1. ¿Qué es la entrevista psicológica?
1.2.
La entrevista como campo
1.3.
Observador participante
1.4.
Co-participación e involucramiento en la entrevista terapéutica
1.5.
Espontaneidad y técnica.-
2.
EL GENOGRAMA COMO INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN FAMILIAR
2.1
El genograma
2.2.
Los fundamentos epistemológicos del genograma.
2.3.
La entrevista familiar y el genograma
2.4.
La conversación terapéutica dirigida a construir el genograma, el
paciente designado, el motivo de consulta y la familia actual.
2.5. De la familia actual (FA) a la familia ampliada. El modelo
trigeneracional
2.6. El contexto social
2.7. Consignar en el genograma eventos significativos
2.8. Genograma.- tiempo, espacio e historia familiar
2.9. Relaciones y los roles familiares
2.10.
Genograma
y
sintomatología.-
preguntas
difíciles
sobre
el
funcionamiento individual
2.11. Genograma y tipos de familia
2.11.1. La familia nuclear-extensa
2
2.11.2. Familia ensamblada
2.11.3. Familia monoparental o familia con un solo progenitor
3. RECORRIDOS Y ETAPAS DE LA TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA.-
3.1. En sesión y la creación del sistema terapéutico
3.2. Metas de la sesión inicial
3.2.1. Establecimiento de los límites y estructura de la terapia.
3.2.2. Construcción del vínculo e involucramiento de los miembros
de la familia
3.2.3. Recopilación y profundización de la información en terapia
3.2.4. Establecer las metas y objetivos de la terapia
3.3. Tácticas iníciales para entrar al proceso de cambio
3.3.1. La redefinición
3.3.2. La connotación positiva
3.4. Acerca de la “brújula sistémica”.- Etapas de la entrevista terapéutica.Recorridos y fluctuaciones de la entrevista familiar.
3.4.1. La Etapa social
3.4.2. La Etapa de planteo del problema
3.4.3. El dialogo circular
3.4.4. Etapa de compromiso
3.4.5. Etapa de cierre
3.4.6. Se planifica el próximo encuentro, si fuera necesario.
Bibliografía citada
Bibliografía de referencia
3
1. DE BLEGER A MINUCHIN.- DERROTEROS EPISTEMOLÓGICOS DE UN
OBSERVADOR COMPLEJO
Aún existe un libro pequeño pero fundamental para el estudiante (estudiante
de psicología y psiquiatría de todos los ciclos de formación de pre-grado) que
por primera vez se introduce en el mundo de las interacciones con pacientes a
través de un dialogo, de una relación específica y exclusiva, el de la entrevista
psicológica, pero también para el psicólogo (ya experimentado) y para todo aquel
profesional que genera un campo para recolectar, redefinir, conocer, reflexionar
acerca de la forma como las personas se conducen o interactúan en su espacio
vital.
Este librito (1) (por el tamaño) me ha servido durante estos últimos años para
generar reflexiones en torno al concepto de entrevista psicológica. Permítanme
tomar referencias de esta obra de José Bleger sobre algunos principios,
dimensiones y características de la entrevista psicológica.
La entrevista es un instrumento fundamental del método clínico y es –por lo
tanto- una técnica de investigación científica de la psicología. Con respecto a la
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técnica, la entrevista psicológica, tiene sus propios procedimientos o reglas
empíricas con los cuales no sólo se amplía y se verifica el conocimiento
científico, sino que al mismo tiempo se lo aplica. Como veremos, esta doble faz
de la técnica tiene especial gravitación en el caso de la entrevista porque -entre
otras razones- identifica o hace confluir en el psicólogo las funciones de
investigador y de profesional, ya que la técnica es el punto de interacción entre
la ciencia y las necesidades prácticas; es así que la entrevista logra la aplicación
de conocimientos científicos y al mismo tiempo obtiene o posibilita llevar la vida
diaria del ser humano al nivel del conocimiento y la elaboración científica. Y
todo esto en un proceso ininterrumpido de interacción.
Las técnicas de la entrevista suponen unos manejos acertado de parte del
psicólogo en cuanto a la escucha, la atención y la comprensión del discurso del
paciente. Como se entiende el silencio del paciente? No quiero hablar, no me
gusta hablar o no quiero hablar, cada una de estas posibilidades tiene una
configuración especial en torno al tema tratado. Tema que de hecho tiene que
ver con episodios importantes o extraordinarios del acontecer de su vivencia.
Si bien la entrevista es un instrumento, esta debe estar delimitada al uso e
instrumentalización por parte del psicólogo (clínico o cualquier otra área del
quehacer psicológico), en el ámbito donde como instrumento de investigación
sea aplicable sus principios, fines y alcances.
Según Bleger (1979), queda de esta manera limitado nuestro objetivo al estudio
de la entrevista psicológica, pero no sólo para señalar algunas de las reglas
prácticas que posibilitan empleo eficaz y correcto, sino también para desarrollar
en cierta medida el estudio psicológico de la entrevista psicológica.
En este sentido buena parte de lo que se desarrollará aquí, puede ser utilizado
o aplicado en todo tipo de entrevista, porque inevitablemente intervienen en
todas ellas factores o dinamismos psicológicos. La entrevista psicológica, de esta
manera, deriva su denominación exclusivamente de sus objetivos y finalidades,
tal como ya lo he señalado.
En la consideración de la entrevista, psicológica como técnica, se incluyen dos
aspectos: uno es el de las reglas o indicaciones prácticas de su ejecución, y el
otro la psicología de la entrevista psicológica, que fundamenta a las primeras.
En otros términos, se incluyen la técnica y la teoría de la técnica de la entrevista
psicológica.
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Existen dos tipos de entrevista. La entrevista cerrada y la entrevista abierta. A
la que nos estamos refiriendo es a la entrevista abierta. La entrevista abierta no
se caracteriza esencialmente por la libertad para plantear preguntas, la médula
de la entrevista psicológica no reside en el preguntar ni en el propósito de
recoger datos de la historia del entrevistado. Un aspecto fundamental es la
libertad del entrevistador, en el caso de la entrevista abierta, reside en una
flexibilidad. Suficiente como para permitir en todo lo posible que el entrevistado
configure el campo de la entrevista según su estructura psicológica particular,
o -dicho de otra manera que el campo de la entrevista se configure al máximo
posible por las variables que dependen de la personalidad del entrevistado.
La diferenciación entre la entrevista, la consulta y la anamnesis, es crucial para
enmarcar los fenómenos existentes en el campo de la entrevista y en la
interacción psicólogo/paciente o cliente. Tanto el método clínico como la técnica
de la entrevista proceden del campo de la medicina, pero la práctica médica
incluye procedimientos similares que sin embargo no deben ser confundidos ni
superpuestos con la entrevista psicológica.
La consulta consiste en la solicitud de asistencia técnica o profesional, la que
puede ser prestada o satisfecha de múltiples formas, una de las cuales puede
ser la entrevista. Consulta no es sinónimo de entrevista, porque esta última es
sólo uno de los procedimientos con los que el técnico o profesional, psicólogo o
médico, puede atender la consulta.
En segundo lugar, la entrevista no es una anamnesis. Esta última implica una
recopilación de datos previstos, de tal extensión y detalle, que permita obtener
una síntesis tanto de la situación presente como de la historia de un individuo,
de su enfermedad y de su salud. Aunque una buena anamnesis se hace sobre
la utilización correcta de los principios que rigen la entrevista, esta última es
sin embargo algo muy distinto. En la anamnesis, la preocupación y la finalidad
residen en la recopilación de datos, y el paciente queda reducido a un mediador
entre su enfermedad, su vida y sus datos por un lado, y el psicólogo, psiquiatra
o médico por otro. Si el paciente no ofrece los datos, hay que “extraerlos” de él.
Más allá de los datos que el médico tiene previstos como necesarios, toda
aportación del paciente es considerada como una perturbación de la anamnesis
que con frecuencia es tolerada por cortesía, pero considerada como superflua o
innecesaria. No son pocas las oportunidades en que la anamnesis se hace por
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razones estadísticas o por cumplimiento, de obligaciones reglamentarias de una
institución, y en estos casos queda en manos de personal auxiliar.
A diferencia de la consulta y la anamnesis, la entrevista psicológica intenta el
estudio y la utilización del comportamiento total del sujeto en todo el curso de
la relación establecida con el psicólogo, durante el tiempo en que dicha relación
se extienda.
1.1.
¿Qué es la entrevista psicológica?
La entrevista psicológica es una relación de índole particular que se establece
entre dos o más personas. Lo específico o particular de esta relación reside en
que uno de los integrantes de la misma es un técnico de la psicología que debe
actuar en ese rol, y el otro -o los otros- necesitan de su intervención técnica.
Pero es un punto fundamental que el técnico no sólo utiliza en la entrevista sus
conocimientos psicológicos para aplicarlos al entrevistado, sino que esta
aplicación se produce precisamente a través de su propio comportamiento en el
curso de la entrevista. La entrevista psicológica es entonces una relación entre
dos o más personas en la que estas intervienen como tales. Para subrayar el
aspecto fundamental de la entrevista se podría decir, de otra manera, que ella
consiste en una relación humana en la cual uno de sus integrantes debe tratar
de saber lo que está pasando en la misma y debe actuar según ese conocimiento.
De ese saber y de esa actuación según ese saber depende que se satisfagan los
objetivos posibles de la entrevista (investigación, diagnóstico, orientación, etc.).
En el artículo “La entrevista familiar” (2, 1999), de Francisca Avilés Gutiérrez,
refiere que la entrevista es el término utilizado en las ciencias humanas para
designar toda relación de carácter clínico, pedagógico o social que tenga por
objetivo precisar las condiciones históricas y las vivencias del individuo al
interactuar con su medio ambiente.
En términos generales, entrevista quiere decir: "acción de intercambiar palabras
con una o varias personas, verse mutuamente, encuentro entre personas que
tienen algo de qué hablar, un asunto a tratar" (2)
Para muchos la entrevista es un arte, no una ciencia; una habilidad que puede
desarrollarse pero no enseñarse. Aun considerando lo anterior, es un hecho que
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pueden ensenarse y aprenderse muchos elementos técnicos y diversas
estructuras que faciliten el desarrollo de la habilidad de entrevistar.
Otro de los conceptos fundamentales de la entrevista psicológica es el de campo.
Veamos…
1.2.
La entrevista como campo
El énfasis puesto en diferenciar la entrevista de la anamnesis procede del interés
que tiene para la investigación de la personalidad el hecho de que se constituya
un campo de determinadas características, óptimas para cada estudio. Al igual
que en cada caso de la anamnesis, en la entrevista tenemos configurado un
campo y con ello queremos significar que entre los participantes se estructura
una relación de la cual depende que entre los participantes se estructura una
relación de la cual depende todo lo que en ella acontece la diferencia básica, en
este sentido entre entrevista y cualquier otro tipo de relación interpersonal
(como la anamnesis) reside en que en la primera la regla fundamental a este
respecto es tratar de obtener que el campo se configure especialmente y en su
mayor grado por las variables que dependen del entrevistado (1).
La información y la historia extraordinaria de la vida de los pacientes no se
desarrollará en el fluir del dialogo, si es que la relación entre el profesional y el
cliente o paciente no meta-comunican un campo especifico de interacción. Es
esta forma de interacción es el que genera la confianza básica del sistema
terapéutico, para co-contruir redefiniciones e hipótesis, acerca de lo que sucede
con las vicisitudes de la vida narrada del paciente.
En 1974, Salvador Minuchin (3) alboroto la epistemología lineal cuando le
pregunto al paciente depresivo, ¿Quién lo deprimía? Esta exploración desafiante
podría ser la interrogante clínica más ofensiva del modelo sistémico a las
prácticas tradicionales de una psicología lineal y monadica.
En la entrevista estructural el terapeuta se involucra en el discurso de la familia
y en cada uno de sus miembros, a través de la UNIÓN y la COPARTICIPACION,
se llega al DIAGNOSTICO estructural de la familia.
Al entrar en coparticipación con el sistema familiar lleva a descubrir sus
secretos, a percibir las pautas con que admite la novedad (TF) en su vida. Por
eso el acto de coparticipación es un acto de diagnóstico.
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Las maniobras de coparticipación se clasifican según diferentes posiciones de
cercanías (joining).
1.- Posición de cercanía.- el TF,
brinda apoyos y convalidación
(confirmación), connota positivamente.
2.- Posición intermedia.- el TF escucha de manera activa, pero neutral.
Esto es rastre, prestar atención sostenida a fin de las personas narre los
detalles de su historia. Desde ahí inicia intervenciones sobre el proceso
(interacción) no sobre el contenido.
3.- Posición distante.- el TF muestra neutralidad emocional, pero es muy
directivo en sus intervenciones. Presiona activamente para modificar
rutinas (crea contextos nuevos, es decir, escenarios diferentes de
interacción)
Tapia y Molina (4), refieren que “construir un sistema terapéutico
consiste en crear un vínculo, co-construir un motivo de consulta
relacional y acordar una trayectoria terapéutica. Para lograr este vínculo
son necesarias la empatía y la mentalización”.
La empatía adulta es un proceso de dos componentes. El primero se refiere a
una resonancia emocional que es inmediata, holística y no verbal. Esta
resonancia implica coordinaciones inconscientes en un nivel sensorio-motor
pre-verbal. El segundo consiste en la atribución de significados a las
resonancias afectivas a través de vías cognitivas complejas y estructuras
conceptuales. Esto último presupone una capacidad verbal. La empatía está
inserta en la mutualidad de una interacción regulatoria dentro del sistema
terapéutico, son procesos concurrentes y recíprocos. Es una influencia mutua
que transcurre como micro proceso, a menudo oculto tras el umbral de la
conciencia.
Otro concepto fundante de la interacción psicólogo/paciente y/o familia es el de
observador participante. Veamos cómo se entiende este concepto.
1.3. Observador participante
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Bleger define al observador como participante sin la necesidad de ir de la mano
con la objetividad. Hay una divergencia entre las ciencias de la naturaleza, que
según el punto de vista tradicional, la observación científica es objetiva, en el
sentido de que el observador registra lo que ocurre, los fenómenos que son
externos e independientes de él, con abstracción o exclusión total de sus
impresiones, sensaciones, sentimientos y de todo estado subjetivo; un registro
de tal tipo es lo que permite la verificación de lo observado por terceros que
pueden rehacer las condiciones de la observación.
No interesa ahora discutir la validez de este esquema, que ya ha resultado
estrecho e ingenuo aun dentro de las mismas ciencias de la naturaleza, acota
Bleger. En cambio, observar que en la entrevista el entrevistador forma parte
del campo, es decir, que en cierta medida condicionan los fenómenos que él
mismo va a registrar. Se plantea entonces los interrogantes de la validez que
pueden tener datos recogidos en esas condiciones. Tal summum de objetividad
en la investigación no se cumple en ningún campo científico, y menos aún en
psicología, en donde el objeto de estudio es el hombre mismo. En cambio, la
máxima objetividad que podemos lograr sólo se alcanza cuando se incorpora al
sujeto observador como una de las variables del campo.
Gómez (5), define la observación participante, como aquel investigador se
inviste de la doble condición de observador y actor,
como estrategia más
adecuada para penetrar en la alteridad que constituye su objeto de
investigación. Su éxito radica en que la observación participante logre
la captación del objeto de estudio con la mayor fidelidad.
Veamos una secuencia del dialogo terapéutico de Salvador Minuchin (3):
Minuchin: ¿Cuál es el problema?... ¿Entonces, quién desea comenzar?
El señor Smith: Creo que es mi problema. Soy el que tengo el problema...
Minuchin: No esté tan seguro. No hay que estar tan seguro.
El señor Smith: Bueno, soy el que estuvo en el hospital y todo eso.
Minuchin: Aja, pero de todas maneras eso no me convence de que el
problema sea suyo. Está bien, prosiga. ¿Cuál es su problema?
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Señor Smith: Estoy nerviosa, inquieto todo el tiempo... nunca puedo
relajarme. Me levanto tenso, y les pedí que me hospitalizasen...
Minuchin: ¿Cree que usted es el problema? Señor Smith: Oh, pienso algo
de eso. No sé si alguien lo provoca, pero soy yo el que tiene el problema.
Minuchin:... sigamos su línea de pensamiento. Si estuviese cansado por
algo o alguien exterior a usted, ¿cuál diría que es su problema?
Señor Smith: Sabe, me sentiría muy sorprendido.
Minuchin: Pensemos en la familia. ¿Quién lo perturba?
Señor Smith: No creo que nadie de la familia lo haga.
Minuchin: Déjeme preguntarle a su esposa. ¿De acuerdo?
La entrevista familiar tiene otra configuración y requiere un entrenamiento más
riguroso y un estilo personal que debe encajar en la epistemología sistémica y
en el marco teórico que sustenta la terapia familiar sistémica. Enfoquemos lo
que Minuchin expresa de la conducción de la sesión de familia:
Por lo general, lo que conduce a una familia a terapia son los síntomas de uno
de sus miembros. Se trata del paciente identificado, al que la familia rubrica
como "el que tiene problemas" o "el que es el problema". Pero cuando una familia
aplica a uno de sus miembros la etiqueta de "paciente", es posible considerar a
los síntomas del paciente identificado como un recurso para mantener el
sistema o mantenido por el sistema. El sistema puede constituir una expresión
de una disfunción familiar. O, sino, puede haber sido suscitado en el miembro
individual de la familia debido a sus condiciones de vida particulares y, luego,
ser apoyado por el sistema familiar. En ambos casos, el consenso de la familia
de que un miembro es el problema señala que en algún nivel el síntoma es
reforzado por el sistema. (3)
1.4. Co-participación e involucramiento en la entrevista terapéutica
En la entrevista terapéutica de la terapia familiar se utilizan técnicas y modelos.
Por ejemplo desde el punto de vista estructural Minuchin (3), señala que son
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dos conceptos que describen las acciones del terapeuta estructural: la UNION Y
el ACOMODAMIENTO. En el acápite sobre la creación del sistema terapéutico
extenderemos más los conceptos de unión y acomodación.
Unión y acomodamiento son dos términos que describen el mismo proceso. El
primero se utiliza cuando se pone el acento en las acciones del terapeuta
tendientes directamente a relacionarse con los miembros de la familia o con el
sistema familiar. El acomodamiento se utiliza cuando se pone el acento sobre
las adaptaciones del terapeuta tendientes a lograr la alianza. Para aliarse a un
sistema familiar, el terapeuta debe aceptar la organización y estilo de la familia
y fundirse con ellos. Debe experimentar las pautas transaccionales de la familia
y la fuerza de estas pautas.
La llamada observación participante no sería otra cosa que el involucramiento
del terapeuta familiar en las pautas dialógicas que surgen en el intercambio de
información entre los miembros de la familia y entre ellos y el terapeuta.
El terapeuta reconoce el predominio de determinados temas familiares y
participa juntamente con los miembros de la familia en su exploración. Debe
seguir su camino de la comunicación, descubriendo cuáles son los que están
abiertos, cuáles son los que están parcialmente cerrados y cuáles enteramente
bloqueados. Cuando traspasa los umbrales familiares, debe estar alerta ante los
mecanismos de estabilidad del sistema. Los choques de la familia en relación
con el terapeuta constituyen los factores que le permiten conocer a la familia.
Este proceso no puede ser unilateral: del mismo modo que el terapeuta se
acomoda para unirse a la familia, la familia también debe acomodarse para
unirse a él.
1.4.
Espontaneidad y técnica.-
Minuchin cita la siguiente reflexión acerca de la espontaneidad: “En las
discusiones acerca de la terapia no se aborda con frecuencia las
operaciones de acomodación, ya que se las considera como algo obvio.
Aunque se la considera necesaria, el pegamento que une la familia y el
terapeuta a través de la terapia, es a menudo ignorada, mientras se
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aborda los procesos más dramáticos de reestructuración. En algunas
ocasiones, la omisión es deliberada. Muchos terapeutas de familia
prefieren no analizar las técnicas de acomodación porque consideran que
son espontáneas y que con frecuencia permanecen fuera del campo de
conocimiento del terapeuta. Temen que el análisis de las técnicas de
acomodación del terapeuta puede inhibir su espontaneidad.
Lo cierto es que existe una fusión entre estilo terapéutico, utilización de las
técnicas y/o maniobras dirigidas hacia el cambio en su sentido genérico y el
estilo del terapeuta. Si bien en la mayoría de programas formativos en terapia
familiar sistémica, existe un énfasis en los aspectos teóricos, epistemológicos y
clínico-sistémicos, el estilo del terapeuta es un proceso de convergencia entre la
personalidad (lo identitario) y el estilo como la forma de desplegar la cibernética
de grado dos y el propósito que tiene el terapeuta para la consecución de los
objetivos terapéuticos.
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2.
EL GENOGRAMA COMO INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN FAMILIAR
2.1 El genograma
Es una representación gráfica de una constelación familiar multi generacional
(por lo menos tresgeneraciones), que registra información sobre los miembros
de esa familia y sus relaciones. Su estructura en forma de árbol proporciona
una rápida “visión de conjunto " de las complejas relaciones familiares y es una
rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema clínico puede estar relacionado
con el contexto familiar y su evolución a través del tiempo. El genograma es un
mapa transicional y se usa como instrumento gráfico, incluyendo etapas de la
vida familiar y las relaciones entre los miembros de la familia y entre la familia
y su contexto, y destaca los procesos y pautas repetitivos de la familia. Según,
Simon,F.B. y Stierlin, H., y Wynne, L.C., el genograma es una representación
gráfica de una constelación familiar multigeneracional. Guerin y pendegast
(1979) lo llamaron “mapas de rutas del sistema de relaciones familiares” donde
aparecen
nombre,
edades,
fechas
de
nacimiento,
divorcios,
muertes,
enfermedades, el paciente identificado, o paciente designado (PD), asi como
sucesos claves y otros hechos pertinentes de la vida familiar.
Los genograma son muy usados por los terapeutas familiares para obtener una
panorama del sistema familiar y un marco inicial para la investigación de las
alianzas, redes familiares y el ciclo de vida familiar. Por lo general el genograma
se construye durante la primera sesión y luego se lo revisa a medida que se
obtiene más información. El genograma ayuda al terapeuta y a la familia a ver
un "cuadro mayor", tanto desde el punto de vista histórico como del actual: es
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decir, que la información sobre una familia que aparece en el genograma puede
interpretarse en forma horizontal a través del contexto familiar y vertical a
través delas generaciones. Según Gavancho, C., 1994, el genograma tiene
principios generales:
1. Recoge información acerca de la familia y sus interacciones.
2. Permite ver la estructura jerárquica, en especial las
coaliciones donde se cruzan los límites generacionales.
3. Otro principio que nos parece importante es que denota los
distintos subsistemas que organizan la estructura relacional
dela familia.
4. El Genograma permite compartir información entre el
terapeuta familiar y otros profesionales afines al caso familiar
en ciernes: médico de cabecera, Psiquiatra de enlace, asistenta
social etc.
5. Nosotros añadimos que un objetivo importante del
genograma es que puede usarse como sistema de screeningen
todos los pacientes con independencia del problema que
motive su consulta.
Se piensa que al realizar el genograma en todas las personas que vienen a la
consulta por primera vez podría servir para identificar factores de riesgo
biológicos o psicosociales de procesos que se manifestarían posteriormente y
también para detectar problemas emocionales ocultos. De esta forma el
genograma de screeningen podría contribuir a la prevención tanto primaria
como secundaria permitiendo el asesoramiento anticipatorio ante la aparición
de problemas psicosociales. Este uso puede ser más valioso si tenemos en
cuenta que los instrumentos de despistaje psicosociales habituales se suelen
ocupar solo de detectar el distrés emocional con el objeto de identificar en fase
temprana los problemas ya existentes.
2.2.
Los fundamentos epistemológicos del genograma
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Los fundamentos en que se sostiene el genograma como instrumento de
evaluación son los principales principios de la teoría general de sistemas, como
el de totalidad-integración, y el modelo estructural de Minuchin, a pesar que no
utilizaba el genograma, su teoría acerca de la familia resalta aspectos que se
toman en cuenta en el genograma, como jerarquías, subsistemas conyugal,
parento-filial y los vínculos entre hermanos, sin dejar también de destacar las
fronteras por ejemplo entre la familia actual (FA) y la familia de origen (FO).
Minuchin (1974), empleo el concepto de mapa estructural para organizar el
material clínico y formular hipótesis para la planificación del tratamiento. A
diferencia del genograma en el que figuran los datos demográficos y lazos de
parentesco, los mapas de Minuchin muestran las coaliciones, alianzas, los
conflictos, los límites y otras características estructurales pertinentes a las
cuestiones del tratamiento. Veamos un ejemplo entre un mapa estructural y un
genograma familiar.
PD
MD
H
El mapa de arriba describe una situación en la que dos progenitores en conflicto
manifiesto o encubierto intentan ganar la simpatía y el respaldo del hijo, a costa
de la relación de este con el otro cónyuge.
La figura de abajo destaca el mapa estructural de una conflictiva generacional
en la el hijo es invitado a participar “triangularmente” entre la conflictiva
conyugal. La clásica triada patológica de Jay Haley. Veamos ahora un
genograma, que destaca la misma estructura conflictual.
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En la figura del genograma destaca la conflictiva conyugal a través del trazado
(garabato) y la sobre implicación de los padres hacia el hijo, convocándolo a
participar como coalición de uno contra el otro cónyuge. Como vemos es posible,
dada la flexibilidad metodológica del genograma destacar aspectos de las
estructuras relacionales de las familias. En la figura del genograma también
destaca la clasificación de una familia nuclear, con un solo hijo. El genograma
también es un dispositivo social porque al estudiar la extensión del actual
contexto familiar, se puede evaluar la relación de los actores inmediatos entre
sí en el drama familiar, así como su relación con el sistema mayor, y evaluar la
fuerza y vulnerabilidad de la familia con respecto a la situación global. Por ello,
en el genograma se incluye a todo el elenco de actores (miembros nucleares o
anexos de la familia así como miembros que no pertenecen a la misma pero que
vivieron con ella o tuvieron un papel importante en la vida familiar) y un
resumen de la situación familiar actual, se pueden señalar la conducta y los
problemas actuales de los miembros de la familia sobre el genograma desde
múltiples perspectivas. La persona índice (problema) puede ser considerada
dentro del contexto de varios subsistemas tales como hermanos, triángulos,
relaciones recíprocas complementarias y simétricas, o en relación con los
metasistemas tales como la comunidad, las instituciones sociales, escuelas, etc.
y el contexto sociocultural más amplio.
2.3.
La entrevista familiar y el genograma
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La recopilación de información para el genograma suele darse dentro del
contexto de una entrevista familiar. Se puede obtener la información
entrevistando a un solo miembro de la familia o a varios. Obviamente, la
información de distintos miembros de la familia aumenta la confiabilidad y
proporciona la oportunidad de comparar perspectivas y observar interacciones
en forma directa. No siempre es factible ver a varios miembros de la familia y la
entrevista puede también ser utilizada con una sola persona. El tiempo la
evaluación y trazar el genograma puede variar. La información básica suele
recogerse en menos 30 minutos y una evaluación completa que abarque a varios
miembros de la familia puede llevar de 60 a 90 minutos.
2.4.
La conversación terapéutica dirigida a construir el genograma, el
paciente designado, el motivo de consulta y la familia actual.
Los miembros de una familia suelen traer problemas específicos, que deberían
constituir el punto de partida. Al comienzo, decimos a las familias que
necesitamos alguna información básica sobre ellos para poder comprender
completamente el problema. Cayo, D. (1998). La elaboración del genograma es
un espacio que co-construyen el terapeuta y la familia. Surge en forma natural
en el dialogo, y el mensaje también es parte de la alianza que se va tejiendo en
el proceso inicial de la primera entrevista. Para la mayoría de las personas tiene
sentido que se pregunte sobre la familia inmediata y el contexto donde ocurre
el problema:
La experiencia de la relación empática durante la sesión inicial nos enseña que
debemos iniciar la elaboración del genograma a partir de los datos de la persona
que es parte del contexto familiar y que está presente en el setting. Esta persona
generalmente es un adulto. Pero incluso durante esta construcción los niños
incluidos en terapia suelen ser magníficos informantes. Empezamos ubicando
el lugar que ocupa la persona que acude al haber solicitado la consulta
terapéutica o a través del paciente que se encuentra hospitalizado. No
necesariamente tienen que estar presentes las personas que constituyen la
organización familiar. Identificar el rol que está asumiendo la persona es el
parangón para continuar elaborando el genograma.
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¿Quiénes más viven con usted en casa? Inmediatamente se destacan los roles,
edades y jerarquías delas personas que empiezan a deslindarse en el
genograma. No solo el rol, sino también la ocupación de las personas son
importantes. La profesión, la ocupación e incluso los horarios de trabajo son
datos imprescindibles para perfilar el estilo de vida familiar. Se incorporan otros
familiares, siempre y cuando vivan en la misma casa o la relación sea muy
cercana con la familia actual (FA). Por ejemplo, los padres de la persona adulta
que nos está dando la información. Hasta allí tenemos el marco de una
organización trigeneracional de la familia. Y continuamos identificando primero
los datos demográficos de las personas que constituyen la familia extensa.
Puede ser que algunos de los miembros de la familia hayan fallecido. El motivo
de fallecimiento, el año y el rol que asumía esta persona se registran al lado del
símbolo de género que lo identifica.
La separación, divorcio o ruptura de la pareja, es otro dato importante. La
simbolización de conflictos entre las personas que van identificándose en el
genograma es importante. Se pueden registrar datos con respecto a la forma
como se relacionan, pero como datos a tomarse en cuenta en el proceso de la
sesión. Esta información la cotejamos con lo que vamos observando en la forma
cómo interactúan durante la sesión. Existe una relación muy cercana y evidente
entre el genograma y el tipo de familia existente. Las relaciones rotas entre los
miembros de la familia también se registran, así como aquellas relaciones
conflictivas; según la versión que nos va dando el miembro de la familia que nos
proporciona la in formación sobre la familia.
Hoy en día la organización de las familias, han trascendido su estructura
original. Familias nucleares suelen ser familias extensas. Con la FA viven los
abuelos, hermanos, sobrinos, tías, amigo (as) de alguno de los miembros de la
familia. Son cada vez pocas las familias nucleares que viven estableciendo
fronteras con la familia extensas. Las hemos denominado familias nuclearesextensas. En el grafico del genograma trazamos y encerramos a la familia que
viven muy cercanamente o dentro de la casa donde habitan. Muchas veces nos
dan información sobre las relaciones entre los miembros, tomémosla en cuenta
pero después profundicemos en esa información opcional, podría ser una
apertura familiar o característica del funcionamiento familiar. Aun así podría
preguntarse:¿Cómo se relacionan tal persona con tal persona?. Se las identifica
a través de su rol o nombre. Un dato preconcebido en la estructura del
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genograma es la ubicación de la persona de llamado paciente identificado
(ocomo queramos decirlo: paciente designado). Este dato loremarcamos en la
figura donde se identifica la persona. ¿Adónde viven otros miembros de la
familia? Este dato nos da una idea de la autonomía- dependencia de la familia
de origen con respecto a otros contextos significativos. ¿Cuáles miembros de la
familia conocen el problema? ¿Cómo lo ve cada uno y cómo respondió cada uno
de ellos? ¿Alguno de la familia tuvo un problema similar? ¿Qué soluciones se
intentaron y quiénes las intentaron endichas situaciones?
También es momento para preguntar sobre pedidos de ayuda para resolver el
problema, incluyendo previos tratamientos, terapeutas, hospitalizaciones y la
actual fuente de referencia. El interrogatorio de la familia actual se va
distribuyendo en una red de información, centrándose en la situación familiar
actual. Esta línea de interrogatorio suele surgir naturalmente delas preguntas
sobre el problema y sobre quién está involucrado: ¿A quién le ha afectado tal
hecho? ¿Qué ha sucedido últimamente en su familia? ¿Ha habido algún cambio
reciente en la familia (personas que llegaron o se fueron, enfermedades,
problemas laborales, etc.)? Es importante preguntar sobre transiciones
recientes en el ciclo vital así como sobre cambios anticipados en la situación
familiar (en especial salidas y entradas de miembros de la familia: nacimientos,
casamientos, divorcios, muertes, partida de familiares etcétera.)
2.5. De la familia actual (FA) a la familia ampliada. El modelo
trigeneracional
Explorar el contexto familiar más amplio preguntando sobre la familia extensa
o anexada incluyendo a todos los miembros involucrados. Cuando la familia
parezca cómoda, el entrevistador puede decir algo así como: “Me gustaría
preguntarles sobre su medio para poder comprender mejor su actual problema”.
Preguntar sobre cada lado de la familia por separado: acerca dela madre y padre
Comencemos con la familia de su madre. ¿Su madre, cuántos hermanos tiene
y en qué orden? ¿Cuándo nació?
¿Está viva? (Si, no) ¿Cuándo murió? ¿Cuál fue la causa de su muerte? (Si vive)
¿Dónde está ella ahora? ¿A qué se dedica? ¿Está jubilada? ¿Cuándo sucedió?
¿Cuándo y cómo su madre conoció a su padre? ¿Cuándo se casaron? ¿Habla
estado casada antes? (En caso afirmativo), ¿cuándo? ¿Tuvo hijos de ese
20
matrimonio? ¿Se separaron, divorciaron, o el cónyuge murió? Si así fue,
¿cuándo sucedió? Del mismo modo, se hace el mismo tipo de preguntas sobre
el padre. Luego, preguntar sobre la familia de origen de cada uno de los padres,
es decir, sobre el padre, la madre y los hermanos. El objetivo es recoger
información sobre por lo menos tres o cuatro generaciones, incluyendo abuelos,
padres, tíos, tías, hermanos, cónyuges e hijos de la persona índice (Paciente
Identificado). La red de información debe extenderse más allá de la estructura
legal y biológica de la familia para abarcar, las relaciones de cohabitación, los
abortos, los alumbramientos de un feto muerto y los hijos adoptivos.
2.6. El contexto social
Culturalmente hablando en nuestro medio existe el mito regional, que la familia
debe permanecer –de alguna manera-unida. Se menciona que el 40% de la
población de Lima (capital del Perú), es migrante, lo que significa que los
abuelos, padres o hijos migraron hacia la capital. Muchas de estas familias
dejaron en su tierra natal otras familiares. Estos con el paso delos años al
coincidir los ciclos de vida emancipatorios, decidieron migrar a Lima; en muchos
casos llegan a vivir con la familia primigenia. Muchas de estas familias tienen
en su interior familiares de familiares consanguíneos o no. Asimismo, Familias
que asumieron roles protectores de personas que si bien no existe un vínculo
de consanguineidad, se hacen cargo de los cuidados y nutrición emocional. En
el genograma se consigna a estas personas como dato paralelo, pero dentro del
trazado fronterizo, que los incluye como parte de la familia. También es
importante indagar sobre amigos, clero, guardianes, maestros, doctores,
etcétera, que son importantes para el funcionamiento de la familia y esta
información debe ser incluida en el genograma. Al explorar los apoyos externos
de la familia, se podría preguntar lo siguiente: Indagar si existe alguna persona
significativa para la familia y cuya relación es cercana a la familia. (Cayo, D.,
1998) ¿Qué papeles jugaron personas de afuera dentro de la familia? ¿Recibió
ayuda de la comunidad? ¿Quién, fuera de la familia, ha sido importante en su
vida? ¿Alguna otra persona ha vivido con su familia? ¿Dónde están ellos ahora?
¿Cuál ha sido la experiencia de su familia con doctores y otros profesionales o
agencias de ayuda?
2.7. Consignar en el genograma eventos significativos
21
Indagar sobre “hechos”, experiencias significativas en la vida o ciclo familiar es
importante, para evaluar el nivel de resiliencia familiar y los recursos. Estas son
las estadísticas vitales de la familia. El objetivo es obtener lo siguiente para cada
miembro de la familia: fechas de nacimiento, casamiento, separación, divorcio,
enfermedad, y muerte (incluyendo la causa), posición con los hermanos,
antecedentes étnicos y religiosos. Además, existen experiencias al interior de la
familia que es importante consignar, y se refiere a acontecimientos de vital
importancia y que han generado crisis y cismas familiares. Experiencias
traumáticas como abuso sexual, violencia de género o expresiones de malos
tratos en las relaciones parento-filial son importantes, aunque en el proceso de
las sesiones nuevamente serán visibles al interrogatorio circular.
2.8. Genograma.- tiempo, espacio e historia familiar
A medida que se va recogiendo más y más “hechos” sobre los sucesos familiares,
aparecerán ciertos lapsos en la historia. Para obtener una amplia perspectiva
histórica sobre la familia, se utiliza el genograma para trazar la evolución
familiar a través del tiempo. Se alienta a estas personas para que busquen más
información hablando con otros familiares, consultando las biblias de la familia
u obteniendo informes médicos y genealógicos. El objetivo no sólo es rastrear
sucesos familiares importantes, sino también situar el desarrollo de la familia
en el tiempo histórico. Por ejemplo, un suicidio en 1929 sugiere cierta hipótesis
(depresión relacionada con el derrumbe del mercado de valores); un casamiento
en 1941 sugiere otras circunstancias históricas que influirían sobre el
desarrollo de la pareja (la participación del marido en la Segunda Guerra
Mundial).Sería importante explorar en detalle ciertos sucesos críticos dela vida.
Estos datos consignados en el genograma, serán explorados en el dialogo
sostenido durante la sesión de terapia. Por ejemplo, es importante evaluar de
manera sistémica los efectos y las reacciones de cada uno de los miembros de
la familia cuando por ejemplo nació un hermano o cuando falleció el abuelo que
siempre vivió entre la familia. ¿Cómo reaccionó la familia cuando nació cierto
miembro en particular? ¿Quién asistió a la ceremonia de bautismo? ¿A quién le
pusieron el nombre de quién y quién “tendría que haber sido”? ¿Cómo reaccionó
la familia ante la muerte de un miembro en particular? ¿Para quién fue peor?
¿Y mejor? ¿Quién asistió al funeral? ¿Qué efecto causó la lectura del
testamento? ¿Quién no asistió de los que “debían haber asistido”? ¿Cuándo y
22
porqué la familia emigró a este país? ¿Cuántas generaciones de familia han
vivido aquí? ¿Cómo les fue a las primeras generaciones? ¿Qué miembro de la
generación inmigrante aprendió a hablar la lengua? Investigar cambios que se
produjeron alrededor de nacimientos, muertes y otras transiciones, permite
llegar a hipótesis sobre el estilo de adaptación de la familia. Particularmente
críticas son las muertes traumáticas o fuera de tiempo y la muerte de miembros
clave en la familia. Buscamos pautas de adaptación o de rigidez que siguen a
dichas transiciones.
Se debe investigar en detalle la historia de problemas específicos. El foco de
atención debe centrarse sobre la forma en que las pautas familiares han
cambiado en distintos períodos: antes de que comenzara el problema, en el
momento en que comenzó, en el momento en que se pidió ayuda por primera
vez y en el momento actual.
2.9. Relaciones y los roles familiares
Preguntar sobre los distintos tipos de relaciones entre los familiares y las
funciones y roles de cada uno de ellos, es parte de la configuración. Las
preguntas sobre las relaciones familiares, el funcionamiento y los roles pueden
tocar nervios sensibles en la familia y por lo tanto deben hacerse con cuidado.
Estos datos son informaciones preliminares que reflejan aperturas sobre la
forma en que las familias funcionan. En el dialogo circular de la sesión se
pueden ampliar informaciones que los miembros de la familia nos dieron
durante la elaboración del genograma. Estas indagaciones pueden hacerse a
través de las siguientes preguntas: ¿En la familia hay miembros que no se
dirigen la palabra o que alguna vez tuvieron un período de no hablarse? ¿Hay
alguno que tenga o haya tenido un conflicto serio? ¿Hay miembros de la familia
muy allegados? ¿Quién proporciona ayuda cuando se la necesita? ¿En quién
confían los miembros de la familia? En la pareja ¿A qué tipo de problemas y
conflictos tuvo usted que hacer frente? ¿Qué hay del matrimonio de sus padres
y hermanos?
¿Cómo se llevan ustedes con cada hijo? ¿Algún miembro de la familia tuvo algún
problema en particular al tratar a sus hijos? El objetivo es descubrir diferencias,
así como también concordancias, sobre las relaciones familiares y utilizar las
distintas percepciones de la familia para enriquecer el cuadro del genograma.
23
De las relaciones entre los miembros de la familia, se tiene un sentido de los
roles complementarios. Las preguntas para elucidar dichos roles incluyen:
¿Algún miembro de la familia ha sido considerado como el guardián? ¿El
problemático? ¿El “enfermo”? ¿El “malo”? ¿El “loco”? ¿Quiénes considerado el
fuerte de la familia? ¿El débil? ¿El dominante? ¿El sumiso? ¿Quién es
considerado el éxito de la familia? ¿El fracasado?
¿A quién se considera cálido? ¿A quién frío? ¿A quién solícito? ¿A quién
distante? A menudo, cada miembro de la familia tiene un apodo que lo describe
e incluso lo circunscribe en su posición dentro de la familia (por ejemplo: el
“tirano”, la “super madre”, etcétera).Son claves útiles para las pautas
emocionales en el sistema.
2.10.
Genograma
y
sintomatología.-
preguntas
difíciles
sobre
el
funcionamiento individual
Las adicciones generalmente están relacionadas a las familias rígidas. Ingresar
a informarse sobre estas anomias familiares, realmente es un arduo trabajo
sistémico. Obtendremos resultados importantes, cuando identifiquemos al
miembro dela familia que está dispuesto a expresar datos sobre situaciones
difíciles para la familia. A los familiares les puede resultar difícil o doloroso
responder a las preguntas sobre el comportamiento de algún miembro de la
familia. Por lo tanto se debe encarar el tema con sensibilidad y tacto. Se les debe
advertir que las preguntas pueden resultar difíciles y también que avisen si hay
algún tema que prefieren no discutir. Se evaluara entonces qué grado de presión
ejercer si la familia se resiste a dichas preguntas. Al evaluar la sintomatología
de un miembro, siempre habrá una alianza o coalición familiar, que protege o
asume un rol de co-dependiente. Se minimiza la conducta adictiva, delincuencia
la anomia como forma de “estabilizar” el funcionamiento familiar. Las familias
cuyo sistema es homeostático se “resisten” al cambio, desviando la atención del
terapeuta hacia un “problema” de otro miembro familiar.
Una última consideración es que el genograma como instrumento debe ser
complementario a la información que va apareciendo durante el proceso de la
sesión de terapia familiar.
24
2.11. Genograma y tipos de familia
En el presente trabajo se han considerado los tipos de familia con que nos
encontramos en el trabajo sistémico. Al representarlos a través de los gráficos,
vamos a ir explicando la naturaleza de los signos y esquemas que se utilizan en
la composición estructural de la familia.
2.11.1. La familia nuclear-extensa
En el grafico destaca la familia nuclear (FN): padres y dos hijos. Además
se conecta con la familia de origen (FO), en este caso con la familia
paterna. En el cuadro la FO toma una posición superior y la FN la
ubicación a partir del segundo hijo. Si se tratara de una familia nuclear
se define como padres e hijos viviendo en una sola unidad familiar.
2.11.2. Familia ensamblada
El punto de partida de la familia ensamblada es la separación, el divorcio
o la muerte del cónyuge. Después, el otro cónyuge establece una relación
sostenida y en esta relación se incluye dos de los tres hijos del primer
compromiso.
Tiempo
después
nace
una
hija
de
ambos.
Esta
particularidad de las familias ensambladas se le ha denominado familias
reconstituidas. Se conflictua esta estructura familiar cuando el
progenitor ausente, reclama ciertos derechos con respecto a la familia
recién constituida, los hijos están expuestos a un conflicto de lealtades.
2.11.3. Familia monoparental o familia con un solo progenitor
Madre e hijo configuran esta estructura familiar. La Madre asume y se
hace cargo de la manutención del hijo. El padre puede o no asumir un
rol secundario a las necesidades de su hijo. Esta estructura no está
exenta de conflictuarse al “ubicar” al hijo como “ente” de presión hacia el
padre, para exigir los derechos como hijo, desde la presión de la madre.
25
26
3. RECORRIDOS Y ETAPAS DE LA TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA
3.1. En sesión y la creación del sistema terapéutico
Al trabajar con familias bajo la orientación sistémica, el foco deberá centrarse
sobre el sistema relacional, más que sobre el individuo, particularmente en
relación
a
las
dificultades
y
temas
que
la
familia
trae
a
terapia.
Consecuentemente, la mirada que se debería utilizar es que estas dificultades
no surgen desde el interior de los individuos, sino de las complejas relaciones,
las interacciones y la comunicación que se desarrolla entre los miembros de la
familia.
Esta premisa constituye la base conceptual de la terapia familiar sistémica. El
desaliento o desencanto (para parafrasear a Mara Selvini) sobre paradigmas
clásicos y ortodoxos, trajo como consecuencia una respuesta paradigmática
diferente. Las investigaciones en Palo Alto (California) llevadas a cabo por el
grupo de la universidad invisible, encabezado por el antropólogo Gregory
Bateson, fueron soportes de un cambio en la visión de las patologías y del
suceder humano. Todo terapeuta familiar sistémico tiene incorporado este chip
sistémico, con las leyes relacionales y constructivistas que, en base a “su” estilo
genera conjuntamente con las familias, cambios significativos en las relaciones,
en la vivencia y en la comunicación familiar.
Toda familia –dependiendo del contexto de cambio donde se de la demanda-, se
presenta derivada por algún otro profesional; si se trata del ámbito hospitalario,
los profesionales derivadores deberían tener un perfil o criterios mínimos y
sustentables de aquellas patologías que hacen disfuncional a una familia.
Desde el inicio el terapeuta es activo en la indagación estableciendo contacto
con cada uno de los Integrantes de la sesión, esta centralización es
fundamental. Cada persona tiene que ser a través de la pregunta reconocida
como tal, contar con su tiempo y espacio propio. Se puede seguir cierto orden
27
jerárquico, pero esto no es esencial en el modelo sí lo es la individuación. Este
espacio le permite al terapeuta tres acciones:
1. Recoger información de cada miembro. En base a la neutralidad
(curiosidad sistémica).
2. Plantear alternativas de lectura- redefinición-parafraseo.
3. Ampliar el campo de observación del indagado incluyendo nuevos
elementos y sus interrelaciones. Observar los elementos analógicos de la
comunicación entre los miembros de la familia.
La creación del sistema terapéutico
Conexión/ Alianza terapéutica / Sistema terapéutico, según Simón,
Stierlin y Wynne (7). Refieren que “La conexión se refiere a un modo
especifico de relación terapéutica entre el terapeuta y los miembros
de la familia. En el contexto de esta alianza el terapeuta “se
conecta” con la familia a fin de facilitar cambios en la estructura
familiar.”
Las familias son lineales, a pesar que sus disfuncionalidades se producen
y se mantienen sobre un sistema circular y recursivo. Si bien no negamos
la presencia del portador sintomático señalado por la familia como el
paciente, el camino clínico-sistémico, es pasar de los argumentos
familiares, a la amplificación del contexto sobre el que actuamos
sistémicamente. Desde el punto de vista sistémico actuamos sobre las
relaciones entre los individuos, un todo orgánico, que supera y articula
entre sí, los demás componentes individuales.
El grado de flexibilidad y rigidez no solo está dado por las características
de la familia, sino por la relación entre el terapeuta y la familia ya que
ambos constituyen el sistema Terapéutico. En el sistema terapéutico
podría incluirse el equipo reflexivo o el grupo observador, definiendo el
setting como bicameral.
Minuchin (3) cita:
28
“En el desarrollo de la terapia, las intervenciones fundamentales
del terapeuta intentan desplazar al sistema terapéutico en la
dirección de las metas terapéuticas. Pero el terapeuta también debe
responder a los elementos inmediatos de cada sesión. Estas
respuestas inmediatas pueden discrepar con las metas finales del
tratamiento, debido a que una reestructuración exitosa requiere a
menudo el apoyo de las estructuras que con el tiempo pueden verse
cuestionadas. En efecto, la terapia es calibrada en dos escalas
temporales diferentes. El progreso de la familia hacia las metas
terapéuticas se evalúa como los movimientos a lo largo de periodos
de tiempo prolongados.
La unión y el enfrentamiento de los problemas inmediatos se
evalúan como intercambios específicos que se producen en una
sesión particular. Es posible que las técnicas de unión no siempre
dirijan a la familia en la dirección de los objetivos terapéuticos,
pero son exitosas en la medida en que garanticen el retorno de la
familia a la sesión siguiente”.
Como ya lo habíamos acotado en líneas arriba. El sistema terapéutico y
sus agentes y roles establecidos se va desarrollando en función de las
maniobras del terapeuta familiar. La unión y el acomodamiento son dos
términos que describen el mismo proceso (3) en el capitulo VII de un libro
emblemático y nosotros nos estamos acogiendo a esta definición del
sistema terapéutico por ser una de las mas claras en cuanto a su
metodología. Estos conceptos los acuño Minuchin. El primero se utiliza
cuando se pone el acento en las acciones del terapeuta tendientes
directamente a relacionarse con los miembros de la familia o con
el sistema familiar. Y en la misma dirección el acomodamiento se
utiliza cuando se pone el acento sobre las adaptaciones del
terapeuta tendientes a lograr la alianza.
El terapeuta familiar se alía formando parte del sistema familiar,
debiendo aceptar la organización y estilo de la familia y fundirse con
ellos. Debe experimentar las pautas transaccionales de la familia y la
fuerza de estas pautas.
29
Otro concepto clave en la construcción del ST, es el de mantenimiento.
El mantenimiento se relaciona con la técnica de acomodación de
proporcionar un apoyo programado a la estructura familiar, tal como el
terapeuta la percibe y analiza.
El sistema puede ser mantenido en todos los niveles, desde la estructura
familiar como un todo hasta las características de los miembros
individuales. El terapeuta puede optar por mantener las pautas
transaccionales específicas de un subsistema familiar. Por ejemplo, la
familia torres este compuesta por los padres y dos hijos. Después de la
segunda sesión la madre refiere que Leonel y Omar pelean menos y ya no
se quejan con ella el uno del otro y viceversa. Pero cuando llega el esposo
la desautoriza en las reglas y en la “negociación” de ella con los hijos. Le
pregunto al señor Salomón como hace para desautorizarla y le pregunto
a la Sra. María, que sucede después que su esposo “cambia” las reglas
establecidas por usted. Es decir, mantengo el sistema de transacciones
para conocer el sistema familiar en este aspecto.
“Las operaciones de mantenimiento requieren a menudo la
confirmación activa y el apoyo de los subsistemas familiares. Un
terapeuta reconoce la posición ejecutiva de los padres en una
familia cuando les dirige las primeras preguntas, cuando respeta
la necesidad de la familia de ser contactada a través de aquél
definido
como
conmutador
central,
o
cuando
acepta
temporariamente el etiquetamiento del paciente identificado.
Cuando el terapeuta acepta la definición de los cónyuges de su
complementaridad, disfruta abiertamente del humor de la familia
o expresa afecto hacia ellos, utiliza operaciones de mantenimiento”
Pág. 187 (3).
El terapeuta construirá el diagnóstico sistémico en base a la construcción
de hipótesis. Las aperturas que se abren del funcionamiento de las
interacciones de la familia y los patrones redundantes de la interacción
entre sus miembros, nos descifrara la función del síntoma dentro del
sistema. Así mismo, el efecto de la comunicación de un miembro sobre
30
otro o sobre el terapeuta, y como el sistema responde a las intervenciones
del terapeuta, son dimensiones de la diagnosis sistémica. Por lo tanto, el
diagnóstico es el resultante de la interacción
entre la familia y el
terapeuta: por ejemplo, acuden a la primera sesión unos padres jóvenes
y un niño pequeño de dos años. En un inicio la pauta que prevalece al
poner límites al niño pequeño, es que los dos padres y madre al unísono
exaltan su voz para que Matías obedezca y deje de hacer lo que está
vedado para los padres. Esta pauta conjunta de la autoridad y jerarquía
de los padres es repetitiva. Durante los primeros minutos se repitieron
por lo menos tres o cuatro veces. ¿La pauta de los padres mantiene y
produce el síntoma de Matías? O esta pauta exacerba la conducta de
Matías, haciéndose más disruptiva y “desobediente”?
Aquí hay dos planos que se intercambian: las relaciones parento-filiales
y el plano conyugal. El síntoma puede hacerse necesario para que esa
pareja no enfrente sus propias desavenencias, quizá no explicitados, no
teniendo un espacio de pareja. La conducta sintomática del niño es una
respuesta a las reglas disfuncionales de la pauta que integran los padres.
La intervención va dirigida a exaltar lo “buenos padres” que son pero no
necesitan competir por quien es “mejor” papa. Pedir la colaboración de
ellos y quizás “destriangulizar” a Matías del plano conyugal. Prescribir la
necesidad del espacio conyugal y establecer límites más claros en torno
a la alianza de cada uno con el niño. Se interviene entonces,
reestructurando estas pautas disfuncionales, el cambio generara otra
alternativa que permita el crecimiento y la re-ubicación de sus miembros,
y no sólo la supresión del síntoma.
Iniciar la primera sesión con la menor cantidad posible de información
sobre la familia es una práctica muy útil para el terapeuta. Por tanto, no
debe ir armado, a la primera entrevista, con una extensa historia de la
familia derivada por otro terapeuta. Esto le permite sensibilizarse frente
a la singularidad del nuevo sistema del que forma parte. El terapeuta
tiene ante sí las interacciones verbales y no verbales de los miembros de
la familia, lo cual le revela las zonas familiares de debilidad y fuerza; y
esto le permite poder prescindir de una "historia" antes de poder ofrecer
tratamiento. No obstante, puede ser necesario, cuando el nivel de
angustia de la familia es alto, sumergirse temporalmente en la historia
31
de algún miembro de la familia con el fin de reducir la tensión de la
sesión.
Esta exploración histórica puede desarrollar un sentimiento de identidad
de la familia: por ejemplo, una hija puede adquirir una visión nueva de
su papel en la familia al escuchar a su madre las experiencias que tuvo
cuando ésta era joven.
La "historia" narrada por cualquier miembro es siempre "para la familia",
antes que para el terapeuta; su finalidad es siempre catalizar el presente
y no buscar causas en el pasado. Debe usarse con mucho cuidado la
exploración histórica para evitar que la familia o el terapeuta huyan del
presente. Las claves para el diagnóstico que el terapeuta necesita
obtener, las encuentra más en el proceso no verbal que en el contenido
verbal. Debe determinar el grado de homeostasis que opera dentro del
sistema familiar. Necesita apreciar los modelos de comunicación, las
alianzas internas, las coaliciones, los papeles que desempeñan los
miembros de la familia y el modo en que el sistema lo afecta como
terapeuta.
El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalidad
y que él no está simplemente tratando a un individuo "en presencia de
su familia". Debe evitar ser atrapado por la información secreta que un
miembro puede dar sobre otro, ya sea por teléfono o de cualquier otra
forma. Por tanto, expresará a la familia que cualquier cosa que un
miembro comparta con él, será considerada propiedad de todo el grupo
y, en consecuencia, compartida. Esto es así, puesto que una información
privada importante que no pueda utilizar, dificulta al terapeuta su
espontaneidad y libertad de movimiento durante las sesiones.
La familia se puede presentar al tratamiento en dos formas:
a.
Forma sintomático: en función de "un miembro" con
problemas.
b.
Forma interaccional: en función de las dificultades que
existen dentro de una relación, entre el matrimonio, entre padres
e hijos, etc.
32
Generalmente, el terapeuta se encuentra con la primera alternativa, en
la que la familia considera que la fuente de todos sus problemas está
localizada en uno de sus miembros. Fácilmente, la familia siente que sus
problemas se resolverían si el individuo sintomático desaparece o cambia
mágicamente. Sin embargo, el terapeuta familiar considera que la
sintomatología individual da la pista de zonas disfuncionales dentro de
las relaciones internas de la familia.
El manejo del "paciente identificado" enfrenta al terapeuta familiar con
problemas
particulares
desde
el
principio
del
tratamiento.
Frecuentemente, "el paciente identificado" experimenta un alivio al
percibir que el terapeuta no comparte la opinión que tiene su familia del
lugar que ocupa dentro del sistema familiar. Es, por tanto, importante
que el terapeuta sepa transmitir tal mensaje desde la primera sesión.
Al preguntar a los miembros de la familia cómo ven el problema,
sorprende comprobar que el "paciente identificado" presenta, en la
mayoría de las ocasiones, una opinión radicalmente diferente de la de los
otros miembros. A partir de la nueva visión que ofrece el "paciente
identificado', la familia puede empezar a considerar sus problemas.
Cuando una familia aplica a uno de sus miembros la etiqueta de
"paciente", es posible considerar a los síntomas del paciente identificado
como un recurso para mantener el sistema o mantenido por el sistema.
El síntoma puede constituir una expresión de una disyunción familiar. 0
puede haberse desarrollado en un miembro individual debido a sus
características particulares, y luego, ser apoyado y mantenido por el
sistema familiar.
La meta de la intervención del terapeuta es la familia. Aunque no debe
ignorar a los individuos, el terapeuta se ocupa sobre todo de realzar el
funcionamiento del sistema familiar. Para transformar el sistema
familiar, el terapeuta debe intervenir de tal modo que desequilibre el
33
sistema. No obstante, todo terapeuta que no tenga la capacidad de
proporcionar a la familia un intenso sentido de respeto para cada uno de
ellos como individuos y demostrarles su firme voluntad de cura, perderá
a la familia en el proceso de transformación. Por todo ello, es importante
que al finalizarla primera entrevista cada miembro sienta que ha
participado con el terapeuta en la exploración de los problemas.
La familia como sistema en constante ebullición
Ya en sesión las familias muestran su organización, su identidad, algunas se
“cubren” de un manto y de un estilo protector, a través de creencias erróneas
(Ferreyra, 1963). Desde la seudomutualidad de Weynne hasta los juegos
familiares (grupo de Milán) cuyo “contrato” es no definir las relaciones entre
ellos. Veamos la siguiente viñeta sistémica, en sesión está una familia cuyo
padre, desde un inicio, nos pone en guardia, cuando dice que su hija es
esquizofrénica (señalándola con el dedo índice) en el proceso mismo de la sesión,
le exhortamos (a la hija señalada por el padre) por ser más madre que hija con
respecto a los controles que debe ponerle a su hija-nieta. Es decir, mientras los
terapeutas confirman “la existencia” de esta hija como persona, como mama;
los padres, desconfirman y la descalifican como una “buena” madre. La madre
la acusa ante nosotros de padecer con la educación de la niña a la vez, le dice
lo que debería hacer.
Muchos autores de la terapia familiar sistémica opinan que se debería focalizar
en uno o dos temas prioritarios y urgentes para el sistema familiar. Temas que
trae la familia, a través de los argumentos y las anécdotas familiares, estas
historias y versiones, nos ciegan, ante otros aspectos que, la misma familia no
quiere incluir en el dialogo familiar. Por ejemplo, entre otras cosas, hablar de
cómo se relacionan, o quien sufre además del paciente que es traído porque
porta el síntoma.
Es la familia que responde al concepto de sistema abierto, que incorpora
información del ecosistema, sigue determinadas reglas que le son específicas.
Su identidad como familia le permite mantener su organización. Esta
organización es compartida por los distintos integrantes del núcleo familiar.
Existiendo un intercambio permanente de reglas previsibles o juegos previsibles
que están regidos por las expectativas recíprocas (Laing).
34
Las familias pasan por un ciclo de vida, donde lo aleatorio, lo imprevisible, lo
inesperado, e incierto, forman parte de las crisis del desarrollo. Este interjuego
es permanente, pasar de la cohesión a la dispersión y alcanza su momento más
evidente en los pasajes de ciclos evolutivos fijar. (Noviazgo, nacimiento, vejez,
muerte etc.)
Existe la familia disfuncional?
Son las conductas observadas desviadas de las reglas/creencias pertinentes a
cada familia. Estas desviaciones son vividas por la familia o algunos de sus
miembros como una amenaza para la estabilidad del grupo. Debemos
mencionar que la estabilidad está determinada por mandatos históricos (T.R.D.)
que exigen tener que pertenecer para seguir siendo. Siguiendo con nuestro
pensamiento, surge en un momento de la fija una conducta (acción,
pensamiento, sentimiento) que atenta contra la lógica fiar.
Iniciándose entonces todo tipo de maniobra relacional para inscribir lo nuevo
dentro de las viejas reglas. (Back neg., negentropía). Al fracasar este mecanismo
limitador se produce la consulta por lo tanto las dos expectativas que trae la
familia, la posibilidad de cambio para encontrar un camino nuevo, el volver al
viejo camino, se condensan sobre el terapeuta. Estas familias disfuncionales
viven encerradas en una disyuntiva entre la necesidad de un cambio vivido
como amenaza y la necesidad de mantener fuera de peligro el orden amenazado
3.2. Metas de la sesión inicial
Existen metas en la sesión Inicial. Son las siguientes:
1. Establecer los límites y estructura de la terapia.
2. Construir un vínculo y compromiso con los miembros de la familia.
3. Recopilar y profundizar la información.
4. Establecer las metas y objetivos de la terapia.
Las características de cada meta inicial se expondrán más abajo. Antes
veamos algunas características de la epistemología de las familias.
35
3.2.1. Establecimiento de los límites y estructura de la
terapia.
Al presentarse el Terapeuta debería presentarse como miembro de
un equipo, y explicar el rol y el contexto en el que se enmarca su
trabajo (tanto del equipo como del centro en el que se realice la
terapia).
Asimismo, el terapeuta debería explicar que forma parte de un
equipo, y que la función del mismo es generar ideas y ayudar al
terapeuta a lograr un mayor entendimiento de la familia o sistema.
El terapeuta debería explicitar cuántos miembros lo conforman. Se
debería explicar también el uso del apoyo tecnológico, como la
grabadora u otro equipo de video, o el espejo de visión
unidireccional, etc.
El terapeuta debería explicarle a la familia que por lo general las
sesiones son grabadas en video, pero que las cámaras AÚN NO
están encendidas. El propósito de la grabación (investigación,
revisión y supervisión) debe ser explicitado claramente, así como
también el lugar donde se guardarán las grabaciones y quienes
tendrán acceso a ellas.
Se debe ofrecer a la familia la posibilidad de decidir si autoriza o
no la grabación de la sesión, puede existir una hoja de permiso
para grabar debe ser entregada al final de la sesión, dándole a la
familia la oportunidad de decidir si quiere que el video de esa
sesión sea borrado. O en lo contrario se hará a través de un
consentimiento verbal.
El primer contacto con el terapeuta familiar provendrá directamente de un
miembro de la familia o a través de un tercero que la deriva. El PRIMER
CONTACTO TELEFÓNICO inicia una relación con la familia que debe ser
entendida como relación terapéutica. Va más allá de la mera recogida de datos
fríos sobre el paciente identificado. A la familia se le comunica que el modo de
trabajar es recibiendo a toda la familia, entendiendo como tal a todos los
miembros que viven bajo el mismo techo y unidos por vínculos de sangre. Sin
embargo, en ocasiones puede no ser necesario hacer venir a un niño muy
36
pequeño.
Una manera cómoda de proceder es declarar simplemente que se desea
conocer a la familia del paciente con el fin de comprender mejor el problema.
La aceptación o rechazo por parte de la familia empieza a proporcionar datos
acerca de la actitud familiar ante el hecho consultado. Se destaca en este
contacto telefónico, que queremos ver a toda la familia al menos una vez,
dejando así la posibilidad de dividir el sistema total en subsistemas en función
de lo que la dinámica de la terapia vaya aconsejando como más conveniente.
Un ejemplo de FICHA TELEFÓNICA es el siguiente:
1) Nombre completo y edad del paciente identificado
2) Estudios o profesión de P.I.
3) Motivo de consulta
4) Composición de la familia nuclear y extensa
5) Quiénes viven en la casa
6) Quién llama o pide la consulta
7) Quién los ha derivado
8) Domicilio y teléfono de contacto
9) Fecha de esta primera llamada
10) Miembros que se citan a la primera sesión
11) Citados para el día, mes, hora
12) Quién atenderá a la familia
3.2.2. Construcción del vínculo e involucramiento de los
miembros de la familia
Ambiente Contenedor
Es muy importante que, desde el inicio, el terapeuta provea un
ambiente cálido, contenedor y empático, para incrementar la
confianza, el rapport y construir la relación terapéutica. El
terapeuta debería trabajar para ayudar a la familia a sentirse
comprendida, aceptada, confortada y menos ansiosa. Para lograr
esto, se deberían incluir acciones tales como ordenar la sala de
terapia de una manera confortable y segura para los niños, y
37
dejarles en claro que tienen la libertad para jugar o dibujar
durante la sesión.
Escuchar a todos
El terapeuta debería intentar escuchar a todos los miembros de la
familia/sistema, haciendo en un principio contacto a nivel
individual, y estableciendo el nivel de contribución que cada uno
de ellos siente que puede aportar a la discusión, tanto por claves
verbales y no verbales. El terapeuta debería intentar dejar claro
que cada uno de los miembros del sistema puede contribuir a la
discusión si así lo desean.
Neutralidad
El terapeuta no solo debería intentar escuchar todos los puntos de
vista, sino también establecer el interés de cada uno de ellos en
las diferentes perspectivas que puedan surgir dentro del sistema.
En este punto, a menos de que surja alguna preocupación
importante con respecto a la seguridad o confidencialidad, el
terapeuta debería permanecer neutral con respecto a las
dificultades, temas y posiciones que la familia presenta.
3.2.3. Recopilación y profundización de la información en
terapia
El contexto de la terapia
La decisión de venir a terapia, la relación con el derivante,
experiencias previas de terapia, preocupaciones o dilemas y las
expectativas del sistema con respecto a lo que sería un buen
resultado de la terapia.
El sistema
El recoger información sobre el sistema, y su relación con otros
sistemas, será importante en las etapas iniciales para desarrollar
una visión más amplia de la composición, las relaciones, la historia
y las pautas de la familia. Por lo tanto, la información no debería
incluir únicamente hechos (edad de los integrantes, quien es
38
quien, etc.), sino también las relaciones y roles que ellos han
desarrollado dentro del sistema. La información concerniente al
sistema debería ser comparada y agregada al Genograma generado
en la planificación previa a la terapia.
Las dificultades o temáticas actuales
Si la familia introduce información sobre sus dificultades, será
importante acogerla y abrir un diálogo más amplio, integrando los
puntos de vista de todos. En esta etapa inicial, se debería prestar
atención a la identificación de pautas de comportamiento que se
definan como problemáticas, siendo apropiada también una
primera exploración a las explicaciones y creencias que se hayan
desarrollado en torno a éstas.
Soluciones y Logros conseguidos: Es importante tener en cuenta
las acciones que la familia ha realizado para intentar solucionar
las dificultades, así como la evaluación de la efectividad de las
mismas. Si se torna complicado para la familia generar ejemplos
concretos de las cosas que han intentado, puede ser útil plantear
ideas hipotéticas para soluciones a futuro.
La circularidad como retroalimentación dialógica entre el
sistema terapéutico y la familia
La finalidad es desencadenar respuestas en la familia, que
permitan al terapeuta acoplarse a ella, establecer distinciones
relevantes, acerca de las experiencias y epistemologías de sus
miembros y generar explicaciones clínicas útiles respecto a sus
problemas.
En un inicio de la entrevista terapéutica el terapeuta familiar
puede utilizar de manera estratégica PREGUNTAS LINEALES,
para orientarse sobre lo que ocurre en torno al síntoma y de este
modo unirse a la familia a través de sus puntos de vista
habitualmente lineales: Cuál es el problema? ¿Desde cuándo
ocurre lo que me comentan? ¿Paso algo que puede explicar la
39
aparición del problema? Si bien la epistemología familiar se
construye dentro de una causalidad lineal, al inicio nos apegamos
a esa visión lineal de la familia, pero en el proceso de exploración,
este va dirigido hacia los patrones relacionales de los miembros de
la familia.
En cambio las PREGUNTAS CIRCULARES, pueden alterar la
percepción de la familia o para recabar información o para
confirmar o refutar las hipótesis elaboradas en la pre-sesión. Se
caracterizan por una curiosidad general acerca de los posibles
nexos de eventos que incluyen el problema, más que por una
necesidad específica de conocer los orígenes precisos del mismo.
Las preguntas circulares ponen de manifiesto vínculos entre los
miembros del sistema familiar, sus acciones, percepciones,
sentimientos y conexiones, y “juegos familiares”.
3.2.4. Establecer las metas y objetivos de la terapia.
El terapeuta debería considerar junto al sistema familiar cuáles
son las metas y objetivos de la terapia. ¿Qué espera obtener la
familia de la reunión actual? Y, en términos amplios, ¿Cuáles son
los distintos puntos de vista al respecto?, y ¿Cómo puede afectar
esto a la terapia? (6)
El establecimiento de las metas debería ser planteado en una
manera que exprese la posibilidad de cambio, y debería transmitir
la expectativa de que el cambio es posible y de que es muy probable
que el equipo terapéutico pueda trabajar con la familia en esa
dirección. Esto se realiza con intención de fortalecer la confianza
de la familia en su propia habilidad para hacer cambios.
Trabajando con una demanda incesante como se ha convertido la
terapia familiar en el Hospital Almenara de Essalud, las metas de
la terapia deben de ser focalizadas en extremo. No solo la demanda
sino también los tiempos a veces son insuficientes para responder
con “calidad” las demandas de las familias que acuden desde muy
temprano al consultorio de terapia familiar.
40
Como generalmente nos encontramos familias derivadas de
psiquiatría infanto-juvenil, lo que hacemos es buscar el significado
relacional del síntoma en el contexto familiar en que aparece. Esta
maniobra técnica nos favorece para entrar al mito o a las creencias
de las familias sobre lo que mantienen el síntoma en el hijo. Casi
siempre este movimiento inicial nos permite metacomunicar a la
familia el interés del equipo terapéutico, acerca de la colaboración
de los padres u otros personajes significativos dela familia, como
requisito indispensable hacia el cambio.
3.3. Tácticas iníciales para entrar al proceso de cambio
3.3.1. La redefinición
En la redefinición, el terapeuta intenta cambiar la interpretación o
el significado que la paciente emplea en una conducta o situación.
La redefinición se propone modificar el modo en que la familia
percibe el problema. Redefinido el síntoma, deja de ser un
elemento ajeno al sistema para convertirse en parte esencial de él.
A fin de preservar la estabilidad familiar, la definición dirá que la
conducta mantenedora del síntoma obedece a motivos benévolos.
Por ejemplo, la ira se definirá como ternura, el sufrimiento como
abnegación, el distanciamiento como una manera de obtener más
intimidad. El terapeuta no intentará modificar el sistema
directamente; más bien lo apoyará, respetando la lógica interna
con que se desenvuelve. Es decir, se clasificarán de manera
positiva
las
conductas
disfuncionales.
Él
aprueba
ciertos
comportamientos individuales en la medida que ello indica la
tendencia común del grupo familiar hacia la unión y la estabilidad
(Papp, 1992).
Otra forma de clasificar el proceso es a través del remarcado y la
connotación positiva (Selvini et al., 1986; Watzlawick, 1980).
3.3.2. De la neutralidad a la curiosidad.- Movimientos
terapéuticos observados
41
La posición terapéutica de exploración, de apertura, de curiosidad,
de sorpresa, de calidez y ternura, se manifiesta a través de las
posiciones corporales, los diálogos, los afectos, que la terapeuta
maneja en la sesión, y que se aprecian a través del proceso
terapéutico. ¿Cuál es la danza, la coreografía que la familia va
construyendo a lo largo de la sesión? Yo diría que empieza al
principio de la sesión, al ir de los rótulos a los significados casi
inmediatamente.
Lo primero que tenemos que hacer como TFS será escuchar, sin
aliarse con los expertos que dicen: “este niño es hiperkinético, es
obsesivo compulsivo”.
Tenemos que preguntarnos: “No sé qué quieren decir estos rótulos,
¿me dicen qué quieren decir para ustedes?”. No acepta la mirada
del otro profesional, pide la mirada de la familia. Las historias
clínicas en físico solo son referentes, pero no nos dice nada de lo
que sucederá durante la sesión con la familia. (Glasserman, 1999)
a. Se mueve, entonces, de los rótulos a los significados
Muy tempranamente. Va de la mistificación del niño con un
diagnóstico encubierto a hablar en una forma muy transparente,
Glasserman, sugiere que prefiere hablar delante del niño. “Prefiero
que él esté aquí, que hablemos de todo”, en lugar de sugerir hablar
del chico como un paciente identificado, que tiene ciertas
características que ella, con los padres, supone que ya entiende.
b. Va de lo general a lo particular:
El padre o la madre dice este chico a jalado dos veces…los padres
no precisan que años ha desaprobado. Allí el padre dice “…lo malo
es
que
los
dos
trabajamos
y
los
chicos
están
solos”…Inmediatamente, nosotros vemos la elocución del padre
como una apertura hacia el contexto familiar.
c. Va de lo individual a lo familiar también dentro de los
primeros 20 minutos de la sesión.
En una sesión donde los padres están discutiendo, se miran mal,
se acusan, pelean, mientras Alonso (niño brillante de 6 años
42
jugando, empieza a gritar jugando), la madre voltea la cabeza y
indicando la conducta de Alonso, le dice al terapeuta que el niño
hace esto en la casa. Le digo si esta conducta es como una especie
de botón automático para que ustedes dejen de pelearse y desvíen
el lio hacia la queja de Alonso. (Cavani, 2010)
Entonces el movimiento terapéutico va de los rótulos a los
significados, de la mistificación a la transparencia, de lo general a
lo particular, de lo individual a lo familiar, del objeto al sujeto y de
lo literal a lo metafórico. (Glasserman, 1999)
3.3.3. La connotación positiva
A través de la connotación positiva, se cambia la atribución del
problema de causas negativas a causas positivas a al menos a
causas que no supongan intenciones hostiles. El síntoma se
presenta corno debido a razones altruistas sacrificio o inmolación,
por parte del paciente identificado y por parte del resto de los
componentes del sistema familiar. La explicación noble del
paciente identificado tiene una función homeostática dentro del
sistema familiar. No se connota positivamente la conducta
sintomática
en sí, sino su relación con otras conductas más
importantes para las cuales el síntoma es en realidad una
solución. Así se resalta que la familia tiene un alto grado de
cohesión y se restituye la credibilidad en sí misma para que intente
resolver sus problemas de una forma más satisfactoria.
.
El siguiente ejemplo ilustra la connotación positiva en una familia
cuya hija menor, Karen presentaba síntoma de anorexia nerviosa
(McGoldricky Gerson, 1987); los terapeutas señalaron la siguiente
aseveración positiva: “Hemos quedado muy impresionados por
la unión y sacrificio mutuo que todos ustedes muestran entre
sí. Lo que hemos escuchado sobre sus antecedentes nos
permite comprende algunas cuestiones
importantes, Por
ejemplo: el diagnóstico de cáncer y la muerte del abuelo
materno coincidió con el embarazo de Karen, y poco después
de que ella naciera. La abuela materna también murió.
43
Haciendo que la posición
de Karen en la familia fuera
especial. Sobre todo para usted (dirigiéndose a la madre).
Usted (dirigiéndose a/ padre) tuvo una infancia difícil debido
a la temprana muerte de su propia madre y luego Se vio
obligado a permanecer alejado de ustedes la mitad del año
por cuestiones de trabajo: sin embargo, hemos observado que
todos se esfuerzan por incluido cuando usted está disponible.
De alguna manera, nos parece que el hecho de que Karen no
coma, simboliza el sacrificio de los miembros de la familia
para mantenerse unidos ante las numerosas dificultadas y
pérdidas que han sufrido”.
3.3.4. La elaboración de hipótesis
La familia acude a la sesión sabiendo que va a ser sometida a una
serie de preguntas, esto es lo previsible para ellos, no lo es la
pregunta y los comentarios que vamos hacer esto es imprevisible,
este par dialéctico estará presente en todas las sesiones.
Que es hipotetizar?
La raíz griega de la palabra significa “lo que está debajo”. Hipótesis
es una suposición construida como base de un razonamiento, sin
referencia a su veracidad, un punto de partida para una
investigación. Una hipótesis es una suposición no probada. La
hipotetización define a la actividad terapéutica como “un
laboratorio experimental”.
Cecchin decía:
“La curiosidad nos impulsa a continuar buscando
descripciones y explicaciones diferentes aun cuan do no
podamos imaginar de inmediato la posibilidad de que
existan otras, es este sentido la hipotetizacion es lo que se
hace para tratar de mantener esa postura”. (Cecchin,G
1989)
44
Las familias son excelentes narradoras de historias y relatos. Describen
guiones, pero estos guiones no las ayudan a funcionar del modo en que
ellos consideran útil.
Si la curiosidad va de la mano con la construcción de hipótesis, debemos
de ser “demasiado creyentes” y sentirnos incapaces de influenciar o
cuestionar la posición de autoridad. Cuando más irreverentes seamos,
más libres nos sentiremos de actuar construyendo hipótesis.
De la construcción de una hipótesis y su verificación aparece la
información necesaria para intervenir posteriormente.
Al intentar
comprobar la veracidad de la hipótesis formulada, se va descubriendo y
poniendo en juego los patrones relacionales que mantienen los distintos
miembros de la familia. La hipótesis elaborada debe incluir a todos los
miembros de la familia y se los debe incluir en total relación.
En el caso de la chica de la cabeza inclinada, el contexto interaccionar
favorecería la producción y el mantenimiento de este síntoma, por demás
creativo y a típico, en un escenario donde generalmente las psicosis están
determinadas por aspectos ideacionales que por posturas corporales L.
ha decidido también ingresar a la sesión con la cabeza inclinada, mirando
el piso. Aunque no tanto como para no chocarse mientras camina. L.
escucha y asiente con la cabeza, todo lo que se le pregunta. Entonces no
solo es la cabeza inclinada, sino también, ha decidido no hablar.
El contexto familiar y sus interacciones en estas dos sesiones, nos dicen
de un sistema familiar rígido, padres enfrentados desde hace años en
desacuerdo con respecto a los hijos e hijas. Padre autárquico y autoritario
diferencia la educación de los hijos con las hijas. Extremo cuidado con
las hijas mujeres y permisivo con los hijos hombres. Así, se divide esta
familia. En medio de esas disputas por reglas y normas en la casa, surge
el problema de pareja: infidelidad del esposo de larga data, indiferencia
conyugal, rechazo, descalificaciones mutuas, pero aun así, se buscan
íntimamente, aparentan ser una pareja “feliz” aunque no lo son. Padre
sobre-adaptado con los hijos. Hiper-exigente con la responsabilidad y el
estudio. L. entonces ha decidido poner en cuestionamiento este sistema
familiar. Ella hace que no hace nada, cuestionando la hiper-exigencia en
45
casa, L. es la única hija que les queda en casa, las otras mayores,
lograron salir e emanciparse. L., entonces se sacrifica por los padres, es
leal a los padres, ahora L. les da que hablar. Hablan de L. Esta podría
ser una primera hipótesis que relaciona el síntoma con el contexto
familiar.
3.4. Interviniendo para el cambio
El juego relacional que cada familia establece en el desarrollo de su vida, exige
a medida que pasa el tiempo ajustes de las reglas, para que los miembros de la
misma adecuen el comportamiento al momento evolutivo actual. La entrada de
nueva información puede posibilitar la emergencia de conductas y estructuras
nuevas. El encierro que puede sufrir una familia en este sentido está
determinado por la existencia de un mandato histórico que lo impide (T.R.D.).
La alternativa que puede brindar un terapeuta es la de cambiar ese encierro o
entrampe paradojal en contradicción. Forzando de esta manera a una toma de
decisión ya que se bloquearán los mecanismos estabilizadores, viéndose esta
como la alternativa imprevista, incierta que provoca inicialmente Desorden. De
acuerdo como reaccionen los demás integrantes del juego determinará la
evolución o no.
Este es el dato central para tener en cuenta en el trabajo terapéutico.
De este modo:
l. Legitimiza la existencia de la relación o emergente que explicita el
cambio, lo que implica reconocerlo y no avalarlo.
2. Se mantiene vigilante a los juegos de estabilización, sin descalificarlo.
a. ¿Cuáles son los datos a tener en cuenta para evitar el destino familiar?
b. ¿Cuál es la diferencia que hace que donde uno fracasa, el otro pueda
triunfar?
c. ¿Cuál en suma la diferencia?
46
Ese es el problema. La primera gran diferencia es la semántica de los conflictos
en juego, en virtud de la presencia del terapeuta. ¿Qué hace, cómo lo hace? Si
definimos a las técnicas, como el repertorio de distintos instrumentos y las
diferentes formas de utilizarlos en el setting terapéutico. Podemos decir que las
técnicas verbales, la utilización del tiempo y del espacio son prioritarios.
Rocco,Jorge (2009) diferencia lo que es la “conducción estratégica de la
conducción táctica." La conducción estratégica incluye las acciones que
conducen al conjunto, mientras que la conducción táctica: incluye la
conducción de las partes.
En ese sentido aplicando la conducción a la política, la estrategia busca dominar
a los adversarios de conjunto. La conducción táctica prepara el éxito de la
conducción estratégica dominando local y parcialmente en la lucha de las
partes, si la conducción táctica tiene éxito, prepara el éxito de la conducción
estratégica. No se puede decir cuál es la técnica de conducción, porque es
distinta en cada lugar del mundo y en cada momento del mundo.
La inteligencia del conductor está en mantener al día su técnica y en no
esquematizarse o caer en la rutina de una técnica que es superada por el tiempo.
(Rocco, 2009)
Cumpliéndole este modo con dos objetivos:
1. Recoge la información que cada integrante aporte referente al motivo de
consulta que los trae a la sesión, incluso asi señales al paciente identificado.
2. Posibilita que cada uno acceda, fuera de un contexto polémico, a la versión
que sobre el motivo de consulta los convoca en la sesión.
Del sistema a la focalización
Cuando en una familia existe un paciente designado (psicótico o adicto,
depresivo) el foco del problema se presenta más claro, al inicio nos unimos en
la patologizaciòn del paciente designado, connotamos positivamente su
47
sacrificio de mantener unida a la familia, y vamos visualizando los componentes
míticos de la familia, es decir para que necesita tener un “loco”. Pero cuando
esto no sucede, conviene preguntar a la familia antes de cerrar este módulo,
cual es para ellos el problema a tratar en este momento. Esto moviliza al grupo
a llegar a un acuerdo sobre el tema de consulta. Esto implica para la familia,
jerarquizar y decidir. De alguna manera, hemos legitimado a la familia,
reconocido y valorado su esfuerzo.
Corriéndose el terapeuta del lugar habitual en ciertas familias de depositar en
él la jerarquización y la decisión, esto lleva a la familia a comenzar a
responsabilizarse del problema y de la solución.
Esto lleva al sistema terapéutico a organizarse por establecer relaciones entre
problemas.
Si el grupo familiar no logró jerarquizar un problema, es el terapeuta quien lo
intentará siguiendo alternativas para ayudar a la familia a salir de la parálisis
que pueda provocar esa tarea:
1. Transacciones Inconclusas: buscará confrontar a los miembros para
completar la secuencia.
2. La Elección por consenso: con el equipo en caso de ser así y siempre
con la familia. El trabajo con el foco es el núcleo de la sesión, se trata de
una decisión táctica.
3. Podemos des-triangular y poner el foco, redefiniendo el problema. Al
realizar esta intervención lo que hacemos es desfocalizar, la atención que
se ponía en un miembro de la familia, ahora lo abarcamos hacia todos,
hacia sus relaciones.
El cierre o una nueva forma de replantear el problema
El terapeuta vuelve a sesión y anuncia que va a terminar su tarea.
l. Citamos a una nueva sesión a la familia.
48
2. Se dirige a todos señalando que están todos sometidos a la tarea o a la
prescripción. “Que el equipo ha reflexionado sobre lo acontecido durante
la sesión y nos parece que…
3. Se dirige a cada miembro haciendo referencia a su participación
específica
dentro
del
sometimiento
familiar.
Podemos
connotar
positivamente a la familia desde el sacrificio o el esfuerzo de uno de sus
miembros. Nos paramos y terminamos la sesión. La familia se va con
otra epistemología y a la vez desafiada en el parámetro que inicialmente
nos trajo.
3.3. Acerca de la “brújula sistémica”.- Etapas de la entrevista terapéutica.Recorridos y fluctuaciones de la entrevista familiar.
Cada familia viene con su propia forma de narrar sus “problemas”, naufragan
en muchas ocasiones, pero no se ven haciendo virajes para naufragar, sino que
se sumergen en remolinos y no son capaces de salir de estos “atolladeros
náuticos”. Hasta que solicitan ayuda y les lanzamos salvavidas. El objetivo es
que ellos –la familia- se contemplen construyendo sus “juegos familiares” para
encallar o naufragar en el curso de su ruta de vida.
Antes tengo que hacerles una recomendación, sobre todo a los terapeutas
familiares jóvenes, jóvenes en edad y en experiencia sistémica. Que no
entiendan al pie de la letra las sucesivas etapas de la terapia familiar como si
estas fueran “adobes estancos” y en cadena lineal. El que presentemos
detalladamente las etapas sucesivas del recorrido de la TF, lo hacemos de una
manera didáctica y académica. Es más, por ejemplo en la primera etapa social,
también podemos observar interacciones, sobre todo cuando la familia se
presenta al equipo terapéutico.
Una lectura detallada de la bibliografía sobre las etapas de la terapia familiar
coincide en una primera etapa, esta es la etapa social. Empezaremos por
detallar los aportes de Jay Haley, en un libro emblemático de la terapia familiar
estratégica, TERAPIA PARA RESOLVER PROBLEMAS ; no sin adherir la
experiencia y la práctica clínica que a veces nos sumerge en aguas profundas.
49
El Grupo de Terapia Familiar de Milán propone que el equipo de entrevistadores,
en una misma sesión, hagan la pre-sesión dedicada al diagnóstico y
establecimiento de hipótesis y la pos-sesión dedicada a la intervención
propiamente dicha, incluso se permiten dos pausas para consultarse los
entrevistadores entre sí.
La primera conversación familiar constituye una situación nueva y única para
el terapeuta, ya que cada familia es un organismo particular y complejo, de ahí
que no se pueda estandarizar el proceder para la primera entrevista, debe
quedar espacio para cierta flexibilidad, espontaneidad y comprensión empática
entre terapeuta y familia.
Sin embargo, una guía de los pasos que se han de seguir en la entrevista
familiar, aun cuando no tenga fines terapéuticos, contribuye a la organización
y estructuración mental del proceder conductual para enfrentarla, produce
cierta seguridad a los inexpertos y facilita considerablemente los primeros
momentos del aprendizaje de esta compleja, pero necesaria técnica de trabajo,
para los profesionales de la atención primaria de salud.
La entrevista familiar es un procedimiento válido para el médico y la enfermera
de familia, se encuentra en la base de las entrevistas terapéuticas, pero usarla
como hemos explicado, no significa hacer terapia familiar; esta intervención
requiere entrenamiento muy especializado. Su aplicación contribuye a brindar
una atención más integral y eficaz a la familia, y se enmarca en el nivel de
intervención educativa, promocional y preventiva, y como momento del
diagnóstico familiar que permite discernir si la familia necesita otro nivel de
intervención, dada la complejidad de los problemas, el nivel de disfunción y la
desestructuración familiar.
En el Manual de Terapia Familiar Sistémica elaborado de un modo metódico por
Ms. Helen Pote, Dr. Peter Stratton, Prof. David Cottrell, Ms. Paula Boston y Prof.
David Shapiro.
Las sesiones iniciales corresponden a la primera y segunda sesión del proceso
terapéutico. Si se estima que se ha logrado un buen vínculo con la familia y que
todas las metas para las sesiones iniciales se han logrado durante la primera
sesión, el terapeuta podrá proceder con las metas correspondientes a las
sesiones intermedias.
50
En las sesiones intermedias, el terapeuta debería desarrollar una relación
terapéutica co construida. Además de prestar atención a los tres aspectos del
vínculo (facilitar un ambiente contenedor, escuchar a todos y neutralidad) desde
la sesión inicial, debería:
Crear y ofrecer alternativas acerca del proceso de terapia. Resolver problemas
en el sistema familia-terapeuta-equipo en el momento en que aparecen. Para
esto se requiere que los terapeutas provean suficiente tiempo para las
discusiones pre y post sesión con el equipo (ver Sección 5.5), y para discutir el
proceso de terapia con la familia (junto a cualquier duda o preocupación que les
surja con respecto a éste).
En las sesiones finales, la recopilación de información, y el foco que se pone en
la discusión de los temas que la familia trae a terapia, aún siguen siendo
importantes hacia el final de la terapia, aunque el énfasis que se le da puede
ser diferente.
3.3.1. La Etapa social
Haley, destaca que la etapa social es el recibimiento, saludo, y acomodo de la
familia y del equipo en la sala de terapia. En la medida de lo posible dejemos
ingresar a los miembros de la familia, antes de que el terapeuta y el equipo de
terapia ingresen. En esta etapa se presenta el equipo terapéutico, se exponen
los objetivos de la entrevista y encuadre del tiempo. A pesar de que Haley,
recomienda que todos los miembro de la familia deben de participar en todas
las etapas de la terapia. Sin embargo, en nuestro medio, más aun en un ámbito
público como es un hospital general, muchas veces uno de los miembros de la
familia justifica la ausencia del miembro progenitor. En una sociedad como la
nuestra, donde los roles se polarizan y complementan, generalmente la mujer
justifica la ausencia del esposo y padre del paciente señalado, asentando que la
función de manutención obliga al padre a ausentarse de la sesión por trabajo.
Como ejemplo de estas situaciones inesperadas, en una oportunidad ingresó al
consultorio de terapia familiar, una persona adulta, una señora que
acompañaba a un niño de 7 u 9 años. Cuando pregunte si ella era la madre del
niño, me respondió que no; era la abuela- pregunte- , tampoco, menos aún
algún pariente del niño. El niño estaba sentado en la sala de terapia,
escuchando las primeras palabras de la conversación con la señora. Ella era la
51
vecina de la familia del niño. Los padres de José trabajan todo el día –resaltó la
vecina-. El padre en construcción civil y la madre tiene un puesto en el mercado.
En esta circunstancia se inició la sesión, incluyendo a la “vecina” como parte
del sistema familiar y ahora terapéutico.
Otro ejemplo fue el de una adolescente de 15 años que se presentó sola a la
primera sesión de terapia familiar. Ella adujo que el derivador (psiquiatría) le
menciono que primero tenía que ir ella y después los padres. Pero en otra
situación cuando un adolescente se presentó a la primera sesión, sin sus
padres, menciono, que ellos estaban separados y que su padre se había quedado
trabajando en casa. Si bien esta primera etapa social tiene sus características
esenciales, no dejamos de tomar en cuenta las primeras aperturas del
funcionamiento de una familia ante una situación singular como es la formación
del sistema terapéutico. Incluimos a los ausentes en el discurso de apertura del
miembro presente en la sesión. Otro aspecto importante es que se comunica a
la familia que la duración de la entrevista es de aproximadamente 45 minutos,
esto contribuye a la optimización del tiempo y a la productividad de la sesión.
Si la familia es entrevistada por primera vez, o hay miembros nuevos, se requiere
la presentación de cada integrante de la familia, debe enunciar sus datos
generales, la relación de parentesco, explicar su dedicación laboral, escolar o
ambas. El jefe o cabeza de familia, deberá responder las preguntas relacionadas
con el entorno de vida material y socio-económico de la familia.
Al final de esta etapa, se debe haber creado un clima de confianza y comodidad
para proceder a la segunda etapa.
3.3.2. La Etapa de planteo del problema
Que una familia recurra en busca de ayuda a una persona cuyo oficio es
auxiliarlos constituye una situación poco común, para la que hay reglas fijas de
modo que el terapeuta y familia deben determinar qué clase de situación es.
Se construye, entonces un contexto terapéutico; lo que no significa saber ya
todo acerca de la familia, por el hecho d tener un conocimiento preestablecido,
acerca de paciente señalado por esta. Nuestra ubicación está por debajo de la
familia, con el interés y la curiosidad por entender el problema que los convoca
a la primera sesión de terapia.
52
Cada integrante de la familia expresará su percepción respecto a los problemas
de salud existentes en su familia y dirá su forma de contribuir al problema
existente. Los entrevistadores deben ser tolerantes y brindar confianza, para
que la familia se sienta cómoda al exponer sus problemas.
Se estimula la interacción comunicativa entre los miembros de la familia. Se
formulan preguntas que contribuyan a la aplicación del proceso circular de
comunicación, y a que la familia piense y encuentre soluciones en concordancia
con el problema.
La técnica de la entrevista familiar requiere un riguroso cuidado de las
preguntas que son formuladas por parte de los entrevistadores, en ningún caso
deben sugerir un tipo de respuesta deseada y que no entrañe en sí un criterio
valorativo respecto a cuán positiva, negativa, inaceptable, inmoral, etc., pueda
ser. Ternemos que estar alertas de aquellas aperturas que amplían la
comprensión del problema por parte de la familia.
Podemos iniciar esta segunda etapa con una pregunta que se convertirá en la
piedra de toque o en el patrón inicial del funcionamiento de la familia. Es decir,
como hace este sistema familiar para sostener el problema. ¿Cuál es el
problema? Si bien es aconsejable mirar a los padres o a las personas adultos
cuando se emite esta pregunta, creo que también nuestra mirada debería
alcanzar a los adolescentes y/o niños presentes en la sesión. Ellos también son
sujetos hablantes y tienen una percepción de lo que sucede en la familia. En
muchas ocasiones los adolescentes y/o niños tienen una percepción de los
adultos (padres u otras personas significativas de la familia) y de sus relaciones
entre ellos que, incluso estos no se atreven aun a narrar.
Si bien los padres son los que generalmente inician la conversación y el dialogo
acerca de los motivos que los convocan en esta primera sesión, no debemos
dejar pasar la idea de que ellos son también derivadores y como tal están
inmersos en la señalización del miembro de la familia que los acompaña como
paciente señalado. Es el grupo de Milán el que pone énfasis a esta implicación,
a través de la llamada telefónica del derivador, este está inmerso en el
“problema” que trae la familia.
3.3.3. El dialogo circular
53
El principio-guía de la circularidad, descrito en dos artículos por el grupo de
Milán describe la técnica del interrogatorio circular (2) (3). Se describen cuatro
grandes grupos de preguntas: lineales, circulares, estratégicas y reflexivas. Las
preguntas lineales son para conocer la definición y explicación que la familia da
al problema, ¿cuál es el problema en esta familia?, ¿desde cuándo ocurre esto
que me cuentan? Las preguntas circulares se enfocan hacia los nexos de los
problemas en vez de a sus orígenes: se trata de poner de manifiesto acciones,
personas, percepciones, sentimientos y contextos, por ejemplo, al padre, ¿cómo
se pone su esposa cuando el niño tiene asma, qué hace?
Las preguntas reflexivas tienen el objetivo de capacitar a la familia para que
genere por sí misma nuevas reflexiones y conductas que faciliten la solución de
sus problemas. Activan de modo intencional las reflexiones en la familia, el
sistema de significados y creencias, lo cual estimula el cambio.
Si un adolescente tiene dificultades en las calificaciones escolares, se le puede
preguntar: ¿qué planes tienes respecto a estudiar el preuniversitario? ¿Qué
podría pasar si suspendes este curso?
Las preguntas estratégicas son de un nivel más alto de complejidad, se usan
cuando se desea sacar a la familia de un atascamiento en un problema o se
desea producir un viraje en la sesión. Son más típicas de las intervenciones
propiamente terapéuticas y son más directivas del terapeuta, hacia alguien en
la familia.
3.3.4. Etapa de compromiso
La dinámica de grupo se acerca a la identificación de posibles soluciones y la
adopción de compromisos. En esta etapa la propia discusión que se ha generado
en torno a los problemas que se presentan y sus posibles alternativas de
solución, va dando paso a las decisiones que la familia va a tomar, ya sea
reestructuración de roles, replanteamiento de normas, creencias o costumbres,
adopción de un nuevo estilo de vida, de tratamiento e indicaciones médicas de
algún miembro. Los entrevistadores deben estimular al máximo las propias
posibilidades de la familia, para la búsqueda de soluciones.
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Se involucra a los miembros con diferentes actividades para permitir que cada
uno lleve una parte de la mejoría de la salud familiar, ya sea desde lo curativo
hasta lo preventivo y promocional.
3.3.5. Etapa de cierre
En este momento de la entrevista, se concluye la discusión.
Se brinda connotación positiva, que significa expresarle al grupo los elementos
positivos que ha tenido la discusión, la forma en que fueron capaces de abordar
los problemas, las contribuciones de algunos miembros, lo positivo que puede
tener los elementos más negativos.
3.3.6. Se planifica el próximo encuentro, si fuera necesario.
En la literatura se reportan diferentes etapas de la entrevista terapéutica: varios
autores coinciden en caracterizar la primera entrevista familiar. Para Haley, son
cinco las etapas: social, planteamiento del problema, interacción, fijación de
metas y contrato. Según Stierlin, las etapas son: diagnóstico, motivación para
trabajar, celebración del contrato y preparación orientadora para la terapia
ulterior. Las etapas de acuerdo con Andolfi, van desde el estadio social, la
focalización del problema, el estadio interactivo hasta el contrato terapéutico.
Bibliografía citada
(1) Temas de psicología (Entrevista y grupos). (Décima edición 1979). José
Bleger. Ediciones Nueva visión. Buenos Aires, Argentina.
(2) La entrevista familiar”. (1999), Francisca Avilés Gutiérrez. Anuario, México.
(3) Familias y terapia familiar. (1974), Salvador Minuchin. Editorial Gedisa,
Barcelona, España.
(4) Primera entrevista en terapia de pareja: co-construcción de un encuentro
situado. First interview in couple therapy: co-construction of a situated
encounter. Luis Tapia-Villanueva1 y María Elisa Molina P. PhD.2
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(5) Introducción a la antropología social y cultural.
Eloy Gómez Pellón.
Universidad de Cantabria.
(6) Manual de Terapia Familiar Sistémica. Ms. Helen Pote Dr. Peter Stratton
Prof. David Cottrell Ms. Paula Boston Prof. David Shapiro Ms Helga Hanks.
Traducción y Adaptación: Lic. Ismael Otero C. Equipo de Psicología Sistémica
Constructivista EPSIC Departamento de Psicología, Universidad de Chile 2004
(7) Vocabulario De Terapia Familiar, F, B, Simon, H. Stierlin YL.C. Wynne
Editorial Genisa, 1997.
Bibliografía de referencia
El genograma en la evaluación familiar. Separata, Gavancho, C. 1996, Lima.El
genograma. Separata, Cayo, D. 2004, Lima.
La teoría general de sistemas. Separata, Cavani, G.2005.Lima.
Cibernética. Separata, Cavani G., 2010. Lima
Genogramas en la Evaluación Familiar”, M. Mc Goldrick YR. Gerson Editorial
Gedisa, 1996
Manual de Terapia Familiar Sistémica elaborado de un modo metódico. Por Ms.
Helen Pote, Dr. Peter Stratton, Prof. David Cottrell, Ms. Paula Boston y Prof.
David Shapiro.
Terapia para resolver problemas. Haley J., Editorial Amorrortu
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